Julio César Pérez Villegas

patología relativamente frecuente en el SN px que tiene trastorno severo de consciencia.

Conciencia: es el estado de percepción del YO y del medio circundante (ambiente), teniendo la capacidad de
responder a estímulos ambientales, dependiendo de una red difusa que comprende ambos hemisferios y
SAR – persona que tiene la capacidad de comprender y responder- todo esto está regulado por estructuras
que se encuentran en lo profundo del cerebro y que se conectan con los hemisferios cerebrales.

El estado de conciencia se divide en 2 componentes:

 Despertar y estado de alerta (impresión del sujeto de estar dormido o despierto es el estado primario
más primitivo del mantenimiento del estado de conciencia ser humano- controlado por estructuras
del tronco cerebral)
 Contenido y cognición: medio por el cual el sujeto se comunica con el medio ambiente (exterior) –
controlado por los hemisferios cerebrales, corteza cerebral.

FISIOLOGIA DE LA CONCIENCIA

El despertar es controlado por neurotransmisores sobre todo núcleos de serotonina, noradrenalina y

acetilcolina. Estos núcleos están en toda la estructura del tronco cerebral y esto está relacionado con la
sustancia reticular activadora ascendente, la cual a su vez se conecta con los hemisferios cerebrales (corteza
cerebral) para tener un adecuado contenido de conciencia (cognición de la conciencia).
 ESTADO DE COMA

Se define como la ausencia de respuesta a cualquier estimulo o necesidad interna, con pérdida del
conocimiento del Yo y del medio ambiente, donde se mantiene la vida en estado vegetativo. (cuando hay
estructuras de la medula espinal o del tronco cerebral afectadas, ante un estímulo severo, ejm; ante un
dolor severo o ante una necesidad interna, pueden responder produciendo una descarga vegetativa o
primaria por ejm; produciendo un vómito, una diarrea u orinarse en esa situación)

Las alteraciones del a conciencia son resultados de una lesión cerebral difusa de SAR o ambos Hemisferios
Cerebrales.

COMA

“Ausencia total del conocimiento de sí mismo y del ambiente”

El estado de coma es una EMERGENCIA, los pacientes que llegan en dicho estado generalmente son traídos
por la policía, los bomberos, o por vecinos, o amigos, o un extraño caritativo que lo encontró en la calle; y
cuando llegan carecemos de fuentes de datos para la HC. Al llegar debemos dedicarnos exclusivamente a ese
paciente (cuando llamar trayendo este tipo de px se preparan y lo esperan).

Procedimiento clínico sistemático: recoger información (pregunta qué le paso al señor) mientras se ejecutan
maniobras terapéuticas específicas para intentar mantener las funciones vitales en buenas condiciones
(evitar que el daño aumente) y evitar un nuevo daño neurológico.

1. Se ven las funciones vitales: ventilación, presión arterial, que no esté chocado, se pregunta que paso.

FISIOPATOLOGÍA DEL COMA

Coma puede producirse por alteración de los hemisferios cerebrales tienen que ser los 2 AL MISMO TIEMPO,
sino, no es coma. Puede ser producido por lesiones múltiples, traumatismos, isquemias, intoxicaciones,
tumores, hemorragias. Hay una afectación difusa o multifocal de la corteza cerebral de ambos hemisferios
cerebrales.

Pero también se puede alterar el tronco cerebral la sustancia reticular tempranamente. Por ejm; por
anomalías metabólicas como intoxicación y esta es la forma más frecuente, y al alterarse estas estructuras
 del tronco cerebral se va a afectar la sustancia reticular activadora ascendente, el px tiene un tipo de coma
mucho más severo que aquel que tiene lesionado los hemisferios.

