FOLIO: 0000123244454
CONSULTORIO DENTAL RUBIO
EXPEDIENTE CLINICO EPIDEMIOLOGICO Y DE
INVESTIGACION.
FICHA DE IDENTIFICACION DEL PX:
Nombre: JESUS MORALES HERNANDEZ_ Genero: ___Masculino___ Edad: _22_
Fecha de nacimiento: 1 octubre,1999. Estado civil: Soltero.
Teléfono:5518934094 DOMICILIO: Calle 18 de noviembre 9,barranca honda pue.
Colonia: Zona sin asignación. Municipio_Puebla.
Escolaridad: Preparatoria Profesión: ______________________
Ocupación: Policía municipal. _ Motivo de consulta: Asimetría facial.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
¿Tiene o tuvo algún familiar con alguna de las siguientes enfermedades? (Si su respuesta es
afirmativa, indique: quien, desde cuándo, tratamiento y evolución).
Diabetes:NO Observación: todo en orden.
Presión arterial alta: NO Observación: ______________
Cáncer: _NO_ Observación: ______________
Otros: __________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
(Si su respuesta es afirmativa, especificar: frecuencia, cantidad y tipo de sustancia)
Tabaquismo: NEGADO Observaciones: Ocasionalmente.
Alcoholismo: Bebedor social. Observaciones: ____________
Otras adicciones: Preguntadas y negadas. Observaciones: _____________
¿Cómo es su vivienda?: Cuenta con todos los servicios.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
(Si su respuesta es afirmativa, especificar: tipo, tiempo, tratamiento y evolución)
¿En este momento, tiene alguna enfermedad diagnosticada?:NO.
¿Está bajo tratamiento médico?: NO
¿Es alérgico a algún medicamento?:NO
¿Lo han intervenido quirúrgicamente? :NO
¿Ha sufrido traumatismos que requieran hospitalización?: NO
¿Le han realizado transfusiones? :NO____
MUJERES: (Ficha gineco obstétrica)
Menarquia: ________________ Ciclo menstrual: ___________________
Método anticonceptivo: _______________________________________
Amenorrea: ___________________ Dismenorrea: ___________________
Menopausia: ___________________No. de embarazos: ( )
Abortos: ( ) Espontáneos: ( ) Provocados: ( )
Partos: ( ) Normales: ( ) Cesáreas: ( )
No. de hijos: ( ) Peso de los hijos al nacer(en kilogramos) ___________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
APARATO RESPIRATORIO. GUIA
Obstrucción nasal: Epistaxis: Disnea:
Rinorrea: Expectoración: Cianosis:
Hemoptisis: Tos: Otros:
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Cefalea: Mareos:
Disnea: Dolor precordial:
Palpitaciones: Lipotimia:
Edema: Otros:
APARATO DIGESTIVO: Disfagia Estreñimiento: Melena
Vomito Nauseas Otros:
Diarrea Hematemesis
Meteorismo Pirosis
SISTEMA GENITOURINARIO: NO. de micciones Piurina
Disuria Edema
Incontinencia urinaria. Dolor lumbar
Poliuria Hematuria
Nicturia Otros
SISTEMA ENDOCRINO: Poliuria Intolerancia al calor o frio
Polifagia Perdida o aumento de peso
Polidipsia Otros
SISTEMA HEMATOPOYETICO: Hemorragia Equimosis Petequias
Epistaxis Adenopatías Otros.
Hematemesis Hematuria
SISTEMA NERVIOSO: Cefaleas Anestesia Convulsiones
Lipotimia Vértigo Otros.
Parestesia Temblor.
TEGUMENTARIO: Cambio de color en piel Hiperhidrosis
Perdida de pelo o vello Erupciones
Sequedad cutánea Prurito
EXPLORACIÓN EXTRAORAL.
