••

SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERÚ

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

• GUíA DE PRÁCTICA CLíNICA DE

DERMATOMICOSIS PARA EL
,
PRIMER NIVEL DE ATENCION

SETIEMBRE 2010

1
 DR. FELlX RAFAEL ORTEGA ALVAREZ
Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA

Gerente General

• DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

Gerente Central de Prestaciones de Salud

2
 ITULO ORIGINAL: GUíA DE PRÁCTICA CLíNICA DE
DERMATOMICOSIS PARA EL PRIMER
NIVEL DE ATENCiÓN

SEGURO SOCIAL DE SALUD - EsSalud

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
Jr. Domingo Cueto N°120-8° piso - Lima 11 - Perú

DERECHOS DE AUTOR
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o
alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia Central de Prestaciones de
Salud - EsSalud.

3
 Comisi~nde Especialistas para la Revisión y Validación de la Guía de
Práctica Clínica de Dermatomicosis para el primer nivel de atención.

RED ALMENARA

Dr. John García Pinlo

RED REBAGLlATI

• Dr. Gadwyn Sánchez Félix

RED SABOGAL

Dra. Giuliana Castro Vargas

Dr. Saúl Garrido Rivadeneira

COORDINADOR - GCPS
Dr. Hugo Villa Becerra
Dr. Abraham Avalas Chumpitaz

4
 INDlCE

Pág.
1. INTRODUCCiÓN........................................................................ 5
2. ALCANCES........................................... 5
3. OBJETiVOS.............................................................................. 5
4. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD..................................... 6
5. ETIOPATOGENIA. 6
6. POBLACION OBJETIVO 6
7. MANEJO. 6
e 7.1. Actividades de Promoción, Prevención 0>. o.. ......•••••••••••••.•..•..• 6
7.2. Criterios Diagnósticos 7
7.3. Recursos Terapéuticos , '.... 11
8. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL............................... 13
g. FLUJOGRAMA........................................................................... 14
10. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA................... 15
11. NIVELDE ATENCION...... 15
12. DIFUSION y ACTUALlZACION DE LA GUiA.................................... 15
13. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERES......... 15
14. ANEXOS................................................................................ 16
15. BIBLlOGRAFIA.................................................................... ... 17

5
 1. INTRODUCCiÓN

La dermatomicosis es un infección fúngica que compromete piel y anexos (pelo) sea

de causa primaria o secundaria a lesión o enfermedad previa de la piel.
La etiología es variable, la infección puede ser por:
Dermatofitos: Trichophyton, Mícrosporum, Epidermophyton.
Levaduras: Gandida albicans, Gandida spp., Malassezia furfur
La etiología de dermatomicosis en piel es variable según la región anatómica
afectada.
Su incidencia es alta, afectando a ambos sexos y todos los grupos etáreos, existen
algunos factores de riesgo asociados como: edad avanzada, inmunosupresión,

• diabetes mellitus, hiperhidrosis, onicogrifosis, trauma ungueal, pobre circulación

periférica, uso de calzado inapropiado, en algunos casos la influencia
secreción sebácea y en otros casos la actividad ocupacional.
de mayor

2. ALCANCES

La guíá de Práctica Clínica de Dermatomicosis está dirigida a:

• Médicos generales involucrados en el manejo de los pacientes con

Dermatomicosis que trabajan en el ámbito de atención primaria.

• Profesionales de la Salud (Enfermería, Trabajadora Social, Psicólogos, etc.)

inmersos en las actividades de Promoción y Prevención de la Salud en el primer
nivel de atención.

3. OBJETIVOS

• Realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientifica actual sobre el

diagnóstico y tratamiento de Dermatomicosis, a los profesionales sanitarios del
ámbito de la Atención Primaria (médicos, enfermeras, trabajadores sociales) sobre
el conocimiento de la Dermatomicosis y las intervenciones terapéuticas para el
manejo de los pacientes con esta patologia.
• Incrementar la calidad asistencial en el manejo de la Dermatomicosis para mejorar
así la calidad de vida de estos pacientes contribuyendo a la prevención de las
complicaciones derivadas de esta patología.

6
 4. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD

La Dermatomicosis es una condición aguda o crónica que afecta a todas las edades,
siendo alta la prevalencia en adultos y con condiciones asociadas que incrementan su
prevalencia y recidivas. Consideración especial merece la Tiña capitis de alta
prevalencia en niños y la Pitiriasis versicolor en adolescentes y adultos jóvenes.

5. ETIOPATOGENIA

La etiología de la Dermatomicosis puede ser por:

• Demlatofitos: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton .

Levaduras: Gandida afbicans, Gandida spp. Malassezia furfur.
En algunos casos puede haber más de un agente etiológico, formas intertriginosas.

6. POBLACION OBJETIVO

• PaCientes con compromiso de la piel y anexos (pelo).