COMA: DIAGNOSTICO

 Historia clínica: anamnesis (dx de causa de cervical comprometiéndola, produciendo

enfermedad) cuadriparesia o cuadriplejia, debemos evitar eso)
 Exploración física general - Tórax, abdomen, extremidades (ejm px en shock,
 Exploración neurológica, solo se separa por motivo teniendo un hematoma pulmonar que sangra, o
didáctico, pero debe ir junto en el examen clínico, hematoma retroperitoneal o sea sangra por le
los dos me ayudan a llegar a mi diagnóstico de riñón, o el bazo está sangrando o la pierna aumenta
localización. de tamaño y está sangrando una vena femoral,
 Estudios de laboratorio (dx diferencial) entonces el examen general debe ser rápido y
preciso, ya que el px se puede chocar y morir por
HISTORIA CLINICA las lesiones a ese nivel – este examen es antes
 Frecuentemente no se dispone de información, porque es primordial)
porque la persona que lo trajo lo encontró en el - Aliento, si es alcohólico, cetoacidotico, del
último momento que estuvo con trastorno de urémico.
conciencia, ya que, es la persona que lo encontró o EXPLORACION NEUROLOGICA
sea es un extraño (la parte + importante para hallar  Observación del paciente: dormido, con periodos en
el dx). que abre los ojos como si estuviera despierto, ese px
 Familiares, amigos, personal de la ambulancia (se muy probablemente presenta un coma por lesión
pregunta la circunstancia en que se encontró al px, hemisférica bilateral, con pronóstico no tan malo.
como estaba el px, si estaba boca arriba o abajo, Otro caso, Px que tiene los ojos entreabiertos y la
lateralizado, si tenía algo en la boca, los ojos como mandíbula colgante y con la cabeza dirigida hacia un
estaban) lado la derecha u izquierda, este px probablemente
 Antecedentes de traumatismos (se cayó, fue tiene lesión de tronco cerebral el cual es de peor
atropellado), enfermedades previas, consumo de pronóstico.
medicamentos, alcohol, otras drogas (anfetaminas,  Nivel de inconciencia (hay niveles; despierto, alerta,
cocaína + común). orientado); ejm px DM1 joven de 23 años era de
EXPLORACION FISICA GENERAL Iquitos jugador de básquet bien alto, que usa insulina
y nadie sabe, que venía de fuera de lima y vive en
- Signos vitales”- ventilación (FR, RITMICO, dificultad pensión donde sirven las comidas en horas
respiratoria, saturación); FC, rítmico, Presión determinadas, entonces el día de examen del curso
arterial, temperatura. de neuro el cual fue postergado (de 8am a 11am)
- Piel, rápido, huella de traumatismos, de punturas (se llevando a que se haga tarde al joven para comer, y
metió drogas parenterales) habiéndose colocado la insulina en la mañana como
- Cabeza (huellas de traumas, hematoma palpebral siempre, pero el examen duró mucho, por lo que
bilateral (signo ojos de mapache) con caída del pudimos ver los síntomas de hipoglicemia en él,
líquido por las fosas nasales que es LCR = fractura de después del examen (después del medio día) decía
cráneo del piso anterior, hematoma retroauricular o cosas confusas, ejm me preguntan dónde estudie y
signo de Butler con caída de líquido por el conducto respondo que soy hincha de la U (CONFUSION= 1er
auditivo = fractura craneal de piso medio, hacer estadio de trastorno de conciencia); continua sin
paréntesis en zonas anatómicas), debe tomarnos el comer nada y ahora se duerme, lo llaman y se
menor tiempo posible – ya que el px en coma no despierta y se vuelve a dormir (SOMNOLENCIA= 2do
pone ninguna resistencia a comparación de uno estado de TC); al dormir ya no responde a estimulo
lucido que se queja por todo. verbal, ni físico, solo despierta al producirle dolor
- Rigidez de cuello (traumatismo en el cuello – puede (ESTUPOR= 3er estado de TC) y por ultimo entra en
mover el cuello y al mover las vértebras si es que se COMA aquí ya no despierta con nada. El joven salió
produzco fractura se pueden comportaran como con una jovencita rumbo a un hostal a las 3pm, el
hojas de bisturí pudiendo cortar la medula espinal chico se acostó en la cama y la chica se fue al baño y
 al salir lo encontró dormido, intento despertarlo y no lado derecho y la región frontal del lado derecho del
pudo despertarlo y la chica se fue y lo dejo. Cuando cerebro lleva los ojos al lado izquierdo. EJM, si
habían llegado al hostal pidieron que les pasen la voz encuentro en la emergencia a un px en COMA con la
a las 6pm, así que eso hizo el personal, tocaron la cabeza y los ojos dirigidos bien a la derecha entonces
puerta no respondían entraron con otra llave, dice que el paciente mira su lesión ya que el lado
encontraron al joven tendido en la cama respirando izquierdo mira hacia la derecha y el lado derecho
fuerte y la chica no estaba. Llamaron a la policía y lo mira a la izquierda, como debe haber un equilibrio
llevaron al hospital en el peor momento, en cambio los ojos miran hacia delante, y como el lado derecho
de guardia. No se tenía HC. Los chicos lo reconocen del cerebro se afectó no puede mirar hacia la
en el hospital lo atendieron y estaba muy severo, el izquierda, entonces solo actúa el lado izquierdo que
px estaba en muerte cerebral, no tenía rpta solo mira permanentemente hacia el lado derecho,
oculocefálicas, óculo vestibular, no reflejos entonces se dice que la lesión se encuentra en la
corneales, nauseoso ni osteotendinosos, nada. Lo región frontal del lado derecho.

