Código FATS-03
FORMATO PARA REALIZAR ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Versión 1
Fecha de aprovación 6/17/2020
OBRA: UBICACIÓN:
FECHA DE FECHA VALIDO
DD MM AAAA DD MM AAAA HASTA LAS:
INICIO: FINAL: DESDE LAS:
Ubicación específica: (del
trabajo a ejecutar)
Trabajo a ejecutar:
(descripción breve)
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS PARA LA ACTIVIDAD (Marque "X" donde aplique) EQUIPOS REQUERIDOS
Overol de trabajo Careta para soldadura Guantes ¿Cuál? Escalera sencilla Andamio Multidireccional
Ropa de protección especial Gafas de seguridad Protector auditivo ¿Cuál? Escalera de extensión Herramientas eléctricas
Pantalón y chaqueta de carnaza Monogafas Protector respiratorio ¿Cuál? Escalera tipo tijera Herramientas manuales
Petos y mangas de vaqueta Arnés, eslinga Botas de seguridad ¿Cuál? Andamio convencional Maquinaria amarilla
Casco con barbuquejo Equipó de autocontenido Otro ¿Cuál? Otro ¿Cuál?
Careta para esmerilar Chaleco reflectivo
IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LOS PELIGROS
PELIGROS PASOS EN EL TRABAJO MEDIDAS DE CONTROL PROPUESTAS
Ruido Vibraciones
FÍSICO
Temperaturas extremas
Iluminación deficiente
Conexiones eléctricas defectuosas Trabajo en baja o media tensión
ELÉCTRICO Extensiones sin clavija Trabajo en líneas energizadas
Extensiones en mal estado Líneas energizadas cerca al área de trabajo
Caída al mismo nivel Caída a distinto nivel
Deslizamientos - superficies de tránsito Caída de objetos
LOCATIVO
Demarcación inadecuada Orden y aseso
Señalización inadecuada Espacios reducidos, hundimientos
Golpes -machucones Atrapamiento (por / entre)
Cortes con herramientas Proyección de partículas
MECÁNICO
Heridas puntiformes izaje y/o traslado de cargas
Mecanismos en movimiento choques (con / contra)
Bacterias, virus, hongos Ofidios (serpientes)
BIOLÓGICO
Picaduras de insectos Mordeduras (perros, roedores, otros)
Levantamiento de cargas Transporte de carga
BIO-MECÁNICO Posturas mantenidas Movimientos repetitivos
Posturas forzadas Movimientos anti gravitacionales
Material particulado (polvo) Uso de químicos nocivos para la salud
Humos metálicos Uso de químicos Combustibles o explosivos
QUÍMICO
Aerosoles y/o nieblas Uso de gases comprimidos
Uso de químicos corrosivos Otros:_____________________________
TAREAS DE Trabajo en alturas Trabajo en excavaciones o brechas
ALTO RIESGO
Trabajo con energías peligrosas Trabajo en caliente (Corte o soldadura)
Tormentas eléctricas Terremotos y/o sismos
NATURALES
Granizadas y/o inundaciones Deslizamientos de tierra
Afectación del agua Afectación al aire
AMBIENTAL
Afectación al suelo Otros:_____________________________
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
SI NO SI NO
¿Existe procedimiento seguro para la actividad a realizar? ¿Se requiere realizar montajes pre-ejecución? (andamios, puntos de anclaje)
¿El personal que realiza el trabajo conoce y entiende el procedimiento? ¿La actividad a realizar requiere permiso de trabajo? ¿Cual?
¿Los trabajadores conocen la actividad a realizar? ¿Se necesita que el área esté debidamente aislada y señalizada? ¿Cual?
¿Se cuenta con las herramientas en buen estado? ¿Se requiere bloqueos para la actividad? (energías peligrosas) ¿Cual?
¿Existen personas trabajando arriba o abajo? ¿El trabajo a realizar interfiere con otros trabajos? ¿Cual?
¿Se requiere realizar izaje de cargas? ¿Se requiere suspender actividades cerca al área de trabajo? ¿Cual?
PROCEDIMIENTO PARA ACTUAR EN CASO DE EMERGENCIA
PARTICIPANTES EN EL ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO ATS AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
TRABAJADORES (Responda SI o No)
NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA ÍTEM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
¿El trabajador en las ultimas 24 horas consumió
medicamentos que pueda afectar los sentidos,
2 capacidad de reacción o función neuromuscular?
3
¿El trabajador ha consumido alcohol y/o drogas
4 psicoactivas en las últimas 24 horas?
5
¿El trabajador cuenta con algún trastorno del
6 equilibrio, mareo o Vértigo?
7
¿El trabajador cuenta con trastornos de sueño?
(Refiere no haber dormido por lo menos 6 horas
8 la noche anterior).
9
¿El trabajador refiere tener miedo a las alturas
(Acrofobia) o miedo a espacios cerrados
10 (Claustrofobia)?
NOTA: Certifico con mi firma que participe en la elaboración de este A.T.S. y que se tomaron las medidas de control pertinentes para los peligros identificados para poder realizar el trabajo de manera segura.
APROBACIÓN
INSPECTOR SST ENCARGADO
Nombres y Apellidos No. Identificación Firma Nombres y Apellidos No. Identificación Firma
OBSERVACIONES