Nombre:

Isabela Jiménez Soto

Matrícula: 620206863

Materia: procesos de enfermería

Profesor: Cristel Guadalupe Castillo Aldama

Campus: Villahermosa
 Introducción

En este PAE veremos cada una de las partes que tuvimos que seguir para que se llevara acabo dicho
proceso, encontraremos lo que son la investigación de todo lo que un plan de atención debe llevar,
como segundo punto tendremos todos los datos recolectados y datos alterados, también se incluirán
lo que son las entrevistas para dicha recolección de datos, todo esto sumado a que también se vera
los tipos de diagnósticos, que debe llevar cada tipo de diagnóstico, las etapas del PAE, que en este
caso se describen cada una con sus características. También veremos un poco de la historia del
PAE, como se originó, quien le dio ese nombre, etc. También aprenderemos a saber identificar un
tipo de diagnostico con otro y como debe de comenzar cada uno, un ejemplo de esto es el de riesgo
que en este caso comenzaría con riesgo de… después tendríamos lo que son las escalas que
utilizamos para la recolección de datos, para poder medir lo que presentaba nuestro paciente en este
caso se colocaron las escalas de Glasgow, maslow, etc. Cada una tiene una función diferente y nos
ayudara en que numero se encuentra nuestro paciente para saber que tan sano esta nuestro paciente
y sobre todo saber medir si se encuentra en riesgo de padecer alguna enfermedad y saber lo que es
normal en este caso el nivel normal de conciencia, etc., también añadimos lo que son 3 objetivos
con la finalidad de saber qué objetivos tiene un PAE, esto nos sirve para estar informados sobre en
que nos puede ayudar proceso de atención de enfermería. A este trabajo se anexaron algunas
fotografías como evidencia del trabajo realizado con nuestro paciente, signos vitales tomados,
exploración física, etc. Para poder dar a conocer que en efecto se realizó la valoración que pedía
cada formato para poder recolectar los datos correspondientes, se les agrego una pequeña
descripción con la finalidad de que sepamos lo que se le esta realizando al paciente en cada foto y
poder identificar alguna anomalía que haya con nuestro paciente. Este proyecto también contiene
las 14 necesidades redactadas como tal para poder detectar un padecimiento o datos alterados en
nuestro paciente y subrayamos de amarillo los datos alterados para posterior sacar diagnósticos de
acuerdo a los datos alterados y poder llevar acabo la mejoría de ese paciente adecuándonos a sus
necesidades, también se hizo esto con la finalidad de poder poner las manifestaciones que
presentaba el paciente por ese diagnostico que presentaba y también poder poner en orden cada uno
de los diagnósticos de acuerdo al más riesgoso según la escala. Esto con la finalidad de priorizar los
diagnósticos que podrían causar mas daño a nuestro paciente y así poder evitar que al paciente se le
desarrollaran mas enfermedades.
 Objetivos

El objetivo general de este proyecto es dar a conocer el proceso de atención que se le dio a un
paciente como tal brindándole los cuidados necesarios adecuados a sus necesidades.

• Realizar un plan de cuidados con el objetivo de mejorar la salud del paciente

• Saber cuales son todas las etapas del proceso de atención de enfermería

• Saber realizar entrevistas y redacción de datos recolectados

• Aprender a adecuar actividades conforme al padecimiento de nuestro paciente

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido
como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco

pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE
configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno
de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica
las etapas se superponen:

• Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y

organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las
decisiones y actuaciones posteriores

• Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la

valoración de Enfermería.

• Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así
como para promocionar la Salud.

• Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación.

Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

Los objetivos El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También:
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
El desarrollo del PAE:
Hace falta una interacción entre el personal de enfermería y el paciente además de tener una serie de
capacidades:
- Capacidad técnica (manejo de instrumental y aparataje).
- Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento científico.
- Capacidad de relación (saber mirar, empatía y obtener el mayor número de datos para valorar).
Las ventajas: La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el
cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio
profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso
se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un
aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad. Para el paciente son:
• Participación en su propio cuidado.
• Continuidad en la atención.
• Mejora la calidad de la atención.
Para la enfermera:
• Se convierte en experta.
• Satisfacción en el trabajo.
Crecimiento profesional.
Las características:
- Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.
- Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
- Es dinámico: Responde a un cambio continuo.
- Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el
paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.
- Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada
que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o
conjuntamente.
- Tiene una base teórica:
El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y
humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.
ETAPA DE VALORACIÓN:
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y
sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de
diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia
o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas
profesionales, los textos de referencia. Muchas enfermeras recogen principalmente datos
fisiológicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que
implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto
de vista holístico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interacción de las cinco
áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel
óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso
de todos los implicados. Las enfermeras y
enfermeros deben poseer unos requisitos previos
para realizar una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son:
• Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que
piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones
se consideran constantes durante el proceso.
• Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita
hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los
conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.
• Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y procedimientos que
hacen posible la toma de datos.
• Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje.
• Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos
específicos de datos que necesitan recogerse.
• Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno
percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos.
Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen,
pudiendo dar como resultados cuidados de Enfermería inadecuados. Es primordial seguir un orden
en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no
olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consu1ta de
Enfermería. La sistemática para seguir puede basarse en distintos criterios:
• Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los
diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las
extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
• Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes
vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas
más afectadas.
Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de
manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo,
alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud. Esta etapa cuenta con una
valoración inicial, donde deberemos de buscar:
- Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.
- Factores Contribuyentes en los problemas de salud.
En las valoraciones posteriores, debemos tener en cuenta:
- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.
- Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.
- Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.
- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.
En la recogida de datos necesitamos:
- Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc ...) y básicos (capacidad de la enfermera de
tomar decisiones).
- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas).
- Convicciones (ideas, creencias, etc ...)
- Capacidad creadora.
- Sentido común.
- Flexibilidad.
Tipos de datos a recoger: Un dato es una
información concreta, que se obtiene del paciente,
referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. Nos
interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de
los problemas, estado actual de las capacidades.
Los tipos de datos:
- datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. lo que la persona dice que siente
o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (sentimientos).
- datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial).
- datos históricos
- antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden
hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento
(eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.
(hospitalizaciones previas).
- datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
Métodos para obtener datos:
A) Entrevista Clínica: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos
el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La
entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera
realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre
enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son:
• Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los
cuidados.
• Facilitar la relación enfermera/paciente.
• Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el
planteamiento de sus objetivos Y también.
• Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de
la valoración. La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre
• Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente
favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.
• Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información
necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a
otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o
religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y
lógica de la información pertinente sobre el paciente.
• Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante
resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas
de planificación.
La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos:
• Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se comunican;
• Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica. La entrevista puede verse interrumpida
por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen
global que ofrece el centro sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría
de los casos. Tres tipos de interferencias: o Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema
del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. o Interferencia emocional Es
frecuente, consiste en una reacción emocional
adversa del paciente o del entrevistador. Los
estados emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo
desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí
mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e incluso desresponsabilización de las
obligaciones, Borrell (1986), o Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan
en el profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menor
información al paciente. Las técnicas verbales son: o El interrogatorio permite obtener información,
aclarar respuestas y verificar datos. o La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de
otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar
en la información. o Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la
entrevista. o Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla
la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor
efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son: o Expresiones faciales, o La
forma de estar y la posición corporal, o Los gestos, o El contacto físico, o La forma de hablar. Para
finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las
cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción, y respeto.
• Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que
experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con
comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de
dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del
cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende.
• Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no
verbal
• Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe, y
que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell
(1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el
reconocimiento como persona.
• Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y compartidos
de la entrevista, Borrell (1989). Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del
entrevistador: La autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde
con sus sentimientos».
B ) La observación : En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la
fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-
paciente. Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la
utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier
otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La
observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante
la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.
C ) La exploración física : La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe
explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Exploración física.
Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de ]a enfermedad,
obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las
actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.
• Inspección: es el examen visual cuidadoso y
global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las
características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación
anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
• Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la
estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos,
vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en
abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la
valoración
• Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de
obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se
percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen
cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el
estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.
• Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza
el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar. Una vez descritas
las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen físico:
Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud:
• Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemática Y
simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.
• Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan más atención.
• Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas
funcionales concretas. La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de
los métodos que utilicemos.
VALIDACIÓN DE DATOS: Significa que la información que se ha reunido es verdadera (basada
en hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice.
En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender más fielmente los
mensajes del paciente, evitando las interpretaciones. Se consideran datos verdaderos aquellos datos
susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos
observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación confrontándolos con otros
datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros. ORGANIZACIÓN
DE LOS DATOS: Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la
información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo más habitual de
organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por patrones funcionales
(Gordon, 1987), etc. La información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan
mediante categorías de información. Estas categorías ya las hemos visto en el apartado de examen
físico y como habíamos apuntado, para el establecimiento de la agrupación, se debe elegir la que
más se adapte al modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc.
Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy en
día son:
• Datos de identificación.
• Datos culturales y socioeconómicos.
• Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnósticas y
los tratamientos prescritos.
• Valoración física
• Patrones funcionales de salud. La valoración
mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en términos mensurables y no abstractos
(necesidades), en este sentido los patrones funcionales de salud facilitan la valoración, aunque no
por ello hay que entender que la valoración de los patrones funcionales es opuesta a la valoración de
necesidades; antes, al contrario, se complementan, Tomás Vidal (1994). Aquí aportaremos que los
diagnósticos de enfermería nos ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las
necesidades humanas, esto es, nos confirmarán la carencia de las necesidades básicas. Este tipo de
fundamentación debería ser estudiado profundamente.
DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIÓN: Es el segundo componente de la
fase de valoración y las razones que justifican su uso son de manera esquemática las que siguen:
• Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
• Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad (véase tema
referente a la garantía de la calidad de los cuidados enfermeros).
• Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la
calidad.
• Prueba de carácter legal
• Permite la investigación en enfermería
• Permite la formación pregrado y postgrado Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta
anotación de registros en la documentación son:
A) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones, también hay
que anotar (entre comillas), la información subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el
equipo sanitario.
B) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y
observaciones concretas.
C) Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, «normal," «regular", etc.
D) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, etc.
E) La anotación debe ser clara y concisa.
F) Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores.
G) Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas
de uso común.
FASE DE DIAGNÓSTICO: Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del
proceso de valoración o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En
ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un
problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o
problema interdependiente. Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en
el momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en
el futuro. Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.
Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e
independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o
necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:
• La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son
responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que deben realizar las
enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico prescrito.
• La dimensión interdependiente de la enfermera se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya
prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos
problemas se describirán como problemas
colaborativo o interdependiente, y son
complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y
colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo
• Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente
como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros
profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.) Los pasos de esta fase son: 1.-
Identificación de problemas:
• Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un planteamiento
de alterativas como hipótesis
• Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas. 2 .- Formulación de problemas.
Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes. C. Componentes de los Categorías
Diagnósticos aceptadas por la NANDA: Hay que considerar la importancia de los beneficios
específicos de una taxonomía diagnóstica en los distintos ámbitos del que hacer profesional. La
Asociación Española de Enfermería Docente (AEED) en 1993, elaboró un documento en el que
especificaba estos beneficios:
• Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los profesionales de
enfermería estamos capacitados para tratar, es necesario que los mismos estén bien definidos y
universalizados, a fin de que los resultados de las investigaciones puedan ser comprendidos y
aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer de
un lenguaje común previo que aúne los criterios y facilite la comunicación e intercambio de datos.
En este momento los Diagnósticos enfermeros pueden contribuir a la consolidación de la disciplina
en Enfermería mediante líneas de investigación dirigidas a: o Determinar la compatibilidad de una
taxonomía con cada uno de los modelos conceptuales. o Validar en distintos ámbitos culturales las
características definitorias y los factores relacionados de los Diagnósticos de Enfermería aceptados.
o Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo Diagnóstico. o
Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que presenta una población determinada o
Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o completar las ya identificadas, mediante
el desarrollo y validación de nuevos Diagnósticos.
• Docencia: la inclusión de los Diagnósticos de Enfermería en el curriculum básico debe iniciarse y
continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum.
Permite: u Organizar de manera lógica, coherente Y ordenada los conocimientos de Enfermería que
deberían poseer los alumnos o Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los
enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisión de
ideas y conceptos relacionados con los cuidados.
• Asistencial: El uso de los Diagnósticos en la práctica asistencial favorece la organización y
profesionalización de las actividades de enfermería, al permitir: o identificar las respuestas de las
personas ante distintas situaciones de Salud o Centrar los cuidados brindados en las respuestas
humanas identificadas a través de una valoración propia o Aumentar la efectividad de los cuidados
al prescribir actuaciones de Enfermería específicas orientadas a la resolución o control de los
problemas identificados. o Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio
profesional o Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la
necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas. o Diferenciar la aportación enfermera a
los cuidados de Salud de las hechas por otros profesionales. o Unificar los criterios de actuación
ante los problemas o situaciones que están dentro de nuestra área de competencia. o Mejorar y
facilitar la comunicación inter e intradisciplinar.
• gestión: Algunas de las ventajas que comportan
la utilización de los Diagnósticos de Enfermería en este ámbito son: o Ayudar a determinar los
tiempos medios requeridos, Y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la
organización y sistematización de las actividades de cuidados. o Permitir, como consecuencia, una
mejor distribución de los recursos humanos y materiales. o Favorece la definición de los puestos de
trabajo, ya que ésta podría incluir la habilidad para identificar y tratar los Diagnósticos de
Enfermería que se dan con mayor frecuencia. o Posibilitar la determinación de los costes reales de
los servicios de Enfermería, y consecuentemente, los costes reales de los cuidados brindados al
usuario. o Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la calidad de los servicios de
Enfermería brindados en un centro o institución. o Identificar las necesidades de formación para
grupos profesionales específicos. Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la
NANDA para la formulación y descripción diagnóstica, en 1990 novena conferencia se aceptaron
90 categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica tiene 4 componentes:
1.- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema (real o potencial). Es
una frase o término que representa un patrón.
2.- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de todas las
demás.
3.- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición específica, ésta es
la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el título es solo sugerente.
4.- Las características que definen los diagnósticos reales son los signos y síntomas principales
siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado como
secundarios están presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias
del problema.
5.- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores
fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir
en el estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de alto
riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo, es: o F. Fisiopatológicos
(biológico y psicológicos): shock, anorexia nerviosa o F. de Tratamiento (terapias, pruebas
diagnósticas, medicación, diálisis, etc.) De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados
crónicos, residuos tóxicos, etc. Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio,
etc. o F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc. D) Tipos de diagnósticos: Antes
de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos de diagnósticos hay,
pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como
potenciales), de bienestar o posibles.
• Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias
principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definiciones características que lo
definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del Diagnóstico
y las características que lo definen (Gordon 1990). El término "real" no forma parte del enunciado
en un Diagnóstico de Enfermería real. Consta de tres partes, formato PES: problema (P) + etiología,
factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el
Diagnóstico.
• Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a
desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico
potencial se emplean los factores de riesgo. 1.a descripción concisa del estado de Salud alterado de
la persona va precedida por el término "alto riesgo”. Consta de dos componentes, formato PE:
problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).
• Posible: son enunciados que describen un
problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o
excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes
(E).
• De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un
nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo
de un nivel mayor de bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte,
conteniendo sólo la denominación. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos
Diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más
elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basándose en i los
deseos expresos de la persona o del grupo por la Educación para la Salud. Podemos añadir un
quinto tipo:
• De síndrome: comprenden un grupo de Diagnósticos de Enfermería reales o potenciales que se
suponen que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados. Los
Diagnósticos de Enfermería de Síndrome son enunciados de una parte, con la etiología o factores
concurrentes para el Diagnóstico contenidos en la denominación diagnóstica.
A la hora de escribir un Diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de directrices:
• Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o
"causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relación causa-efecto directa.
• La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de
Enfermería.
• Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal
• Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que
se hayan recogido y validado con el usuario.
• Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un enunciado confuso.
• No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico.
• No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un Diagnóstico médico.
• No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica.
• No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico de Enfermería.
• No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los objetivos.
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENENFERMERÍA: hemos concluido la valoración e
identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos
enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase
se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de
enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989). Etapas en el Plan de Cuidados
• Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o necesidades que
pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo,
por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención, falta
de recursos económicos, materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los
problemas detectados.
• Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los
criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la
familia como por parte de los profesionales. Son necesarios porque proporcionan la guía común
para el equipo de Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta
propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario, así como los
cuidados proporcionados. Deben formularse en
términos de conductas observables o cambios
mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares
hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus
conocimientos y capacidades… así como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y
largo plazo. Por último, es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la
familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas
ambas partes, profesional y familia/comunidad.
• Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos de enfermería
(criterios de proceso). Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de
cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer
realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de
llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las
actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay que
hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo.
Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los
factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la
situación. Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o
eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema, monitorizar su inicio. Para un
Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para
descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar
los cambios de situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la
enfermera o el médico y evaluar la respuesta.
• Documentación y registro * DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES: Es un paso en la fase de
planeación en la que se debe priorizar, qué problemas serán los que se incluyan en el plan de
cuidados y por tanto tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no
realización de este requisito puede conducirnos a errores y a pérdidas de tiempo, por el contrario su
uso nos facilitará aún más la relación terapéutica. Se trata de establecer las necesidades que son
prioritarias para el paciente. Creemos que es de interés indicar aquí, que bajo una concepción
holísticohumanista, la insatisfacción de las necesidades básicas provoca la enfermedad, Maslow
(1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en
determinadas ocasiones de libre elección, la persona prefiere satisfacer unas necesidades,
privándose de otras. Es obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia,
como problemas de carácter biofisiológico, con excepción de la urgencia en los procesos de morir.
Por lo tanto, daremos preferencia a aquellos diagnósticos de enfermería y complicaciones
potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la
enfermera/o. En realidad, las actividades que la enfermería desarrolla con y para las personas tienen
suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a
detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas,
Maslow (1972), favorece en gran medida la recuperación de la enfermedad. Queremos hacer
hincapié en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud enfocadas desde el
cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermería y
que aún no se han asumido.
* PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS: Una vez que hemos priorizado los problemas que
vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema,
teniendo presente que los objetivos sirven para:
• Dirigir los cuidados.
• Identificar los resultados esperados.
• Medir la eficacia de las actuaciones. Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones
enfermeras es establecer qué se quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto. Existen dos tipos de
objetivos: - Objetivos de enfermería o criterios de proceso. - Objetivos del paciente/cliente o
criterios de resultado Normas generales para la descripción de objetivos
• Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse.
• Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de
enfermería.
• Elaborar objetivos cortos.
• Hacer específicos los objetivos.
• Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería.
• Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.
* OBJETIVOS DE ENFERMERÍA: Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres
grandes áreas para ayudar al paciente:
• A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para potenciarlos.
• A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación.
• A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien
por una disminución de los recursos propios o por una inadecuación de estos. Los objetivos de
enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepción de que sea para los alumnos, en
cualquier caso, deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del
individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir. Es interesante la consideración de
Brunner y Suddarth, en la que nos dice que «la identificación de las actuaciones apropiadas y los
objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus
familiares; de su comprensión de los cambios fisiopatológicos que sufre el enfermo y de su
sensibilidad a la respuesta emociona, psicológica e intelectual del sujeto a la enfermedad.». Esta
consideración nos aporta la idea de comprensión de lo que la persona hace, piensa y siente con
respecto a él mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y comprender
sus sistemas de vida y sus recursos.
Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a:
- Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en
cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para establecer la atención inmediata
en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son
inciertos.
- Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma
que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación.
- Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo.
Existen dos tipos: o Uno, abarca un período prolongado y requiere de acciones continuas de
enfermería, que median directamente entre el objetivo y su logro. u Otro, se obtiene mejor a través
de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la acción directa de
enfermería, dado que las acciones de enfermería acompañan a los objetivos a corto plazo.
* OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE: Al describir los objetivos debemos entender que
estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situación,
después de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de los problemas detectados
y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en términos de lo que se
espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas.
Las principales características de los objetivos del
cliente son tres:
• Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.
• Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una
disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc.
• Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus
modificadores (quién, cómo, cuándo, donde, etc.). Así, al verbo se le añaden las preferencias e
individualidades, Ejemplo: el paciente caminará (verbo) por el jardín (dónde) después de comer
(cuándo) durante 15 minutos (cuánto). Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos
dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje
quisiéramos aportar los ámbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la
educación.
• Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de algo adquirido
mediante el aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad de carácter intelectual
(determinación de problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la
alta originalidad.
• Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción o cierto
grado de simpatía o repulsa. Oscilan entre una simple atención a la toma de conciencia de gran
complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y
tendencias emotivas,
• Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones
de materias u objetos, o actos que precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades. La lectura
de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta los
objetivos en el área del aprendizaje.
* ACTUACIONES DE ENFERMERÍA: Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones
específicas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se
elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda
deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989). El paciente y
los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las
intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones
es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó
anteriormente.
Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la
responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnóstico enfermeros como de las complicaciones
fisiológicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica:
- Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para
que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los
diagnósticos enfermeros.
- Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamientos de
problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja La enfermera/o toma decisiones
independientes tanto en los diagnósticos de enfermería como en los problemas interdisciplinarios.
En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura
física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los recursos humanos,
en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros;
también influyen los recursos financieros.
Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989).
• Dependientes: Son las actividades relacionadas
con la puesta en práctica de las actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a
cabo una actuación médica
• Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros
del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales,
expertos en nutrición, fisioterapeutas médicos, etc.
• Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas
que está legalmente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son
actividades que no requieren la orden previa de un médico. Las características de las actuaciones de
enfermería son, según Iyer (1989), las que siguen:
• Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes
terapéuticos de otros miembros del equipo.
• Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se
basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y
sociocrítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.
• Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de
los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares.
• Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
• Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
• Comprenderán la utilización de los recursos apropiados. Desde un punto de vista funcional la
enfermería planifica actuaciones en las diferentes áreas de la salud, la enfermedad y el desarrollo
humano:
• Promoción de la salud.
• Prevenir las enfermedades.
• Restablecer la salud
• Rehabilitación.
• Acompañamiento en los estados agónicos. A este tipo de actividades hay que añadir las
actividades de estudio, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por
ejemplo, realización de Pruebas diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.
Las acciones más habituales de la planificación de los cuidados de enfermería integrales, entorno a
los diferentes tipos de diagnóstico enfermero y a los problemas interdependientes son:
- El diagnóstico enfermero real: o Reducir o eliminar factores contribuyentes. o Promover mayor
nivel de bienestar. o Controlar el estado de salud.
- Para el diagnóstico enfermero de alto riesgo: o Reducir o eliminar los factores de riesgo, o
Prevenir que se produzca el problema. o Controlar el inicio de problemas.
- Para el diagnóstico enfermero posible: o Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o
excluir un diagnóstico.
- Para el diagnóstico enfermero de bienestar: o Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor
nivel de bienestar.
- Para problemas interdependientes: o Controlar los cambios de estado del paciente. o Manejar los
cambios de estado de salud. o Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el médico. La
determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver o disminuir el
problema, requiere de un método.
Los pasos para seguir son los que siguen:
• Definir el problema (diagnóstico).
• identificar las acciones alternativas posibles.
• Seleccionar las alternativas factibles. El segundo
paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El éxito de
las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del profesional p ara elegir actividades y
posteriormente desarrollar las más adecuadas para obtener los resultados esperados, solución del
problema/diagnósticos posibles, Veremos de manera resumida y genérica las acciones de
enfermería que encontramos en un plan de cuidados:
• Realizar valoraciones de enfermería para identificar nuevos problemas/diagnóstic0s de enfermería
• Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y
habilidades.
• Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
• Consulta y remisi6n a otros profesionales.
• Realizaci6n de acciones terapéuticas específicas de enfermería
• Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por sí mismos. Y también, la determinaci6n de
actividades de enfermería para los problemas interdependientes, según Carpenito (1987) son:
• Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones.
• Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de complicaciones
potenciales.
• Ejecutar las actividades interdependientes de enfermería prescritas por el médico (por ejemplo:
lavado de sonda nasogástrica cada 2 horas con suero fisiológico). Las directrices específicas para
los cuidados de enfermería se denominan órdenes de enfermería y se componen de los siguientes
elementos, según Iyer (1989):
• La fecha.
• El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación.
• Especificación de quién (sujeto).
• Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto
• Las modificaciones a un tratamiento estándar
• La firma Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas
actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben
definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.
DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: La última etapa del
plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de
enfermería Ello se obtiene mediante una documentación. El plan de cuidados de enfermería, según
Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situación
del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la
evaluación de todo ello".
Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad,
mediante:
• Los cuidados individualizados,
• La continuidad de los cuidados,
• La comunicación.
• La evaluación, Bower (1982).
Para la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de
los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se precisa de una actualización diaria. Los
diagnósticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.
* PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE
CUIDADOS: Los planes de cuidados deben tener
los siguientes registros documentales:
• Diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes.
• Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)
• Ordenes de enfermería (actividades),
• Evaluación (informe de evolución).
Hunt (1978) desarrolló tres documentos para recoger toda la información necesaria para enfermería:
• Hoja de admisión que recoge la información de la valoración.
• Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermería.
• Documento de evaluación De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados
utilizan estos documentos.
* TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS:
Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados con modificaciones y
computarizados.
- Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.
- Estandarizado: Según Mayers (1983), «un plan de cuidados estandarizado es un protocolo
específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o
previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad»
- Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualización, al dejar
abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de
enfermería.
- Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos de planes de cuidados
estandarizados, Son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto. Kahl et al (1991)
nos indican que, con la informatización de los servicios de salud, la documentación tiende a
disminuir.
Veamos cuales son los objetivos de la informatización de los planes de cuidados, mediante la
revisión de autores que hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988),
Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de
enfermería, y estos son:
• Registrar la información de manera rápida, clara y concisa
• Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima planificación de
los cuidados, su revisión y la mejora del plan,
• Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicación con otros
servicios de salud.
• Evitar la repetición de los datos.
• Facilitar datos a la investigación y a la educación.
• Posibilitar el cálculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.
Los beneficios que se obtienen tras la informatización de la documentación enfermera son según
Kahl et al (1991):
• Eliminación del papeleo.
• Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados.
• Los datos incluidos son más relevantes y exactos.
* EJECUCIÓN: La fase de ejecución es la cuarta
etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando
realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes
actividades enfermeras :
• Continuar con la recogida y valoración de datos.
• Realizar las actividades de enfermería.
• Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las
dirigidas hacia los problemas
• Dar los informes verbales de enfermería
• Mantener el plan de cuidados actualizado. El enfermero tiene toda la responsabilidad en la
ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En
esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas
(diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada
persona tratada De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad
de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la
valoración de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución de la
intervención es fuente de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta como
confirmación diagnóstica o como nuevos problemas.
* EVALUACIÓN: La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre
el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un
objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios. Los dos
criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad
de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).
El proceso de evaluación consta de dos partes
• Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.
• Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la
consecución de los resultados esperados.
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del estado de
salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de
resultado).
son según Iyer las siguientes áreas:
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: o Observación directa, examen físico. o Examen
de la historia clínica
2.- Señales y Síntomas específicos o Observación directa o Entrevista con el paciente. o Examen de
la historia
3.- Conocimientos: o Entrevista con el paciente o Cuestionarios (test),
4.- Capacidad psicomotora (habilidades). o Observación directa durante la realización de la
actividad
5.- Estado emocional: u Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de
emociones. o Información dada por el resto del personal
6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud) : o Entrevista con el paciente, o información
dada por el resto del personal Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros,
deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear
correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las
que podremos llegar:
• El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
• El paciente está en proceso de lograr el resultado
esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades.
• El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir.
En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los resultados esperados, de las
actividades llevadas a cabo. De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se
compone de:
• Medir los cambios del paciente/cliente.
• En relación con los objetivos marcados.
• Como resultado de la intervención enfermera
• Con el fin de establecer correcciones. La evaluaci6n se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la
intervención enfermera y sobre el producto final.
A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como «igual», «poco
apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió el paciente. La documentación
necesaria se encontrará en la historia clínica, Una característica a tener en cuenta en la evaluación
es, que ésta es continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o
introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.
Cuadro no. 1 VALORACION DE ENFERMERÍA

a) FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Iniciales del paciente: B.E.M.H Dosis, vía y frecuencia de los

Fecha de nacimiento: 23 de mayo 2003 medicamentos:
Tipo de sangre: O+
Alergias: Hierro de dextrano Signos vitales :
Edad: 18 F/r: 18 F/c: 80 T/A: 100/70
Sexo: femenino •
Domicilio: Nacajuca
Estado civil: soltera
Cuidador: Isabela Jimenez Soto
Diagnóstico médico:.
Nª de expediente: #####
[Link] de ingreso:

B) 14 Necesidades de Virginia Henderson para Niños y adolescentes hospitalizados.

F/r: 18 F/c: 80 T/A: 100/70

Necesidad de Respirar:
Respira sin aparente obstrucción de las vías aéreas, la habitación en la que pasa la mayor parte
del tiempo no está ventilada . No es fumador activo, refiere que nunca ha presentado
enfermedades respiratorias.
Su estado de conciencia es alerta, con 15 punto s en la escala de Glasgow. Su color de piel
morena clara , lechos ungueales y peribucal color rojizas. Con circulación del retorno venoso de
2 segundos.

2) Necesidad de Alimentación:
Su complexión física es gruesa, realiza 3 comidas diarias, sin horario regular en específico. lleva una
dieta en especifica. No sufre de alergias o intolerancias a alimentos. No padece trastorno alimenticios, no
padece problemas de masticación ni de deglución.
Consume 1litro de agua diaria. También consume diariamente 100ml de juego de frutas, 100m café,
refresco 100ml. No ingiere bebidas alcohólicas.
Dieta habitual:
Alimentos Diario C/ 3 er. Día C/ 8 días Esporádica Nunca
Leche x
Carnes x
Pescado x
Huevo x
Frutas x
Verduras x
Legumbres x
Cereales x
Pan x
Tortilla X (6)
Chatarra x

3) Necesidad de Eliminación por todas las vías corporales:

Refiere que tiene hábitos intestinales con una frecuencia de eliminación intestinal diaria, con color café
claro y una consistencia dura. No hace uso de ningún tipo de laxante. Tiene hábitos urinarios con dolor
algunas veces y con un color de orina amarillo claro.
Su menstruación es cada mes, con un lapso de duración de 5 días, sin dolor alguno. La fecha de su última
menstruación fue el 29 de marzo.
Refiere que el estrés no le ocasiona diarrea o estreñimiento. La sudoración abundante le ocasiona
incomodidad.
Tiene secreciones vaginales, con coloración transparente o en algunas ocasiones blanca. Presento
hemorragia en su menstruación. Presenta ruidos intestinales, sin embargo, no cuenta con sonda vesical.
4) Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Tiene una capacidad física cotidiana activa. Realiza actividad física en este caso la bicicleta, la
frecuencia con que realiza esta actividad es dos o tres veces a la semana. En sus tiempos libres la
actividad que realiza es ver televisión. Da paseos fuera de casa, con una frecuencia de 3 veces al día. La
resistencia que presenta a la fatiga es alta.
Puede subir solo a la cama, se levanta solo de la cama. No necesita ayuda alguna para la deambulación,
no presenta dolor con movimiento en articulaciones ni en las piernas. No presenta fracturas.
No presenta problemas cardiacos, tampoco presenta presión arterial alta.