Signos vitales y exploración física:
Peso: __73__ Talla: _____1.76_____ Temperatura: 36.4
Presión arterial: 110/80 Pulso: ___60________ F. Respiratoria: ___18Xmin.__
EXPLORACIÓN DE CADENAS GANGLIONARES:
Cadena yugular superior: Explorada sin alteraciones. Media: : Explorada sin alteraciones Inferior: :
Explorada sin alteraciones
Triángulo Yugulo digástrica: : Explorada sin alteraciones _ Supraclavicular: : Explorada sin
alteraciones
EXPLORACIÓN DE ATM:
Apertura bucal: __3_mm. Simetría: _NO_ Ruidos: CHASQUIDOS Dolor: SI
Desviaciones: SI_ Dislocación de cóndilo: APARENTEMENTE.
LABIOS: (Explorar: Superficie MEJILLAS: (Explorar: Buccinador, LENGUA: (Explorar: Dorso,
cutánea y mucosa, borde bermellón, estructura adiposa de Bichat, frenillo papilas filiformes, fungiformes,
comisuras, vestíbulo, glándulas bucal, orificio y papila de Stenon, línea circunvaladas y foliadas, agujero
salivales menores, frenillos labiales de oclusión, glándulas salivales ciego, folículos linfoides y superficie
menores, y vestíbulos bucales.) ventral.)
superior e inferior)
EXPLORADOS SIN ALTERCION _______________________________
________________________________
APARENTE. EXPLORADOS SIN
EXPLORADOS SIN ALTERCION
ALTERCION APARENTE.
APARENTE.
PISO DE BOCA:(Explorar: Frenillo REGION RETROMOLAR INFERIOR: PALADAR: (Explorar: Paladar duro,
lingual, conductos sublinguales, vestíbulo (Explorar: Reborde oblicuo externo, arco paladar blando, tuberosidad
lingual. tubérculos genianos y reborde palatogloso, ligamento pterigomandibular, retromolar, úvula)
triangulo retromolar)
milohioideo) ____________________________
______________________________ _______________________________
EXPLORADOS SIN
FRENILLO CORTO EXPLORADOS SIN ALTERCION
ALTERCION APARENTE.
APARENTE.
FARINGE:( Explorar: Amígdalas, ENCIAS: (Explorar: Libre, adherida, MUSCULOS DE LA MASTICACION:
laringe, arco palatofaringeo, criptas unión mucogingival, papilas (Explorar: Masetero, Pterigoideo
amigdalares, epiglotis, fosas piriformes) interdentarias, surco gingival) interno, Pterigoideo externo,
__________________________________ _________________________________ Temporal)
EXPLORADOS SIN ALTERCION ENCIA SANA, COLOR ROSA CORAL ______________________________
APARENTE. SIN PRESENCIA DE BOLSAS O PALPADOS Y SIN
PROBLEMAS PERIODONTALES. ALTERACIONES APARENTES.
APARENTEMENTE SANO.
EXPLORACIÓN INTRAORAL.
ODONTOGRAMA:
EXAMEN PERIODONTAL:
Calculo Supragingival: NO PRESENTA_ Infra gingival: SIN PRESENCIA.
Alteraciones periodontales: SANOS SIN ALTERACIONES.
Porcentaje de placa bacteriana: 1er cita: ___________ 2da cita: ________ 3ra cita: ________ 4ta
cita: ________________
Higiene bucal: BUENA ✔ _REGULAR____ MALA_____ ¿Cuántas veces se cepilla al día? _3
¿Cómo se cepilla? TECNICA DE BASS.
TIPO DE PERFIL:
EXPLORACIÓN DE LA OCLUSIÓN:
SEGMENTO ANTERIOR SEGMENTOS POSTERIORES
Línea media: _________________________ Derecho: Neutro: ____Disto: ___Mesio____
Sobremordida vertical _________________mm. Izquierdo: Neutro:___Disto: ___Mesio____
Sobremordida horizontal _______________mm. Clasificación de Angle:( Derecha e izquierda, con subdivisión)
Relaciones de caninos (Angle) Diastemas:___________________
Derecho: Neutro__Disto__Mesio___ Versiones: ___________________
Izquierdo: Neutro__Disto__Mesio___ Interferencias oclusales: _____________
Diastemas: _____________________ Traumas por oclusión: _______________
Versiones: ______________________ Bruxismo: ________________
Interferencias oclusales: _____________ Mordida cruzada posterior: ______________
Traumas por oclusión: ______________
Bruxismo: _______________________
DIAGNOSTICO POR ORGANO DENTAL:
OD PRUEBAS DE DIAGNOSTICO PRONOSTICO TRATAMIENTO
VITALIDAD SUGERIDO
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ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO Y PROCEDIMIENTOS A REALIZAR.