peor que no había respirador disponible y sus  Campos visuales (el px debe estar despierto) y
compañeros lo bolsearon 4 días seguidos, fundoscopía si se puede hacer en coma, pero
turnándose, le avisaron a su mamá quien llego y se ahora no se puede aprender porque este se hace
le informo el dx y ella mando que lo dejaran morir. pegando la cabeza del DR con el del px y eso por
 Posición de la cabeza y los ojos. DESPIERTO= ordena covid- 19 no se puede.
mirar a diferentes lados y se puede evaluar diciendo  Respiración
que los movimientos oculares de dicho px son  Pupilas.
normales. COMA= no se puede evaluar. En  Movimientos extraoculares.
condiciones normales el área 8 (parte posterior de la  Respuestas motoras.
región frontal) o la región frontal del lado izquierdo  Sistema sensorial
del cerebro lleva la cabeza y sobretodo los ojos al
 Función respiratoria:
En px en coma, por lesión hemisférica bilateral tiene respiración normal o eupneica, buen ritmo y
profundidad respiratoria.
a. Lesión en diencefalo entre tálamo e hipotálamo en ese caso hay respiración periódica en que hay un
periodo de apnea progresivamente se incrementa el ritmo, la frecuencia llega a un máximo y
comienza a bajar y llega a apnea y sigue el ciclo, respiración conocida como de cheyne Stokes.
b. Lesión en mesencéfalo (parte alta del tronco), respiración con ritmo rápido y ruidoso que se llama
hiperventilación neurogena central.
c. Lesión en protuberancia alta: la respiración es así: inspira, se detiene, espira, apnea es otro tipo de
respiración periódica conocida como apneustica a ciclo largo.
d. Lesión protuberancial baja: frecuencia respiratoria aumentada rápida, apnea y se repite este
trastorno. Respiración apneustica a ciclo corto.
e. Lesión de bulbo: patrón respiratorio completamente irregular, en ritmo intensidad respiratoria, ent
todo. Conocido como ataxia respiratoria, el px en estadio pre-morten (se está muriendo)

PUPILA

su tamaño normal es de 6-10mm (no es de 3mm si es en ambiente donde hay mucha luz esta estará
contraída), por lo que se debe evaluar en lugar con poca luz, al estimular con luz la pupila esta se contrae por
efecto fotomotor, al mismo tiempo contrae la otra pupila (reflejo consensual).
 a) Lesión diencefalico: pupila de tamaño medio de 2-3 mm con poca respuesta a la luz característico
también cuando hay compromiso metabólico.
b) Lesión de mesencéfalo: hay 2 núcleos, el parasimpático (contraído) – el simpático (dilatado- ojo de
gato); núcleo simpático encargado de producir el sd Horner. Al haber lesión se bloquean los núcleos
parasimpáticos produciendo dilatación de pupila y cuando la estimulo no hay respuesta, pupila
midriática bilateral.
c) Lesión de protuberancia: pupila pequeña (en punta de alfiler) sin respuesta a la luz.