MANEJO

7.1 ACTIVIDADES DE PROMOCiÓN Y PREVENCiÓN

7.1.1 Actividades de promoción

Promover la práctica de estilos de vida saludables a través de acciones de
educación en salud que aborden los ejes temáticos establecidos en la
Cartera de Servicios de Atención Primaria de acuerdo al documento
técnico: "Disposiciones para el abordaje de ejes temáticos de Promoción
de la Salud por etapas de vida y escenarios de Intervención en EsSalud -
2010". Se enfatizara el abordaje del eje temático Higiene y Ambiente.

7.1.2. Actividades de prevención

• Evitar uso rutinario de calzado sintético que incrementa humedad y

calor. Se sugiere el uso de calzado de cuero y medias de algodón.
• Evitar uso compartido de útiles de higiene, ropa y calzado.

7
 • Evitar caminar descalzo en áreas públicas: piscinas, baños, playas,
gimnasios.
• Exigir uso de material estéril en la asistencia podológica y centros
estéticos
• Promover el tratamiento completo de la onicomicosjs y
dermatomicosis en algún miembro del grupo familiar, por ser una
fuente de contagio.
• Promover la atención de pacientes de riesgo para un diagnóstico
precoz y manejo adecuado.
• Recomendar uso de ropa de algodón en pacientes con hiperhidrosis

• Motivar la adherencia al cumplimiento de los esquemas de

• tratamientos.

7.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de Dermatomicosis es clínico, confirmado por examen directo

(KOH) y cultivo.
La ~Iteración de la piel lampiña afectada se manifiesta por prurito y cambios como
eritema, descamación, maceración y discromia. La afectación de áreas pilosas,
como cuero cabelludo y barba, se manifiesta por alopecia no cicatricial,

descamación y pelos cortados.

Tiña capitis: Enfermedad que afecta en su gran mayoría a la población infantil, se

caracteriza por presentar áreas alopécicas con descamación y pelos cortados que
pueden ser únicas o múltiples, ocasionalmente se presenta una forma
inflamatoria, Kerión; también pueden presentarse con alopecias discretas y

descamación abundante.

Tiña corporis: Consideramos la afectación de la superficie cutánea con

excepción de la localización palmoplantar e inguinocrural, se caracteriza por la
presencia de lesiones figuradas eritematodescamativas circinadas de diferentes

tamaños (anular, policíclica).

Tiña cruris: Se caracteriza por la presencia de lesiones figuradas

eritematodescamativas circinadas de diferentes tamaños (anular, polícíclica),
considerar la asociación frecuente con onicomicosis y tiña cruris.

8
 Tiña Manum: Se caracteriza por descamación de diferentes grados de severidad
de localización palmar y/o dorsal de mano, siendo más eritematoso en este último.

Tiña pedis: Existen tres formas clínicas:

• Forma lntertriginosa que compromete espacios interdigitales, ~pie de atleta".
• Forma dishidrosiforme se caracteriza por presentar descamación y vesículas.

• Forma en mocasín o seca (hiperqueratósica),con gran predominio de

descamación.
Tener en consideración la frecuente complicación de esta forma con celulitis o

erisipela.

• Pitiriasis versicolor: Cuadro que se presenta con pequeñas máculas de

diferente tonalidad (eritematosas, hipo o hipercrómicas) y descamación fina.

Candidiasis: Existen cuadros clínicos especiales como:

• Muguet oral, se presenta en lactante, la presentación en adultos amerita
investigar inmunodeficiencias (SIDA)
• Vulvovaginitis y balanopostitis candidiasica, caracterizado por secreción
blanquecina con eritema en la mucosa subyacente.
• Intertrigo candidiasico, afectación interdigital predominantemente en manos y
especialmente en diabéticos.
• Paroniquia candidiasica, se caracteriza por eritema, edema y engrosamiento
periungueal, condicionando alteración en la forma de la uña.
• Existen formas crónicas asociadas a problemas genéticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Tiña capitis:
• Alopecia areata.
• Dermatitis seborreica.
• Psoriasis del cuero cabelludo.
• Considerar alteraciones genéticas con compromiso del pelo.

