ARCH. SOC. CANAR. OFTAL.
, 2004; 15: 49-52 ARTÍCULO ORIGINAL
PRL, perlas quirúrgicas
PRL, surgical pearls
PÉREZ SILGUERO D1, PÉREZ SILGUERO MA1, SCHWUARZBERG MENIS D1,
JIMÉNEZ GARCÍA A2, VIERA PELÁEZ D1, GONZÁLEZ RODRÍGUEZ M3
RESUMEN
Objetivo/Material y métodos: Mostrar nuetra experiencia quirúrgica en la implantación de
PRL tras más de 50 casos realizados.
Conclusiones: La cirugía requiere maniobras específicas que se deben conocer para que la cur-
va de aprendizaje sea la menos traumática posible.
Palabras clave: PRL.
SUMMARY
Objective/Material and Methods: To show our surgical experience about PRL implantation
after more than 50 implantated lenses.
Conclusions: Surgery needs specific manoeuvres that surgeon needs to know in order to get a
non traumatic learning curve.
key word: PRL.
El propósito del presente escrito es dar a los casos (1,2), que aparece para cubrir el
conocer nuestra experiencia quirúrgica des- espacio de cirugía refractiva que la tecnolo-
pués de más de 50 PRL (Phakic refractive gía Excímer no es capaz de abarcar (fig. 1).
lens) implantadas, enfocándolo desde un Su clara competencia es la lente ICL, más
punto de vista totalmente práctico. Fue pre- antigua en el mercado refractivo, y por tanto
sentado en las I Jornadas Oftalmológicas con la que más experencia se cuenta.
Canarias del presente año, y lo que allí con- Desglosaremos los puntos clave de la ciru-
tamos es lo que transcribimos a continua- gía de la PRL en el orden que creemos más
ción. lógico, el propio de la intervenión quirúrgica:
La PRL es una lente fáquica de cámara 1. Anestesia: Nosotros preferimos la
posterior, de apoyo zonular en la mayoría de anestesia general, con mascarilla laríngea.
CIOF. Eurocanarias Oftalmológica.
1 Especialista en Oftalmología.
2 Médico de Familia.
3 ATS — DUE.
PÉREZ SILGUERO D, et al.
una perforación iridiana periférica sin daño
para las estructuras subyacentes. La segunda
razón es evitar el sangrado y la dispersión
pigmentaria que produce esta acción, con el
peligro del teñido de la cristaloides anterior,
de la lente, el aumento de PIO que a poste-
riori puede provocar todo ello, y la dificultad
que provoca en la visualización durante el
acto quirúrgico, obligando a maniobras no
Fig. 1: Esquema propias de esta intervención. La última razón
de un modelo de es disminuir todo lo posible el tiempo en que
PRL. el ojo está «abierto», además de por el tema
de la anestesia (si se opta por la general).
Nosotros la realizamos con Nd-Yag, aconse-
En nuestras cirugías de cataratas llevamos jando un mínimo de diferencia de una sema-
varios años usando la anestesia tópica en el na entre la aplicación del láser y la cirugía.
100% de los casos, pero en el caso de la PRL Hacemos un mínimo de dos, preferiblemente
cambia el concepto: el hecho de trabajar en a nivel superior, y separadas entre sí 90º, para
un espacio muy reducido, en el que no pue- evitar que la lente pueda bloquear ambas
des tocar el techo (endotelio) ni el suelo (fig. 2).
(cristaloides anterior) obliga a eliminar una 3. Incisión: Todos estamos acostumbrados
de las variables que no puedes controlar, que a utilizar una incisión tunelizada en córnea
es la colaboración del paciente. Por supuesto clara para nuestra cirugía de cataratas. Aquí
que en los casos en que la general no esté cambia el concepto, y la incisión debe tener
aconsejada se puede practicar con tópica, tal el menor recorrido corneal posible que nos
y como hemos hecho en algunos casos. permita la profundidad de cámara (para no
2. Iridectomías: Se pueden llevar a cabo «pinchar» la cápsula anterior). La razón es
previamente a la cirugía o bien en el mismo evitar la expulsión de la lente una vez que
acto quirúrgico. Nosotros preferimos y acon- intentamos extraer la pinza introductora. Por
sejamos realizarla con Nd-Yag por tres razo- supuesto que esta expulsión depende tam-
nes; el hacerlo en el acto quirúrgico nos obli- bién de otros factores, pero ante una incisión
ga a realizar incisiones de una arquitectura tunelizada es muy difícil evitar la salida
diseñada específicamente para la iridotomía, incontrolada de la lente una vez introducida
y en caso de necesitar hacer dos debemos en cámara anterior, además de que suele
incluso ampliar la paracentesis, o bien utili- empujar la lente hacia el endotelio una vez la
zar un vitreotomo que «muerda» el iris con la liberamos de la presa de la pinza.
suficiente profundidad como para provocar 4. Introducción de la lente: Uno de los
grandes inconvenientes de esta lente es que
carece de inyector. Para su introducción se
utiliza una pinza diseñada a tal efecto, que
presenta una peligrosa elevación central para
no tocar la óptica de la lente al realizar la pre-
sa (fig. 3). Especial cuidado hay que tener al
coger la lente, de manera que las patas de la
pinza no sobrepasen el extremo distal de la
lente, ya que si no es así corremos el riesgo
de presionar el ángulo opuesto a la incisión
con el extremo de la pinza, provocando un
Fig. 2: desagradable sangrado en cámara anterior
Iridotomías con originado en la raíz del iris. Además, parte de
Yag. la lente quedaría fuera de la cámara anterior
50 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 49-52
PRL, perlas quirúrgicas
y sería más fácil su expulsión incontrolada
por la propia presión del viscoelástico que en
ese momento ocupa la cámara. Sin embargo,
a pesar de tener en cuenta todos estos pará-
metros, hay que añadir uno más a nuestro
repertorio para evitar la «salida» de la lente
una vez introducida: nosotros utilizamos una
contrapresión con el extremo de una hemos-
teta tipo lanceta, colocada en la incisión una
vez introducida la lente, mientras extraemos
suavemente la pinza del interior del ojo.