5) Necesidad de dormir y descansar:

El paciente tiene hábitos que le favorecen el sueño, con un horario de descanso a las 5:00 y un horario
de sueño a las 10:00 pm. Tiene un horario de sueño diario de 6:00 horas, no padece insomnio, por lo
cual no siente cansancio al levantarse. No utiliza técnicas de relajación, su hospitalización le causa
problemas de tipo familiar.
Tiene un estado mental estresado. Presenta ojeras y bostezos, tiene una buena concentración. No presenta
apatías ni cefaleas, sin embargo, presenta una alta respuesta a los estímulos.

6) Necesidad de usar ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

El paciente refiere que no influye su estado de ánimo en la elección de sus prendas de vestir, la
autoestima tampoco es determinante en su forma de vestir. Las creencias religiosas no le impiden
vestirse a su gusto. No necesita el uso de vendajes ni usar calzado especial.
Viste de acuerdo con su edad, tiene una capacidad motora para vestirse sola.
7) Necesidad de Mantener la Temperatura corporal dentro de los límites normales:
La casa que habita es caliente, no tiene problemas para controlar la temperatura de su casa. No es
sensible a los cambios de temperatura, la temperatura que se le hace agradable es una temperatura
templada. Tiene una temperatura corporal de 36.4, la temperatura que presenta en la piel es es de 36.1,
en el miembro superior una temperatura 36 y en el inferior 36.8. Las condiciones de su entorno físico
son con calor.

8) Necesidades de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

El paciente tiene una frecuencia de aseo diaria, 2 o 3 veces al día. El momento preferido para bañarse es
en la mañana y en la noche. Tiene una frecuencia de aseo dental de 3 veces, no ha asistido al dentista.
Hace un aseo de manos antes de comer y después de eliminar. En caso de alguna herida sabe cómo
asearse y protegerse.
El aspecto general muestra una apariencia limpia, con ropa limpia. Tiene un olor corporal a perfume, no
presenta halitosis. El estado de su cuero cabelludo es limpio, no presenta lesiones dérmicas.
El estado de sus pies no presenta lesiones, no presenta hongos, presenta uñas limpias y cortas.

9) Necesidades de Evitar Peligros ambientales y lesionar a otras personas:

El paciente refiere que es alérgico a un medicamento en este caso al hierro dextrano, no presenta
alergias a otras sustancias. No tomaba medicamentos antes de su hospitalización. Toma una actitud de
estrés y llanto al tener situaciones de tensión en su vida, no busca una solución inmediata.
El paciente no tiene trabajo alguno. No presenta deformidades congénitas, las condiciones de su hogar
son limpias, seguras y con todos los servicios básicos.
10) Necesidad de comunicación y expresión de emociones:

Tiene un estado civil soltera, vive con sus padres. Tiene preocupaciones de economía, tiene un rol en su
familia de hija mayor. Vive en su actual domicilio desde hace 18 años, existe una buena relación entre
vecinos. Cuenta con familiares que pueden ayudarla si lo necesitara, la mayor parte del tiempo no está
sola.
La edad de inicio de su vida sexual fue a los 18 años, no tuvo embarazos, partos, cesáreas ni abortos, ya
que hace uso de métodos anticonceptivos como lo son las pastillas y el condón, con un tiempo de uso de
dos meses, sin presentar efectos secundarios.
Tiene una capacidad verbal capaz de dirigirse a todos los demás, con lenguaje claro, tiene una expresión
no verbal con movimientos y mirada significativa. Tiene una vista sin ningún tipo de lesión, escucha sin
aparente obstrucción del oído, tiene un olfato con el que puede sentir todos los olores sin problema
alguno.

Miembros que componen su familia de pertenencia:

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

Juan May Sánchez 38 años Padre Bachillerato Policía

Micaela Hernández Chablé 36 años Madre Bachillerato Ama de casa

Ricardo May Hernández 17 años Hermana Bachillerato Estudiante

Kelly May Hernández 10 años Hermana Primaria Estudiante

 11) Necesidades de vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
Tiene una creencia religiosa en dios, los principales valores que conlleva su familia son la honestidad e
igualdad, los que conlleva personalmente son el respeto, humildad, responsabilidad, amor y creatividad.
Permite el contacto todo el tiempo el contacto físico con sus familiares y amigos. No tiene un objetivo
indicativo determinado de valores y creencias.

12) Necesidades de ocupación para la autorrealización:

No tiene un trabajo actualmente, tiene un estado emocional calmado y a veces inquieta.

13) Necesidades de participación en actividades recreativa:

La actividad recreativa que realiza es hacer manualidades, el estrés no influye en la satisfacción de su
necesidad. Refiere que en su comunidad no existen ningún recurso recreativo, los pasatiempos favoritos
que tiene son pasear y hacer manualidades.
Tiene una integridad neuromuscular ya que realiza las actividades de fuerza correctamente, no rechaza
las actividades recreativas ya que su estado de ánimo es participativo.

14) Necesidades de aprendizaje:

Tiene un nivel de educación hasta bachillerato.

