UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA
Clínica: N° de expediente: Fecha Inicio: Fecha de Alta:
Nombre: Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Ocupación: Escolaridad: Estado Civil:
Lugar de Nacimiento: Fecha Nac.
Domicilio:
Entidad: Teléfono: Institución de derechohabiencia En interrogatiro indirecto:
nombre y parentesco de la persona que proporciona la informaciòn:
En caso necesario, comunicarse con: al teléfono: Horario:
Nombre de su médico o institución de derechohabiencia Teléfono
Motivo de la consulta (TEXTUAL)
¡¡ ALERTA ¡¡
Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo.
Somatometría y Signos Vitales
Estatura mts. Tensión Arterial mm. Hg.
Peso kgrs. Temperatura Axilar ° C.
Pulso pulsaciones por min. Grupo sanguíneo RH
Frec. Resp. resp. / min.
ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
Hermanos
Abuela
Abuelo
Abuela
Abuelo
Madre
Padre
Otros
Otros
Patologías
Observaciones
Diabetes
Hipertensión arterial
Cardiopatías
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente sano
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NO SI Fechas
Varicela NO SI Fechas
Rubeóla Epilepsia
Sarampión Amigdalitis de repetición
Parotiditis Tuberculosis
Tos ferina Fiebre reumática
Escarlatina Diabetes
Parasitosis Enf. Cardiovasculares
Hepatitis Artritis
SIDA Traumatismos con secuelas
Asma Intervenciones quirúrgicas
Disfunciones endócrinas
Hipertensión Transfusiones sanguíneas
Cáncer Alergias a:
Enf. transm. sex.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tuberculosis
Sarampión,
(DPT+HB+H
Pentavalent
Poliomielitis
Hepatitis B
Sarampión
Rubeóla y
Tétanos y
Parotiditis
y Tétanos
Tosferina
(SABIN)
Difteria
Difteria,
(BCG)
Otra
Inmunizaciones
i
Observaciones
Esquema Completo
En Proceso
Esquema Incompleto
Ninguna Dosis
Lo Ignora
Vivienda
Car. Cerdo
Carne Res
Verduras
Pescado
Propia N° de habitaciones en la casa.
Cereal
Queso
Huevo
Frutas
Leche
Pollo
Alimentación En pago Personas en la vivienda
Rentada Personas en la familia
Prestada Personas que trabajan
Veces por Otra Personas menores de 15 años
semana
Agua intradomiciliaria Si No Drenaje
Si No Pavimentación Si No Luz
Si No
Si NoSuficiente en cantidad y calidad
Lugar habitual de comida
APARATOS Y SISTEMAS
Signos y Síntomas
Digestivo
Respiratorio
Cardiovascular
Músculo esquelético
Genito urinario
Linfohemático
Endocrino
Nervioso
Tegumentario
Mujeres:
Menarca Embarazos Partos : Cesáreas Abortos
Edad
Hijos: Menopausia Fecha del último Papanicolau FUM
Edad
Nombre, Grupo y Firma del Alumno:
Nombre y Firma del Profesor:
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
REGISTRO CLINICO ODONTOLOGICO
Paciente: N° Expediente: Fecha:
Fecha y tratamiento de la anterior visita al Dentista
EXPLORACION DESCRIPCION
Cara
Perfil
Cabeza y Cuello
Ganglios linfáticos
ATM
Labios
Frenillo labial
Lengua
Frenillo lingual
Encías
Paladar duro
Paladar blando
Procesos alveolares
Orofaringe
Piso de boca
Glándulas salivales
Carrillos
Región Yugal
Maloclusion No Si Leve Moderada Severa
Hallazgos Radiográficos y de Laboratorio
Indice de Higiene Oral Simplificado
Inicial Fecha: Final Fecha:
IR IC Prom. IR IC Prom. Indice CPOD
Vestibular 11 Vestibular 11 Inicial Final
31 31 Cariados =
16 16 Perdidos =
26 26 Obturado s =
Lingual 36 Lingual 36
46 46
Promedio Promedio
Izq.
ROJO = Caries = Giroversión = Incluido
= Perdido E = Erosión = Supernumerario
= Obturado A = Abrasión P = Pulpectomía
= Bolsa Periodontal = Prótesis Fija M = Movilidad (Especificar el grado)
= Organo no vital = Prótesis Rem. * = Otro (Especificar)
= Diastema
Diagnósticos: CIE
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
OBSERVACIONES RELEVANTES:
Nombre, Grupo y Firma del Alumno:
Nombre y Firma del Profesor:
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente: N° de Expediente Fecha
Realizado
Organo Tratamiento Código (Día, Mes y Año)
Continúa al reverso
Declaro que:
Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los
tratamientos que pudieran realizarse para su atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados
en el Plan de Tratamiento.
También se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del
tratamiento, así como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar.
Se me enteró que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación, bajo la supervisión de
sus profesores. así como el costo que representa este tratamiento.
Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha
informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.
Por mi parte, manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.
Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los
tratamientos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria.
ELABORO: VISTO BUENO
Nombre, Grupo y Firma del Alumno Responsable Nombre y Firma del Profesor Titular
Nombre y Firma del Paciente o su Representante Nombre y Firma de un Testigo por el Paciente
En caso de requerirse alguna modificación al plan de tratamiento, deberá recabarse la autorización del
paciente antes de continuar con el tratamiento.
Realizado
Organo Tratamiento Código (Día, Mes y Año)
Se sugiere a los Profesores otorgar puntos adicionales a los Alumnos que concluyan adecuadamente
la rehabilitación bucal de los Pacientes
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
NOTAS MEDICAS
Paciente: N° Expediente:
Dia/Mes/Añ
o
NOTA Firma Alumno Firma Paciente
SE ELABORARA UNA NOTA MEDICA CADA VEZ QUE EL PACIENTE ACUDA AL SERVICIO
TODAS LAS NOTAS MEDICAS DEBERAN SER LEGIBLES, SIN ABREVIATURAS O ENMENDADURAS
Y CONCLUIRAN CON EL NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE O PROFESOR RESPONSABLE DE SU
ELABORACION.