Px masculino de 22 años llega al consultorio a revisión semestral, refleja molestia, dolor al tacto y
una evidente asimetría dentofacial el px refiere que quiere corregirla y que se realice lo necesario,
se le explica al px que tipo de cirugía se le puede realizar ya que las asimetrías generalizadas se
tratan mediante una cirugía ortognática bimaxilar o monomaxilar acompañada de procedimientos
estéticos como:
Rinoplastia.
Blefaroplastia.
Aumento de pómulos.
Mentoplastia (normalmente de centrado)
En algunos casos también se utilizan prótesis o técnicas de lipofilling para equilibrar las
asimetrías de los tejidos blandos.
• Las asimetrías dentales (cuando el problema se debe únicamente a una mala colocación de los
dientes) se tratan mediante un tratamiento de ortodoncia.
En este caso nos vamos a apoyar con un ortodoncista para reposicionar los OD donde deberían
estar y procederemos con la cirugía ortognática ya que esta se encarga de corregir las
deformidades dento-cráneo-maxilofaciales para lograr el equilibrio perfecto entre todos los
rasgos faciales del paciente.
El día de la cirugía, el odontólogo deberá estar presente y el médico interpretará las
medidas presentadas por el ortodoncista.
De esta manera, podrá aplicarlas a los huesos y realizar así la intervención.
La operación tendrá una duración de cuatro horas, aproximadamente, y se realiza bajo
anestesia general en un entorno hospitalario.
Para actuar sobre el maxilar, mandíbula o ambos, el cirujano realiza cortes y
movimientos en los huesos mediante incisiones intraorales que no dejan cicatrices
visibles.
Una vez que ha colocado dichos huesos maxilares en una posición y un tamaño
armónicos, los fijará en el nuevo lugar mediante miniplacas y tornillos de titanio.
Tras la realización de la cirugía, el paciente suele acudir una vez por semana a revisión
con el cirujano y el ortodoncista.
En estas citas, los profesionales valoran cómo se encuentra la persona, el estado de las
gomas, la higiene bucodental, etc.
Tras 4 semanas, el cirujano distancia más las citas y continúa las revisiones mensuales
habituales de su tratamiento de ortodoncia.
El desarrollo de la operación según la mordida
Las maloclusiones que se operan con más frecuencia debido a la alteración de las bases
óseas son clase II y clase III.
Estas, a su vez, pueden tener diferentes grados de gravedad o crecimiento desfavorable.
En el caso de la clase II, suele producirse una hipoplasia en el desarrollo de la
mandíbula, es decir, se queda más corta de lo que debería.
Aunque lo que el paciente identifica que está mal es el maxilar porque se lo ve muy
hacia delante, en realidad es un problema de la mandíbula.
Por tanto, lo que se suele realizar es un avance mandibular.
Con la clase III sería justo, al contrario: se suele producir una hipoplasia maxilar que,
con frecuencia, se acompaña con un crecimiento excesivo de la mandíbula.
En la mayoría de los casos la operación se produce en el maxilar (avanzando maxilar) y
según la posición de la mandíbula, se decide si también se opera la mandíbula.
POSTOPERATORIO Y RECUPERACIÓN
La recuperación del paciente desde que termina la cirugía bucal hasta que puede llevar
una vida relativamente normal dura aproximadamente un mes.
Y, más concretamente, la baja laboral se extiende por un periodo de cuatro semanas,
aunque depende del tipo de trabajo desempeñado por cada paciente.
