C

Apéndice C

Algoritmos de soporte
Algoritmos de vital cardíaco
soporte vital cardíaco avanzado
avanzado
Mark
Mark Gdowski
Gdowski

PARADA CARDÍACA SIN PULSO PULSO

+ Algoritmo de gua
•
SVB: solicite ayuda, aplique RCP
+ Administre oxígeno si está disponible
* Conecte el monitor/desfibritador cuando esté disponible

Desfibrilable ? ; No desfibrilable
Ritmo cardíaco
9 ¿Ritmo desfibrilable? O
FV/TV Asistolia/AESP
o
o Aplique 5 ciclos de RCP" o
Aplique 1 descarga Reinicie RCP inmediatamente durante
* Manual bifásica: específico de dispositivo 5 ciclos
(habitualmente 120 a 200 J) Nota: Si se Cuando se disponga de i.v./i.o., administre
desconoce, utilice 200 J un vasopresor
• OEA;
* DEA: específico de dispositivo » Epinefrina a 1 mgi.v./Lo.
* Monofásica: 360 J Repita cada 3 a 5 min
Reinicie RCP inmediatamente o
* Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U ¡.v./¡.o. para sustituir a la primera o la
segunda dosis de epinefrina
Compruebe el ritmo
ritmo
No
¿Ritmo desfibrilable?
O . Dosth eb o Aplique 5 ciclos de RCP"
sfíbrilable

Compruebe el ritmo
Continúe RCP mientras se carga el desfibrilador ¿Ritmo desfibrilable?
Administre 1 descarga
+ Bifásica manual: específico del dispositivo (igual que la
primera descarga o dosis mayor)
Nota: S'
Si se desconoce, utilice
utilice 200 JJ
« DEA: especifico del dispositivo
* Monofásica: 360 J + Si asistolia, véase Véase
Reinicie RCP inmediatamente después de la descarga recuadro 10
10 recuadro 4
Cuando se disponga de i.v./i.o., administre un vasopresor + Si hay actividad -« >,
durante la RCP (antes o después de la descarga)
'a 'antes o la
eléctrica, compruebe | yo Desfibrilable
+ Epinefrina 1 mg ¡.v./¡.o. ritmo. Si no hay
hay pulso, | desfibrilable
Repetir cada 3 a 5 min véase recuadro 10
10
o * Si hay pulso,
* Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U ¡.v./¡.o. comience asistencia
para sustituir a la primera o la segunda dosis de epinefrina posreanimación

Y Aplique 5 ciclos de RCP*

Compruebe el ritno
$

¿Ritmo desfibrilable?

Desfibrilable

Durante la RCP
Continúe RCP mientras se carga el desfibrilador
+ Apriete fuerte y deprisa (100/min) + Rote las compresiones
Administre 1 descarga
» Permita que el tórax retroceda cada 2 min con
» Bifásica manual: específico del dispositivo
por completo comprobaciones del ritmo
(igual que la primera descarga o dosis mayor)
+ Minímice las interrupciones de + Busque y trate posibles
Nota: Si se desconoce, utilice 200 J
la compresión torácica factores responsables:
* DEA; específico del dispositivo •
* Un cicio de RCP; 30
30 - Hipovolemia
* Monofásica: 360 J
compresiones y después 2 - Hipoxia
Reinicie RCP inmediatamente tras la descarga
respiraciones; 5 ciclos = 2 min - Hidrogeniones (acidosis)
Considere antiarrítmicos, administre durante la RCP
« Evite la hiperventilación - Hipo-/hiperpotasemia
(antes o después de de 'ala descara.)
descarga) amiodarona (300
+ Asegure la vía aérea y confirme su - Hipoglucemia
mag ¡.v./i.o. una vez, después plantear otros 150 mg
colocación - Hipotermia
i.v./i.o. una vez) o lidocaína (1 a 1,5 mg/kg la primera
*Después de colocar una vía aérea - Toxinas
dosis yy después 0_S0,5 aa O.75
0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo
avanzada, los reanimadores ya no - Taponamiento cardiaco
3 dosis o 3 mg/kg
aplican «ciclos» de RCP. Aplique - Neumotórax a tensión
Considere magnesio, dosis de carga de 1 a 2 gi.v./i.O.
compresiones torácicas continuas - Trombosis (coronaria o
en la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado
sin pausas para las respiraciones. pulmonar)
(torsades de pointes)
Aplique 8 a 10 respiraciones/min, - Traumatismo
Después de 5 ciclos de RCP”, véase el recuadro 5
Compruebe el ritmo cada 2 min

952
[Link]
[Link]
t:[Link]
 Algoritmos deso.;wte
Algoritmos de soporte v italccardíaco
vital ardiacoavanzado
avanzado |I 953
953

BRADICARDIA
Frecuencia cardíaca < 60 lpm
e inadecuada para la situación clínica

» Mantenga la vía aérea permeable, facilite la respiración cuando sea necesario

* Administre oxigeno
+ Monitorice ECG (identifique el ritmo), presión arterial, oximetria
+ Establezca acceso ¡.v.

o y
¿Sintomas o signos de perfusión escasa debido a la bradicardia?
(o. ej., alteración aguda del estado mental, dolor torácico contínuo, hipotensión u otros signos de shock)

o o
o

Observe/monitorice
A
Perfusión Perfusión + Prepare para estimulación transcutánea;
decuada inadecuada utilice sin demora en bloqueo de alto grado
(bloqueo de segundo grado de tipo ll o
bloqueo de tercer grado o bloqueo AV de
Recordatorios tercer grado)
+ Si se produce parada sin pulso, consúltese el + Considere atropina 0,5 mg i.v. mientras se
algoritmo de parada cardíaca sin pulso espera un marcapasos. Puede repetir hasta
+» Busque y trate posibles factores responsables: una dosis total de 3 mg. Si es ineficaz, inicie
- Hipovolemia la estimulación
- Hipoxia + Considere infusión de epinefrina (2 a 10
- Hidrogenión (acidosis] Lig/min) o dopamina (2 a 10 [L1g/kg]/min]
- Hipo-/hiperpotasemia mientras se espera un marcapasos o si la
- Hipoglucemía estimulación es ineficaz
- Hipotermia
- Toxinas O
o y
- Taponamiento cardíaco
- Neumétorax a tensión » Prepare pua
• para estimulación transvenosa
- Trombosis (coronaria o pulmonar] + Trate causas precipitantes
- Traumatismo (hipovolemia, aumento de la PIC) + Plantee consulta con un experto

Figura C-2. Algoritnu»parala

Figura Algoritmo para la bradicardia.
bradicardia. A
AV,V, auriculoventricular;
auriculoventricular; ECG,
ECG, clcctrocardicvarna;
electrocardiograma;
lpm, latidos
Ipm, latidos por
por min; i.v., vía
min; i.v., vía intravenosa;
intravenosa; PIC,
PIC, presión intracraneal. (De
presión intracraneal. (De American Heart As-
American Heart As-
sociation in collaboration
sociation in collaboration with
with thc
the International
International Liaison
Liaison Committee
Committec on Resuscitation.
on Guide-
Rcsuscitation. Guide

lines 2010 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation
lincs 2010 for cardiopulmonary rcsuscitationand cmcrgcncy cardiovascular carc.
2010;122:5729-S767.)

<
Figura C-1. . Algoritmo
Figura Algoritmo del
del soprtc
soporte vital
vital cardiacoavanzado
cardíaco avanzado cn
en la
la parada cardíaca sin
paradacardiaca sin [Link],
pulso. AESP,
actividad eléctrica sin pulso;
actividadeléctricasin pulso; DEA,
DEA, desfibrilador externo automático; FV, fibrilación
desfibriladorexternoautomático;FV, fibrilación ventricular;
ventricular;
i.v.,
i.v., vía intravenosa;i.o.,
vía intravenosa; ¡.o., vía
vía intraósea;RCP,reanimacióncardiopulmonar;
intraósea; RCP, reanimación cardiopulmonar; SVB, SVB, soporte vital
soporte vital
básico; TV, taquicardia ventricular. (De American Heart Association in collaboration with the
básico;-IV, taquicardiaventricular. (De American Heart Ass«iation in collakyjrationWith the
International Liaison
International Committee on
LiaisonCommittee on Resuscitation.
[Link] 2010 for
uidelines2010 cardiopulmonary resus-
for cardiopulmonary
citation and
citation and emergency
emergency cardiovascular
cardiovascular ccare. Circulation 2010;122:5729-8767.)
are.CircuLttion2010;122S729-S767

[Link]
t:[Link]
954
954
| APÉNDICE
APÉNDICECC
o

TAQUICARDIA
con pulsos

* Evalúe y soporte ABC cuando sea necesario

* Administre oxígeno
* Monitorice ECG (identifique el ritmo), presión arterial, oximetria
+ Identifique y trate causas reversibles

¿Está estable el paciente? Realice cardioversión

Los signos de inestabilidad sincronizada inmediata
+ Establezca acceso ¡.v. son: alteración del estado » Establezca acceso ¡.v. y
•»Obtenga ECG
Ecc de 12
d. 12 mental, dolor torácico continua, administre sedación si el paciente
derivaciones (cuando esté hipotensión u otros signos É está consciente; no retrase la
disponible) o tira de ritmo de shock cardioversión
¿QRS estrecho (< 0,12 5)? Nota: Los síntomas relacionados * Plantee consulta con un experto
a con la frecuencia son poco * Si se produce parada cardíaca sin
habituales si la frecuencia es pulso, véase algoritmo de parada
< 150/min cardíaca sin pulso

Ancho (2 0,12 s)
Estrecho

Y QRS ANCHO*:
QRS”: ¿el ritmo
ritm
es regular?
¿el ritmo es regular? Recomiende consultar
con un experto
Regular | Irregular

o y Y o0o-€*. o
* Intente maniobras vagales + Intente maniobras vagales
+ Administre adenosina * Administre adenosina Si taquicardia Si fibrilación auricular con
6 mg en bolo ¡.v. rápido. 6 mg en bolo i.v. rápido. ventricular o ritmo aberrancia
Si no hay conversión,
Si
Sino hay conversión, incierto + Véase taquicardia
administre 12 mg en bolo administre 12 mg en bolo * Amiodarona 150 mg irregular con complejos
iv. rápido; puede repetir iv. rápido; puede repetir iv. en 10 min, repita estrechos (recuadro 11)
una vez la dosis de 12 mg una vez la dosis de 12
12 mg
mg a demanda hasta un Si fibrilación auricular con
. máximo de 2,2 g/24 hh
2,2 9'24 preexcitación (FA + WPW)
o V » Prepare para * Recomiende consultar
O cardioversión con un experto

e | sogas oque nl AV
ñ sincronizada » Evite fármacos que

A Conversión
z (| No conversión
; Si acicicó oa si
area rastrero)*
lazem, verapami
e Corsidare antiarimicos
o Y Y WD | estable (p. ej. Proy 150
mg ¡.v. en 10 min
,
Si hay
Si hay conversión del
E ;
Si NO hay conversión
; rana
tratamiento seguro y
SiUN TV polimorta
TV
Me OR GR
ritmo, probable TSV
TSV
por del ritmo,
atm, posible aleteo posiblemente eficaz in E :se >
reentrada (taquicardia auricular, taquicardia pe
supraventricular por auricular ectópica o Si taquicardia ventricular
reentrada): taquicardia de la unión: polimorta en entorchado
+ Observe para detectar + Controle la frecuencia (p. ej., (torsades de pointes):
recurrencia diltiazem, bloqueantes f; administre magnesio (carga
* Trate recurrencia con utilice bloqueantes f con de 1-2 g en 5-60 min y
adenosina o con fármacos precaución en neumopatias después infusión)
bloqueantes del nódulo AV e ICC)
de acción más prolongada * Trate causa subyacente
(p. ej., diltiazem, = Plantee consultar con un
bloqueantes fi) experto

Sr LESi : Durante la evaluación Busque y trate posibles factores responsables:

Sd > A » Asegure y verifique la via - Hipovolemia - Taponamiento cardíaco
ronda 4 , aérea y el acceso vascular - Hipoxia - Neumotórax a tensión
cuando sea posible - Hidrogenión (acidosis) - Trombosis (coronaria o
+ Plantee consultar con un - Hipo-/hiperpotasemia pulmonar)
experto - Hipoglucemia - Traumatismo
* Prepare para cardioversión - Hipotermia (hipovolemia)
- Toxinas

Figura C-3. Algoritmo

Figura de soporte vitalavanzado
Algoritmodesoporte vital avanzado eennunataquicardia.
una taquicardia. AV, auriculoventricular; ECG,
[Link];
electrocardiograma; FA,
eleurcxardiograma; FA, fibrilación
fibrilación auricular;
auricular; i.v.,
i.v., vía
vía intravenosa; TSV,
TSV, taquicardiasupraventricular;
taquicardia supraventricular;
WPW,
WPW, síndrorne
síndrome de
de Wolff-Parkinq»n-White.
WolfFParkinson-White. (De
(De American
American Heart [Link] in
Heart Association in collalx•ration
collaboration With
with
the International
the Internacional Liaison Committee on
Liaison Commirtee on Resuscitation.
[Link] 201010for
uidelines 20 for cardiopulmonary
cardiopulmonary resus-
citation and
citation and emergency cardiovascular [Link])
cmcrgcncycardio-vascular care. Circulation 20103122:5729-85767.)
O;122:S729-S767.)

[Link]
[Link]
t:[Link]
18
18 || Capitulo
Capítulo 1
1 •+ Asistencia
Asistencia alospacientesen
a los pacientes en medicina
medicina interna
interna

AAA da
Anticoagulación perioperatoria y tratamiento antitrombótico

PRINCIPIOS GENERALES
PRINCIPIOS
GENERALES
E Los
Los pacicntcscon
pacientes con aticoagulacióncrónica
aticoagulación crónica por fibrilación auricular,TEV
por fibrilación auricular, TEV o o prótesisVal—
prótesis val-
vulares mecánicas suelen necesitar someterse a procedimientos que conllevan riesgode
vularesmecánicas suelennecesitarsometerse a prexedimientosque conllevan riesgo de
hemorragia.
hemorragia.
Im La
La indicación
indicacióndede anticoagulación
anticoagulaciónyy cl
el riesgodc
riesgo de lala interruFión
interrupción detxn
deben sopesarse frente
frente al
al
riesgo de hemorragia quirúrgica (incluyendo la posible anestesia neuroaxial).
riesgode hemorragia quirúrgica (incluyendo la posible anestesia neuroaxial).
E Hasta disponer de
Hastadispner de mejoresdatosde
mejores datos de investigación,
investigación, llas decisiones sobrela
asdecisiones sobre la anticoagulación
anticoagulación
perioperatoria deberán tomarse con la ayuda de directrices con una evidencia
deberán tomarsecon la ayudade directrices con una evidencia relativamen—
relativamen-
te débil
te débil (Chest 2012;141:3268).

