Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente
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Dra. Macarena Montoya Olvera
Secretaria Técnica
24 de mayo del 2022
1
Introducción
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) en mayo de 2007 lanzo las nueve
soluciones para la seguridad del paciente,
con la finalidad de ayudar a reducir el
riesgo de daños innecesarios relacionados
con la atención sanitaria, mediante la
reformulación de los procedimientos de
asistencia al paciente, para evitar errores
y hacerlos más seguros.
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Falta de seguridad en los procesos de atención a la salud
La falta de seguridad en los procesos de atención causa daño directo e indirecto a
pacientes y al personal de salud.
El Instituto de Medicina de EUA, refiere que hay entre 44,000 y 98,000 muertes por año
causadas por errores en la atención a la salud.
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• Los Eventos Adversos representan una de las primeras causas de muerte y discapacidad.
• Cada año se producen 134 millones de eventos adversos por falta de seguridad en los
procesos de atención.
• 4 de cada 10 pacientes sufren daños por errores en la atención primaria y ambulatoria.
• 80% son prevenibles.
• 15% del gasto en hospitales se dedica a la atención de Eventos Adversos.
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Seguridad del Paciente
La seguridad del paciente puede ser entendida como, el conjunto de acciones
orientadas a la protección del paciente contra riesgos y daños innecesarios durante la
atención médica.
La seguridad del paciente involucra aspectos propios de la seguridad humana en
salud, de la seguridad hospitalaria y la seguridad clínica, por lo que no depende
solamente de la atención que proporcionan al paciente directamente los profesionales
de salud.
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La Joint Comissión international (JCI), identifica, mide y comparte las mejores
prácticas relacionadas con la calidad y la seguridad de los pacientes, y establece seis
objetivos internacionales que ayudan a las organizaciones a abordar las áreas de
mayor problemática relacionada con la seguridad de los pacientes.
• Identificar correctamente a los pacientes.
• Mejorar la comunicación eficaz.
• Mejorar la seguridad de los medicamentos de alerta.
• Verificar el lugar correcto, el procedimiento correcto y la cirugía al paciente correcto.
• Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención de la salud.
• Reducir el riesgo de lesiones por caídas de los pacientes.
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La seguridad del paciente toma relevancia a partir de la detección de eventos adversos
derivados de la atención médica en pacientes hospitalizados.
Evento adverso (EA)
Todo accidente que ha causado daño al paciente, ligado a las condiciones de las
asistencia sanitaria y no al proceso nosológico de base.
Resultados del estudio de Brennan y colaboradores:
• Durante 1984 se analizaron expedientes clínicos de pacientes hospitalizados en la
ciudad de Nueva York, Estados Unidos, encontrando una incidencia de eventos
adversos de 3.7%.
• En el 70% de estos pacientes, se produjo discapacidad moderada o transitoria.
• En el 2.6% fue permanente.
• En el 13.6% provoco la muerte.
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En 2010 se llevo a cabo un estudio de efectos adversos en hospitales de América
Latina (Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú). Los resultados mostraron,
entre otros muchos datos, su gravedad:
• Efectos adversos leves: 21.5%.
• Moderados: 58.7%.
• Graves: 19.8%.
En general, alrededor de un 60% de los EA se consideraron evitables.
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Con una metodología diferente a los estudios anteriores, un estudio realizado en
México de enero de 2014 a junio de 2015, revelo que, de los 540 efectos adversos
analizados:
• Alrededor del 50% no causaron daño al paciente, aunque la mitad de estos requirieron
monitorización.
• En el 22% se ocasiono daño temporal.
• Solamente en el 2.2%, el daño causado fue muy grave o incluso letal.
• El 70.5% de los efectos adversos fueron sin duda, evitables.
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La seguridad del paciente comienza con el diseño de procesos.
Pretende implementar estrategias que disminuyan la probabilidad de que ocurran
eventos adversos.
En caso de que ocurran, busca implementar estrategias que disminuyan la
probabilidad que vuelvan a ocurrir.
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Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente
1.-Identificación Correcta de los Pacientes.
2.-Comunicación Efectiva.
3.-Seguridad en el Proceso de Medicación.
4.-Seguridad en los Procedimientos.
5.-Reducción del Riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS).
6.-Reducción del Riesgo de Daño al Paciente por Causa de Caídas.
7.-Registro de Eventos Adversos.
8.-Cultura de Seguridad del Paciente.