9
 Tiña corporis

• Eritema anular centrifugo

• Pitiriasis rosada de Gibert

• Lupus cutáneo subagudo

• Pitiriasis liquenoide

• Parapsoriasis

• Liquen plano

• Micosis fungoides

Tiña cruris:
• Psoriasis invertida

• •

•
•
lntertrigos

Dermatitis del área del pañal (niños y adultos mayores)

Penfigo benigno familiar

• Liquen simple crónico

• Liquen plano

Tiña manum
• Dermatitis de contacto alérgica
• Dérmatitis de contacto irritativa

• Psoriasis palmar
• Dishidrosis
• Queratodermias de origen hereditario

Tiña Pedís
• Dermatitis de contacto alérgica
• Dermatitis de contacto irritativa
• Psoriasis plantar
• Dishidrosis
• Queratodermias de origen hereditario

Pitiriasis versicolor
• Vitiligo
• Pitiriasis rosada de Gibert
• Secuelas post-inflamatorias

10
 Candidiasis cutánea
Forma con compromiso genital
• Herpes simple
• Chancroide

• Gonorrea

• Eritema pigmentado fijo de localización genital

• Dermatitis de contacto alérgica (preservativo)
• Dermatitis de contacto ¡rrilativa (detergentes antisépticos)
• Eritroplasia de Queyrat
• Enfermedad de Bowen

• Infecciones por papiloma virus humano

• Forma con compromiso interdigital

• Dermatitis de contacto alérgica
• Dermatitis de contacto irritativa

• Tiñas interdigitales
• Infecciones por otros agentes infecciosos

Forma con compromiso periungueal, paroniquia

• Onicomicosis
• Traumatismos de la uña

Exámenes auxiliares
Se debe realizar:
• Examen directo con hidróxido de potasio al 10%, de las escamas, uñas o pelo,
para identificar estructuras del hongo (hifas o esporas). (Ver Anexo N° 01)
• Solicitar perfil hepático basal y seguimiento.
• Hemograma, hemoglobina y función renal en casos especiales (nefropatlas)

7.3 RECURSOS TERAPÉUTICOS

Se debe tener en cuenta que el tratamiento de Oermatomicosis es tópico y/o

sistémico, vía oral y por el tiempo recomendado para cada fármaco.

Hongos Filamentosos:

11
 • La droga de elección es la Terbinafina, tableta de 250 mg. cada 24 horas, por
un periodo no menor de 4 semanas para dermatomicosis en población adulta.
Mostrando una mayor eficacia en dermatofitos filamentosos.
• Segunda elección, Itraconazol cápsula de 100 rng. en pulsos mensuales: 2
tabletas cada 12 horas por 7 días, por un periodo de 1 a 2 meses en población
adulta. Esta droga cubre los 3 grupos etiológicos principales.
• Fluconazol tableta de 150 mg., 1 tab cada semana, con el alimento principal,
por un periodo no menor de 2 meses. Cubre principalmente levaduras.

Recomendación: Tener en cuenta interacciones medicamentosas de los azoles,

alilaminas y otros .

• Casos Especiales:

Uso pediátrico:
Terbinafina, (primera elección para tiña capitis tricofítica)
< 20 kg. Yo tab. (62.5 mg) por día, por 3 meses.
20 - 40 kg. JI, tab. (125 mg) por dia, por 3 meses.
> 40 kg, dosis de adulto.
Itraconazol,
3 - 5 mg/kg/día por 3 meses.
Fluconazol,
3 - 6 mglkg/semanal por 6 meses.
Griseofulvina, (primera elección para tiña capitis microspórica)
20-25 mg/kg/dia por 3 meses,

Levaduras:
Malassezia furfur
• Itraconazol cápsula de 100 mg. 2 cápsulas cada 12 horas por 7 días.
• Fluconazol tableta de 150 mg., 1 tab cada semana, con el alimento principal,
por un periodo de 4 semanas.
Candidasp.
• Fluconazol tableta de 50 mg., 2 tabletas diarias, con el almuerzo por 14 días.

Recomendación: Tener en cuenta si no hay respuesta terapéutica y el

diagnóstico es el adecuado considerar la posibilidad de inmunodeficiencias.

12
 Terapia Combinada

Uso combinado con antimicóticos tópicos como:

• Ketoconazol crema, aplicar dos veces al día por 8 semanas
• Sertaconazol crema, aplicar una vez al día por 8 semanas

• Econazol crema, aplicar una vez al día por 8 semanas

• Ciclopirox crema, aplicar una vez al día por 8 semanas

NIVEL DE EVIDENCIAS Y GRADOS DE RECOMENDACiÓN

Nivel de
Dermatomicosis
Evidencias
Existe evidencia que las dermatomicosis son producidas por
I

•
hongos filamentosos y/o levaduras

Existe evidencia que las dermatomicosis responden

I adecuadamente a antimicáticos sistémicos correspondientes

Existe evidencia de la posibilidad de interacciones

11 medicamentosas

Existe evidencia que la falla terapéutica se debe a

resistencia al tratamiento o asociación con algún tipo de
11
inmunosupresión.

Grado de
Dermatomicosis
Recomendación
Se debe solicitar examen directo con KOH y cultivo en
A
medios adecuados
Se debe utilizar el antimicótico respectivo dependiendo de la
,. A sensibilidad del agente etiológico y por el tiempo
....'"r corresoondiente
En pacientes usuarios de terapias múltiples se deberá elegir
A'j
los antimicóticos con menor posibilidad de interacción
A
medicamentosa.

