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Consentimiento Informado: Ciprofilaxis

El documento es un consentimiento informado para un procedimiento de profilaxis dental, que incluye la remoción de placa bacteriana para mantener la salud gingival y prevenir caries. Se detallan los objetivos, beneficios esperados y riesgos asociados al tratamiento, así como la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento. El firmante certifica haber comprendido la información proporcionada y autoriza la realización del procedimiento.

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KAREN VIVIANA VILLALOBOS RUIZ
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El documento es un consentimiento informado para un procedimiento de profilaxis dental, que incluye la remoción de placa bacteriana para mantener la salud gingival y prevenir caries. Se detallan los objetivos, beneficios esperados y riesgos asociados al tratamiento, así como la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento. El firmante certifica haber comprendido la información proporcionada y autoriza la realización del procedimiento.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PROFILAXIS

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE


NI 899.999.034-1
Dir:Carrera 6 #45-42
Tel:(1)2858748
SEDE: CENTRO DE TALENTO HUMANO EN SALUD CHAPINERO-BOGOTA D.C.

Yo,____________________________________________ con Documento de identidad N° ______________,


expedido en _________________, actuando en nombre propio o como representante legal de
_____________________________________Documento de identidad N°______________________________
de ___________________ certifico que he sido informada(o) en términos claros y comprensibles acerca del
procedimiento. El procedimiento consiste en hacer remoción de placa bacteriana o retiro de placa blanda que
se encuentra sobre la superficie dentaria ya sea en piezas deciduas o permanentes con el fin de mantener las
superficies lisas y sin lesiones de caries incipiente y mantener la salud gingival. La placa bacteriana (biofilm)
es un factor etiológico primario de la gingivitis, su formación no puede ser impedida debido a las
irregularidades de las superficies dentales tales como fisuras oclusales, proximales o gingivales. Las lesiones
de caries se forman como resultado de eventos metabólicos de la placa bacteriana y por tanto un buen control
debe ser un punto fundamental del tratamiento preventivo no invasivo. Objetivos del Procedimiento Conservar
la salud gingival de las piezas dentarias y evitar el desarrollo de formas más severas y generalizadas que en
última instancia puedan convertirse en periodontitis. Mejorar la conducta negativa de pacientes pediátricos.
Beneficios Esperados Ausencia de sangrado gingival, Disminución de caries incipiente (mancha blanca).
Pacientes pediátricos colaboradores a distintos procedimientos. Riesgos o Complicaciones Frecuentes
Sangrado de encías por gingivitis presente. Laceración de encía por contacto de la escobilla.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el facultativo me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Si surgiera cualquier situación
inesperada durante la intervención, autorizo a mi especialista a realizar cualquier procedimiento o maniobra
que, en su juicio clínico, estime oportuna para mi mejor tratamiento. También comprendo, que en cualquier
momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por
ello, me considero en condiciones de ponderar debidamente tanto los riesgos como la utilidad y beneficio que
puedo obtener del tratamiento. Así pues, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y por
ello, Yo DOY MI CONSENTIMIENTO para que se realice el tratamiento. Para que conste firmo el presente.

FIRMA DEL USUARIO O REPRESENTANTE FECHA (DD/MM/AA


LEGAL

FIRMA DEL PROFESIONAL

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