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1.-Identificación Correcta de los Pacientes
Objetivo General
Mejorar la precisión de la identificación de pacientes, unificando este proceso en los
establecimientos del Sector Salud, utilizando al menos dos datos para identificar al
paciente (nombre completo y fecha de nacimiento) que permitan prevenir errores que
involucran al paciente equivocado.
La adopción del sistema de identificación estandarizado en las instituciones de salud,
evita exponer a los pacientes a riesgos innecesarios o a procedimientos no
programados, que tienen consecuencias para el paciente, que van desde incidentes
menores hasta aquellos con secuelas permanentes o incluso la muerte.
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Datos de identificación:
De acuerdo al proceso definido, contexto y recursos del establecimiento, pueden ser:
• Nombre
• Número de identificación
• Fecha de nacimiento
También se considera a todas las posibles variantes en la identificación precisa de los
pacientes: por ejemplo pacientes desconocidos y/o con alteraciones del estado de
conciencia, así como a recién nacidos y productos de embarazo múltiple.
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Estandarización
Debe colocarse una tarjeta en la cabecera o pie de cama en las siguientes áreas:
• Hospitalización.
• Hemodiálisis.
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Cirugía de corta estancia.
Además, es recomendable anotar.
• Alergias.
• Edad.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Escala de valoración de riesgo de caídas y riesgo de trasmisión: en formato dinámico,
dado que ambas variables pueden cambiar durante la atención del paciente.
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Colocar un Brazalete o Pulsera en la extremidad superior derecha.
• Confirmar la información con el paciente, familiar o expediente clínico.
• Informar al paciente y su familiar de la importancia de portarlo.
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Proceso de identificación
Se define en colaboración y de manera multidisciplinaria.
Este proceso se implementa antes de los siguientes momentos críticos de la atención:
• Administración de todo tipo de medicamentos.
• Administración de infusiones intravenosas, con fin profiláctico, diagnostico o
terapéutico.
• Transfusión de sangre y hemocomponentes.
• Inicio de la sesión de hemodiálisis.
• Extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos.
• Realización de estudios de gabinete.
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Identificación en pacientes en procedimientos invasivos y de alto riesgo:
• Procedimientos quirúrgicos.
• Toma de biopsias.
• Procedimientos odontológicos.
• Colocación/retiro de dispositivos (sondas pleurales, urinarias, catéteres, dispositivos
intrauterinos, catéteres para hemodiálisis, entre otros).
• Terapia electroconvulsiva (TEC).
• Colocación de accesos vasculares.
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Identificar correctamente a los pacientes
• Manera correcta: utilizar por lo menos dos identificadores definidos de acuerdo al
proceso definido, contextos y recursos de la organización.
• Momento oportuno: en momentos críticos de la atención.
• Por personal con las competencias necesarias.
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2.-Comunicación Efectiva
Objetivo General
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares, a fin
de obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención y
así, reducir los errores relacionados con la emisión de ordenes verbales y/o telefónicas,
mediante el uso del proceso Escuchar–Escribir-Leer-Confirmar-Transcribir y Verificar.
Las ordenes verbales o telefónicas presentan un mayor margen de error que las ordenes
escritas, o las que se envían electrónicamente.
Una comunicación deficiente entre los trabajadores del sistema de salud, como las
ordenes escritas o verbales poco claras, representan problemas subyacentes asociados a
errores de la medicación.
La OMS recomienda principalmente en los hospitales, permitir las indicaciones verbales o
telefónicas exclusivamente en casos de urgencia.
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Implementación
La implementación se enfoca en el receptor, ya que es el quien debe llevar a cabo el
proceso de: escuchar, escribir- leer para que el emisor confirme.
El proceso es el siguiente:
El receptor:
Escuchar completamente la indicación o el resultado.
Escribir (papel o medio electrónico) la indicación o el resultado de laboratorio o
gabinete.
Leer la indicación o el resultado, tal como se escribió.
El emisor:
Confirmar que lo que el receptor anoto y leyó es exacto.
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Imagen implementación
Cuando el proceso de escuchar–escribir-leer-confirmar, no sea posible(por ejemplo,
durante la realización de procedimientos quirúrgicos, invasivos o de alto riesgo y en
situaciones de urgencia), habrá que:
Escuchar-repetir-confirmar.
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Comunicación durante la transferencia de pacientes
Técnica SAER
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Mejorar la comunicación efectiva
• De la manera correcta (en orden del proceso Escuchar-Escribir-Leer-Confirmar).
