CONTROL MOTOR
* Diferentes teorías sobre la forma de actuar del sistema nervioso
1) Teoría del procesamiento de distribución en paralelo
La teoría del procesamiento de distribución en paralelo (PDP) describe la forma en que el SN
procesa la información para actuar. El SN operaría tanto mediante procesos en serie
(procesando la información a través de una vía única), como en paralelo, interpretando la
información por medio de vías múltiples que la analizarían simultáneamente en diferentes
formas. El supuesto fundamental es que el cerebro es un ordenador con células que interactúan
en diversas formas y las redes neuronales son los sistemas computacionales esenciales del
cerebro.
2) Teoría orientada a la actividad
Greene indicó la necesidad de una teoría que explicase cómo los circuitos neuronales operaban
para lograr una acción, lo que proporcionaría la base para una imagen más coherente del sistema
motor. El método orientado a la actividad se apoya en el reconocimiento de que el objetivo del
CM es el dominio del movimiento para realizar una acción particular, no para efectuar
movimientos por el solo hecho de moverse. El control del movimiento se organizaría alrededor
de comportamientos funcionales dirigidos a objetivos. Es, por lo tanto, la intencionalidad del
ejercicio lo que lleva al correcto reclutamiento motor.
* Aprendizaje motor
Modelo de los tres estadios de Fitts y Posner. Estos autores sugieren que existen tres etapas
principales en el aprendizaje motor (AM): Etapa cognitiva, Etapa asociativa, Etapa autónoma.
- En la etapa cognitiva el alumno aprende una nueva destreza o reaprende una antigua (de forma
diferente). El individuo necesita practicar con frecuencia una tarea bajo supervisión y guía
externa, siendo importante el cometer errores y saber corregirlos.
- En la etapa asociativa el alumno consigue dirigir el programa dentro de restricciones
ambientales específicas. Disminuirá el número de errores en la actividad y logrará realizar con
menor esfuerzo la ejecución de la tarea. Los
individuos comienzan a comprender como se interrelacionan los diferentes componentes de la
destreza.
- En la etapa autónoma el alumno consigue moverse dentro de una variedad de ambientes,
manteniendo el control en todo el programa. El verdadero sello del aprendizaje es la capacidad
de retener la destreza y generalizarla a diferentes contextos gracias a la automatización, puesto
que la práctica en la vida cotidiana es generalmente aleatoria.
Ejemplificando de forma práctica estas tres etapas del AM en nuestra práctica dentro del
gimnasio, podríamos suponer lo siguiente: un alumno experimentado en el entrenamiento de
fuerza con pesos libre llega a nuestro gimnasio, después de la anamnesis y evaluación
correspondiente descubrimos que no reconoce diferencia entre flexión-extensión lumbar y
anteversion-retroversion pélvica, lo cual lleva a que en el ejercicio peso muerto su estabilización
sea con hiperlordosis y anteversion pélvica. Al querer corregir dicha postura no solo modifica su
pelvis sino que también flexiona la columna lumbar, terminando con una marcada cifosis donde
antes había una exagerada lordosis, ninguna de las posiciones es correcta, ninguna mantiene la
neutralidad, nuestro alumno es incapaz de realizar el movimiento de forma eficiente y saludable.
Nuestro proceso de AM comienza entonces con un reaprendizaje de un movimiento ya conocido
por él, asique al principio vamos a tener que estar muy atentos a corregir los errores, permitirle
explorarlos y reconocerlos, a la vez darle herramientas para que pueda hacerlo ( de más me
parece aclarar que comenzaremos con ejercicios sencillos, no con un peso muerto), esta es la
etapa cognitiva, donde se encuentra con el error y con ayuda puede corregirlo en un ambiente
controlado (ejercicio simple); seguirá la progresión con un ejercicio más complejo y similar al
peso muerto, como lo es una bisagra de cadera, en esta etapa asociativa nuestro alumno
necesitara menos de nuestro tiempo, ya que si fuimos capaces de hacer nuestro trabajo, es capaz
de reconocer el error y si bien el ejercicio se complejiza, ya posee herramientas para corregirlo.