En pacientes con falla terapéutica se debe investigar las

A condiciones subyacentes

8. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL:

Todo paciente que haya completado cualquier esquema de tratamiento deberá ser
evaluado por el Médico de Primer Nivel a los 3 meses, para descartar recidiva.

13
 9. FLU,IOGRAMA

MANEJO DE DERMATOMICOSIS EN EL PRIMER NIVEL

En caso de no contar con

Laboratorio y alta sospecha
c1inica
Paciente con lesiones
.-1", nF!rn1::ltnmir.n",i
c:",,::;nF![Link].C:::lC: ••

Examen directo con

hidróxido de potasio

•
• Examen Directo H

1+)
Tratamiento Sistémico ylo
Cultivo Micológico
Combinado

¿Respuesta a NO ( .)
Referencia a
Tratamiento? Especialista

s,
Alta Y
Seguimiento en el
primer nivel

14
 10. CRITERIOS DE REFERENCIA

• Sospecha de dermatomicosis con examen micológico y cultivo negativo (L9a.9)

• Falta de respuesta a tratamiento sistémico y/o combinado.

11. NIVEL DE ATENCION

Esta guía está orientada a los médicos generales del Primer Nivel de Atención.

12. DIFUSIDN y ACTUALlZACION DE LA GUIA

• La Oficina de Apoyo a la Gestión e Información, de la Gerencia Central de

Prestaciones de Salud, a través de la Oficina de Gestión de Iniciativas e Información
será la responsable de la difusión de la Guía de Práctica Clínica de Oermatomicosis
para el Primer Nivel de Atención y la Oficina de Planeamiento y Calidad, a través de
la Oficina de Gestión de la Calidad y Salud Ocupacional y la Gerencia de
Prestaciones Primarias de Salud serán las responsables de la actualización cada dos
,
años o en función de las nuevas evidencias disponibles. Esta actualización se
realizará a través de las incorporaciones de búsquedas bibliográficas actualizadas y
sobretodo centradas en aquellos aspectos en los que las recomendaciones pudieran
ser modificadas sustancialmente.

13. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERES

Se certifica la ausencia de conflictos de interés de los participantes en la elaboración

de la presente guía.

15

L
 [Link]

Anexo N° 01: Examen directo con hidróxido de potasio al 10%

Examen directo: el examen al fresco entre lámina y laminilla es un método de bajo

costo, rápido y que no requiere equipamiento especial. Su sensibilidad depende del lipo y
cantidad de muestra y del número de microorganismos presentes en ella. Cuando la
muestra tiene detritus celulares se utiliza hidróxido de potasio al 10%, el cual clarifica el
material orgánico y deja intactas las estructuras fúngicas. Figura 1.

Toma de la muestra y examen directo:

1. Previa limpieza con alcohol 70e se procede a la toma de la muestra con el bisturí
1

mediante raspado o extracción del cabello con pinzas.

2. Examen directo entre lámina y laminilla agregando KOH o NaOH al10 a 20%, con un
aumento del objetivo de 10 X a 40 X, para observar la forma parasitaria, en este caso

•
se observarán hifas delgadas, hialinas, artrosporadas, rodeando al pelo en su parte
externa cuando se trata de ataque ectotrix, y en la parte interna cuando se trata de
ataque endotrix.

Figura 1. Examen directo al fresco (sin tinción), aumento

400x. A: levaduras filamentando, B: hifas aseptadas.

16
r
• •

15. BIBLlOGRAFIA

1. De Backer M, De Vroey e, Lesaffre E, Scheys L, De Keyser P,. Twelve weeks of

continuous oral therapy fer onychomycosis caused by dermatophytes: A double-
blind comparative trial of terbinafine 250 mg/day versus itraconazole 200 mg/day.

J Am Acad Dermatol;1998, 38: 857-63,

2. L1ambrich A, Lecha M. Tratamiento actual de las onicomicosis. Rev Iberoam Micol,

2002; 19: 127-9.

3. Elewski B. Onychomycos;s: Pathogenesis, Diagnosis and Management. Clin
Microbiol Rev.1998; 3: 415-29.
4. Scher R. Onychomycosis. Therapeutic update. J Am Acad Dermatol; 1999 40:
821-6.
5. Trivedi NA, Schac pe. A meta-analysis comparing efficacy of continuous
terbinafine with ;ntermittent itraconazole far toenail onycomycosis. Indian J
Dermatol, 2010; 55 (2): 198-9.
6. Goldstein A, Goldstein B. Onychomycosis up to date. Last literature review; 2008
versión 16.2
7. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic
•
antifungal agents for the treatments of onychomycosis. Sr J Dermatol 2004; 150:
537-63.

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