• En el momento oportuno (en el momento de la recepción).
• Por personal con las competencias necesarias.
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3.-Seguridad en el Proceso de Medicación
Objetivo General
Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la prescripción,
transcripción, dispensación y administración de medicamentos, para prevenir errores que
puedan dañar a los pacientes.
Uno de cada cuatro errores de medicación notificados, se debe a la confusión en el
nombre del medicamento.
En este sentido la alianza mundial por la seguridad del paciente, recomienda como
puntos fundamentales una adecuada planificación de la disponibilidad, el acceso, la
prescripción, la preparación, la distribución, el etiquetado, la verificación, la
administración y el control de los medicamentos productos, biológicos, vacunas y
medios de contraste tienen un determinado riesgo, de modo tal que se puedan evitar y
eliminar los posibles eventos adversos.
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Medicamentos involucrados en los errores de medicación
Medicamentos de ALTO RIESGO involucrados en los errores de medicaciones que
producen la mayor cantidad de eventos centinela:
• Electrolitos concentrados.
• Quimioterapéuticos.
• Radiofármacos.
• Insulinas.
• Anticoagulantes vía parenteral.
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Acciones recomendadas respecto a los electrolitos concentrados:
• Retirar los electrolitos concentrados de las áreas de atención al paciente.
• No almacenarlos de manera continua en dichas áreas.
• Separarlos del resto de los medicamentos.
• Identificar en que áreas es critico almacenar de manera permanente (urgencias, carros
de paro. UCI, etc.).
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• Definir el tiempo máximo de permanencia en las áreas donde se administran.
• Establecer una alerta visual individual, definida por la organización, la cual es
independiente de lo contenido en la etiqueta colocada por el fabricante. El fin de
esta alerta visual es ayudar al personal de cada organización a identificarlos
claramente como de alto riesgo.
La unidad hospitalaria, de acuerdo al resultado de análisis de sus eventos centinela o
adversos, puede considerar otros medicamentos como de alto riesgo.
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Adquisición de electrolitos concentrados
• La NOM 072-SSA1-2012 el fondo de la etiqueta deberá cumplir con los siguientes
colores:
• Bicarbonato de sodio 7.5%
• Sulfato de magnesio 10%
• Gluconato de calcio 10% Soluciones para uso
inyectable en
• Cloruro de potasio 14.9% ampolletas
• Fosfato de potasio 15% de 10 mililitros
• Cloruro de sodio 17.7%
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Medicamentos con aspecto o nombre parecidos (LASA)
Colocar alertas visuales al momento de prescribirlos o transcribirlos por ejemplo
DIGOxina / DORIxina
Ejemplo de medicamentos de aspecto y/o nombre parecido.
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Doble verificación
Se debe implementar en las áreas donde se prepara y administra medicamento de
ALTO RIESGO, con la finalidad de PREVENIR errores de medicación durante su
preparación y administración.
Esta verificación requiere de la participación de dos personas competentes cuyas
funciones son para la PRIMERA realizar la acción (preparación y administración) y la
SEGUNDA realizar un PROCESO CONSCIENTE de verificación justo en el momento de
esa acción (preparación y administración) se esta realizando.
Verificando por ejemplo: datos de identificación del paciente, dosis vía de
administración, nombre del medicamento prescrito, entre otros.
La doble verificación durante la preparación y administración de medicamentos de
alto riesgo se omite en situación de urgencia.
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Esquema doble de verificación
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Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
• Manera correcta: realizada por dos personas competentes.
• Momento oportuno: preparación y administración de medicamentos de alto riesgo.
• Por personal con las competencias necesarias.
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4.-Seguridad en los Procedimientos
Objetivo General
Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir los
eventos adversos, para evitar la presencia de eventos centinela derivados de la práctica
quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano, por medio de la
aplicación del protocolo universal en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud
Protocolo universal
Debe realizarse en todos los procedimientos quirúrgicos que se realicen en la sala de
operaciones y en los que se realicen fuera de ella, así como los procedimientos y
tratamientos invasivos de alto riesgo que la organización determine.
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I. Marcado del sitio anatómico (idealmente debe llevarse a cabo por el médico que
realizará el procedimiento o por la persona que la organización designe)
• Participación del paciente, de preferencia y de ser posible, estando el paciente
despierto y consciente.
• Marca o señal estandarizada e inequívoca, que permanezca después de la realización
de la asepsia y antisepsia.