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

m El
El tratamientorecomendado
tratamiento recomendado varíasegúnla
varía según la indicaciónparala
indicación para la anticoagulación,
anticoagulación, eel l fármaco
fármaco
utilizado yy el
utilizado el riesgo de hemorragia
riesgode hemorragia quirúrgica.
quirúrgica.
” En
En pacientestratados
pacientes tratados con anticoagulantesorales/antagonistas
anticoagulantes orales/antagonistas de de la
la vitamina
vitamina KK (AVK)
(AVK)
•* Los
Los procedimientos con escasoriesgo
prcxedimientos con escaso riesgo de sangrado Frrniten
de sangrado permiten continuar
continuar con
con la
la anticoa—
anticoa-
gulación oral durante todo el período perioperatorio (p. ej., intervenciones dentales
gulación oral durante todo el período perioperatorio(p. ej., intervencionesdentales
yy dermatológicas
dermatológicas menores,cirugía
menores, cirugía de de cataratas,
cataratas,e endoscopia
ndcvscopia sin biopsia,artrcxentesis).
sin biopsia, artrocentesis).
La colocación de marcapasos
La colocaciónde marcapasos yy desfibriladores
desfibriladores cardioversores
cardioversores iimplantables
mplantables(IX (DCI)N) causa
causa
menos hematoma si no
menoshematomasi se interrumpe la anticoagulación
no seinterrumpela anticoagulación(N (N Engl
Engl]J Med 2013;368:2084)
Med2013;368:2084)
*» En intervenciones con
• En intervenciones
con riesgo
riesgo importante
importante de sangrado hay que
de sangradohay interrumpir el
que interrumpir el trata-
trata-
miento anticoagulante.
miento anticoagulante.
•» Aunqueel
Aunque el índiceinternacional normalizado(INR)
índice internacional normalizado (INR) conel
con el quesepuederealizar
que se puede realizar de deforma
forma
segura la cirugíaessubjetivo,un INR < I ,5 sueleserun objetivo
segura la cirugía es subjetivo, un INR < 1,5 suele ser un objetivo razonable. ramnable.
•» El
El AVK
AVK (p.(p. ei.,
ej., warfarina)detxrá
warfarina) deberá interrumpirse5
interrumpirse 5 díasantes
días antes de
de lala intervención.
intervención.
•* Se debe comprobar el INR el día anterior a la intervención. Si no seobtiene
Sedebecomprobarel INR el dia anterior a la intervenció[Link] no se obtiene un
un nivel
nivel
< I unadosisoralde
<1,5, una dosis oral de I1 mg
mg a
a 2,5 mg
mg devitaminaK
de vitamina K lograeficazmente
logra eficazmente u
unn INR<1,5
[NR< 1,5
el día
el día de
de lala cirugía.
cirugía.
•» El
El AVK suele poder reiniciarse
AVK suele reiniciarse 12h
12h aa 2424hh despuésde
después de lala operación si si seha
se ha controlado
controlado
lala hemorragia postoperatoria (Chest 2012;141:3265).
hemorragia postoperatoria 2012;
•= Losprocedimientos
Los procedimientos con con riesgoelevadode
riesgo elevado de sangrado(p.
sangrado (p. ej.,
ej., intracraneales
intracraneales 0o raquídeos)
raquídeos)
con posible evolución catastrófica debido a la hemorragia descartarán toda
con posibleevolucióncatastróficadebido a la hemorragiadescartarán anticoagu-
toda anticoagu-
lación
lación en en el
el [Link]
perioperatorio. Otras intervencionescon
intervenciones con riesgo riesgoelevadode
elevado de hemorragia(p.
hemorragia (p.
ej., poliF€tomía
ej.. polipectomía sésil,resección
sésil, resección intestinal.
intestinal, biopsia
biopsia [Link]énicao
renal, esplénica o hepá[Link]ía
hepática, cirugía
plástica u ortoÑlica
plásticau ortopédica amplia)
amplia) deberán demoraral
demorar al menos48
menos 48hh antesde
antes de reanudar
reanudarla la an-
an-
ticoagulación.
ticoagulación.
m ElEl tratamiento
tratamiento de de transición consiste en la
transición consisteen la administración
administraciÓnde una anticoagulación alter-
de unaantiaxagulación alter-
nativa durante el tiempo que se prevé que el INR esté por debajo del intervalo
nativadurantecl tiempo queseprevéqueel INR estépor debajodel intervalo terapéutico.
terapéutico.
La posible
La disminución de trombosisdebesopesarse
posibledisminuciónde trombosis debe sopesarse ffrente rentealal mayor riesgo de hemorragia
mayorriesgode hemorragia
(Cirrulation 2012;126:1630).
(Circulation 20/2; 126.'1630).
E los
Los pacientescon
pacientes con riesgo
riesgo elevado de trombosis
elevadode trombosis deben recibir tratamientode
detxn recibir tratamiento de transición.
transición.
•* Válvula mitral mecánica.
Válvula mitral mecánica.
•*Válvula mecánica d
Válvulamecánica dec generación
generación anterior
a (p. ej.,válvula
nterior(p. ej., válvula de
de bola-jaula deStarr-Edwards).
de Starr-Edwards).
•»Cualquier válvula mecánica con
Cualquierválvulamecánica con antecedente
antcccdcntcdc de embolia cardíaca cn
emboliacardíaca en los6
los 6 meses anteriores.
anteriores.
•*Fibrilación auricular no valvular con antecedente de embolia en los 3 meses previoso
Fibrilación auricular no valvularcon antecedente de embolia en IOS 3 previos o
puntuación CHADS2
puntuación CHADS, >55 (v. (v. capítulo7,
capítulo 7, Arritmias
Arritmias cardiacas).
cardíacas).
* Fibrilación auricular
• Fibrilación
auricular valvular.
valvular.
•* TEV reciente
reciente (c
(<33 meses).
meses).
•* Estado
Estado trombofilico
trombofílico diagnosticado
diagnosticado (p. ej., deficiencia
(p. ej., deficiencia de
de proteína
proteína C).
C).
1 En
En pacientescon
pacientes con riesgotromlN5ticomoderado,puedeplantearse
riesgo trombótico moderado, puede plantearse eel l tratamientopuenteen
tratamiento puente en
aquellos con riesgohemorrágico
aquelloscon riesgo hemorrágico escaso.
escaso. Se considera
considera aceptable
aceptable la
la dosisparaprofilaxisde
dosis para profilaxis de la
la
trombosis venosa profunda (TVP).
trombosisvenosa profunda (TV?).
[Link]
t:[Link]
 Medicina
Medicina perioperatoria •«+ Anticoagulación
Anticoagulación Ç*rioperatoria
perioperatoria ytratamiento
y tratamiento antitrombótico
antitrombótico || 19
19

•* Válvula aórtica mecánica

Válvulaaórtica mecánica (bivalva)con
(bivalva) con uno
uno oo másfactores
más factores de de [Link](Ñ
riesgo asociados: fibrilación
fibrilación au—
au-
ricular, ICC, hipertensión, edad >75 años, diabetes mellitus, y antecedente de ACV
ricular, ICE, hipertensión,edad275 años, mellitus, y antecedente de ACN 0 o AIT
AIT.
•* Fibrilación
Fibrilación auricular
auricular con
con pun
puntuación CHADS, de
tuación CHAL)S2 de 33 0o 4,
4, oo antecedentede
antecedente de embolia previa.
embolia previa.
•» AntecedentedeTEV
Antecedente de TEV en en los
los 3—12
3-12 meses
meses previos.
previos.
•» Trombofilia
Trombofiliadc riesgono
de riesgo no elevado
elevado ([Link].,heterocigoto
(p. ej., heterocigoto para la
la mutación
mutación del áctor
factor V
V Leiden).
•» Antecedente
Antecedente de TEV recurrente.
de TEV recurrente.
•* Neoplasiamalignaactiva.
Neoplasia maligna activa.
E No
No seconsideraquc
se considera que loslos pacientes
pacientes "'ncon riesgo trombótico bajo
riesgo trombótico bajo precisen tratamiento de
precisentratamiento de
transición. Una alternativa es el tratamiento con dosis de HBPM o HNF para la profilaxis
transició[Link] alternativaesel tratamientocon dosisde HBPM o HNF parala profilaxis
de lala"IVP.
de TVP. Este grupo incluye
Estegrupo incluye pacientes
pacientescon:con:
•* VálvulaMyrticamecánica(bivalva)sin
Válvula aórtica mecánica (bivalva) sin factoresdefactores de riesgo
riesgo asociados, como
como Seseñalóan-
se señaló an-
teriormente.
teriorrncnte.

•* Fibrilación auricular no valvular con puntuación CHADS, <22y

Fibrilaciónauricularnovalvularconpuntuación y sin antecedente d
sinantecedente dee embolia.
•» TEV
TEV previa > 12 meses antes (sin antecedente de TEV recurrente ni de estado de hiper-
previa 12 meses antes(sin antecedente deTEV recurrenteni dc estadode hiper-
coagulabilidad diagnosticado).
coagulabilidad diagnosticado).
E Lasopciones
Las opciones para
para elel tratamiento
tratamiento de
de transición
transición suelenser
suelen ser HBPM
HBPM yy EINF,
HNE, incluyendo
incluyendo
lospacientes válvulas cardíacasm ecánicas( Chest2 012;141'326). Enestecontexto,la
los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas (Chest 2012;141:3268). En este contexto, la
experiencia e
experiencia es smenorconOtros
menor con otros fármacos (p. ej.,K)[Link]),
úrmacos(p. ej., fondaparinux), yy no se puede considerar
no sepuedeconsiderar
su uso sistemático,
su uso sistemático.
•» las
Las HBPM
HBPM tienenlasventajas
tienen las ventajas decontarcon
de contar con unafarmac«inéticarelativamente
una farmacocinética relativamente predecible
predecible
yy la
la posibilidad
posibilidad de de usarlas
usarlxspor vía vía sutrutánea.
subcutánea. Normalmente
Normalmente no no esnecesaria
es necesaria lala monitoriza-
monitoriza-
ción del
ción del efecto anticoagulante. En
efectoanticoagulante. pacientes no
Enpacientes no dializados
dializados scdisponededosificación
se dispone de dosificación renal. renal.
La administración subcutánea permite el tratamiento ambulatorio en pacientes adecuados.
la administraciónsubcutánea p ermitecl tratamientoambulatorioenpacientes adecuados.
Estoreduce
Esto reduce el tiempoque
el tiempo Frmancccr ingresado
que debe permanecer ingresadocl paciente,yy tambiéncl
el paciente, también el COStC
coste por
hospitalización. La última dosis debe administrarse 24h antes de la cirugía.
hospitalización. [ A última dosisdebeadministrarse 24h antesdela cirugía.
• LaLa HNF
HNE esel es el fármaco
fármacode de elecciónen
elección en loslos pacientes
pacientes con
con nefropatíaterminal.
nefropatía terminal. Sueleadmi-
Suele admi-
nistrarse pr
nisrrarse por vía
vía i.y.
i.v. yy requieremonitorizaciónfrecuentedel
requiere monitorización frecuente del tiempo tiempo de de tromboplastina
tromboplasri
parcial activada.
parcial activada. La HNF debe interrumpirse interrumpirse al al menos4
menos 4hh antesde
antes de la la intervención
intervención
quirúrgica prevista para permitir que desaparezca el efecto anticoagulante. Se ha demos-
quirúrgica previstaparapermitir quedesaparezca el [Link]-
trado que lala HNF
tradoque subcutánea cn
HNF subcutánea en dosisfija
dosis fija es eficazcn
eficaz en cl
el tratamiento
tratamientodc de la
la TEV,
TEV, yy pucdc
puede
considerarse una opción (/AMA 2006;295:1152),
considerarse unaOÑón (JAMA 1152).
•
» Los nuevos
nuevos
anticoagulantes
anticoagulantes orales orales tienen
tienen semividas relativamente cortas (dabiga-
semividasrelativamentecortas (dabiga-
tránz
trán = 14 h;
h; ri•aroxabán
rivaroxabán = 9 h; apixabán
9 h; 12 h), 10que
apixabán = 12h), lo que evita
evita la
la necesidaddel
necesidad del tratamiento
tratamiento
de transición.
de Los fármacos
transició[Link] deben suspenderse ddurante
fármacosdebensuspenderse dos o tressemividas
urantedoso tres semividas enen procedi-
mientos con escaso riesgo de sangrado, y tres o cuatro semividas en
mientascon escaso riesgode sangrado,y tres0 cuatro semividas en aquelloscon
aquellos con riesgo
riesgo
de sangrado elevado, teniendo en cuenta los efectos de la función renal en la elimina-
de sangradoelevado,teniendoen cuentaIOS efectosde la función renalen la elimina-
ción. Actualmente,
ción. Actualmente, se
se están
están desarrollando
desarrollando fármacos de inversión.
fármacos de inversión.
1 Pacientes
Pacientes tratados
tratados con
con antiagregantes
antiagregantes plaquetarios
plaquetarios
•* La continuación de IOS
La continuaciónde los antiagregantes
antiagregantes plaquetarios
plaquetarios durantela
durante la intervenciónconlleva
intervención conlleva
también riesgode
también riesgo de hemorragia,mientrasque
hemorragia, mientras que la la interrupción
interrupción puedeaumentarlos
puede aumentar los episo-
episo-
dios cardiovasculares. Los fármacos irreversibles deben suspenderse durante
dios cardiovasculares. fármacosirreversibles detx•nsuspenderse durante 55 aa 77 días
días
antes dequelosefectos
antes de que los efectos desaparezcan
desaprezcan por completo.
completo. L Lososmédicos
médicos seencuentran
se encuentran ddeenuevo
nuevo
con datosescasos
"'n datos escasos yy con
con directricesa
directrices a veces conflictivas.
conflictivas.
•» En
En losprtxedimientt"
los procedimientos con riesgode
con escaso riesgo sangrado(p.
de sangrado (p. ej. intervenciones
ej., intervenciones dentales
dentales
oo dermatológicasleves)se
dermatológicas leves) se puedecontinuar
puede continuar lala administración
administraciónde de ácido
ácido acetilsalicílico
acetilsalicílico
(AAS)
(AAS) como
como prevenciónsecundaria
prevención secundaria de
de enfermedad
enfermedad cardiovascular.
cardiovascular.
•* En
En los pacientes sometidos a cirugía no
los pacientes a cirugía no cardíaca
cardíaca debe
debe suspenderse generalmente el
susFnderse generalmente el
clopidogrel (u otra
clopidogrel (u otra tienopiridina)
tienopiridina) durante
durante 55 dias
días antesde
antes de lala intervención.
intervención. El
El pronto
pronto
reinicio con
reinicio con unadosisdecargade
una dosis de carga de 300 mg
mg deberealizarse
debe realizarse trasla
tras la intervenció[Link]-
intervención. Una estra-
tificación adicionalrigelasdecisiones
tificación adicional rige las decisiones sobreel
sobre el AAS:
AAS:
•* Riesgocardíacomoderado
Riesgo cardíaco moderado o elevado, en cuyo casodebecontinuarseel
o elevado,en cuyo caso debe continuarse el AASdurante
AAS durante
la intervención.
la intervención.
•* Riesgocardíacobajo,
Riesgo cardíaco bajo, encuyocaso
en cuyo caso elAASdebesuspenderse
el AAS debe suspenderse 77 díasantes
días antes delaovrración.
de la operación.
•* En
En los
los pacientes candidatos aa un
pacientes candidatos un injerto
injerto de derivación coronario
de derivación coronario suelecontinuarse
suele continuarse el
el
AAS durante
AAS durante la
la intervención,
intervención, yy susFnderse
suspenderse elel clopidogrel
clopidogrel 55 díasantesde
días antes de ésta.
ésta.
[Link]
t:[Link]
20
20 || Capitulo
Capítulo 1
1 •
* Asistencia
Asistencia alos
a los pacientes
pacientes enmedicina
en medicina interna
interna

•* Las endoprótesis (stents) coronarias plantean

Lasendoprótesis(stents)coronarias planteanun un riesgo
riesgo particular dede estencsis
estenosis eenn la
la en-
en-
doprótesis e infarto si el tratamiento antiagregante doble se suspende de forma prematura.
doprótesis e infarto si el tratamientoantiagregante d oblesesuspende de formaprematura.
Siempre
Siempreque que sea posible, debe demorarse
seaposible,detr demorarscla la cirugíahastacompletarel
cirugía hasta completar el Friodo período mínimo
mínimo
de tratamientoantiagregante d oble(angioplastia con sin
de tratamiento antiagregante doble (angioplastia con globo sin endoprótesis, 14 endoprótesis, 14días;en-
días; en-
doprótesis liberadorasd
doprótesis liberadoras deefármaco,12meses; endoprótesism
fármaco, 12 meses; endoprótesis etálicasd
metálicas esnudas,66 semanas).
desnudas, semanas).
•» En cirugías urgentes
En cirugías urgentes en en lasfranjas
las franjas temporales anterioresse
anteriores se debe actuar
actuar con
con tratamiento
tratamiento
antiagregante doble
antiagregante continuo, si
doblecontinuo, si [Link]
posible. Si el riesgo
riesgodede hemorragia se considera eleva-
hemorragiaseconsidera eleva-
do, debe continuarse el AAS únicamente. El tratamiento de transición con heparinano
do, dcbc continuarsecl AAS ú[Link] tratamientodc transicióncon heparina no
ha demostrado beneficio alguno. No se recomienda de
[Link] de forma sistemática el
formasistemática el tratamiento
tratamiento
de transición con antagonistas de la glucoproteína Ib/Tlla ¡.v. o anticoagulantes orales
de transicióncon antagonistas de la glucoproteína i.V.o orales
reversibles
reversibles (p.
(p. ej.,
ej., ticagrelor)(Chest
ticagrelor) (Chest 2012;141:3265).