Y en la última etapa, como lo indica su nombre, nuestro alumno es autónomo completamente,
reconoce la posición correcta o incorrecta en distintos movimientos y no solo en el peso muerto,
esto lo logra con las progresiones que le hemos ido programando, y ya no necesitamos estar en
su hombro susurrándole al oído “espalda neutra”, o por lo menos no si hicimos bien nuestro
trabajo.
Hacer bien nuestro trabajo es también hacer al alumno participe en este proceso, una
participación activa y no solo de ejecutante, debemos educarlo, explicarle el motivo del
ejercicio y los objetivos del mismo. La motivación e implicación del mismo es
crucial para la ejecución de la tarea o actividad, la resolución y superación del problema. La
participación activa realza el procesamiento del aprendizaje y ayuda a mantener
una continuidad del mismo. La posibilidad de cometer errores durante la ejecución de
una nueva actividad, así como reportar al paciente posibles
soluciones o fomentar a que él mismo las proponga, supone
un añadido en el trabajo del AM de nuevas destrezas.
*Neurorehabilitación
El termino hace referencia a la necesidad de un aprendizaje motor dentro del proceso de
rehabilitación, ya que el solo hecho de desarrollar las capacidades neuromusculares tales como
movilidad y fuerza, no se traduce en una mejoría en la función, ya que se trata de un aumento en
la sustancia, es decir en el potencial, tiene los requisitos para mejorar su función, pero sin
mejorar la forma, es decir reeducar el movimiento persé, (ej: bota de yeso x 3 meses, se trabaja
sobre su movilidad tibiotarsiana, fuerza de gastronómicos y todo lo que consideren necesario,
pero el sujeto sigue rengueando, que paso? Faltaron ejercicios de la forma, es decir marcha o
variantes de la misma), El entrenamiento de la sustancia es necesario pero no suficiente.
Si bien se ha comprobado que el fortalecimiento de un músculo o grupo muscular produce
aumento de la fuerza, no existe evidencia de una correlación en el aumento de la función
(forma); es necesario entrenar las sinergias requeridas para caminar en cadena cerrada, de forma
repetida, con frecuencia y bajo diferentes condiciones ambientales y de velocidad.
Una buena herramienta es el uso de retroalimentación, yo la categorizo en 2, Interna y Externa.
La externa es aquella dada justamente por un objeto añadido externamente que ayude a dar
cuenta del objetivo del ejercicios, ejemplo usar una banda estilo cinto para generar
retroalimentación externa en un ejercicio de patrón respiratorio. La Interna tiene más que ver
con las intenciones del movimiento y con indicaciones verbales que planteen una intención,
ejemplo pedirle que empuje el piso con los talones en la ejecución de un peso muerto, o pedirle
que lleve el aire al suelo pélvico en un ejercicio de respiración (para seguir con la línea de
ejemplos). El uso de la retroalimentación en programas de tratamiento ayuda al paciente a
mejorar la capacidad de percepción del movimiento y supone un estímulo eficaz para mejorar la
ejecución de la tarea.
DOLOR
El dolor debido a los cambios que produce en el control motor es menester realizar un acercamiento en
el contexto de este escrito, y a su vez merece ser destacado más allá del resto de los apartados, ya que el
dolor es un factor clave en nuestra práctica, no solo por la obvia razón de que la modifica cuando está
presente, sino también porque es un parámetro a tener en cuenta cuando una persona está familiarizada
con este.
El dolor es producido y transmitido por una red de mecano receptores (no solo los nociceptores)
y transportado hasta el SNC. A su vez varias reacciones químicas ayudan a transmitir el dolor.
El glutamato activa la célula de la medula que transmite el dolor hasta el cerebro, y en ese
momento el paciente empieza a notarlo, por un mecanismo reflejo desencadena la contractura
de los músculos.
Los procesos por los que se manifiesta el dolor son múltiples y demasiado complejos para
desarrollarlos, ya que conocerlo no va a traer grandes modificaciones en nuestra práctica, solo
es necesario que conozcamos las grandes vías por las cuales el dolor se transmite e irradia, para
así no temerle, y saber cómo/cuando trabajar en su presencia.