VALORACION FISICA /EXPLORACION FISICA

Paciente con altura de 1.52 y un pesos de 62 kg, presenta un estado nutricional de 26.1, sus constantes vitales son
una temperatura de 36.7, pulso de 80, respiración de 18 y una presión arterial de 100/70. El estado mental que
presenta es alerta, evaluando su cabeza y cuero cabelludo presenta un tamaño normocéfalo y una cara ovalada,
presenta 3 cicatrices, tiene presencia de anemia y acné y barro específicamente en la mejilla y barbilla, tiene paños
en la mejilla. en los ojos tiene una palidez conjuntiva rosa pálido. En sus pupilas se le realizo una prueba y presenta
reflejo fotomotor, no presenta ningún tipo de padecimiento anormal. En los ambos oídos se le encontró secreciones
especialmente adentro, tiene un tamaño de orejas chicas. En la exploración del cuello tuvo presencia de dolor, no
tuvo presencia de venas dilatadas. En la valoración neurológica se encontró con un nivel de conciencia en 15 de la
escala de Glasgow, con una memoria de largo plazo, sabe la fecha, día y hora del día en el que se encuentra, su
marcha es correcta ya que al realizar la prueba no se tambalea, tiene una caminata recta, cuenta con reflejos
pupilares con reflejo fotomotor. En la revisión de las extremidades tiene un tamaño del brazo de 70cm y de la cadera
de 95, con una forma lineal y una simetría bilateral, con una temperatura de 36.4, con una coloración en las
extremidades de café obscuro, cuenta con 3 cicatrices en la mano izquierda. En las articulaciones también cuenta con
simetría y una movilidad activa de ellas, sin inflamación alguna, en la revisión de la espalda presento dolor en la
cadera, sin embargo, no presenta ningún tipo de desviación de columna. En la valoración tegumentaria tiene un color
moreno, con 1 mancha en la pierna y una temperatura de 36.7, tiene una textura lisa, con 4 lunares, una turgencia de
la piel con deshidratación, con olor agradable. En el pelo tiene presencia de caspa, con sensación grasosa y de color
negro, en sus uñas las tiene cortas y limpias. En la valoración respiratoria su nariz es simétrica, tiene un tabique
aguileño, secreciones en la nariz, su olfato no presenta dificultades para percibir los olores, presenta dolor nasal solo
cuando hay presencia de olores fuertes. En el tórax presenta una expansión al momento de respirar, una forma plana,
con sensibilidad y simetría. En la tráquea no presenta ninguna anomalía. En la valoración del boca y garganta se
percibió un olor agradable, su garganta no presenta inflamación, dolor o molestia. No presenta caries, presenta
encías rosadas y sensibles, tiene unas mucosas espesas y humectadas, su lengua es mediana y con un color rosada, la
dentadura que presenta es completa, tiene una sensibilidad al frio y al calor. El abdomen tiene una simetría, tiene un
tono muscular blando y una cicatriz por el ombligo. Tiene un ombligo limpio y sin mal olor, presenta estrías por la
parte baja del abdomen, en los ruidos presenta gruñido de hambre, tiene apetito. En sus patrones urinarios presenta
una orina de color amarillo claro con una frecuencia de 5 veces al día. Las mamas que tiene son pequeñas, con un
contorno de 92cm, con simetría, color café obscuro, con presencia en la piel de las mamas de estrías. Sus pezones
presentan color café obscuro, con secreciones. Las axilas no presentan inflamación, ni alteración alguna.

Cuadro no. 2 ORGANIZACIÓN DE LOS

DATOS ALTERADOS
ETIQUETA DIAGNOSTICA
Necesidad Datos objetivos Datos subjetivos DEFINICION
Dolor agudo: experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada
con daño tisular real o potencial, o
descrita en términos de dicho daño;
de inicio repentino o lento, de
Presenta dolor nasal cualquier intensidad de leve a grave
1. Oxigenación con un final anticipado o predecible,
cuando hay presencia de
olores fuertes y con una duración menor de tres
meses.
 Consume un Déficit de volumen de líquidos:
litro de agua disminución del liquido
diaria Estado intravascular, intersticial o
nutricional de intracelular. Se refiere a la
2. Nutrición 26.1 deshidratación o perdida solo de
Presencia de anemia agua, sin cambio en el nivel de sodio.

Presencia de acné y Sobrepeso: condición en la que un

barros Presencia de individuo acumula grasa excesiva o
la piel deshidratada de manera anormal para su edad y
sexo.

Hábitos urinarios con dolor Deterioro de la eliminación urinaria:

algunas veces Presento disfucion en la eliminación urinaria
3. Eliminación hemorragia en su
menstruación
Presencia de dolor
en el cuello al
moverlo Presencia .deterioro de la movilidad física:
de dolor en la limitación del movimiento
4. Moverse cadera independiente e intencionado del
cuerpo o de una o mas
extremidades

Patron de sueño alterado:

despertares de tiempo limitado
debido a factores externos

Procesos alterados de pensamiento:

interrupción en el funcionamiento
Duerme 6 horas Tiene un estado mental cognitivo que afecta los procesos
5. Descanso
ojeras y bostezos estresado mentales involucrados en el
desarrollo de conceptos y categorías,
razonamiento y resolución de
problemas
 6. Vestirse

7.
Termorregulación

8. Higiene

9. Seguridad
 10.
ª
Comunicación

11. Creencias

Labilidad del
control emocional:
estallidos
incontrolables de
Tiene un estado
expresiones
12. Trabajo emocional calmado
emocionales
y a veces inquieto
exageradas e
involuntarias.

Deterioro de la
interacción social:
Refiere que en su
cantidad insuficiente
comunidad no
o excesiva o calidad
existe ningún
13. Recreación ineficaz de
recurso
intercambio social.
recreativo

14. Aprendizaje
Cuadro no. 3 DIAGNOSTICO ENFERMERO PRIORIZADO

Factor relacionado o Manifestación o Necesidad según

Etiqueta factor de riesgo características definitoria Maslow

- Evidencias de dolor Fisiológico 2

mediante pruebas
estandarizadas del dolor
Lesión por agentes
1. dolor agudo - Conducta expresiva
biológicos
- Expresión facial del dolor

- Sequedad de la piel Fisiológico 1

2. déficit de volumen de Ingesta insuficiente de - Alteración en la turgencia
loquidos líquidos de la piel
- sed
Fisiológico 5
- adulto índice de masa
3. sobrepeso Refrigerios frecuentes
corporal > 25kg/m2

- dificultad para iniciar la Fisiológico 3

4. deterioro de la Postura inadecuada micción
eliminación urinaria para ir al sanitario - disuria
- micciones frecuentes
- dificultad para girarse Fisiológico
5. deterioro de la Tono muscular
- movimientos lentos
movilidad física insuficiente
- expresa disconfort
- interrupción del sueño Fisiológico 6
Interrupción del causada por la pareja
6. patron de sueño
sueño causada por la - privacidad insuficiente
alterado
pareja - perturbaciones
ambientales
- respuesta emocional Seguridad 4
inadecuada a las
situaciones
7. procesos alterados de - secuencia desorganizada de
Estresores
pensamiento
pensamiento
- sospechas
 con el factor
desencadenante

- Bajos niveles de Afiliación o

actividades sociales pertenencia 9
- Interacción mínima con
9. deterioro de la Apoyo social los demás Expresa
interacción social. inadecuado - disconfort en las
situaciones sociales.