NA
TRATAMIENTO PERIOPERATORIO

TA AS
DE ENFERMEDADESESPECÍFICAS
AA
Hipertensión
Hipertensión

PRINCIPIOS GENERALES
PRINCIPIOS GENERALES

La hipertensión
La grave (PA>180/110)
hiFrtensión grave(PA> 180/110)en en el
el preoFratorio
preoperatorio suele causar fluctuaciones
suelecausar fluctuaciones am-
am-
plias de la PA intraoperatoria y se ha asociado a un aumento de la incidencia de epistxlios
pliasde la PA intraoperatoria y seha ascxiado a un aumentode la incidenciade episodios
cardíacos
cardíacos p eri0Fr•atoric»([Link]
perioperatorios (v. la sección•
sección «Evaluación cardíaca
cardíaca preoFratoria»,anteriormente).
preoperatoria», anteriormente).
E Los fármacos antihipertensores que esté tomando el pacienteantesdel
Losfármacos antihipertensores q ueestétomandoel paciente antes del ingreso
ingresopara cirugía
cirugía
pueden influir enel
puedeninfluir en el períodoperioperatorio:
período perioperatorio:
•+ Cuandoel
Cuando el paciente
pacienterecibe
recitX•bbloqueantes
loqueantes$ 0 o clonidina
clonidinade de formacrónica,la
forma crónica, la suspensión
susFnsión
de estos fármacos puede causar taquicardia e hipertensión de rebote, respectivamente.
de estosfármacos puedecausartaquicardiae hipertensiónde rebote,respectivamente.
•* Se
Se ha
ha señaladoque
señalado que la la suspensión de los inhibidores
de los inhibidores de la enzima
de la enzima conversorade
conversora de la la an-
an-
giotensina y de los antagonistas del receptor de la angiotensina
giotensina y de IOSantagonistasdel receptor de la angiotensina II el día de la operación
el día de la operación
puede reducir
puede la hipotensiónFri0Fratoria.
reducir la hipotensión perioperatoria. Secreeque
Se cree que estosedebeal
esto se debe al efecto
efectodede esta
esta
clase de fármacos sobre
clasede sobre lala atenuación
atenuación dede lala activación
activación comFnsadora
compensadora del del sistema
sistema reni-
reni-
na-angiotensina en el
na-angiotensinaen el período perioperatorio.
Friodo Frioperatorio.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO

ElEl control
control de
de la
la presiónarterial
presión arterial debeformar
debe formar parte de lala determinación
partede sistemática de
determinaciónsistemática de los
los
signos vitales del paciente,y
signosvitalesdel paciente, y scusará
se usará para
para ello un esfigmomanómetro dc
un esfigmomanómetro de pared
pared0o portátil.
vu•rtitil. En
En
caso de hipertensióngrave,la
casode hipertensión grave, la PA se medirá en ambosbrazosy
PAsemediráen ambos brazos y con
con dos tipos de
dos tipas de manguitos
manguitos
diferentes para asegurar la exactitud.
diferentesparaasegurar l a exactitud.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

mM La
La hiFrtensión
hipertensión en
en el
el período
período postoperatorio es un
postoperatorioes problema frecuentecon
un problema frecuente con múltiples
múltiples
causas posibles.
causas posibles.
•» Sedebenexcluir
Se deben excluir o o tratar
tratar ttWs
todas laslas causassubsanablesde
causas subsanables de hipertensión,
hipertensión, como como dolor,
dolor,
agitación, hipercapnia, hipoxia, hipervolemia y distensión vesical.
agitación,hipercapnia,hipxia, hipervolemiay distensiónvesical.
•* En
En elel período post0Fratorio
postoperatorio inmediato,
inmediato, no esinfrecuenteel
es infrecuente el control
control inadecuadode
inadecuado de la la
hipertensión esencial ssecundaria
hipertensiónesencial ecundariaa a la
la interrupción
interrupción de de los fármacos que estaba
los fármacosque estaba tomando
tomando
previamente
previamenteel el paciente,por
paciente, por lo lo que
que serecomiendarevisarla
se recomienda revisar la listadelista de fármacos
fármacos que
que roma
toma
en su domicilio.
en su domicilio.
•+ Una
Una causa inusual de
causainusual de hipertensión perioperatoria es el
hiFrtensión perioperatoriaes el feocromcxitoma,
feocromocitoma, sobretodo
sobre todo
si no se conocía su existencia. Los pacientes pueden presentar una crisis
si no sc concxíasu [Link] pacientespuedenpresentaruna crisis hipertensiva
hirxrtcnsiva
aguda en elel período
agudaen preoperatorio, que debe
pericxlopreoperatorio,que tratarse; en estasituación,serecunienda
debetratarse;en esta situación, se recomienda
el tratamiento con fentolamina o nitroprusiato. Cuando se sospeche elcl diagnóstico,sc
cl tratamientocon fentolamina o nitroprusiato. Cuandoscsosvxchc diagnóstico, se
aconseja elel tratamientopreoperatorioparaminimizar
aconseja tratamiento preoperatorio para minimizar esteriesgo,10quesueleconseguir-
este riesgo, lo que suele conseguir-
se administrando fenoxibenzamina cn
seadministrandofcnoxibcnzamina en el
el preoperatorio.
preoperatorio.

[Link]
t:[Link]
336 I| Capitulo
Capítulo 11
11 •+ Alergia
Alergiaeeinmuncl<a
inmunología

•* La
La desensibilización
desensibilización realizadacon
realizada con éxito
éxito oo la
la prueba
prueba graduada
graduada no
no descartan
descartan que
que pueda
pueda
desarrollarse una
desarrollarse una reacción retardada no
reacciónretardada no mediada
mediada por la
la IgE
IgE (p.
(p. ej.,
ej., exantema).
exantema).

Anafilaxia

PRINCIPIOS
PRINCIPIOS
GENERALES
GENERALES

Definición
Definición
La anafilaxia
La anafilaxiaesunareacción sistémicade
es una reacción sistémica de progresión
progresión rápiday potencialmente
rápida y potencialmente m ortal,me-
mortal, me-
diada por la
diada la liberación
liberación de
de mastocitcvs
mastocitos yy mediadoresderivados
mediadores derivados de
de los
los basófilos
basófilosaa la
la circulación.
circulación.
La gravedad
La gravedad máximasueleobservarse
máxima suele observarse entrelos
entre los 5min
5 min yy los
los 30
30 min.
min.
Clasificación
El Anafilaxia
Anafilaxia inmunológica:
inmunológica:
•» Anafilaxia
Anafilaxia alérgica mediada por IgE
alérgicamediadapor IgE (hipersensibilidad
(hipersensibilidad de
de tipo
tipo I).
D.
•» Anafilaxia
Anafilaxia mediada
mediada por IgG.
IgG.
Ml Anafilaxia nono inmunológica.

Epidemiología
Epidemiología
La
La incidencia de la
incidenciade la anafilaxiaesde
anafilaxia es de aproximadamente
aproximadamente50 50 aa 2000
2(m episodios por I100000
[Link]
personas y año, con una prevalencia a lo largo de la vida del 0,05%
personas y año, con una prevalencia a lo largode la vida del al 2%.
al 2'6. Se calcula una
Secalculauna
mortalidad
mortalidad del 0,7% al
al 22%% por caso
caso de anafilaxia.
anafilaxia.

Etiología
Ml Causasinmunológicas:
Causas inmunológicas:
•» Alimentos,
Alimentos, esvxcialmentecacahuetes,
especialmente cacahuetes, ffrutos secos, marisco, pescadoen
rutos secos,marisco, pescado en conserva,leche
conserva, leche
yy huevos.
huevos.
•* Picaduras
Picaduras de
de insectos (abejas, a
insectos(abejas, avispas
vispasyy hormigasdefuego).
hormigas de fuego).
•» Medicamentos.
Medicamentos.
•* La
La gomadel
goma del látex.
látex.
•* Hemoderivados.
Hemoderivados.
El Causasno
Causas no inmunológicas:
•* Medios
Medios de
de contraste
contraste radiológicos.
radiológicos.
•» Medicamentos(AINE,
Medicamentos (AINE, opiáceos,
opiáceos, vancomicina, relajantes musculares,
vancomicina,relajantes musculares, en
en rarastwasiones
raras ocasiones
los
los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina [IECA] y agentes sulfatantes).
inhibidoresde la enzimaconversora deangiotensina[IECA] y agentes sulfatantes).
•» Hemexiiálisis.
Hemodiálisis.
•» Factores
Factores fisicos(temperaturafría
físicos (temperatura fría oo ejercicio).
ejercicio).
•* Idiopática.
Idiopática.
Fisiopatología
E IInmunológica
nmunológica
•* La anafilaxia se debe aa la
La anafilaxiaSe la sensibilización
sensibilización aa un
un antígeno yy la la formación
formaciónde de IgE
IgE específica
específica
frente a ese antígeno. Con la reexposición, la IgE de los mastocitos y basófilos seune
frentea eseantí[Link] la reexvnsición, l a IgE de los mastocitos y basófilos se une alal
antígeno y produce el entrecruzamiento de los receptores de IgE, lo que causa la activación
antígeno y produceel entrecruzamiento d elos receptores d eIgE lo quecausa la activación
de lascélulas
de las células conla
con la posteriorliberaciónde
posterior liberación de mediadores
mediadores ppreformados,
reformados,ccomo omola la histamina.
histamina.
•* La
La lilxración
liberación dede los mediadoresproducefinalmenteextravasación
los mediadores produce finalmente extravasación c apilar,edema
capilar, edema celular
celular
yy contraccióndel
contracción del músculoliso,
músculo liso, lo lo que
que provocala
provoca la constelación
constelación dede síntomasfisicos.
síntomas físicos.
E No
No inmunológica
inmunológica
La anafilaxia
La anafilaxia que no está
que no está mediada
mediada por IgE está
por IgE está mediada
mediada también
también pr por la
la desgranulación
desgranulación
directa de los
directade mastocitos y basófilosen
losmastocitosy basófilos en ausencia
ausencia de de inmunoglobulinas.
inmunoglobulinas.

Factores de
Factores de riesgo
riesgo
E Anafilaxia inmunológica: reacciones m
Anafilaxiainmunológica:reacciones mediadas
ediadaspor IgE.
IgE.
+ Asma.
[Link]
t:[Link]
 Anafilaxia
Anafilaxia|| 337
337
•* Sensibilización
Sensibilización previa
previa yy formación
formación de
de IgE
IgE específicade
específica de antígeno
antígeno con
con antecedentede
antecedente de
anafilaxia.
ana filaria.

E Anafilaxia
Anafilaxiano no inmunológi
inmunológica
•* Reaccionesçx»rsensibilidad
Reacciones por sensibilidad aa medios
medios de
de contraste
contraste radiológicos.
radiológicos.
•» Edad
Edad >50años.
50 años.
•+ Enfermedad ccardiovascular
Enfermedad ardiovascular o renalprevia.
0 renal previa.
•» Antecedentes de alergia.
Antecedentes d e alergia.
•* Antecedentes dc
Anteccdcntcs de reacción previa a los
reacciónpreviaa los mediosde
medios de contraste radiológicos.
contrasteradiológicos.
•» La sensibilidad a marisco o yodo no predispone a reacciones con
La sensibilidada mariscoo no predisponea reacciones con los
los mediosde
medios de
contraste radiológicos.
contraste radiológicos.
•* LOS
Los pacientes
pacientes con
con mastocitosis, unauna enfermedad
enfermedad caracterizada
caracterizada por una
una proliferaciónde
proliferación de
mastocitos, tienen un
mastocitos,tienen un mayor riesgo de sufrir
mayorriesgode sufrir anafilaxia grave tanto por
anafilaxiagravetanto por causas
causas mediadas
mediadas
por IgE
por IgE como
como pr por causas
causas no
no mediadas
mediadas pr por IgE.
IgE.

Prevención
Prevención

E Paratodos
Para todos loslos tipos
tipos dede anafilaxia,
anafilaxia, elel recontximiento
reconocimiento de de los
los posibles desencadenantes
psibles desencadenantes
yy su evitación constituyen
su evitación constituyen la la mejor
mejor prevención.
prevención.
m Epinefrina autoinyectable yy educación
Epinefrina autoinyectable educación parapara los
los pcientes
pacientes con con antecedentesde
antecedentes de ana-
ana-
filaxia.
filaria.

E Reacciones
Reacciones por sensibilidada
sensibilidad a los los medios
mediosde de contrasteradiológicos.
contraste radiológicos.
•* ElEl usode
uso de medios
mediosde de contrastede
contraste de ionicidad
ionicidad bajaestámuy
baja está muy recomendado.
recomendado.
•* Premedicación
Premedicación antes del procedimiento:
antesdel prcwedimienro:
•» Prednisona,
Prednisona,50 50 mg
mg v.o.
v.o. administrada
administrada 13h,13h, 77h yy I1hh antesdel
antes del procedimiento.
prexedimiento.
•» Difenhidramina
Difenhidramina 50 mg v.o. administrada 1h antes del procedimiento.
50mg [Link] h antesdel procedimiento.
•- Tambiénpuedeadministrarse
También puede administrarse un un bloqueante
bhN1ueante H22 1h
H 1 h antesdel
antes del procedimiento.
procedimiento.
•* La
La premedicación
premedicación no no es efectiva al
es efectiva al 100%% yy deben adoptarse
adoptarse laslas precauciones
precauciones ade-
ade-
cuadas para
cuadas para controlar
controlar una
una reacción.
reacción.
•* La
La anafilaxia puede ser un síntoma dc
anafilaxia puede serun síntoma de presentaciónde
presentación de una
una mastocitosis subyacente.
subyacente.
Ml Sindrornc
Síndrome del hombrerojo
hombre rojo por
por vancomicina.
vancomicina.
Los síntomassuelenpoder
Los síntomas suelen poder evitarsereduciendoel
evitarse reduciendo el ritmo de infusión
ritmo de infusión yy administrandodi-
administrando di-
fcnhidramina (50mg v.o.)30 min antesde iniciar la infusión.
fenhidramina (50 mg v.o.) 30 min antes de iniciar la infusión.
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO
El diagnósticosebasaprincipalmenteen
El diagnóstico se basa principalmente en la la anamnesis
anamnesis yy la
la exploraciónfisica,y
exploración física, y la
la docu-
docu-
mentación de la presencia de una IgE específica frente al presunto alérgeno (si el desenca-
mentaciónde la presenciade una IgE específica frenteal presuntoalérgeno(si el desenca-
denante está mediado por IgE).
denanteestámediado IgF.). La confirmaciónde
confirmación de lala anafilaxiapuede,en
anafilaxia puede, en algunoscasos,
algunos casos,
ser proporcionada por
serprovyycionada el hallazgo
por el hallazgo de
de laboratorio de una
laboratorio de elevación de la
una elevaciónde la concentración
concentración sérica
sérica
de triptasa. Sin embargo,la
de [Link] embargo, la ausencia
ausencia de
de una
una elevaciónde
elevación de la
la concentraciónde
concentración de triptasa no
triptasano
descarta la anafilaxia.
descarta la anafilaxia.