Cuando un px está consciente se le puede dx fácilmente el lugar de la lesión porque no podrá obedecer
cuando le ordenemos girar los ojos hacia un lado y uno de ellos o los 2 no podrán hacerlo; ejm pedro tiene
lesión en el recto externo porque no podrá llevar el ojo hacia atrás; o tiene lesión en el recto interno porque
no puede llevar hacia adentro el ojo del lado derecho. Pero en px en COMA se buscan mecanismo que me
permitan ver si el px tiene o no lesión – maniobras oculocefálicas u oculovestibulares.

CUANDO EL TALLO CEREBRAL ESTA INTACTO

 MANIOBRAS OCULO VESTIBULARES: se verifica que el conducto auditivo que este permeable, que no
tenga secreciones que no hayan procesos infecciosos; entonces se almacena un poco de agua helada
(literal dice con HIELO) en una jeringa de 20-30cc, conecto el embolo de la jeringa con la venoclisis y
esta la introduzco en el conducto auditivo y le inyecto el agua helada al conducto auditivo externo,
luego de un tiempo de latencia de aprox 15-20seg hay una desviación sostenida de los ojos hacia el
lado donde se estimula, no es nistagmo (esta es la respuesta normal, que no hay lesión en tronco
cerebral).
  MANIOBRAS OCULOCEFALICAS: le giramos la cabeza hacia la derecha y los ojos giran a la izquierda y
viceversa, estas maniobras se le hacen al px con pérdida de la conciencia. Esta es la respuesta normal
que indica que no hay lesión de tronco cerebral.

CUANDO EL FASICULO LONGITUDINAL MEDIO(FLM) – PARTE MEDIA DE LA PROTUBERANCIA SE LESIONA

 MANIOBRAS OCULO VESTIBULARES: Le pongo agua helada en el oído derecho y los 2 ojos deberían
ir al mismo lado de la estimulación, pero el recto interno externo derecho funciona, pero recto
interno izquierdo no, y está paralizado. En el ojo derecho se estimula el fascículo longitudinal medio
y jala al recto interno y va con la mirada conjugada, sin embargo, aquí el caso es que el ojo derecho
va a la derecha, pero el fascículo longitudinal medio del lado derecho no puede llevar el recto interno
izquierdo hacia la derecha, y viceversa si fuera del lado izquierdo el fascículo longitudinal medio
izquierdo no jalaría el recto interno derecho. Se le llama oftalmoplejia internuclear.
 MANIOBRAS OCULOCEFALICAS: le giro la cabeza a la derecha el ojo izquierdo responde y el derecho
queda paralizado, lesión en el FLM que impide que el recto interno del lado derecho jale el ojo hacia
el lado izquierdo. Eso me indica que hay lesión de tronco cerebral.

CUANDO HAY LESION DE TRONCO CEREBRAL BAJO O BULBAR

Los ojos están mirando fijamente hacia adelante si le movemos la cabeza al px para cualquier lado no hay
ninguna respuesta, se conoce como SIGNO DE LOS OJOS DE MUÑECA.

 MANIOBRAS OCULO VESTIBULARES: no hay respuesta a la introducción de agua helada por el canal
auditivo de cualquier lado sin importar el tiempo que lo dejemos ahí.
 MANIOBRAS OCULOCEFALICAS: no hay respuesta al movimiento.
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A. Lesión hemisférica bilateral: tiene parálisis de un miembro o de los 2 despierto al px le hablo cosas y me
responde, el px en COMA no me responde nada, por lo que hare maniobras para buscar respuesta a
estímulos de dolor, ejm; (1) la zona de emergencia del trigémino la parte superior, (2) la parte media que es
la segunda rama también, con el lapicero estimulamos el lecho ungueal (3) y por ultimo estimulamos la
zona pre esternal (4).