• La marca debe ser la misma para todos los pacientes de organización.
• En la cirugía oftalmológica se debe marcar la piel del paciente (por ejemplo, frente,
párpado u órbita).
• En los procedimientos odontológicos, se omite el marcado por lo que debe
elaborarse siempre un odontograma, no así en la cirugía maxilofacial en la cual
debería llevarse a cabo, si corresponde, el marcado del sitio anatómico.
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• En pacientes con alteración del estado de alerta, menores de edad o discapacidad,
se debe realizar en presencia de un familiar o responsable legal.
• El marcaje debe ser indeleble, en diana.
• Puede realizarse marcaje documental en mucosas, sitios anatómicos difíciles,
procedimientos dentales o cuando el paciente no acepte marcar la piel.
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II. Procedimiento de verificación pre-procedimiento
El propósito es verificar:
• El paciente correcto (acorde a los datos de la identificación de la MISP.1).
• El procedimiento correcto.
• La disponibilidad de todos los documentos, imágenes y estudios relevantes y que estén
debidamente identificados.
• La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o implantes especiales
necesarios.
• Marcado del sitio anatómico, si corresponde.
• Las alergias del paciente.
• Riesgo de sangrado, si corresponde.
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III. Tiempo fuera “time-out”
• Es la confirmación de la información.
• Se lleva a cabo en el lugar donde se realiza el procedimiento.
• Se realiza inmediatamente previo al inicio del procedimiento.
• Implica la participación de todo el equipo que esta involucrado en la realización del
procedimiento.
• Permite resolver cualquier duda o confusión.
• Debe realizarse siempre, independientemente si es una situación de urgencia.
La realización del tiempo fuera debe efectuarse justo antes de iniciar, al menos, los
siguientes procedimientos:
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Procedimientos críticos
• Manera correcta: Protocolo universal. Marcado del sitio anatómico, verificación pre-
procedimiento y tiempo fuera.
• Momento oportuno: procedimientos quirúrgicos realizados en la sala de
operaciones como fuera de ella, así como en los procedimientos y tratamientos
invasivos y de alto riesgo que la organización determine.
• Por personal con las competencias necesarias
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Procedimientos críticos
• Transfusión de sangre y hemocomponentes.
• Radioterapia.
• Terapia de remplazo renal con hemodiálisis.
• Toma de biopsia
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• Procedimientos odontológicos.
• Colocación/retiro de dispositivos (sondas pleurales,
urinarias, catéteres, dispositivos intrauterinos, catéteres
para hemodiálisis entre otros).
• Estudios de gabinete que requieren medios de contraste.
• Terapia Electroconvulsiva.
• Colocación y manejo de accesos vasculares.
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En todos los procedimientos quirúrgicos usar Lista de Verificación de la Seguridad de la
Cirugía
• Procedimiento/tratamiento correcto
• En el paciente correcto
• En el sitio correcto
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5.-Reducción del Riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
Objetivo general
Coadyuvar a reducir las infecciones asociadas a la atención en salud, a través de la
implementación de un programa integral de higiene de manos durante el proceso de
atención.
Una proporción significativa de estas infecciones, se debe a la contaminación y
transmisión de microorganismos a través de las manos de los trabajadores de la salud,
convirtiéndola en la principal ruta de propagación.
A lo largo del tiempo la higiene de manos se ha encontrado con diferentes limitaciones
para su cumplimiento, empezando por el escepticismo, de algunos grupos de
profesionales de salud, como la falta de conocimiento y capacitación, la falta de
tiempo, la carga de trabajo, la disponibilidad de insumos e infraestructura inadecuada.
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Acciones generales de la organización para reducir el riesgo de adquirir IAAS
• Gestión de riesgos y acciones de seguridad a través del Comité de Calidad y Seguridad
del Paciente (COCASEP).
• Vigilancia epidemiológica, prevención y control de IAAS a través del Comité para la
Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN).
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La OMS, es el organismo internacional que da a conocer los lineamientos para
implementar un Programa Integral de Higiene de Manos, que debe implementarse en
toda la organización e incluir, al menos:
• La monitorización de la calidad del agua.
• Abasto de insumos necesarios para la higiene de manos.
• Educación a pacientes y familiares.
• Capacitación al personal y visitantes.
• Monitorización, evaluación, y análisis de los datos relacionados con los resultados de
implementación.
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Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria
• Manera correcta: técnica de higiene de manos, evaluación-monitorización y análisis de
calidad del agua
• Momento oportuno: cinco momentos de la higiene de manos.