Presentación
Presentación clínica
clínica
E Las
Las manifestaciones clínicas de
manifestacionesclínicas de la
la anafilaxia alérgica y no
anafilaxiaalérgicay no alérgica
alérgica son
son las
las mismas.
mismas.
E Las reacciones más graves ocurren a los pocos minutos tras la exposición al antígeno,Fro
Lasreacciones másgraves cw-urren a lospcos minutos trasla exFisición al antígeno, pero
en algunas
en circunstancias lala reacción
algunascircunstancias puede retrasarse d
reacciónpuederetrasarse durante horas.
urantehoras.
E Algunos
Algunos pacientes
pacientes presentanuna
presentan una reacciónbifásicacaracterizada
reacción bifásica caracterizada pr por la
la recurrencia
recurrenciadede los
los
síntomas después
síntomas despuésdede 4-8
4-8h.h. Unos
Unos pocos tienen
tienen una
una evolución
evolución prolongada
prolongada que que requiere
requiere
varias horas de tratamientode
variashorasde tratamiento de soportecontinuo.
soporte continuo.
E Las manifestaciones son:
Las manifestaciones prurito, urticaria,
son: prurito, urticaria, angioedema,
angioedema, d ificultad respiratoria(debido
dificultad respiratoria (debido
a edema
a edema laríngeo,
laríngeo, laringoespasmoo
laringoespasmo o broncoespasmo),
broncoespasmo), hiptensión,
hipotensión, calambres
calambres uterinos,
uterinos,
espasmos alxlominales,
espsmos abdominales, vómitos
vómitos yy diarrea.
diarrea.
Anamnesis
Anamnesis

Se realizapara
realiza para ayudar
ayudar aa identificar
identificar el
el posible
posible desencadenante,
desencadenante, ccomo nuevos alimentos,
orno nuevos alimentos, me-
me-
dicamentos
dicamentosuu otros
otros alérgenos
alérgenos [Link]
habituales. La documentacióndel
documentación del momento
momento de
de inicio
inicio de los
de los
[Link]
t:[Link]
338
338 || Capitulo
Capítulo 11
11 •+ Alergia
Alergiaee inmunología

síntomas (minutos a
síntomas(minutos a horas0
horas o díastrasla
días tras la exposiciónsosFchada)también
exposición sospechada) también ayudaa
ayuda a clasificar
clasificar
el tipo
el tipo de
de anafilaxia-
anafilaxia.
Exploración física
Exploración física
E Hay
Hay que
que prestarespecial
prestar especial aatención
tencióna a los
los signosvitales:presiónarterial,
signos vitales: presión arterial, frecuenciarespira-
frecuencia respira-
toria y saturación de oxígeno.
toria y saturaciónde oxígeno.
MM Via
Vía aéreay
aérea y pulmonar: se buscarán signosde
pulmonar: sebuscarán signos de edemalaríngeoo
edema laríngeo o de
de angioedema.
[Link] que
Hay que
auscultar los campos pulmonares para descubrir posibles sibilancias. Se continuará eva-
auscultarlos [Link]á eva-
luando la
luando la necesidad
necesidad de soporte de la
desoportede la vía
vía aérea.
aérea.
E Serealizará
Se realizará una exploración cardiovascular.
unaexploracióncardiovascular.
E Piel: urticaria 0o eritema.
Piel: urticaria eritema.

Criterios diagnósticos
Criterios

En lala tabla
En tabla 11-2
11-2 se muestran los
semuestran los criterios
criterios para el diagnóstico
para el diagnóstico de de la
la anafilaxia.
anafilaxia.
La gravedad
La gravedad de de las
las reacciones
reacciones anafilácticas
anafilácticas puede
puede juzgarse
juzgarse por:
Ml Reacciones anafilácticas leves: eritema generalizado, uurticaria,
Reaccionesanafilácticasleves:eritemageneralizado, angioedema oo prurito.
rticaria, angioedema prurito.
5 Reacciones
Reacciones anafilácticas
anafilácticas moderadas
moderadas (hallazgosque
(hallazgos que indican
indican afectación
afectación respiratoria,
respiratoria, car-
car-
diovascular0
diovascular o digestiva):disnea,estridor, sibilancias,náuseas,
digestiva): disnea, estridor, sibilancias, vómitos, mareo
náuseas, vómitos, (presíncoF),
mareo (presíncope),
diaforesis, opresióntorácica
diaforesis, opresión torácica o o faríngea,
farí[Link] dolor abdominal, además d
doloralxiominal,además deelossíntomas
los síntomas cutáneos.
cutáneos.
E Reacción
Reacción anafiláctica
anafiláctica grase
grave (hipoxia.
(hipoxia, hiptensión
hipotensión oo afectación
afectación neurológica):
neurológica): pueden
pueden re-te-
ner cianosis
ner cianosis oo una PaO), < 92%
unapa02 92% cn en cualquierestadio,
cualquier estadio, hipotensión (presiónarterialsistólica
(presión arterial sistólica
<90
< 90mmmm Hg), confusión, pérdida de conocimiento
Hg). confusión,pérdidade conocimientoo o afectaciónneurológica.
afectación neurológica.

diferencial
Diagnóstico diferencial
E Anafilaxia debida a IgE
Anafilaxiadebidaa IgE preformada
preformada yy reexpsición:
reexposición: los los medicamentos,
medicamentos, llas picaduras de
aspicadurasde
insectos yy IOS
insectos los alimentos
alimentos sonlascausas
son las causas másfrecuentes
más frecuentes d deeanafilaxia.
anafilaxia. Secreequela
Se cree que la alergia
alergia aa
la galactosa-a.-1,3-galactosa se desencadena por mordeduras de garrapatas, y es una causa
la galactosa-•a- I ,3-galactosa Scdcscncadcna p or mordeduras dc garrapatas, y unacausa
de anafilaxia
dc tardía a lala carneroja
anafilaxiatardíaa carne roja como carne de vacuno,
comocarnedc cerdo y cordero.
vacuno,cerdoy cordero,
E Causas de anafilaxia no alérgica:
Causasde anafilaxia no alérgica:
•* Secreeque
Se cree que las las reacciones
reaccionespor sensibilidad
sensibilidad aa contrastes
contrastes radiológicos son el resulta-
son el resulta—
do de
do de lala desgranulación
desgranulación directa
directa de los mastocitosen
de las mastocitos en pacientesprovrnsos,debido
pacientes propensos, debido aa un un
cambio osmótico. Las reacciones pueden ocurrir en el 5% al 10% de los pacientes, y las
cambio osmótico. [as reacciones n ocurrir en el 5 % al de los pacientes,y las
reacciones mortales se producen
reaccionesmortalesse producen enen 1I de
de cada40
cada 40000 procedimientos.
(m procedimientos.
•» El
El síndrome
síndrome del del hombre
hombre rojorojo por
pr vancomicina consiste en prurito
vancomicinaconsisteen prurito yy enrojecimientode
enrojecimiento de
la cara y el cuello,
la caray el cuello.

TABLA 11-22 MEA

Anafilaxia
o |
Es probable que
Es que exista
exista anafilaxia cuando se
anafilaxia cuando se prcduce
produce uno de estCEtres
urn de estos tres criterios:
1.l. Sintomas
Síntomas cutaneos
cutáneos y/o
y/o de mucosas agudos
de mucosas (p. ei.
agudos (p. ej., , urocaria,
urticaria, prurito,
prurito, rubefacci0n, tumefaccion
rubefacción, tumefacción
labial/ lingual/uvular) y uno de los siguientes:
labial/ lingual/uvular) y uno de los siguientes
•e Síntomas
Sintomas respira.•oncs(n.
respiratorios (p. ej.. sibilancias, estridor, disnea,
ej., sibilancias, hi;mia)
disnea, hipoxia)
•e HlWtensiOn
Hipotensión o disfunción orgánica asociada (p. ej., hipotonía, sincotx,
o disfunción orgánica (p. ei. , síncope, incontinencá)
incontinencia)
2.
2. EXPOSIcóndel
Exposición del paciente
paciente aa un
un alérgeno
alérgeno probable
probable yy dosdos 0 o más dede IOSsiguientes:
los siguientes:
•e de piel-mucosas
Afectación tisular de piel-mucosas
•* Síntomas respiratorios
Sintomas
•e HrgotensiCn
Hipotensión oo disfunción
disfunciôn orgánica
orgánica
•* Síntomas digestivos persistentes (p.
Síntomas digestivrr, ÇErsstentes (p. ej.,
ej., emesis, dolor
dolor abdominal)
aMorninaI)

3. Disminucion
3. Disminución de de 'a
la presión
presion arterial
tras
tras lala exposición
arterial del paciente
exmsbc.ôn del paciente al
al alérgeno
alérgeno conocido:
conocido:
•+» Adultos: presión
Adultos: presín arterial
arterial sistólica
<90 mm Hg o disminución >30%
sistólica
< Y)mmHg o disminución
•e Lactantes
LacWltes yy niños:
niños: higotensín
hipotensión para
para lala edad
edad oo disminucion
disminución >30%% en en la presión
presión arterial
arterial sist&ica
sistólica

Adaptado Sampson HA,

Adaptado de Sampson Munoz-Funong A.
HA, Munoz-Furlong RL et
A, Campbell RL, et al,
al. Second symcmium on the
symposium on the definitnn
definition
and
and management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allerey and Infectious
management Ot araçhylaxis summary repctt&cond National Institute Of Alem anc Infectious
Disease/Food Aller"
Oisease]Focd Allergy and
and Anaphylaxis
Anaphylaxis Network symposium. JJ Allergy Clin Immunol 2006;117:391-397.
Network symmsiurn 1 ,

[Link]
t:[Link]
 Anafilaxia
Anafilaxia|| 339
339
•» La
La mastocitosis
mastocitosis debe
debe considerarseen
considerarse en pacientescon
pacientes con anafilaxia
anafilaxia oo enrojecimiento
enrojecimiento recu—
recu-
rrentes sin causa aparente, especialmente con reacciones previas a desgranuladores ines-
rrentes sin causaaparente,especialmentecon reaccionespreviasa desgranuladoresines-
pecíficos de los mastocitos,
pecíficosde mastocitos, como
como los opiáceos y los
los opiáceosy los medios
medios dede contraste
contraste radiológicos.
radiológicos.
•* Las
Las reaccionesrelacionadascon
reacciones relacionadas con productos productos ingeridc»
ingeridos pueden imitar una
puedenimitar una anafilaxia.
anafilaxia.
Por lo
por lo general,sedebena
general, se deben a sulfitos
sulfitos oo aa la
la presencia
presencia de
de sustancias
sustancias dede tipo
tipo histaminaen
histamina en
Fscado
pescado pcxirido (escombroidosis).
podrido (escombroidosis).
•» Entre
Entrelos síndromesdeenrojecimientoseencuentran
síndromes de enrojecimiento se encuentran el el enrojecimiento
enrojecimientodebido
debidoal al síndro-
síndro-
me del hombre
medel hombre rojo, el carcinoide,
rojo, el carcinoide, el el péptido vasointestinal (y otros
#ptido vasointestinal(y otros tumores
tumores queque secretan
secretan
péptido intestinal
#ptido vasoactivo), los síntomas posmenopáusicos yy el
intestinal vasoactivo),lossíntomasposmenopáusicos el consumode
consumo de alcohol.
alcohol.
E Otras formas de shock, como el hipoglucémico, el cardiogénico, el séptico y el hemorrágico.
Otrasformasde comoel hiv"ucémico, el cardiogénico, el sépticoy el hemorrágico.
E Otros
Otros síndromes,
síndromes, ccomo
omo elel angioedema
angioedemahereditario (síndrome de deficienciade
hereditario(síndromede deficiencia de inhibidor
inhibidor
dc
de Cl esterasa (C1 INH), el feocromocitoma, síndromes neurológicos (epilepsia, A
C I esterasa (Cl (N H), cl fc•cxromocitorna, s índromesneurológicos(epilepsia, CV)
ACV)
yy el
el síndromede
síndrome de permeabilidad capilar. capilar.
Mm Idiopática.
Idiopática.

Pruebas diagnósticas
Pruebas
E Pruebas
Pruebas epicutáneas
epicutáneas yy prueba de IgE específica
pruebadeIgE específica ssérica,
érica,ccuando estén disponibles, para iden-
uandoesténdisponibles,paraiden-
tificar los
tificar los alérgenos desencadenantes.
alérgenosdesencadenantes.
IM La
La triptasa sérica alcanza su
triptasaséricaalcanza su concentraciónmáxima
concentración máxima 1h después del
I h después del inicio
inicio de
de los
los síntomas
síntomas
y puede estar presente hasta 6h después.
y puede estarpresente hasta 6h después.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

m El
El reconocimiento
reconcwirniento precoz de IOS
precozde los signos
signos yy síntomas
síntomas de de unaanafilaxia
una anafilaxia esun
es un primer
primer paso
esencial del tratamiento.
esencial del tratamiento.
•E La
La epinefrina
epinefrina esel
es el fármaco
fármaco de elección para
de elección para elel tratamiento de la
tratamiento de la anafilaxia.
anafilaxia.
1 Hay que mantener al paciente en decúbito supino mientras evalúa e
Hay que mantener al paciente en decúbito supino mientras evalúa e inicia
inicia el
el trata-
trata-
miento.
mien t0.

1 EI
El tratamiento de la
tratamiento de la vía
vía aéreaeSuna
aérea es una prioridad.
prioridad. Dcbc
Debe administrarscoxígenosuplemen-
administrarse oxígeno suplemen-
tario al 100%. Puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Si el
tario al puedescr necesaria la intubación [Link] el edema laríngeo no
edemalaríngeono
responde rápidamente a la epinefrina, es posible que se requiera una cricoriroidotomía
resymde rápidamentea la epinefrina, esposibleque serequierauna cricotiroidotomía
o una
o una traqueotomía.
traqueotomía.
1 La
La expansiónde
expansión de volumen
volumen concon líquidos
líquidos intravenosos (i.v.) puedesernecesaria.
intravenosos(i.v.) puede ser necesaria. Un
Un bolo
inicial de 500 ml a 1000 ml de suero salino normal debe seguirse de una infusión a un
ritmo ajustadoa
ritmo ajustado a la
la presiónarterial
presión arterial (PA)y
(PA) y la
la diuresis.
diuresis.
Medicamentos
Medicamentos
Ml La epinefrina
epinefrina debe administrarse
administrarse inmediatamente.
inmediatamente. E Enn lalaanafilaxiano
anafilaxia no existencontraindi-
existen contraindi-
caciones absolutas para el tratamiento con este fármaco.
cacionesabsolutaspara el tratamiento con estefármaco.
•* Adultos:
Adultos: 03-0,5
0,3-0,5 mg
mg (0,3-0,5ml
(0,3-0,5 ml de una solución
de una solución 1:1000)
(m) pr por vía
vía intramuscular(i.m.)
intramuscular (i.m.)
en la parte lateral del muslo, repetida a intervalos de 10-15 min si
en la partelateraldel muslo, repetidaa intervalosde 10•15min si fuesen«csario.
fuese necesario,
•* Niños:
Niños: dilución l: 1000 aa 0,01mgkg
dilución 1:1000 0,01 mg/kg 0 o 0,1-03
0,1-0,3 ml
ml administradosi.m.
administrados i.m. en en lala partelateral
parte lateral
del muslo, repetido a intervalos de 10-15 min si fuese necesario.
del muslo, repetidoa interwlos de 10-15min si fuesenecesario.
•» 0,5
0,5 ml
ml de
de una solución al 1:1
unasoluciónal I I 000 prpor vía sublingual en los casos dc
víasublingualenloscasos de afectaciónimprtan-
afectación importan-
te de la vía aérea o hipotensión.
te de la vía aérea0 hiptensión.
* 3-5 ml de una solución 1:10000 a través de una vía central.
• 3-5 rul dc una solución I :IOOOO a través de una vía central.
» 3-5 ml de una solución I1:10000
• 3-5 ml dc una solución :I
diluidos en 10 ml de solución salina normal por clel tubo
diluidos cn I ml de solución salina normal
tubo
endotraqueal.
end
•* En
En los síntomas refractarios querequierenmúltiplesdosisde
lossíntomasrefractarios que requieren múltiples dosis de epinefrina, puede ser útil un
epinefrina,puedeserútil un
goteo de epinefrina i.v.; la infusión se ajusta para mantener una presión arterial adecuada.
goteode epinefrinai.v.;la infusión ajustaparamantenerunapresiónarterialadecuada.
1 El
El glucagón, administrado
administrado en en bolo de
de 1I mg
mg (una
(una ampolla)
ampolla) yy seguido
seguidodede un
un goteo
goteo de
de hasta
hasta
I1 mg/h
mg/h puede utilizarse para proporcionar un apoyo inotrópico en pacientes que están
[Link] utilizarse para proporcionar un apoyo inotrópico cn pacientesque están
tomando antagonistas
tomando antagonistasadrenérgicos
adrenérgicosp. f. ElEl tratamiento
tratamiento concon antagonistasadrenérgicos
antagonistas adrenérgicos pP
aumenta el riesgodeanafilaxiay
aumentael riesgo de anafilaxia y hace que la reacciónseamásdificil
hacequela reacción sea más difícil de
de tratar
tratar (Ann
(Ann Intern
Intem
Med 1991;115:270).
Med

[Link]
t:[Link]
 340 ||
340 Capitulo
Capítulo 11
11 •+ Alergia
eeinmunología
Alergia

IM Los
Los agonistas
agonistas adrenérgicos
adrenérgicos (3 inhalados
inhalados deben utilizarse
utilizarse para
para tratar
tratar el
el bronctrspasmo
broncoespasmo
resistente,
resistente.