No existe una respuesta unánime ante el dolor, los distintos estudios sugieren que el
comportamiento del SNC ante el dolor difiere según la zona en la cual se ubique. Esto quiere
decir que no puede predecirse la respuesta aguda o crónica ante determinada lesión. “La
musculatura se contrae”, “la musculatura pierde fuerza”, “la musculatura es incapaz de
contraerse ante el dolor”, todas estas afirmaciones son tan ciertas como falsas, los efectos en los
sitios corticales y espinales son opuestos, es decir, ante una lesión del disco vertebral se ha
demostrado que la musculatura para espinal profunda pierde excitabilidad (sitio espinal),
mientras que la excitabilidad cortical aumenta (sitio cortical). Entonces no puede predecirse
una inhibición uniforme de adaptación al dolor, o facilitación (aumento de la excitabilidad).
Las respuestas varían entre músculos y tareas, y esto debe tenerse en cuenta en las teorías que
explican la adaptación al dolor. Por lo tanto no se puede tener en cuenta las alteraciones en
todas las clases de movimiento.
Existen varias teorías que intentan explicar dichos cambios (todas sin cubrir al 100% el tema):
- Teoría de la adaptación al dolor solo hace predicciones con respecto a los movimientos
voluntarios e ignora los cambios en otras funciones automáticas como el control postural. Los
defensores de esa teoría argumentaron que el dolor causa pocos cambios en las funciones
posturales. Sin embargo, la literatura refuta cada vez más esta afirmación. Hay evidencia de
cambios en mecanismos de equilibrio y comportamiento de anticipación y postural reactivo ante
dolor clínico y experimental. Las predicciones de la teoría de la adaptación al dolor no pueden
extrapolarse a la coordinación de estos ajustes posturales.
Aunque se ha interpretado que la tasa de descarga reducida de las motoneuronas que inervan las
fibras musculares en un músculo doloroso es compatible con la inhibición de la reserva de
motoneuronas predicha por la teoría de adaptación al dolor, varias características de esta
adaptación no son consistentes. En primer lugar porque en estudios experimentales la
adaptación en la descarga de la unidad motora no disminuyó la producción de fuerza. En
segundo lugar, debido a que la tasa de descarga de las neuronas motoras es un determinante de
la fuerza, la tasa de descarga reducida durante el dolor debe ir acompañada de otros cambios en
la potencia motora para mantener la fuerza.
“Estudios recientes muestran que se reclutan nuevas motoneuronas durante el dolor, y esto
implica una inhibición no uniforme del conjunto de motoneuronas.”
Dichos estudios demostraron contundentemente que en presencia de dolor el reclutamiento de
unidades motoras no necesariamente disminuye, sino que se redistribuye dentro del musculo.
Para ejemplificar estos hallazgos, tres unidades
motoras reclutadas durante las pruebas sin dolor
y con dolor (A, C, E) disminuyeron su tasa de
descarga durante el dolor. La Unidad D fue
eliminada durante el dolor. Durante el dolor se
reclutaron tres nuevas unidades (B, F, G) que no
estaban activas en las condiciones sin dolor.
Estas características indican un cambio en la
población de unidades activas durante el dolor
para mantener la producción de fuerza.
-La teoría más actual sobre la adaptación
neuro-motora al dolor:
Dicha teoría tiene cinco elementos clave que
amplían la premisa básica de que la adaptación al
dolor tiene como objetivo reducir el dolor y
proteger la parte dolorosa, pero con una solución
más flexible que la propuesta actualmente:
1) Propone que la adaptación al dolor implica la redistribución de la actividad dentro y entre los
músculos.
2) Cambia el comportamiento mecánico, como el movimiento y la rigidez modificados.
3) Conduce a la protección de más dolor o lesión, o de la amenaza de dolor o lesión.
4) No se explica por simples cambios en la excitabilidad, sino que implica cambios en múltiples
niveles del sistema motor, y estos cambios pueden ser complementarios, aditivos o
competitivos.