Si la persona ejerce una ocupación muy activa, que conlleva cierto riesgo o que
requiere hablar mucho, necesitará un tiempo de recuperación mayor.
Dentro de esta etapa postoperatoria, las dos primeras semanas son las más complicadas,
sobre todo porque las fijaciones elásticas impiden abrir la boca.
Por ello, la alimentación debe ser líquida y que no requiera ningún tipo de movimiento
mandibular.
Tras estos 15 días, es posible quitarse los elásticos en las comidas. Progresivamente, se
recupera la movilidad y se incorporan nuevos alimentos blandos a la dieta.
A partir de la cuarta semana, lo normal es notar una notable mejoría y los pacientes van
recuperando su vida normal.
Se recomienda no practicar deporte hasta que no hayan transcurrido dos meses de la
cirugía ortognática.
A pesar de que la recuperación parece un proceso largo y costoso, los pacientes no
suelen sentir dolor.
Sin embargo, es inevitable sentir molestias las primeras semanas, sobre todo debido a la
inflamación y a las fijaciones.
Una vez pasado este periodo, las personas a las que hemos tratado aseguran que la
intervención maxilofacial merece la pena si se tiene en cuenta la notable mejora que
experimentan durante el resto de su vida.
SEGUIMIENTO Y ORTODONCIA
El siguiente paso una vez realizada la cirugía y superado el postoperatorio consiste en
la continuación del tratamiento de ortodoncia durante dos años más.
En esta fase de ortodoncia postcirugía se terminan de asentar correctamente los dientes
y se corrigen las inclinaciones dentarias.
En este punto, lo más importante es conseguir la estabilidad de la oclusión y evitar la
recidiva.
Es decir, que la boca no vuelva al estado que tenía antes de comenzar la primera fase
del tratamiento
A rasgos generales, se puede afirmar que la recuperación de los pacientes con clase III
suele ser más rápida que la de las personas con clase II.
Asimismo, la recuperación en mujeres se caracteriza por ser más lenta que en hombres.
Sin embargo, dejando a un lado las consideraciones generales, la estabilidad de los
resultados dependerá de distintos factores como pueden ser los siguientes:
Hereditarios.
Hábitos del paciente.
Aplicación del protocolo correcto durante todo el tratamiento
Colaboración entre el odontólogo y el médico
Fijación de una retención adecuada al terminar definitivamente con la ortodoncia
De todas las circunstancias anteriormente mencionadas dependerá, en gran medida, que
el tratamiento y el consiguiente postoperatorio hayan merecido la pena para obtener
unos resultados satisfactorios y duraderos de por vida.
NOTAS DE EVOLUCION.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO.
SR. JESUS MORALES HERNANDEZ Edad 22 AÑOS. Declaro bajo mi responsabilidad que el
DR. (a)JESSICA RUBIO MORALES Estomatóloga del consultorio dental Rubio me ha explicado
personalmente el tratamiento que debe seguir mi caso, que en resumen consta en:
PROCEDIMIENTO DE CIRUGIA MAXILOFACIAL PARA CORREGIR ASIMETRIA
DENTOFACIAL. estoy consiente de los procedimientos que se realizaran y debido a esto DOY
MI AUTORIZACION a que la Dra: JESSICA RUBIO MORALES. practique el tratamiento antes
mencionado y explicado, sin tardanza.
Asimismo juro que todo lo asentado en esta historia clínica es verdad y que si mentí eximo a la Dra.
de toda responsabilidad y además pueden basarse en los artículos del código de defensa social del
estado de Puebla: 213.214 este último en todos sus párrafos.
Por lo anterior firmo al alcance junto con un testigo por cada una de las partes.
PUEBLA, PUEBLA A 08 De _DICIEMBRE De 2021
JESUS MORALES HERNANDEZ.
Sr.
MIGUEL ANGEL RAMOS LEON.
Testigo
________JESSICA RUBIO MORALES_______
Dra.
No. de Ced,Prof__________________________________