E Losglucocorticoesteroidesno
Los glucocorticoesteroides no tienen tienenun un efectoinmediato
efecto inmediato significativo,Fro
significativo, pero puedenpre-
pueden pre-
venir reacciones bifásicas.
venir reacciones bifásicas.
•» Metilprednisolona;I
Metilprednisolona: 1-2-2 mg/kg
mg/kg durante
durante1-21-2 días.
días.
El Los antihistamínicos alivian
Losantihistamínicos alivian los
los síntomas cutáneos, pero no
síntomascutá[Link] no tienen
tienen un
un efectoinmediato
efecto inmediato
sobre la reacción. Pueden acortar la duración de la reacción.
sobre la reacción. pueden acortar la duración de la reacción.
•+ Adultos: difenhidramina 25-50 mg i.m.
Adultos: difenhidramina25-50mg i.m. oo i.v.
i.y.
•» Niños:
Niños: difenhidramina 12,5-25 mg i.m. o o i.v.
difenhidramina mg i.m. i.y.
DERIVACIÓN
DERIVACIÓN
Es importante queserecomiende
Esimportante que se recomiende aa todoslos
todos los pacientes con antecedentes
pacientescon antecedentes d
deeanafilaxiala
anafilaxia la de-
de-
rivación a un
riv•acióna un alergólogo
alergólogo para una evaluación
parauna adicional. Y
evaluaciónadicional. Y algo
algo más
más importante:
importante: los pacientes
los pacientes
con sensibilidada
con sensibilidad a los himenópteros deben serevaluados
los himenópterosdclxn ser evaluados paradeterminarla
para determinar la posibilidad
posibilidadde de
una inmunoterapia con
una con veneno.
veneno.

Eosinofilia

PRINCIPIOS
PRINCIPIOS
GENERALES
GENERALES

E Los
Los eosinófilosson
eosinófilos son granulcxitossanguíneos
granulocitos sanguíneos que que puedenintervenir
pueden intervenir en en diversas
diversas afecciones
afecciones
infecciosas, alérgicas, neoplásicas e idiopáticas.
infecciosas, a lérgicas, n eoplásicas c idiopáticas.
Hi La
la maduración
maduraciónde de los
los eosinófilosla
eosinófilos la promuevenel
promueven el factor
factor estimulador
estimuladorde de coloniasde
colonias de gra-
gra-
nulocitos-macrófagos
nulocitos-macrófagos ((GM-CSEP),
GM-CSF), la interleucina3
la interleucina (11—3)
3 (IL-3) yy la lL-5.
la IL-5.
E LOS
Los eosinófilos
eosinófilos suelen
suelen encontrarse
encontrarse e enn tejido periférico, ccomo
tejidoperiférico, las mucosas d
omolasmucosas dec los aparatos
aparatos
respiratorio y digestivo. Son reclutados hacia los puntos de inflamación.
respiratorioy [Link] reclutados hacialos puntosde inflamación.

Definición
Definición

E Los
Los límitessuperiores
límites superiores aceptados
aceptados para una eosinofiliasanguínea
pra una eosinofilia sanguínea normal
normal varían.
varían.
E Un valor >500 eosinófilos/pl de sangre es anómalo en la inmensa mayoría deIOS
Un valor>500eosinófilos/pl desangre esanómalo enla inmensa mayoría de los [Link].
casos.
mM• ElEl grado
grado de
de eosinofilia
eosinofilia puede clasificarse como leve
puede clasificarsecomo leve (500-1500 células/pl), moderado
500 células/pl), moderado
(1500-5 (M)
(1500-5 000 células/pl)o
células/pl) o grave
grave (>55 000 células/pl).
E La La magnitud de lala eosinofiliano
magnitud de esun
eosinofilia 20 es un predictor
predictor fiable delesiónorgánicapr
fiable de lesión orgánica por eosinófilos.
eosinófilos.

Clasificación
La cosinofilia
m La eosinofiliaperiféricapuededividirseen
periférica puede dividirse en primaria,
primaria, secundaria
secundaria oo idiopática.
idiopática,
•* La
La eosinofilia primaria se observa en trastornos hematológicos donde
eosinofiliaprimaria seobservaen trastornoshematológicos donde puede haber una
puedehaberuna
expansiónclonal de laseosinófilcxs
( leucemiaeosinófilacrónica)o unaexpansiónclonal
expansión clonal de los eosinófilos (leucemia eosinófila crónica) o una expansión clonal
dc
de células,
células, 1lo 0queestimulala
que estimula la producción
producción dc de eosinófilos
eosinófilos (trastornos
(trastornos linfCKítios
linfocítios 0
o mieloi-
mieloi-
des
des crónicos).
crónicos).
•» Entrelascausas
Entre las causas más frecuentes ddee «ysinofilia
másfrecuentes eosinofilia secundaria
secundaria figuran: parásitos, enfermeda-
figuran:parásitos, enfermeda-
des alérgicas, trastornos autoinmunitarios, toxinas, medicamentos y trastornos endocri-
desalérgicas, t rastornosautoinmunitarios,toxinas,medicamentos y trastornos endocri-
nológicns,como
nológicos, como la
la enfermedad
enfermedad de Addison.
de Addison.
•» La eosinofilia idiopática se considera cuandosehandescartado
La eosinofiliaidiopáticascconsidera cuando se han descartado llasascausas
causas pprimarias
rimariasyy
secundarias.
secundarias.

Km Fosinofilia
Eosinofilia asociada aa enfermedad atópica
enfermedadatópica
•» En
En la
la rinitis
rinitis alérgica,
alérgica,eel l aumentode
aumento de la la eosinofilianasal
eosinofilia nasal eessmásfrecuentequela
más frecuente que la eosinofilia
eosinofilia
en sangre periférica.
en sangreFriférica.
•* La
La eosinofilianasalcon
eosinofilia nasal con oo sin sin eosinofiliasanguínea
eosinofilia sanguínea puedeobservarse
puede observarse eenn el
el asma,la
asma, la po-
po-
liposis
liposis nasalo
nasal o el
el síndromede
síndrome de rinitis
rinitis no
no alérgicacon
alérgica con eosinofilia
eosinofilia (NARFS,
(NARES, nonallergic
nonallergic
rinitis with eosinophilia
rinitis with eosinophilia syndrome).
•+ El
El NARFS
NARES esun es un síndrome
síndromedede eosinofilianasalintensay
eosinofilia nasal intensa y poliposis nasal. Estos pacientes
[Link]
no presentan
no antecedentes de alergias,asma
presentan antecedentesde alergias, asma ni ni sensibilidad
sensibilidad al
al ácido
ácido acetilsalicflico,
acetilsalicílico, yy
tienen unas
tienen unas pruebascutáneasy
pruebas cutáneas y una
una IgE
IgE séricanegativas.
sérica negativas.
•* La
La eosinofilia
cosinofilia de esputo es una
de esputoes una característica
característica habitual
habitual del
del asmay
asma y sugiererespuesta
sugiere respuesta al al
tratamiento
tratamiento con
con corticaxsteroides.
corticoesteroides.
[Link]
t:[Link]
 Crisis
Crisis c omiciales
comiciales || 835
835

1 Está
Está indicado realizar [Link]
indicado realizar EEG sistemáticaspara
sistemáticas para las
las convulsionesde
convulsiones de recienteaparición
reciente aparición (Neu—
(Neu-
rology 2007;69(18):1772).
1772).
Mm La
La EEG
EEG con
con vídeo
vídeo es
es la
la pruebade
prueba de referenciaparala
referencia para la evaluaciónde
evaluación de presuntas crisis
crisis no
no
epilépticas. U
epilépticas. Unn númeroimportante
número importante (30-50%
(30-50% en algunos estudios) de pacientes
enalgunosestudios)de pacientes con
con crisis
crisis
no epilépticas(«pseudoepilepsia.)
no epilépticas («pseudoepilepsia») también tendrá crisis epilépticas.
tambiéntendrácrisisepilépticas.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

E No
No serecomienda iniciar tratamiento
se recomienda iniciar tratamiento con
con fármacosantiepilépticos
fármacos antiepilépticos (AE)
(AE) tras
tras un úni-
un úni-
co episodio
co episodio convulsivo
convulsivo no no provocado,
provocado, ya ya que dos tercios
que dos terciosdede los
los pacientes
pacientesqueque preen-
presen-
taron una
taron una única crisis no presentarán
únicacrisisno presentarán recurrencias
recurrencias (N (N Engl
EnglJ] Med
Med 1998;338(7):429). Sin Sin
embargo, en los
[Link] los pacientes
pacientesconcon una sola crisis no
una solacrisis no provocaday
provocada y EEGEEG anómalo
anómalo o o signosde
signos de un
un
foco epilépticoen
fcxo epiléptico en lala TC craneal oo lala RM
TC craneal encefálica, eestá
RM encefálica, justificado iniciar elel tratamiento
stájustificadoiniciar tratamiento
antiepiléptico, debido a lala mayor
antiepiléptico,debidoa mayor probabilidadde
probabilidad de recurrencia
recurrencia de de lascrisis.
las crisis.
1 En general, no debe iniciarse tratamiento antiepiléptico en pacientes Concrisisprovocadas.
En general, n o debeiniciarsetratamientoantiepilépticoenpacientes con crisis provocadas.
1 EI
El diagnóstico
diagnóstico de
de epilepsiaseestablece
epilepsia se establece tras
tras dos
dos 0o más crisis no
máscrisis no provocadas. El
El tratamiento
tratamiento
con AE
con AE se
se inicia generalmente tras
inicia generalmente la segunda
tras la crisis, ya
segundacrisis, ya que
que en
en esemomento
ese momento el
el paciente
paciente
presenta un riesgoconsiderablemente
presentaun riesgo considerablemente aaumentado (aproximadamente el
umentado(aproximadamente el 75%)
75%) de
de recu-
recu-
rrencia,
m El
El tratamiento
tratamiento del estadoepilépticodebescrprecoz,ya
estado epiléptico debe ser precoz, ya que
que susu eficaciadisminuyeConcl
eficacia disminuye con el
aumento
aumento de
de la
la duración
duración de lascrisis
de las crisis (.Vmin Newol 2008;28(3):342) yy el
(Semín Neurol el estadoconvulsivo
estado convulsivo
generalizado conllevauna
generalizado conlleva una mortalidad por todas
mortalidad por las causas del
tcxlaslascausas del 30%.
30%. (En
(En la
la fig.
fig. 27-1 se
27-1 se
muestra el tratamiento del estado epiléptico). A los 3-5 min del inicio del estado epi-
muestrael tratamiento del estadoepiléptico). A los 3-5 min del inicio del estadoepi-
léptico convulsivo
léptico convulsivo generalizado,los
generalizado, los mecanismosde
mecanismos de la la homeostasis
homeostasis corporal
corporal empiezan
empiezan
a fallar,
a fallar, yy aumentael
aumenta el riesgode
riesgo de producción
producción dc de una lesión cerebral permanente, aasísícomo
una lesióncerebralpermanente, como
el riesgodecomplicaciones
el riesgo de complicaciones generales,
generales, como hiFrtermia,
como hipertermia, embolia pulmonar, insuficiencia
pulmonar,insuficiencia
cardiovascular yy respiratoria,y
cardiovascular respiratoria, y otrascomplicaciones
otras complicaciones [Link]
potencialmente mortales. El estado
estado
epiléptico no convulsivo también causará lesión cerebral, pero en un período de días en
epilépticono convulsivotambién causará lesióncerebral, en un períodode díasen
lugarde
lugar de en en minutos
minutos (v.
(v. fig.
fig. 27-2).
27-2).

Medicamentos
1 La
La selección
selección de de un
un AE
AE específico
específico enen cada paciente debe ser individualizada según la efica-
cadapacientedebeserindividualizadasegúnla efica-
ciadel fármacoparacadatipo decrisisepiléptica,susposiblcsefectos adversos,
cia del fármaco para cada tipo de crisis epiléptica, sus posibles efectos adversos, las interac-l asinterae
ciones con otros
cionescon fármacos, el costey
Otrosfármacos,el coste y los
los mecanismos
mecanismosde de acción (Epilepsia 2006;47:1094).
acción (Epilepsia 1094).
M Aproximadamente la mitad de los pacientes con un diagnóstico reciente de epilepsia no
Aproximadamentela mitad de IOS pacientes con un diagnósticorecientede epilepsiano
presentarán
presentarán crisiscon
crisis con el primer AE
el primer AE prescrito(Epilepsia
prescrito (Epilepsia 2001;42:1255),
m El tratamiento debe iniciarse con un
El tratamiento debeiniciarsecon un solo
solo fármaco,
fármaco,queque puedeaumentarse
puede aumentarse hastaque
hasta que se se
consiga un control
consigaun adecuado 0o hastaque
control adecuado hasta que sepresenten
se presenten efectossecundarios.
efectos secundarios.
m La
La terapia
terapia combinada
combinada (pliterapia)
(politerapia) debedebe iniciarse
iniciarse sólo
sólo tras al menos
tras al menos dos dos intentos
intentos
secuenciales adecuados y fallidos con fármacos individuales. El fracaso del control
adecuados y fallidos con fármacos individuales. El fracaso del control
de la
de la epilepsiacon
epilepsia con ensayos
ensayos adecuados
adecuados con dos fármacos
con dos fármacos cumple
cumple los criterios de
los criterios de epilepsia
epilepsia
resistente alal tratamientoy
resistente tratamiento y debeplantearse
debe plantearse la la derivaciónparaunaevaluaciónprequirúrgica
derivación para una evaluación prequirúrgica
(Epilepsia
(Epilepsia 2010;51(6)1069).

Modificación del del estilo

estilo de
de vida/riesgo
vida/riesgo
Mm Los pacientes no deben empezar a tomar
Los pacientesno debenempezara tomar otros medicamentos (fármacos sin
otros medicamentos(fármacos sin receta o re-
recetao re-
medios de herbolario) sin contactar con su médico, ya que pueden existir interacciones
mediosde herbolario)sin contactarcon su médico, ya que puedenexistir interacciones
farmacológicas.
farmacol

E Es
Es importante
importante queque IOS
los pacientes lleven
lleven unun registro
registro en
en el
el calendario
calendario de las crisis
de las crisis para
para iden-
iden-
tificar posiblesdesencadenantes
tificar posibles desencadenantes de de é[Link]
éstas. Los pacientes deben mantenerun
mantener un régimende
régimen de
sueño adecuado. LLasasmujerespuedenpresentarcrisis
sueñoadecuado. mujeres pueden presentar crisis perimenstruales.
IM Las mujeres deben anticipar aa su
Lasmujeresdebenanticipar su médico
médico de de sus intenciones sobre un posible
susintencionessobreun embarazo
posibleembarazo
o inmediatamente después de detectar que están embarazadas, debido aa lala teratogenia
o inmediatamentedespués de detectarque estánembarazadas, debido teratogenia
asociada aa algunosantiepilépticns,el
asociada algunos antiepilépticos, el mayor riesgo de teratogeniade
mayor riesgode teratogenia de lala politerapia
polirerapiaenen
comparación con la monoterapia, y la posible necesidad de un ajuste de lala medicación
comparación con la monoterapia, y la necesidadde un ajuste de medicación
durante la gestación.
durantela gestación.
[Link]
t:[Link]
836 Capitulo 27
Capitulo 27 •+ Enfermedades
Enfermedades neurológicas

Administrar oxígeno, comprobar los los signos

signos vitales,
vitales, colocar una una vía i.v.
vía i.v.
ee iniciar
iniciar la
la monitorización
monitorización mediante ECG ECG yy pulsioximetría,
pulsioximetría, extracción
extracción
de sangre, gasometría
de glucosa en
gasometría arterial, glucosa en sarue
sangre capilar
capilar mediante
mediante un un
pinchazo en el dedo
pinchazo en el dedo
-- Lorazepam
Lorazepam 2mg2 mg i.v.
i.v. durante
durante 11 min,
min, remtir
repetir tras
tras 11 min
min hasta
hasta acanzar
alcanzar
la d,cxis
la dosis máxima
máxima dede O,
0,1I mg/kg
-- Fosferutoina
Fosfenitoína 2020 mgAg
mg/kg EFEF («vivalentes
(equivalentes de
de fenitoína)
fenitoína) i.v.
¡.v. a
a una
una
velocidad
velcOdad máxima de
maxima de 150
150mg/min+

Si las
Si las crisis
crisis continúan,
continúan,el paciente presenta
un estado epiléptico refractario
un estado
refractario

Fostenitoína LV.6cional
Fosfenitoina ¡.v. adicional 1C)
10 rmg/kg
rw'kg
o
ES 2
Valproato ¡.v. 3)mg.'kg
Vdvoato 30 mg/kg durante 15 15 min
min
O
Proceder directarnente
ProcMer
directamente al al paso 33

Y
Intubar
Intubar alal pu;iente.
paciente, iniciar la
la rnmitMización
monitorización del
del EEG:
EEG:
-- Midazolam
Midazolam 0,2 mg/kg ¡.v., en bolo, seguido de
mgAg i.v.. en bolo, seguido de infusión
infusión i.v.
¡.v.
continua a 0,1 (mg/kg)/h
continua a O, 1
o
ES -- Propofol 1-2 mg/kg i.v.
1-2 mg/kg ¡.v. seguido
seguido de
de infusión
infusión ¡.v. 2(mg/kg)/h*
i.v. 2
O o
-- pentobarbital
Pentobarbital 5 5 mg/kg
mg/kg aa 50 mg/min,
mg/min, seguido de infusión
de 11 (mvkg)/h
de (mg/kg)/h
Aumentar
Aumentar loslos medicarnentos
medicamentos hasta
hasta la
la supresión de las
supresión de las crisis
crisis oo la
la st4)resú1
supresión
de la actividad del EEG
de la del EEC

*Canprobar
*Comprobar elel nivel
nivel de
de fenitoína 2h
2h después
después de
de la
la carga. El
El nivel
nivel det*
debe ser
ser de
de 20-25.
20-25.
'El uso promfol en dosis elevadas dwante dias pu«ie
*El uso de propofol en dosis elevadas durante >2 días puede desembocar en
en una
una toxicidad
potencialmente mortal.
mortal.