B. lesión diencefalica: habrá el trastorno extensión anormal del miembro inferior y flexión anormal del
superior, así como extensión anormal de ambos miembros inferiores y flexión anormal de miembros
superiores a esto se le conoce como RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN (mal pronóstico).

C. Lesión mesencefalica: px tienen extensión anormal de miembros inferiores y extensión anormal de los
superiores. Esto es RIGIDEZ DE DECEREBRACIÓN (Este tiene peor pronóstico que el anterior).

D. Lesión bulbar: tendrá flacidez total, ya no tiene ninguna función; se está muriendo (estadio pre morten).

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

- RESPUESTA OCULAR:

 Espontánea: 4
 Estímulo verbal (soñoliento): 3
 Estímulo doloroso (estupor): 2
 Ninguna: 1

- RESPUESTA MOTORA:

 Espontánea: 6
 Localiza dolor (despierta y señala donde le duele): 5
 Retirada al dolor: 4
 Rig. Decorticación (lesión diencefalo): 3
 Rig. Descerebración (lesión mesencéfalo): 2
 Ninguna: 1

- RESPUESTA VERBAL:

 Orientado: 5
 Confuso: 4
 Resp. inadecuadas: 3
 Incomprensibles (sonido gutural): 2
 Ninguna: 1
En las mejores condiciones 15; en los peores 3 puntos (coma severo)

IDENTIFICAR HERNIAS CEREBRALES

 Hernia central o transtentorial

 Hernia de uncus
 Hernia sulfacial
 Hernia de amigadalas

(estupor coma plum y posner)

En la caja craneal hay un equilibro, el cual está dado por el tejido cerebral que constituye un 80%, sangre
10% y por el LCR 10%. En las situaciones en que se rompe ese equilibro habrá hipertensión intracraneana y
eso puede producido por dificultad de la circulación del líquido HIDROCEFALIA o por aumento del tejido
cerebral (lo más frecuente son las hernias).
 Cuerpo
Calloso

Uncus del
hipocampo

El lado izquierdo hay una presión determinada en el tejido cerebral normal

La imagen B aquí tenemos algo que está aumentando la presión en la parte superior media de la región
frontal , se ve el cuerpo calloso desplazado a región produciendo la hernia del cíngulo o sulfacial, vemos un
amasa grande que esta ocupando el lugar de la región fronto-temporal-parietal, el uncus del hipocampo se
dilata tremendamente presionando el cerebelo produciendo la hernia del uncus del hipocampo

SÍNDROMES DE HERNIACIÓN

Patrones de desplazamiento
cerebral

 Hernia subfacial
 Desplazamiento lateral del
diencefalo
 Hernia uncal
 Hernia transtentorial central
 Deterioro resotrocaudal del
tronco del encéfalo

 Hernia amigdalar
 Hernia hacia arriba del tronco
del encéfalo
HERNIA SUBFALCIAL
 Lesión que comprime el hemisferio cerebral contra la hoz del cerebro.
Hernia del cíngulo (3 de la imagen).
 Comprometen la Circulación del cíngulo, arterias peri-callosas y calloso
marginal quienes se comprimen contra la hoz del cerebro y pueden
desplazarse debajo de ella.

DESPLAZAMIENTO LATERAL DEL DIENCÉFALO

Lesión ocupante que se expande (a nivel sub cortical), como una hemorragia
de ganglios basales, empuja al diencefalo lateralmente.

Glándula pineal calcificada  TAC simple (hay HEC)

(que esta al medio es desplazada)

 0 a 3mm…. estado de alerta

 3 a 5 mm… somnolencia
 6 a 8mm… Estupor
 9 a 13mm… COMA

La distancia de desplazamiento nos ayuda a determinar el grado de conciencia mientras más

desplazamiento más severo es el estado del px.