5) Tiene un beneficio a corto plazo pero tiene posibles consecuencias a largo plazo debido a
factores como aumento de la carga, disminución del movimiento y disminución de la
variabilidad. En el caso que dichas adaptaciones pasen de agudas a crónica.
La redistribución de la actividad dentro de un músculo proporciona una explicación alternativa
para la disminución de la tasa de descarga de las motoneuronas durante el dolor. Aunque la tasa
de descarga se reduce o cesa constantemente en las motoneuronas activas antes y durante el
dolor, el trabajo reciente muestra que la fuerza se mantiene mediante el reclutamiento de una
nueva población de unidades motoras que no estaban activas antes del dolor.
En algunos sistemas corporales (zonas del cuerpo), particularmente aquellos con
redundancia sustancial (varios músculos que realizan la misma acción siendo sinergistas entre
sí) como los músculos del tronco, se ha observado una redistribución espacial de la actividad
entre los músculos. Por ejemplo, la actividad retardada / reducida del transverso del abdomen se
acompaña de un aumento específico en la activación de otros músculos abdominales y de la
espalda como parte del ajuste postural antes del movimiento del brazo. Dicha redistribución
suele darse de la siguiente manera, los músculos profundos posturales reducen o retardan su
activación, mientras que los músculos superficiales de movimiento, se encargan de esta tarea de
estabilización (patrón alterado que ayuda al principio, pero afecta cuando se prolonga). Además,
aunque la actividad neta de los músculos del tronco aumenta durante los movimientos simples
del tronco con dolor experimental, este aumento se logra con diferentes patrones de actividad
aumentada y disminuida en cada participante individual. El dolor también se asocia con un
cambio en el momento relativo de activación (retardo o activación previa), combinada con una
sincronización reducida (> a sincronía) de la descarga de las motoneuronas intramusculares.
Una premisa central de la nueva teoría es que esta redistribución de la actividad dentro y entre
los músculos cambia el resultado mecánico de la contracción. Las características generales de la
tarea se mantienen, pero la calidad se ve afectada y esto puede tener consecuencias para el
individuo. La adaptación al dolor cambia el comportamiento mecánico manteniendo su eficacia
pero volviéndolo menos eficiente, en otras palabras, cumple el objetivo pero de una manera más
costosa.
Muchas adaptaciones diferentes en la actividad muscular pueden lograr protección. Además de
las adaptaciones recientemente mencionadas, podríamos incluir la inhibición de los músculos
agonistas para reducir la fuerza del movimiento voluntario y el desplazamiento; aumento de la
actividad muscular para entablillar la parte dolorosa (Mayor rigidez); un umbral reducido para
los reflejos de retracción de los flexores como resultado de la sensibilización central (el reflejo
de retirada se dispara más fácilmente) 1.
1
Se vuelve gatillo fácil como policía de la federal.
En resumidas cuentas, la nueva teoría tiene como característica principal su propuesta de que el
Sist. Nervioso Central tiene una gama de opciones para lograr el objetivo de protección,
pudiendo ser un aumento, disminución o redistribución en la actividad, proponiendo procesos
neuronales más complejos. Diferenciándola del resto de las teorías que proponen un cambio
estereotipado que se repite en todas las condiciones que el dolor se presente. 2
Para seguir ejemplificando la complejidad del asunto…
La adaptación al dolor implica cambios en múltiples niveles del sistema motor:
1) los cambios en los múltiples sitios a lo largo de la vía motora pueden ser complementarios,
aditivos o competitivos.
2) los cambios pueden ser generados por la entrada de aferentes nociceptivos, o por cambio en
el reclutamiento del patrón motor, como anticipación al dolor o protección contra este.
3) La producción neta del sistema motor dependería del impacto relativo de los eventos en todo
el sistema motor, y esto puede variar entre individuos y tareas, lo que puede explicar parte de la
variabilidad en los hallazgos experimentales.
Como ya se dijo, aunque la adaptación logra un objetivo de protección contra más dolor, lesión
o ambos a corto plazo, la adaptación puede tener consecuencias que podrían conducir a más
problemas a largo plazo (retroalimentar el dolor).