Figura 27-1. Tratamiento

Figura 27-1. del estadoepiléptico.(Modificado
Tratamientodel estado epiléptico. (Modificado de
de Arif H, Hirsch
Arif H, Hirsch LJ. TreatmentOf
Treatment of
status cpikpticus.
Status epilepticus. Semin Neurol 2008;28(3):342.)
SeminNeurol

E Los pacientes deben reducir

pacientesdeben la ingestade
reducir la ingesta de alcohol,
alcohol, ya
ya que
que el
el consumo
consumo excesivo(tres
excesivo (tres oo más
más
bebidas al día) se asocia a un aumento del riesgo de convulsiones.
bebidasal día)seascxiaa un aumentodel riesgodc convulsiones.
DERIVACIÓN
DERIVACIÓN
Puede ser útil la
puedeserútil la consultaneurológicaparael
consulta neurológica para el control del estadoepilépticoy
control del estado epiléptico y parala
para la evalua-
evalua-
ción yy el
ción el tratamiento
tratamiento de
de lascrisis
las crisis dc
de recienteaparición-
reciente aparición.
EDUCACIÓN
EDUCACIÓN
DEL PACIENTE
DEL PACIENTE

Los pacientes con epilepsia,

LOSpacientescon epilepsia, esrxcialmente
especialmente IOSque
los que no reciben tratamiento,
no recitXn tratamiento, presentan unun
pequeñoriesgode
pequeño riesgo de muertesúbita
muerte súbita durante
durante lala epilepsia(Lancet
epilepsia (Lancer N euroloo 2011;10(11)961).
Neurology
Estospacientesno
Estos pacientes no debennadarsin supervisión,ni
deben nadar sin supervisión, bañarseen
ni bañarse en bañeras,usarherramientas
bañeras, usar herramientas
con motor
con motor oo estaren
estar en posicióndecaerdesde
posición de caer desde alturasduranteuna
alturas durante una crisis(esdecir,IOS
crisis (es decir, los pacientes
pacientes

[Link]
t:[Link]
 Cetoacidosis
Cetoacidosis diabética
diabética I| 735

m En
En pacientesno
pacientes no tratados
tratados previamente
previamente con
con insulina,
insulina, la
la dosis
dosis inicial
inicial de
de insulina
insulina basaldebe
basal debe
ser igual a 0,2 U/kg. La dosis programada antes de las comidas debe ser 0,2 U/kg
serigual a 0,2U/kg. La dosisprogramadaantesde lascomidasdebeser0,2 dividida
U(kg dividida
en tres comidas.
en tres comidas.

m Ejemplo:
Ejemplo: su su paciente pesa 80 kg.
pacientepesa80 kg. [A
La dosisinicial
dosis inicial dede insulina
insulina debeserde
debe ser de 16 16 unidadesde
unidades de
insulina de acciónprolongadamás5
insulinade acción prolongada más 5 unidadesdc
unidades de insulina
insulina dede acción rápida antes de cada
acciónrápidaantesdc cada
comida. Se puede añadir aa las
[Link]ñadir dosis previas a lascomidasuna
lasdosispreviasa las comidas una dosisde
dosis de correcciónde
corrección de 1-2 1-2
unidades por cada50mg,/dlde
unidadespor cada 50 mg/dl de glucemia, comenzando en
glucemia,comenzando en 140 mg/dl.
140mgldl.
Mm Los
Los pacientes
pacientesconcon DM
DMT'1 deben seguir sus dosis de insulina
TI detx•nseguirsusdosisde insulina domiciliaria
domiciliaria yy puedencon-
pueden con-
tinuar con el uso de una bomba de insulina si ésa es la política del [Link]
tinuar con cl usodc una bombadc insulinasi ésa la política hospital. Las dosis de
insulina de
insulina de los pacientes con
los ptcientes con DMT2
DMT2 deben
deben reducirseun
reducirse un 20%20% enen elel momento
momento del ingreso.
del ingreso.
Si la dosis de insulina domiciliaria es excesiva comparada con una dosis basada en
Si la dosisde insulinadomiciliaria esexcesiva comparada "'n unadosisbasada en el
el peso
de 0,4-0,5 unidades/kg0
de unidades/kg o lala distribución entre la insulina
distribuciónentrela basal yy la
insulinabasal la deantesde
de antes de lascomidas
las comidas
esirregular (desigual),pueden
es irregular (desigual), sernecesarios
pueden ser necesarios más
más ajustesy
ajustes y reducciones.
reducciones.
Mi Las dosis
dosis de
de insulina
insulina de
de las
las horas de las
horas de las comidas deben administrarse
comidas deben administrarse poco antes
antes 0o inme-
inme-

diatamente después de éstas, y debe añadirse el factor de corrección o la dosis de pauta

diaramentedespués de éstas,y debeañadirseel factor de correccióno la dosisde pauta
móvil a la dosis antes de la comida.
móvil a la dosis antes de la comida.

m El
El factor
factor de corrección(insulinade
de corrección (insulina de pautamóvil)
pauta móvil) debeno
debe no administrarse
administrarse a a la
la horade
hora de acos—
acos-
tarse O la escala de glucosa para la intervención debe establecerse en un valor más
tarseo la escalade glucosapara la intervención debeestablecerse en un valor más elevado.
elevado.
Está
Está indicado
indicado ajustar las dosis
ajustar las de insulina
dosis de insulina basal
basal0o antes de las
antesde las comidas
comidas del
del día
día siguiente
siguiente si
si
serequierendosisde
se requieren dosis de correcciónde
corrección de insulina frecuentes,o
insulina frecuentes, o si
si ha
ha variadola
variado la situaciónclínica
situación clínica
o la medicación.
0 la medicación.

m la
La hiperglucemia extrema (> 300mg/dl
hiFrglucemiaextrema 300 mg/dl [16,7mmoll)
[16,7 mmol]) en en más de una prueba consecutiva
másdeunaprueba consecutiva
debe obligar a la comprobación de la posible cetoaciosis con la determinaciónde
debeobligar a la comprobaciónde la posiblecetoaciosis con la determinación de electró- electró-
litos
litos yy cetonas.
cetonas.
Mm La
La hipglucemia
hipoglucemia debetratarserápidamentecon
debe tratarse rápidamente con glucosa oral o
glucosaoral o i.v.,
¡.y., yy lala GS
GS capilar
capilar debe
debe
repetirse cadaI
repetirse cada 10Omin
min hasta ser > 100
hastaser> IOOmg/dl (5,5mmol/l)
(5,5 mmol/)) yy estable.
estable. Ante
Ante unaunaGS GS <<70mg/
70mg/
dl (3,9mmol/l)
dl (3,9 mmol/l) debenreev•aluarse
deben reevaluarse las dosis programadas yy estimarse
lasdosisprogramadas estimarse los los factoresde
factores de riesgo
riesgo
de hipglucemia (disminución
de hipoglucemia (disminución de de la
la función
función renal,
renal, alteraciónhepática,escasa
alteración hepática, escasa ingesta) ingesta)
(Endo, Pract 2006;12:458).
(Endoc 200612:458).
Nutrición entérica
Nutrición (Mayo Clin
entérica (Mayo Clin Proc
Proci1996;71:587). La
La insulina de acción
insulina de corta (regular
accióncorta (regular
humana) o
humana) o de acción intermedia
de acción (NPH humana)
intermedia (NPH humana) sesedebe adaptara
adaptar a lastomasde
las tomas de lala alimen-
alimen-
tación intermitente
ración intermitente pr
por sonda.
sonda. Los pacientes con hiFrglucemia
Los pacientescon hiperglucemia basal puedenn necesitar
basal puede necesitar

una dosisbasaldc
una dosis basal de insulina, además de
insulina,además las dosis que scadministran
dc lasdosisque se administran para cubrir lastomas
paracubrir las tomas
de la alimentaciónpor
dela alimentación por sonda. Por ejemplo, la nutrición
[Link],la nutrición entérica nocturna de 6 a
entéricanocturnade6 a 88hh dc
de du-
du-
ración
ración debe tratarse
tratarse con
con N pH, con
NPH, con 0o sin
sin una
una dosis
dosis de
de insulina basal. Puede
insulina basal. administrarse
Puede administrarse
la NPH
la NPH tresa
tres a cuatroveces
cuatro veces alal díaen
día en lala alimentación
alimentación consondacontinua,10quepermite
con sonda continua, lo que permite
un cambio de la dosis de insulina si se interrumpe lala alimentación.
un cambio de la dosisde insulinasi seinterrumpe alimentación.
Mm Nutrición parenteral total
Nutrición parenteral (NPT). Los
total (NPT). Los pacientes
pacientes con con DMT2
DMT2 que que precisenNIYI•
precisen NPT proba-
blemente presenten hiperglucemia, y algunos
blementepresentenhiperglucemia,y requieran grandes cantidades de insulina.
algunosrequierangrandescantidadesde insulina.
Véase
Véaseeenn el
el capítulo2,
capítulo 2, Soporte
Soporte nutricional,
nutricional, e el l tratamientoinsulínicode
tratamiento insulínico de IOSlos pacientes
pacientesttra-
ra-
tados con NIFE
cados con NPT.

RAE
Cetoacidosis
Se
diabética

PRINCIPIOS
PRINCIPIOS GENERALES
GENERALES

Epidemiología
La CAD,
La CAD, unauna complicación
complicación potencialmente
çuyrencialmenre mortal de
mortal de la
la [Link]
diabetes, se produce hastaen
hasta en el
el
5% de los pacientes con DMTI1 al año, y puede producirse en pacientes con DMT2
5% de los pacientescon DM TI al año, y puede producirse en pacientescon DMT2
yy deficiencia
deficiencia de insulina.
de insulina.

Fisiopatología
La CAD
La CAD esuna
es una situación catabólica que se
situacióncatabólicaque se debe aa una
una deficienciainsulínicagrave,y
deficiencia insulínica grave, y aa me-
me-
nudo seasociaa
nudo se asocia a estrésy
estrés y activación
activación de
de las
las hormonas
hormonas contrarreguladoras(p.
contrarreguladoras (p. ej.,
ej., catecolaminas
catecolaminas
yy glucagón).
glucagón).
[Link]
t:[Link]
736 I| Capitulo
Capítulo 23
23 •* Diabetes
Diabetes mellitus
yytrastornos
mellitustrastornos relacionados
relacionados

Factores dede riesgo

riesgo
Los factores precipitantes de
LOSúctores precipitantes de la
la CAD
CAD son:
son: interrupción
interrupción inadvertida
inadvertida 0o deliberada
deliberada del
del tra-
tra-
tamiento insulínico,
tamiento sepsis,traumatismo,
insulínico, sepsis, traumatismo, infarto
infarto de
de miocardio
miocardio (IM)
(IM) yy gestación.
gestación. La CAD
CAD
puede ser la primera
puedeserla primera manifestación de la
manifestaciónde la DMTI
DMT'1 y,
y, raras veces, ddee la
rarasveces, la DMT2.
DMT2.
Prevención
Prevención
LaCAD
La CAD pudeevitarse
pude evitarse enmuchos
en muchos casos,
casos, yy suaparición
su aparición indicaunainterrupcióndela educa-
indica una interrupción de la educa-
ción,
ción, la
la comunicacióny
comunicación y la la soluciónde [Link]
solución de problemas. Por tanto,
tanto, sedebereforzarla
se debe reforzar la educación
educación
sobre la diabetes ante la menor oportunidad, haciendo especial hincapié en: a)
sobrela dialxtes ante la menoroportunidad. haciendoCSFcialhincapiéen: 4) técnicasde
técnicas de
autotratamiento durante los
autotratamientodurante días de enfermedad;b)
los díasde enfermedad; bh) la la necesidad
necesidaddeldel cuerpo
cuerp de de más,y
más, y no
no
menos, insulina durante
menos,insulina estas enfermedades; cc)) el
durante estasenfermedades; el análisis
análisisdede la
la sangre
sangreo o lala orina
orina para detectar
paradetectar
cetonas, yy d)
cetonas, procedimientos para obtener un consejomédico0F'rtuno
d) procedimientosparaobtenerun consejo médico oportuno yy preventivo. preventivo.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Anamnesis
E Los
Los pacientespueden
pacientes pueden referir
referir varios síntomas, como
varios síntomas, como Pliuria,
poliuria, polidipsia,
polidipsia, pérdida
pérdida de
de peso,
náuseas, vómitosy
náuseas, vómitos y dolor
dolor abdominal
abdominal poco localizado, generalmente en cl
Icx•alizado,
gcncralmcntccn el contextodc
contexto de una
una
hiperglucemia persistente. Está
hiperglucemiaExrsistcntc. justificado un
Estájustificado un elevadoíndice
elevado índice dc
de sospecha,
sospecha, yaya que
que las ma-
lasma-
nifestaciones clínicas
nifestaciones pueden ser inespecíficas.
clínicaspuedenserinespecíficas.
E Sonhallazgos
Son hallazgos físicos frecuentes: taquicardia,
fisicosfrecuentes: taquicardia,disminución del llenadocapilar:respiración
disminucióndel llenado capilar; respiración
rápida, profunda yy trabajosa
rápida, profunda (respiración de
trabajosa(respiración de Kussmaul)
Kussmaul)y y aliento
aliento con
con Olor
olor afrutado.
afrutado.
E Los
LOSsíntomas digestivos llamativos y lala sensibilidadabdominalcon
síntomasdigestivosllamativosy sensibilidad abdominal con la la exploración pueden
exploraciónpueden
plantear la sospecha de patología intraabdominal.
plantearla sosvxcha de intraabdominal.
E La
La deshidratación es invariable, y puede
deshidrataciónesinvariable,y puede producirse dificultad
dificultad respiratoria,
respiratoria, shock yy coma.
coma.