• Por personal con las competencias necesarias.
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6.-Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas
Objetivo general
Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los establecimientos de atención
medica del sistema nacional de salud, mediante la evaluación y reducción del riesgo de
caídas.
Las caídas son una de las causas mas comunes que generan daños y lesiones a los
pacientes.
La organización debe identificar las áreas, momentos, o procedimientos que involucran
apacientes con necesidades de evaluación y revaluación de riesgo.
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Características de la evaluación de riesgo de caídas:
• Realizarse de manera estandarizada a través de una o varias herramientas acordes a la
población y a características clínicas específicas de cada paciente o un grupo de ellos.
• Realizarse en el primer contacto clínico del paciente dentro de la organización.
• En pacientes hospitalizados, realizarse como parte del proceso de evaluación inicial.
• Revaluarse, al menos, en cada cambio de turno, cada cambio de área o servicio y/o cada
cambio en el estado fisiológico del paciente.
• Revaluarse al término del tratamiento o procedimiento realizado, cuando el paciente se
egresa o es ambulatorio.
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Los resultados de la evaluación y revaluación de riesgos de caídas:
• Se registran de modo tal que facilite la revaluación y el seguimiento periódico
conforme a los criterios definidos por la organización y a necesidades del paciente.
• Se implementan las medidas necesarias tendientes a reducir el riesgo de caídas
evaluado.
Reducción de riesgo de caídas:
• La manera correcta: utilizando los criterios específicos para determinar el riesgo.
• Los momentos oportunos primer contacto, evaluación inicial, cambio de turno, cambio
de área, cambio fisiológico del paciente, término de tratamiento o procedimiento.
• Por personal con las competencias necesarias.
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Escala de riesgo de caídas de Downton
Puntaje
• ≥ 3 alto riesgo
• 1-2 mediano riesgo
• 0 bajo riesgo
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7.-Registro y análisis de Eventos Adversos Centinela, Eventos Adversos y Cuasi Fallas.
Objetivo General
Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas. Mediante una
herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para
que a nivel local se prevenga su ocurrencia; y a nivel nacional permita emitir alertas
para evitar que acontezcan eventos centinela en los establecimientos de Atención
Médica, debe ser una prioridad del Sistema Nacional de Salud.
Cuasifalla
Se trata de un suceso aleatorio, imprevisto e inesperado, que no produce daño al
paciente ni pérdidas materiales.
Error
No realizar una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan
incorrecto.
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Evento Centinela
Hecho inesperado que involucra la muerte o un daño físico o psicológico grave y que no
está relacionado con la historia natural de la enfermedad.
Evento Adverso
Incidente que produce daño leve o moderado al paciente.
Sistema de Registro de Eventos Adversos
Conjunto de formatos impresos o electrónicos para recopilar información de errores, con
el propósito de aprender de ellos y disminuir sus riesgos.
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Eventos Adversos de mayor relevancia hospitalaria
• Muerte imprevista no relacionada con la enfermedad.
• Pérdida temporal o permanente de una función no relacionada con la enfermedad o
como resultado de una intervención.
• Cirugía, en paciente o lugar incorrecto o procedimiento equivocado.
• Muerte materna.
• Suicidio.
• Violación sexual, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
• Entrega de recién nacido equivocado.
• Complicaciones por inmunizaciones.
• Contagio como resultado de un procedimiento.
• Entrega de cadáver equivocado.
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Barreras para la notificación
• Falta de conciencia del error ocurrido
• Poca promoción del registro de errores
• Percepción de que el paciente es indemne al error
• Desconocimiento de los mecanismos de notificación
• Miedo al castigo
• Sobrecarga de trabajo
• Falta de retroalimentación a la persona que notifica
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8.-Cultura de Seguridad del Paciente
Objetivo General
Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito ambulatorio, con el propósito de
favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de mejora continua del clima
de Seguridad en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.
Cultura de Seguridad
Es un patrón integrado de comportamiento con base en creencias y valores compartidos
para reducir al mínimo el daño al paciente como consecuencia de los procesos de
atención.
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Recomendaciones
• Aprobación por el COCASEP
• Medición anual y anónima
• Participación de todos los profesionales de la salud y de todos los
• turnos
• Usar los resultados para el diseño e implementación de acciones
• de mejora
• Presentar resultados a directivos y personal de la Unidad
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Evaluación de la Cultura de Seguridad del Paciente
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