HERNIA UNCAL Hematoma

epidural
Lesión que se expande, localizada generalmente lateralmente en un hemisferio
cerebral, fuerza al borde interno del lóbulo temporal a herniarse medialmente por
la hendidura del territorio. (se ve con frecuencia un hematoma epidural), empuja y
el hipocampo es desplazado comprometiendo el mesencéfalo (1 de la imagen)

SIGNO CLAVE: pupila ipsilateral fija y dilatada, debido a la comprensión de la

superficie dorsal del nervio motor ocular común por la hernia (1). MIDRIASIS
unilateral sin respuesta la luz y ligera ptosis palpebral del mismo ojo.

Alteración del nivel de conciencia: desplazamiento de sistema reticular activador

ascendente, diencefalo, estiramiento de los vasos sanguíneos que irrigan el
mesencéfalo. (cuando se produce un aumento dela presion a este nivel, la hernia
desplaza el tronco cerebral estimulando la sustancia reticular activadora ascendente
y eso puede producir algun grado de coma en el px)

La comprensión del pedúnculo cerebral por el uncus puede producir también

HEMIPARESIA.

Compresión de la arteria cerebral posterior… infarto occipital y ceguera cortical.

HERNIA TRANSTENTORIAL CENTRAL

 Lesión ocupante que se expande sobre el diencefalo. (hacen que la
presión se sienta hacia abajo, la clínica es de compromiso diencefalico)
 Irrigado por arterias perforantes derivadas del polígono de Willis.
 SRAA+ isquemia + inflamación local= INFARTO. Aumento de la presión
en 2 puntos azules
EDEMA DESPLAZAMIENTO.

El mesencéfalo puede ser desplazado hacia la hendidura del tentorio

por una lesión con efecto de masa que impacta sobre su superficie
dorsal. Produciendo:

Síndrome de Parinaud

Perdida de la mirada vertical superior y de la convergencia, nistagmo

de retracción. (dificultad para movimientos de verticalización) puede
llevar los ojo hacia abajo pero no hacia arriba.

HERNIA AMIGDALAR
El gradiente de presión a través del foramen magno, impacta las
amígdalas cerebelosas, obstruyendo el flujo del 4to ventrículo y
comprime el bulbo raquídeo. En la amígdala cerebelosa se va
hacia adelante comprimiendo el bulbo la zona el control
cardiorrespiratorio, corriendo riesgo de sufrir paro y morir. Es
una de las lesiones más severas.

Hemorragia subaracnoidea

El paciente deja de respirar súbitamente y la PA aumenta, por

vías reflejas vasculares de la parte baja del tronco del encéfalo.

HERNIA DEL TRONCO DEL ENCEFALO HACIA ARRIBA

 Lesión de fosa posterior que se expande rápidamente.(aumento de presión en el tronco que lo
puede desviar hacia arriba – es muy raro)
 Hendidura del tentorio.
 Superficie superior del vermis cerebeloso y el mesencéfalo son empujados.
 Compresión de mesencéfalo y acueducto cerebral.
 La compresión del mesencéfalo dorsal produce una alteración de los movimientos oculares
verticales, perdida de la perdida.
 TAC, glándula pineal desplazada hacia arriba.
 Hidrocefalia aguda.
 RESUMIENDO

ESTADOS QUE CAUSAN COMA

1. Coma estructural

- Lesiones por masas supratentoriales (lesión de tejido cerebral)