Pruebas diagnósticas
Pruebas diagnósticas
E Acidosismetatx51ica
Acidosis metabólica con
con hiato
hiato aniónico(brechaaniónicao
aniónico (brecha aniónica o aniongap).
anion gap).
ImPositividad del fP-hidroxibutirato oo de
Positividad del 0-hidroxibutirato de las
las cetonas (una medición
cetonas (una medición semicuantitativa de de la
la
acetona, el acetoacetatoy
acetona,el acetoacetato y el
el fB-hidroxibutirato)
P•-hidroxibutirato) enen el
el suero,
suero, yy cetonuria.
cetonuria.
E Glucosa
Glucosa plasmática
plasmática >250 mg/dl. Se Seha descrito CAD
ha descrito euglucémicaen
CAD euglucémica en la
la gestación,
gestación, lala in-
in-
gestade alcohol,el ayuno o la inanición, durante la hospiralización,y en pacientes
gesta de alcohol, el ayuno o la inanición, durante la hospitalización, y en pacientes con con
DM
DMT1 TI yy DM
DMTT2 tratadoscon
tratados con inhibidores
inhibidores del
del [Link]
cotransporte d dee sodio-glucosa
sodio-glucosa (SGLT-2)
(SGLT-2)
([Link]
duers/ucm446994.
ductslucn446994. hnn).
htm).
E Otros
Otros posibleshallazgos
posibles hallazgos son:
son: hiponatremia, hiperpotasemia, uremiae
hipnatremia, hiFrpotasemia, uremia e hiperosmolaridad.
hiperosmolaridad.
E Se recomienda una búsqueda dirigida de una infección precipitante si estáindicadoclí-
Screcomienda unabúsqueda d irigidadc unainfecciónprecipitante si está indicado clí-
nicamente.
mcamcntc.

Esprecisorealizarun
E Es electrocardiograma
preciso realizar un electrocardiograma ((ECG)
ECG) para
paraevaluarlasalteraciones
evaluar las alteraciones electrolíticas
electrolíticas
yy la
la isquemia miocárdica no sospechada.
isquemiamiocárdicano sospechada.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
EI
El tratamiento
tratamiento dede la
la CAD
CAD sc realizarpreferiblementeen
se debe realizar preferiblemente en una
una UCI (tabla
(tabla 23-2). Si
23-2). Si
se efectúa fuera de una UCI, será obligatoria una observación atenta hasta que la
se efectúa fuera de una UCI, será obligatoria una observación atenta hasta que la
cetoacidosis se resuelva y seestabilice
cetoacidosisseresuelvay se estabilice la
la situación
situación del
del paciente.
paciente. Lasprioridadesterapéu-
Las prioridades terapéu-
ticas
ticas son: aporte de
son: aporte de líquidos,
líquidos, administración
administración adecuadade
adecuada de insulina
insulina yy aporte de ptasio.
aprte de potasio. La
La
administración de bicarbonato,fosfato,
administraciónde bicarbonato, fosfato, magnesiou
magnesio u otros
otros tratamientospuederesultarútil
tratamientos puede resultar útil
en pacientes seleccionados.
en pacientesseleccionados.
El Control
Control del del tratamiento
tratamiento
•» Es
Es preciso controlar
preciso controlar cada
cada hora
hora la
la concentración
concentración de de GS,
GS, las
las concentracionesséricasde
concentraciones séricas de
electrólitos cada 1-2h
electrólitoscada 1-2h yy lala gasometría arterial con
gasometríaarterial con tanta frecuencia como sea
tanta frecuenciacomo seanecesario
en un
en un paciente con acidosiso
paciente con acidosis o hipoxia grave.
hipoxia grave.
•* El sodio sérico tiende a aumentar aa medida
F] sodio sérico tiende a aumentar medida que
que se
se corrige
corrige lala hiperglucemia;
hiperglucemia; si
si no
no se
se
observa eesta
01-»erva tendencia, puede que se esté sobrehidratando al
statendencia,puedequeseestésobrehidratando al paciente con agualibre.
pacientecon agua libre.
[Link]
t:[Link]
 Cetoacidosis
Cetoacidosis diabética
diabética I 737
134

ITESO Tratamiento
Tratamiento
de lala cetoacidosis
cetoacidosisdiabética
diabética ]
Liguidos i.v.
Liquidos i.v. Reponer lala volemia
Reponer volemia
Objetivos: en
Obie:ivcs: en primer lugar,
lugar, reponer la la Solución salina
Solución salina al al 0,9%: bolo de
de I1 litro
litro yy luego
luego 500-
volemia y,y. aa continuación.
volemia continuación, reponer I1000 ml/hl'h si
CXXIm si las
las funciones cardiaca
cardíaca yy renal
renal son
sor
el déficit de
el de agua corporal total
agua cor;nral total normales
normales
Calcular
Calcular el déficit de liquido
el déficit de líquido restando
restando Reponerel
Reponer el déficit
déficit de
de agua
agua corporal total
total
elel peso
pesc actual
actual del peso
peso seco reciente
seco reciente Solución salina al 0,45 % (solución salina
Solución salina al 0.45 salina alal 0,9%
0,9% si si
Habitualmente, elel 7-9%
Habitualmente, 7-9% deldel ceso
peso hay hiponatremia): 150-500 ml/h
hay hiponatremia):
corporal
corwal Alustar
Ajustar la
la reposicion
reposición según
según Id PA, la
la PA, la diuresis,
diuresis, lala
Hipotensión >>10% de
Higntensióo de pérdida de
de exploración;
exploración; no no suÇ*rar bs 3rnOsrn,'kvt',
superar los 3m0Osm/kg/h; intentar
intentar
corporales
líquidos ccvporales un balance
un balance hídrico
hídrico g»sitivo
positivo en
en 12-24
12,24 hh
(Diabetes care
Care 2004;27:594)
Insulina
Insulina
No iniciar hasta
No hasta que
que elel K*
K* sea
sea >>3,5 mmom
mmol/l
Objetivos:
Objetivos: resolver
resolver la cetosis, corregir
la cetosis, corregir la
la Bolo:
Bolo: 0,1 unidadevkg
unidades/kg
hiperglucemia
hilxrelucemia Infusión: O,t
Infusión: 0,1 unidadesAgñ
unidades/kg/h
(Insulina regular
(Insulra regular 100 unidades en
en 100
IWmImi de
de solución
salina a'
salina
al 0,9% aa IOrnVh=
10ml/h=10 unidades/h)
10 unidades'h)

Objetivo de
Objetivo de disrnnucidn
disminución de la glucemia
de la glucemia —
=50-75 mg/dl/h
Evitar corregir
Evitar corregir >100 mg/dl/h ç»ra
W)mgidl/h para reducir
reducir elel riesgo
riesgo de
de
cnccfalcpatia
encefalopatía osmôtlca
osmótica
Continuar
Continuar con t -2 unidades/h
con 1-2 unidade"h hasta
hasta que
que elel bicarbonato
bicarbonato
sea
sea >15mEy/l, se observa mejoría clínica
> 15 mEM. se observa mejoria clínica Y Secierre
Y se cierre
el hiato aniónico
el hiato aniónico

Administrar
Administrar insulina basal s.c.
insulina basal s.c. 2h antes para
2h antes para detener
detener la
la
infusión de insulina
infusión de insulina

Glucosa (5%)
Glucosa (5%) Añadir cuando la
Ariadir la glucemia sea
sea <250 mg/dl!
Objetivo: evitar
Objetivo: evitar lala hipoglucemia Considerar
Considerar la la acministraciôn
administración de de glucosa como infusión
glucosa como infusión
aparte
aparte de 50-100 mi/n (2 bolsas). Reducir alal msmo
de (2 bolsas). Reducir mismo
tiempo lala Infusión
infusión de
de insulina
insulina aa 0,05
0,05 unidades/kg/h
Potasio en forma de KCI
Potasio en forma de KCl Anadir
Añadir aa los liquidos
líquidos aa un
un ntmo
ritmo de
de 10-20mEq/h
10-20mEq/h
Objetivo: evitar lala hipopotasemia ya
Objetivo: evitar ya que
la insulina desplaza
Lainsulina desplaza el el potasio
potasio
al interior de
al interior
de la
la célula
célula
Bica amato NO rexomendado
Bicarbonato NO recomendado de de forrna
forma sistemática
sistemática
Se puede
puede considerar se
si: ta)
(a) sncckJcorna'
shock/coma; (b)
(b) pH
pH <6,9;
(c) HCC3
(c) HCO3 <<55mEq,/l;
mEq/l; (d)
(d) disfuncion
disfunción cardia:a}
cardíaca/
respiratoria, o (e) hiperpotasemia grave
respiratoria. o (c) ñ'mrTtascrma grave
ICOmEq
50-100 mEq enen1 I litro
litro de
de solución 91ina
salina al
al 0,45% en
en
30-60 min; seguir el pH arterial
min, seguir el pH [Link]
Evitar
Evitar la
la hipopotasemia añadiendo 10mEq
hipopotasemia añadiendo 10mEq KClKC!
Fosfato yy magnesio
Fosfato magnesio NO recomendado de
NO ra:ornendado
de forma sistemática
forrna sistemática

Se pueden
Se pueden administrar líquidos i.v.
administrar liquidos ¡.v. con
con KFos
KFos si
si el
el
paciente
paciente no come
no corne
Se pueden administrar IO•amEq
pueden administrar 10-20mEq de de sulfato
sulfato de
magnesio ¡.v. con
magnesio ..v. con arritmias ventriculares
ventriculares

HCOz, bicarbonato; K*, mtasú;

HC03, potasio; [Link]
KCI, cloruro wtSs/co;
potásico; [Link];mwco-.
KFos, fosfato potásico; PA,
PA, presión
prese' arterial.
arterial.

•* Los
Los análisis
análisis seriados
seriados de
de la
la corwentración
concentración séricade
sérica de cetonasno
ceronas no son necesarios, puestoque
sonnecesarios, puesto que
la cetonemia puede persistir tras la recuperación clínica y porque el análisismásutili7ado
la cetoncmiapucdcpersistirtrasla recuperación clínicay porquecl análisis más utilizado
mide todas
mide las cetonas, no sólo
todaslascetonas,no sólo cl
el 5-hidroxibutirato,
P-hidroxibutirato, si
si estádisponible.
está disponible. La
La restauración de
restauraciónde
la capacidad
la capacidad amortiguadora
amortiguadora renal por la
renalpor la normalización
normalización dc de la
la concentración
concentración sérica de bicar-
dcbicar-
bonato y y el
el cierredel
cierre del hiato aniónico son
hiato aniónico son índicesmásfiablesde
índices más fiables de recuperación metabólica.
recuperaciónmetatN51ica.
•* El
El usode
uso de unun diagramade
diagrama de Bujo
flujo esun
es un método
método eficientepararealizarun
eficiente para realizar un seguimientode
seguimiento de
los datos clínicos (p. ej., peso, equilibrio hídrico, estadomental)
los datosclínicos (p. ej., Exso,equilibrio hídrico, estado mental) yy de los resultadosde
de los resultados de
laboratorio durante
laEK'ratorio
durante elel tratamiento
tratamiento dc
de la
la CAD.
CAD-
•* Se
Se recomienda
recomienda la
la telemetría debido aa la
telemetría debido la tendencia
tendencia aa las
las alteraciones
alteraciones electrolíticas.
electrolíticas.
[Link]
t:[Link]
738
738 || Capitulo
Capítulo 23
23 •* Diabetes
Diabetes mellitus
mellitusyytrastornos
trastornos relacionados
relacionados

•E Fs
Es importante
importante iniciar
iniciar rápidamenteel
rápidamente el tratamiento
tratamiento antimicrobiano i.v.
i.y. cuando
cuando se dcrumen—
documen-
ten oo sospechen
sospechen infecciones
infeccionesbacterianas
bacterianas o fúngicasu
o fúngicas u otrasinfecciones
otras infecciones tratables.
tratables.S Seepuede
puede ini-
ciar la administración de antibióticos empíricos de amplio espectro en pacientes sépticos,
ciarla administracióndeantibióticosempíricosdeamplio en pacientes sépticos, aa
la espera
la espera delosresultados
de los resultados ddeeloshemcwultivos.
los hemocultivos. Obsérvese
Obsérvese que
quelala CAD
CAD nono suele
suele acomvxuharse
acompañarse
de fiebre, por 10que
defiebre,por lo que en un paciente
enun paciente febril
febril Scdebeplantearla
se debe plantear la posibilidadde
posibilidad de unainfrcción.
una infección.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

Entre las
Entre las complicaciones
complicaciones de de lala CAD
CAD se se encuentransituacionespotencialmentemortales
encuentran situaciones potencialmente mortales
que se deben reconocer y tratar rápidamente.
que sedelxn recontwer y tratar rápidamente.
E Sepuedeproducir
Se puede producir acidosis láctica por
acidosisláctica por deshidratación
deshidratación prolongada,
prolongada, shock, infección ee hi- hi-
poxia tisular
poxia tisular en
en pacientescon
pacientes con [Link], SedebesosFchar
Se debe sospechar unauna acidosis láctica en pacientes
acidosislácticaen pacientes
con acidosismetabólicaque
con acidosis metabólica que no responde y con
no respondey con hiato
hiato aniónico
aniónico persistentea
persistente a pesardel
pesar del
tratamiento óptimo de la CAD. El abordaje terapéutico consiste en la reposición adecuada
tratamientoóptimo dc la El consistecn la adecuada
de volumen,
dc volumen,cl el control
control dc
de lala sepsis
sepsisyy elcl usoprudcntc
uso prudente dcde bicarbonato.
bicarbonato.
H En la CAD se produce con una mayor frecuencia trombosis arterial,
En la seproducecon una mayor frecuencia arterial, que
que semanifiesta
se manifiesta
como ictus,
como ictus, IM
IM oo isquemia de una
isquemia de una extremidad.
extremidad. Sin
Sin embargo,
embargo, no no está
está indicada la anti—
indicada la anti-
coagulaciónsistemática
coagulación sistemática exceptocomo
excepto como tratamientoesFcífico
tratamiento específico de de un
un episodio tromMtico.
trombótico.
Ñ El edema cerebral
El edema cerebral se Observacon
observa con más
más frecuencia
frecuencia en
en niños que en
niños que en adultos.
adultos.
•* Lossíntomasde
Los síntomas de aumentode
aumento de lala presiónintracraneal(p.
presión intracraneal (p. ej..
ej., cefalea,
cefalea, a lteracióndel
alteración del estado
estado
mental, papiledema) o un deterioro súbito del estado mental después de una mejoría ini-
mental, papiledema)0 un deterioro súbito del estadomental despuésde una mejoría ini-
cial en un
Cialen un paciente
pacientecon con cetoacidosis
cetoacidosis diabética deben hacer pensar en
diabéticadebenhacerFnsar en unun edemacerebral.
edema cerebral,
•* La
La sobrehidratación con agua libre y la corrección excesivamente rápida de
sobrehidratación con agualibre y la correcciónexcesivamente rápida de lala hiper-
hiper-
glucemia son factores de riesgo conocidos. Durante el tratamiento, hay que vigilar una
glucemiason factoresde riesgo Durante el tratamiento, hayque Vigilaruna
posible disminución o
posiblcdisminución o la
la ausencia
ausenciadc de aumentodel
aumento del sodio sérico. sérico.
•* Losestudiosde
Los estudios de neuroimagen
neuroimagen con con tomografiacomputarizada
tomografía computarizada (TC) (TC) Frmiten
permiten establecer
establecer cl el
diagnóstico. Es
diagnóstico. esencial el
Fsesencial el reconocimiento
reconocimiento rápidoyrápido y elel tratamiento precoz con
tratamientoprecoz con manitol
manitol i.y.,
i.v.,
que permite prevenir
queFrmitc las secuelas neurológicas
prevenirlassecuelas neurológicas cenn pacientes
pacicntcsq que sobreviven al
uesobre.'ivcn al cdcrna
edema cerebral.
cerebral,
E Puede producirse cetoacidosis de rebote, debido a la interrupción prematura de
Puede producirse cetoacidosis de rebote, debido a la interrupción prematura de lala in-
in-
fusión i.v. de insulina o por dosis inadecuadas de insulina s.c. después de interrumpir la
fusión i.v. de insulinao dosisinadecuadas d e insulina [Link]és de interrumpir la
infusión de
infusión de [Link]
insulina. Todos los pacientes
pacientes con con DMTI
DMT yy losquelos que tienen
tienen DMT2
DMT2 yy presentan
presentan
CAD (que
CAD (que indica déficit gravede
indicadéficit grave de insulina) requieren insulina tanto
insulina)requiereninsulina tanto basalcomo
basal como prepran-
prepran-
dial en
dial en dosisadecuadas
dosis adecuadas ppara evitar la
araevitar la recurrencia
recurrencia de de lala descompensación
descompensación metabólica.