Una última y muy importante aclaración para tener en cuenta a la hora de la práctica es que el
cese del dolor no significa que el patrón se restablezca: En términos de reclutamiento de
neuronas motoras, la tasa de descarga de las unidades activas se recupera con la resolución del
dolor, pero la redistribución de la actividad dentro de un músculo no lo hace, es decir, se
recupera el porcentaje de activación motora, pero con otras unidades (usando los suplentes).
En el nivel del comportamiento de todo el músculo, algunas personas, particularmente aquellas
con actitudes poco saludables sobre el dolor, tienen menos probabilidades de restaurar los
patrones de reclutamiento muscular al estado previo.
La teoría del dolor de las 5 “E”: una teoría cognitiva para ayudarnos a entender el dolor.
Decir que el dolor está en el cerebro es simplificar una cuestión mucho más compleja. El
cerebro es necesario para sentir dolor, pero no son suficientes, ya que para entender el dolor o
volar uno debe considerar todo el panorama y la relación natural entre cosas como una persona
(con cuerpo/cerebro) y su medio social contextual. La experiencia de dolor no se encuentra en la
sangre, cerebro o cualquier otro tejido corporal. Los tejidos del cuerpo o las redes en el cerebro
no son la llave al dolor, en cambio, estas son solo piezas dentro de un gran sistema que se
2
Teoría de adaptación al dolor: indica una reducción en la activación motora; y hay otras que no hace
falta nombrar.
adapta y esfuerza por mantenerse en el tiempo. Esto siempre envuelve el entorno que formamos
y nos forma.
Con la conceptualización enactiva3, el dolor puede considerarse un proceso de creación de
sentido desagradable o angustioso desde la perspectiva de una persona integrada que intenta
adaptarse y autorregularse para preservar su identidad/existencia, existencia encarnada que se ve
amenazada.
La postura dentro de esta teoría es que el dolor, mientras que se siente en un determinado lugar
(ejemplo: espalda baja), es un proceso cognitivo relacional entre cerebro-cuerpo-mundo que se
despliega, por lo tanto no tiene una localización, ya que “lo cognitivo no tiene lugar” 4. En otras
palabras, la experiencia de dolor en las personas, no puede ser desarmada, es un sistema no
lineal y no puede entenderse como una maquina cuyas partes pueden ser separadas. Los
componentes [Link]-social no se pueden separar entre sí, ninguno de ellos explica el todo.
Considerando las limitaciones de otras teorías sobre el dolor, un paradigma enactivo del dolor
podría ser explorado como una un marco conceptual del gran sistema de dolor. Dentro de este
marco, el dolor es descripto como: (1) Incorporado, (2) Integrado, (3) Actuado, (4) Emotivo y
(5) Ampliado. Sobre todo en un enfoque enactivo, el dolor no reside en la mente, no se
encuentra en la sangre, u otro tejido. En vez de eso es un proceso relacional y emergente cuyo
sentido emerge a través de un cuerpo vivido que es inseparable del mundo formado y formador.
Con esta perspectiva la experiencia del dolor no puede ser observada o medida, y la narración
cualitativa del dolor sigue siendo el mejor indicador disponible para inferir el dolor en otras
personas.
* Entonces ¿qué hacemos nosotros profes con toda esta información que parece tan
pragmática y fuera de nuestro ámbito laboral diario?
- Podemos esperar determinada respuesta neuromuscular ante el dolor en una zona.
- Podremos tener un boceto sobre que deberíamos buscar en la readaptación para un alumno que
tuvo o está pasando por determinada lesión o situación dolorosa.
- Este conocimiento nos brinda herramientas para saber que observar (evaluar) a una persona
que en la anamnesis nos comentó que tuvo determinada lesión o estrés doloroso.
- Manejar con cuidado nuestros conocimientos y no apresurarnos realizar hipótesis funcionales
sin antes realmente testear de la forma más objetiva posible.
3
Traducción de “to enact” que significa aceptar que una parte actúa en la creación de algo que es más
que ella, ejemplo un actor en una obra teatral.
4
Di Paolo.