- Lesiones subtentoriales destructivas o expansivas

2. Coma metabólico (funcional al comienzo tornándose en estructural)

3. Falta de respuesta psicógena (sujeto puede simularlo)

COMA ESTRUCTURAL
LESIONES SUPRATENTORIALES (arriba de la tienda del cerebelo)
Por compromiso de 1 hemisferio cerebral es muy raro que sean los 2 al mismo tiempo- porque
primero se compromete 1 y luego el otro. Ejm; px con tumor en el lóbulo fronto-temporal del lado
izquierdo, al comienzo el tumor esta solo en 1 hemisferio, pero en algún momento este tumor
comprimirá el otro lado comenzando el trastorno de conciencia.
. Signos iniciales de disfunción cerebral focal (primero se compromete 1 lado)
. Los signos progresan rostro-caudalmente (luego se comprometen los 2 lados)
. Los signos neurológicos en cualquier momento señalan hacia un área anatómica específica
. Los signos motores frecuentemente son asimétricos casi siempre (bilaterales)

LESIONES SUBTENTORIALES (cerebelosa)

 . Historia de disfunción precedente del tronco cerebral. Pares craneales comprometidos.

 . Inicio brusco del coma (lesión en protuberancia por una hemorragia o un hematoma)
 . Los signos de localización del tronco cerebral preceden o acompañan el principio del coma
  . Compromiso de nervios craneales
 . Los tipos respiratorios “bizarros” son comunes y casi siempre aparecen al principio

COMA METABOLICO
 . La confusión y el estupor preceden a los signos motores, los cuales son en general simétricos.
Instalación lenta o rápida.
 . Las reacciones pupilares son normales
 . Frecuentes: asterixis, mioclono, temblor y convulsiones
 . Desequilibrio acidobásico con hiperventilación o hipoventilación

FALTA DE RESPUESTA PSICOGENA

 Párpados cerrados activamente
 Pupilas reactivas o dilatadas (ciclopléjicas)
 Respuestas oculocefálicas no predecibles; las oculovestibulares son fisiológicas (se le hecha agua
helada y el px se despierta vomitando) (nistagmo)
 El tono motor es inconsistente o normal
 Es común la eupnea o la hiperventilación
 No están presentes los reflejos patológicos

Después de probar todo si nada nos indica coma entonces como última opción determinamos que el
paciente está simulando. Siempre hay que pensar que el paciente tiene lesión orgánica, para no
confundirnos. Es difícil evaluarlo.

COMA: DIAGNOSTICO

ESTUDIOS DE LABORATORIO

. Habituales Hemograma, hematocrito, Hb, prueba de función hepática, prueba de fx renal, gases
arteriales.
. Investigación de tóxicos (investiga lo que se cree que se metió)
. Estudios especiales:
- Radiografía de cráneo
- T.A.C. Craneal
- R.M.N. Craneal
- Electroencefalograma (me sirve cuando el px esta en coma severo, casi muerte cerebral,
determinara si hay función cerebral)
- Angiografía (tmb ayuda a saber si hay función cerebral)
- Raquicentesis

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Obligatorio realizar a todos los pacientes en COMA

LABORATORIO

 Glucemia
 Gasometría arterial
 Electrocardiograma
 Biometría hemática completa
 Química sanguínea con PFH y enzimas cardiacas.
 Examen general de orina
 Electrolitos séricos complementos
 Urocultivos y hemocultivos.
GABINETE

 Radiografías: tórax, cráneo. Columna cervical y abdomen (con sospecha clínica).

 USG (con sospecha clínica)
 TAC cráneo y toraco-abdominal
 Punción lumbar
 Marcha toxicología.

COMA: TRATAMIENTO

 Medidas terapéuticas inmediatas

 Tratamiento de la causa del coma
 Medidas generales
 Tratamiento del edema cerebral e hipertensión intracraneal

MEDIDAS TERAPEUTICAS INMEDIATAS

 Establecer una buena vía aérea (indispensable)

 Catéter I.V. de calibre amplio
 Muestra sangre para estudios habituales y tóxicos
 Tiamina 100 mg I.V. (antes de cualquier cosa), porque si el px sale del cuadro, es desnutrido y no le
colocamos previamente probablemente le hagamos una encefalopatía de Wernicke Korsakoff
 Dextrosa 50%, 25-50 ml I.V. (solo se tiene al 33%- se coloca de 70-80cc I.V.)
 Naloxona 0.4 mg I.V. c/5-10 minutos (si esta intoxicado con opiáceos que no es frecuente
aquí)