EAS ENS
Estado hiperosmolar A lA
hiperglucémico

PRINCIPIOS
PRINCIPIOS GENERALES
GENERALES

El estado
El estado hiperosmolar
hiperosmolar hiperglucémico
hiFrglucémico (EHH) es una de
(EHH) esuna de las complicaciones más graves
lascomplicacionesmásgraves
y potencialmente mortales de la DMT2 (/ Clin Endocrinol Metab 2008;93:1541).
y Ptencialmcntemortales dela DMT2 (J Clin Endocrinol 1541).
Epidemiología
•E SeprtKluceun
Se produce un EHH EHH principalmente
principalmenteen en pcientes
pacientes con
con DMT2,
DMT2, yy enen el
el 30-40%
30-40% de de los
casos, es la manifestación inicial de la diabetes (Emerg Med Clin North Am 2005;23:629).
casos, c sla manifestacióninicial dc la diabetes(Emerg Clin North
nm H
El EHH
EHH essignificativamente
es significativamente menosfrecuente
menos frecuente quela
que la CAL),con
CAD, con unaincidenciadc
una incidencia de <
<1 1caso
caso
por cada 1000 personas por año.
cadaI (m Frsonaspr año.

Fisiopatología
EE No
No sese produce cetoacidosis, yyaa que
prcxlucecetoacidosis, que la
la concentraciónbasalde
concentración basal de insulina
insulina puedeevitar
puede evitar dede
forma eficaz la lipólisis y la posterior cetogenia, aunque es inadecuada para
forma eficazla lipólisis y la posterior cetogenia,aunquees inadecuada para facilitar
facilitar la
la
captación periférica de
captación de glucosa
glucosa yy para
para prevenir
prevenir la
la gluconeogénesishepática
gluconeogénesis hepática residual
residual yy la
la
salida de glucosa desde el hígado.
salidadeglucosadesdeel hígado.
E Los
Los factoresprecipitantesson:
factores precipitantes son: deshidratación,estrés,infección,
deshidratación, estrés, infección, ictus,
ictus, incumplimiento
incumplimiento
terapéutico, transgresión dietética,y
terapéutico,transgresión dietética, y consumodealcoholy
consumo de alcohol y [Link].
cocaína. La
La disminución
disminución de
de la
la
excreción de glucosa es un factor que contribuye a este cuadro en pacientes con insuficien-
excreción de glucosa esun factorquecontribuyeaestecuadroen pacientes con insuficien—
cia renal
cia renal 0
o azoemia(uremia)
azoemia (uremia) prerrenal.
prerrenal.

[Link]
t:[Link]
 Diabetes de
Diabetes de tipol
tipo 1 739
739

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
clínica
Al contrario
Al contrario de
de lala CAD,
CAD, el
el inicio
inicio del
del EHH
EHH suele ser
suele ser insidioso.
insidioso. Tras
Tras varios
varios días
días de
de deterioro
deterioro
del control
del control glucémico,
glucémico, se
se produce aumento
aumento del
del letargo.
letargo. Lo habitual
habitual es
es que
que existan
existan signos
signos
clínicos de deshidratación
clínicosdc deshidratación [Link]
grave. En el
el momento
momento de
de lala consultapuedenobservarse
consulta pueden observarse algunas
algunas
alteraciones de la conciencia y déficits neurológicos focales, 0
alteraciones de la concienciay déficits neurológicosfcKales, o pueden aparecer durante elel
puedenaparecerdurante
tratamiento.
[Link] ello,
ello, serecomiendaunaevaluaciónneurológicarepetida.
se recomienda una evaluación neurológica repetida.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
El diagnósticodiferencialdel
El diagnóstico diferencial del EHH
EHH incluye
incluye cualquier causa de alteración
cualquiercausade del nivel
alteracióndel nivel de
de con-
con-
ciencia, como hipoglucemia, hiponatremia, deshidratación grave, uremia, hiperamoniemia,
ciencia,como hipoglucemia,hiponatremia,deshidratación grave,[Link],
sobredosis
sobredosisde de drogas0
drogas o fármacos,y
fármacos, y [Link]
sepsis. Las convulsionesy
convulsiones y síndromes similares a un
síndromessimilaresa un
ACV(ictus)agudosonmanifestaciones
ACV (ictus) agudo son manifestaciones inicialesfrecuentes.
iniciales frecuentes.

Pruebas diagnósticas
diagn&ticas
Los hallazgos clínicosson:hiFrglucemia,
Loshallazgos clínicos son: hiperglucemia, con con frecuencia>6(H)mg/dl;
frecuencia > 600 mg/dl; osmolalidadplasrná-
osmolalidad plasmá-
tica > 320 mOsm/l; ausencia de cetonemia, y pH >7,3
tica > 320mOsm/l; ausencia dc cetoncmia, y pH >7,3 yy concentración
concentración séricadc
sérica de bicarbonato
bicarbonato
>20
> mEq/l. Puedeobservarseazoemiaprerrenal
20 mF.q/l. Puede observarse azoemia prerrenal yy acidosisláctica.
acidosis láctica. Aunque
Aunque cn en algunos
algunos pa-pa-
cientes se pueden detectar cetonas en orina,
cientessepuedendetectarcetonasen orina, la
la mayoría
mayoríade de los
los pacientes
pacientesnono tienen
tienen acidosisme-
acidosis me-
tabólica. Puede aparecer acidosis
cató[Link] láctica por isquemia
acidosisláctica isquemia subyacente,
subyacente, infeccióno
infección o por otra
otra causa.
causa.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

m En
En la
la tabla
rabla 23-3
23-3 se se muestran
muestran laslas recomendaciones
recomendaciones terapéuticas detalladas.
detalladas.
mM Enfermedad subyacente. La detección y cl
Enfermedad [Link] deteccióny el tratamiento
tratamiento dede cualquier
cualquier enfermedadpre-
enfermedad pre-
disponente subyacente son
disponente son fundamentales
fundamentales para
para el
el tratamiento del EHH.
tratamiento del EHH. Se deben
deben admi-
admi-
nistrar
nistrar antibióticosen fasestempranas.
antibióticos en fases tempranas, ttras
ras haber obtenido los cultivos adecuados,
obtenido los adecuados, cuan-
cuan-
do haya una infección conocida o probable como factor precipitante del EHH. Se debe
do hayauna infección conocidao probablecorno factor precipitantedel EHH. Sedebe
mantener un alto
mantenerun alto índice
índice de
de sospecha
sospecha de
de pancreatitis, hemorragia digestiva, insuficiencia
pancreatitis,hemorragiadigestiva,insuficiencia
renal y episodio tromboembólico como causa subyacente, especialmente en
renal y episodio trombocmMlico como causasubyacente,esFcialmente en un IM agudo.
un IM agudo.

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

Las complicaciones
las complicaciones del
del EHH
EHH son: episodios
episodios tromboembólicos (cerebrales
(cerebrales ee IM, trombosis
trombosis
mesentérica, embolia pulmonar y coagulación intravascular diseminada), edema cerebral,
mesentérica, e mbolia pulmonar y coagulaciónintravasculardiseminada),edemacerebral,
síndrome de dificultad respiratoriadel
síndromededificultad respiratoria del adulto
adulto yy rabdomiólisis.
rabdomiólisis.
OBSERVACIÓN/SEGUIMIENTO
OBSERVACIÓN/SEGUIMIENTO
E Ol»ervación
Observación del del tratamiento.
tratamiento. El uso de un
El usode un diagramade
diagrama de flujo
flujo estitil
es útil paracontrolar
para controlar los
los
datos clínicos y los resultados de laboratorio.
datos clínicos y los resultadosde laboratorio.
Ml Inicialmente,hay
Inicialmente, hay que monitorizar la
que monitorizar la glucemiacada304)
glucemia cada 30-60 min,
min, yy las
las concentraciones
concentracionesssé-é-
ricas de electrólitos cada 2-4h; durante la recuperación, es posible reducir la
ricasde electrólitoscada2-4h; durante la recuFración, es reducir la frecuencia
frecuencia
de lala monitorización.
de monitorización.

Ml Sedelx
Se debe reevaluar
reevaluar ccon
on frecuencia el estadoneurológico;el
frecuenciael estado neurológico; el letargopersistente
letargo persistente yy la
la alteración
alteración
del
del estadomental
estado mental indican que elel tratamiento
indican que no [Link]
tratamiento no es decuado. Por otro lado, la
otro lado, recidiva
la recidiva
después de
después de una
una mejoríainicial
mejoría inicial del
del estadomental
estado mental indica
indica una
una correccióndemasiado
corrección demasiado rápida
rápida
de la osmolaridad sérica.
de la osmolaridad sérica.

Diabetes de
Diabetes de tipo
tipo 11
PRINCIPIOS
PRINCIPIOS
GENERALES
GENERALES

Es necesario un
Esnecesario un abordajeexhaustivoparael
abordaje exhaustivo para el éxito
éxito del
del tratamientode
tratamiento de lala DMTI.
DMT1, Un Un abordaje
en equipo
en equipo en
en el
el que
que participen
participen médicos,educadoresen
médicos, educadores en diatrtes,
diabetes, dietistas
dietistas yy otros miembros
del equipo
del equipo asistencial
asistencial en
en diatrtes
diabetes ofrece la mayorprobabilidaddeéxito.
ofrecela mayor probabilidad de éxito.

[Link]
t:[Link]
740
740 || Capitulo
Capítulo 23
23 •* Diabetes
Diabetes mellitus
mellitusyytrastornos
trastornos relacionados
relacionados

LLE FESY Tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar

Tratamiento del estado hiperglucémico

Líquidos ¡.v.
Líquidos Reponerel
Reponer el volumen
volumen circularte
circulante
Objetivos: restaurar
Objetivos: restaurar la
la estabilidad
estabilidad Solución
Wución
salina al 0,9%
satina al Cl.g%

hemodinámica yy elel volumen

hemodinámica volumen Reponer
Reponere'el déficit
déficit de
de agua
agua corporal
corporal total
total
intravascular mediante reçnsición
Ttravascular reposición de
de Solución salina al 0,45%
salina al

líquidos; es
"quedos; es el
el tratamiento
tratamiento primatic
primario yy Tratar de lograr
Tratar de lograr unun baiance
balance hidrico
hídrico ;nsitivo
positivo en
en
desbanca a
desbanca a la
la Insulina:
insulina; los
los pacientes
Ç*ientes 24-72 h; se pueden necesitar 10-12 1|
24-7?n: se pueden necesitar 10-12
suelen
suelen necesitar muchomucho masmás líquido que
que
en la cetoacidosis
en la cetoacidosis diat*tlca
diabética
Potasio como KCI
potasio como KCl
Añadir
AñuSir aa los liquid-{E,
líquidos, aa 10-20mEa/h;
10-20 mEq/h; iniciar
iniciar tan
tan
Objetivo: evitar lala hipogntasemia
Ob:etivo; evitar hipopotasemia ya ya Gue
que la
la pronto como
gxontc como se confirme la
se confirme la diuresis
diuresis
insulina desplaza el potasio al interior
.nsulina desolala el rxytasio al interior de
de
las células
tas células

Insulina
Insulina No
No iniciar hasta que
iniciar hasta que elel potasio
potasio sea >
sea >3,5 mmoin
mmol/l
Objetivos:
Objetiv«;: desempeña
desemCEña un papel
un Bolo: 5-10 unidades (si la glucemia es >600 mg/
Balo: 5-10 unidades (si la glucemia es
secundario; corrige
secundario; corrige lentamente la
lentarnente la dl); bolo
d'); bolo menor
menor si si lala glucemia
Elucemia es es <600 mg/dl
ñicereluce,mia
hiperglucemia Infusión: 10-0,15 unidadesAVh
Infusión: 0,10-0,15 unidades/kg/h
Evitar corregir >
Ewtar > 100 mg/l/n Dara
I Wmg'b'ñ para reducir el
el riesgo
riesgo
de
de encefalopatía osmótica
osmótica
Administrar
Administrar
insulina basal
insulina
s.c. 2h antes de
basal s.c. 2h antes de
interrumpir
interrumpir la infusión de
la infusión insulina
de insulina
Glucosa
Glucosa (5%)
(5%) Añadir cuando la
Arwtir cuando la glucemia
glucemia sea
sea Ce
de 250-300 mg/dl
Obletrvo. Evitar
Objetivo. Evitar la hamglucemia
hipoglucemia Se puede
puede administrar
administrar corno infusion aparte
como infusión aparte de
de
50-100 ml/h (dos bolsas)
(das bolsas)
Reducir al
Reducir al mismo
mismo tiempo
tiempo la
la infusión
infusión de
de insulina
insulina
a 1-2 unidades/h
a 1-2 unidade<h
Bicarbonato NO se de forma sistemática
Bicarbonato NO se recomienda de forma sistemática
Puede necesitarse si
Puede necesitarse si existe
existe acidosis áctica al
acidosis láctica al
mismo tiempo
mismo

KCI,
KCl, cloruro potásico.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
La DMTI
La DMT1 puedepuede presentarse a a cualquieredad,y
cualquier edad, y debidoal
debido al púiromo
pródromo variablede
variable de hiperglu-
hiperglu-
cemia, el diagnóstico puede ser difícil en los adultos.
cemia,el diagnósticopuedeserdificil en losadultos.
E LaLa velocidad de de destrucción
destrucción de de células
células f eses rápida
rápida enen lactantesy
lactantes y niños,
niños, yy m"
más lenta
lenta en los
en IOS
adultos, por lo que la cetoacidosis como presentación inicial es más habitual en pacientes
adultos, 10que la cetoacidosis como presentación inicial esmáshabitual en pacientes
jóvenes.
jóvenes.
M LaLa DMT
DM TI sesecaracteriza
caracteriza porpor unun déficit
déficit gravede
grave de [Link]ógena
insulina. Se requiere insulina exógena para para
controlar las
controlar glucemias, eevitar
lasglucemias, vitar lala CAL)
CAD yy mantenerla
mantener la vida.
vida. Sin insulina, aparece cetosis
Sin insulina,aparece cetosisen en
8-16h y cetoacidosis en 12-24h.
y cetoacidosisen 12-24h.
E Al
Al inicio
inicio de
de lala DMT
DMT 1,I , se
semantieneciertacapacidad
mantiene cierta capacidad desecreción
de secreción de insulina,y
de insulina, y lasnecesi-
las necesi-
dades de ésta pueden ser menores de las previstas (0,3-0,4 unidades/kg). Se ha demostrado
dades deéstapuedenscrmenores delasprevistas (0,3-0,4unidades/kg). hademostrado
que el control
queel control rigurosode
riguroso de la la glucemiadesde
glucemia desde el el principio
principio preserva
preservalala función
función dede lascélulas
las células
f residuales e impide o retrasa la aparición de complicaciones más tardías.
residualese impide o retrasala aparición de complicaciones más tardías.
E LaLa diabetes autoinmunitaria
autoinmunitaria latente latenteen en los adultos(DALA)
los adultos (DALA) secaracteriza
se caracteriza porpor una
una hiFr-
hiper-
glucemia leve o moderadaal
glucemialeveo moderada al principio, que suele responder a tratamientosno
principio, quesuelerespondera tratamientos no insulínicos
insulínicos
inicialmente. Los adultoscon
[Link] adultos con DALA DALA presentarán
presentarán uno uno o o másautoanticuerpos
más autoanticuerpos específicos
específicos
frente a células f y tienden a requerir tratamiento insulínico antes(meses
frentea células y tiendena requerirtratamientoinsulínico antes (meses a a años)que
años) que los los
pacientes con DMT2
pacientescon clásica.
DM T 2 clásica.
mM Hay
Hay que sospechar una
que sosFchar una DM'T1
DMTI cuando cuando existen
existen antecedentesfamiliares
antecedentes familiares de de DMTI,
DMT1, en- en-
fermedad tiroidea u otra enfermedad autoinmunitaria. La presentación con cetoacidosis
fermedadtiroidea u otra enfermedadautoinmunitaria. La presentación con cetoacidosis
sugiere DMT1,
sugiereDM TI, pero puedenser
pueden ser útiles pruebas que 10confirmen
útilespruebasque lo confirmen para para poder orientar
orientar el el
tratamiento.

[Link]
t:[Link]