Seguridad 8
8. labilidad del control Alteración emocional - expresión de emoción
emocional excesiva incongruente
Cuadro no. 4 PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico de enfermería: dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos m/p evidencias de dolor
mediante pruebas estandarizadas del dolor, conducta expresiva expresión facial del dolor.

Dominio: 12/ Clase: 1/ confort

confort físico
Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:

Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería

Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación
Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente

ANEXOS:
1) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
2) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
3) Revisión bibliográfica de estudios especiales.
Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p
sequedad de la piel, alteración en la turgencia de la piel, sed.
Dominio: 2/ Clase: 5/
nutrición hidratación
Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:
Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería
Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación
Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente
ANEXOS:
4) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
5) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
6) Revisión bibliográfica de estudios especiales.

Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: sobrepeso r/c refrigerios frecuentes m/p adulto índice de

masa corporal >25kg/m2

Dominio: 2/ Clase: 1/ ingestión

nutrición

Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:

Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería

Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación

Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente

ANEXOS:
7) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
8) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
9) Revisión bibliográfica de estudios especiales.

Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: deterioro de la eliminación urinaria r/c postura inadecuada para ir al

sanitario m/p dificultad para iniciar la micción, disuria, micciones frecuentes.

Dominio: 3/ Clase: 1/ función

eliminación e urinaria
intercambio

Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:

Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería

Fundamento científico
Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación

Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente

ANEXOS:
10) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
11) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
12) Revisión bibliográfica de estudios especiales.

Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: deterioro de la movilidad física r/c tono muscular insuficiente m/p
dificultad para girarse, movimientos lentos, expresa disconfort.
Dominio: Clase:

Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:
Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería
Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación
Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente

ANEXOS:
13) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
14) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
15) Revisión bibliográfica de estudios especiales.
Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: patrón de sueño alterado r/c interrupción del sueño causada por la
pareja m/p interrupción del sueño causada por la pareja, privacidad insuficiente, perturbaciones
ambientales.
Dominio: 4 Clase: 1
actividad/descanso dormir/descansar
Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:

Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería

Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación
Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente
ANEXOS:
16) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
17) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
18) Revisión bibliográfica de estudios especiales.
Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: procesos alterados de pensamiento r/c estresores m/p

respuesta emocional inadecuada a las situaciones, secuencia desorganizada de pensamiento,
sospechas.

Dominio: 5 Clase: 4 cognición

percepción/cognición

Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:

Intervención de Actividades de Enfermería

Enfermería Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación

Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente

ANEXOS:
19) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
20) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
21) Revisión bibliográfica de estudios especiales.

Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: labilidad del control emocional r/c alteración emocional excesiva m/p
expresión de emoción incongruente con el factor desencadenante.

Dominio: 5 Clase: 4 cognición

percepción/cognición

Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:

Intervención de Actividades de Enfermería

Enfermería Fundamento científico
Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación

Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente

ANEXOS:
22) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
23) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
24) Revisión bibliográfica de estudios especiales.

Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: deterioro de la interacción social r/c apoyo social m/p bajos
niveles de actividades sociales, interacción mínima con los demás, expresa disconfort en las
situaciones sociales.
 Dominio: 7 Clase: 3
relación de roles. desempeño del rol.

Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:

Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería

Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación

Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente

ANEXOS:
25) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
26) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
27) Revisión bibliográfica de estudios especiales.
Bibliografía: Respeta el formato APA

Diagnóstico de enfermería: deterioro de la interacción social m/p bajos niveles de

actividades sociales, interacción mínima con los demás, expresa disconfort en las situaciones
sociales.

Dominio: Clase:

Resultado esperado:
Valoración inicial: Aumentar a :
(mantener a ) valoración final:
Intervención de Enfermería Actividades de Enfermería
Fundamento científico

Cuadro no. 5 EJECUACION Y EVALUACION

Ejecución Evaluación
Hora Intervención /actividad realizada Respuesta del paciente
ANEXOS:
28) Revisión bibliográfica del o los diagnósticos médico.
29) Revisión bibliográfica de los medicamentos.
30) Revisión bibliográfica de estudios especiales.

Bibliografía: Respeta el formato APA

ANEXOS

RESULTADO:
INDICADORES PUNTUACION

TOTAL:
 Evidencias fotográficas

En esta imagen se muestra la En esta imagen se muestra la

valoración de abdomen con la valoración de la boca y garganta
finalidad de detectar ruidos, tono para de esta forma detectar, el
muscular, cicatrices, etc. aliento del paciente, el color de las
encías o alguna anomalía.

Valoración del tórax para detectar

En esta imagen se valora lo que es
la expansión de este.
la nariz, si tiene alguna
deformación, secreciones o algún
problema en el olfato.
Valoración de la espalda para Valoración de la oreja para detectar
detectar dolor, edema o alguna secreciones, algún problema de
otra anomalía. sordera, etc.

Toma de signos vitales en este caso

Valoración del cuello para detectar
respiración.
anomalías, dolor o edema.
Toma de signos vitales: Toma de signos vitales: presión
temperatura arterial.

Recolección de datos a través de un

Toma de signos vitales: pulso cuestionario, que se relaciona con
las 14 necesidades.
Formatos de recolección de datos
Escalas
 Referencias bibliográficas

Michelle R. Gill, David G. Reiley, Steven M. Green. Interrater Reliability of Glasgow Coma Scale
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Parés D, Comas M, Dorcaratto D, Araujo MI, Vial M, Bohle B, et al. Adaptation and validation of
the Bristol scale stool form translated into the Spanish language among health professionals and
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Colvin, M. & Rutland, F. (2008). Is Maslow's Hierarchy of Needs a Valid Model of Motivation.
Louisiana Tech University. Documento en línea recuperado 15 abril de 2011 de
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