TTO. PROCESOS ESPECIFICOS

Por lesión encefálica primaria:

- Traumatismos
- Infecciones
- Enfermedades vasculares
- Neoplasias
- Convulsiones
Debido a enfermedades sistémicas:

- Encefalopatías metabólicas (> frecuente)

- Encefalopatías hipóxicas
- Estados de deficiencia
- Toxicidad (> frecuente)
- Causas físicas
Falta de respuesta psicógena

MEDIDAS GENERALES

- Circulación
- Ventilación
- Piel
- Nutrición
- Cuidados intestinales
- Cuidados genitourinarios
- Ojos
- Inquietud y agitación
CIRCULACION

- Líquido: tensión arterial adecuada (solo lo necesario no encharcarlo – liquido con tonicidad
parecida al plasma como solución salina o cloruro de sodio al 9x1000, si se le da liquido normal
exacerba el edema y empeora)
- Adecuada perfusión cerebral, miocárdica y renal
- Monitorización cardíaca
El px en coma puede tener cierto grado de edema cerebral

V E N T IL A CIO N

Adecuada oxigenación y prevenir infecciones, aspiraciones e hipercapnia

- Colocar al paciente en decúbito lateral (covid decúbito ventral- boca abajo)

- Quitar dentadura postiza
- Insertar dispositivo orofaríngeo corto
- Succión secresiones oro-nasofaríngeas
- Tubo endotraqueal, traqueostomía (no postergar las cosas en el px, porque se pueden complicar)
- Dosaje de gases en sangre

PIEL

- Cambios posturales cada 1-2 horas (evitar las escaras)

- Cojines en prominencias óseas

CUIDADOS GENITOURINARIOS

- Colector externo
- Catéter de tres vías (irrigación contínua 0.25 % de ácido acético)
Evitar que se produzcan cálculos renales

NUTRICION

- Inicialmente: soluciones intravenosas

- Posteriormente: nutrición enteral (lo más pronto- aunque es bien cara)

OJOS

Impedir lesiones corneales

- Paciente con los párpados cerrados

- Usar gotas de metilcelulosa

INQUIETUD Y AGITACION

- Evitar la sedación innecesaria

- Uso de neurolépticos o butirofenonas (le quita la locura al paciente, pero no lo duerme ni
adormece) (no usar benzodiacepinas)
Cuando el px sale de coma se ponen inquietos y se agitan.

COMA: TRATAMIENTO

EDEMA CEREBRAL E H. I. C.

 Posición del paciente (en decúbito lateral o dorsal, manteniéndolo con la cabecera levantada a 45°-
60°)
  Evitar soluciones hipotónicas (evitar dextrosa) Hiperventilación
 Agentes hiperosmolares (manitol me ayuda y de entrada se da ½ o 1g /kg de peso E.V. lento; y
luego de 1-2g/kg de peso dividido en dosis cada 4h ósea 6veces/dia; ejm px pesa 70kg se le da 70 o
140mg; el frasco de manitol es al 20%, el frasco tiene 200g, por lo que le doy al px un poco menos
de 1 frasco/24h)
 Corticoides (solo funciona en edema del tumor cerebral)
 Coma barbitúrico (para pacientes muy agitados, con convulsiones, epilepsias – lo hace el dr para
evitar mayor compromiso metabólico )
 Cirugía (en caso de hidrocefalia, se
recomienda una derivación ventrículo
peritoneal.)

MEDIDAS GENERALES

1. Permeabilidad de la vía aérea y mantener

saturación >92% de O2, menor a esto el px esta
cerca de UCI.

PaO2: >80mmHg

PaCO2: 30-35mmHg

Oxigenoterapia a 30% de FiO2.

No respiración espontanea o Glasgow <8: se hace

intubación endotraqueal

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y ESPECIFICO

COMA de etiología desconocida: “coctel “ terapéutico

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Aumenta el edema cerebral, el px se

compromete mas