FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
FECHA PROCES.
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 ENERO CENTRO DE SALUD AGUAS VERDES TÓPICO DNI 41428685 LISETTE VITE PURIZAGA
7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. INYECTABLE P D R U305
APP100 M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A N N P D R
2 AGUAS VERDES M PC
PESO 1.
M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
CENTRO DE SALUD AGUAS VERDES DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
80 D F Pab Hb R R 3. P D R
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
4 M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
4 M TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
A
M PC
PESO N N 1. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R