5. Extracción de la pinza: La pinza intro-
ductora, una vez que la lente está situada en
cámara anterior, debe sacarse del ojo con
sumo cuidado para evitar tocar y dañar el
endotelio, por el puente que presenta en su
diseño y del que hablamos antes. Seguimos
el sabio consejo del Dr. Matamoros de incli-
nar 45º hacia la derecha la pinza antes de
extraerla. De esta manera nos aseguramos de
que la lente no sigue a la pinza en su extrac- Fig. 3: Pinza
introductora.
ción y de que no dañamos el endotelio
periincisional.
6. Colocación de la lente en cámara poste-
rior: Nos parece uno de los pasos clave de la
cirugía, y donde mayor daño podemos causar
al ojo, sobre todo al cristalino y a la zónula. de 90-100 y una altura de botella de 80-100
Hemos utilizado espátulas de variados dise- según los casos.
ños, incluida la diseñada por Dementiev para
tal efecto, y ninguna ha sido satisfactoria,
hasta que utilizamos una espátula con el CONCLUSIÓN
extremo e Y horizontal. A partir de ahí la
calidad de la cirugía cambió de manera radi- Nuestra experiencia con la PRL ha sido
cal, permitiendo introducir la lente bajo el satisfactoria. Las complicaciones quirúrgicas
iris con la suave maniobra de acariciar al sufridas ocurrieron en los 4 primeros casos,
extremo de la lente y arrastrarla hacia donde con dos casos de sangrado angular por
necesitamos. «toque» inadvertido con el extremo de la pin-
6. Extracción del viscoelástico: aconseja- za al introducir la lente, expulsiones de la
mos la retirada del viscoelástico con algún lente por sujetarla de manera incorrecta, no
sistema de irrigación-aspiración, no con la hacer contrapresión, no realizar el girado de
simple inyección a presión de acetil colina en la pinza al extraerla o tunelizar la incisión, un
el extremo opuesto de la incisión. Creemos bloqueo pupilar por confiar en una única y
que esta última maniobra no nos asegura la pequeña iridotomía, y un pico tensional por
retirada completa del material viscoso, y en no extraer de manera adecuada el viscoelás-
más de una ocasión hemos tenido picos tico. Todas las complicaciones fueron subsa-
hipertensivos importantes. Hemos utilizado nadas sin problema y sin secuelas.
la vía bimanual, el sistema de irrigación- En nuestras manos, coincidiendo con otros
aspiración único, la irrigación aspiración autores (3), la predictibilidad del resultado
manual… y todos tienen sus ventajas e con esta lente es espectacular, la calidad de
inconvenientes. Actualmen utilizamos con al visión excelente, y la sorpresa ha sido que la
Accurus la irrigación aspiración con un vacío magnificación que provoca debido al lugar
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 49-52 51
PÉREZ SILGUERO D, et al.
que ocupa dentro del ojo ha permitido que BIBLIOGRAFÍA
muchos casos que programábamos para rea- 1. García-Feijoó J, Hernández-Matamoros JL,
lizar un Lasik tras la colocación de la PRL, Méndez-Hernández C, Castillo-Gómez A,
por un astigmatismo previo de más de 1 Lázaro C, Martín T, Cuina-Sardina R, García-
dioptría, no necesitaron de esa segunda inter- Sánchez J. Ultrasound biomicroscopy of silico-
vención para mejorar tras la cirugía, sin ne posterior chamber phakic intraocular lens for
corrección, la agudeza visual previa con myopia. J Cataract Refract Surg. 2003 Oct;
29(10): 1932-1939.
corrección. 2. García-Feijoó J, Hernández-Matamoros JL,
Por supuesto que no estamos exentos de la Castillo-Gómez A, Lázaro C, Méndez-Hernán-
polémica abierta tras casos reportados de dez C, Martín T, Martínez de la Casa JM, Gar-
desplazamientos de la lente, e incluso de cía-Sánchez J.J. High-frequency ultrasound
luxaciones a vítreo. Nosotros no hemos biomicroscopy of silicone posterior chamber
sufrido por ahora tales inconvenientes en las phakic intraocular lens for hyperopia. Cataract
Refract Surg. 2003 Oct; 29(10): 1940-1946.
más de 50 lentes implantadas (la primera de
3. Hoyos JE, Dementiev DD, Cigales M, Hoyos-
ellas hace más de 1 año), y observamos el Chacon J, Hoffer KJ. Phakic refractive lens
tema desde la prudencia que merece la gra- experience in Spain J Cataract Refract Surg.
vedad de los casos reportados. 2002 Nov; 28(11): 1939-1946.
52 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 49-52