EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una condición caracterizada por una
obstrucción al flujo de aire en la vía aérea, documentada en una espirometría
posbroncodilatador, que resulta de la destrucción del parénquima pulmonar, lo cual se conoce
como enfisema y de la inflamación y remodelación de la vía aérea, causada por la exposición
a gases o partículas dañinas.
El factor de riesgo más importante es el humo del cigarrillo, pero es importante no perder de
vista otros, como la exposición al humo de biomasa en ambiente cerrado (utilizada
principalmente para la cocción de alimentos o el calentamiento de la vivienda), la exposición
a partículas o gases nocivos y la exposición al humo de tabaco (conocida como tabaquismo
de segunda mano).
Fenotipos de EPOC
Para orientar el tratamiento más adecuado en pacientes de alto riesgo, es preciso conocer el
fenotipo clínico. GesEPOC reconoce cuatro fenotipos con características clínicas, pronósticas
y de respuesta al tratamiento diferentes
Fenotipo no agudizador: se caracteriza
por presentar como máximo un episodio
de agudización ambulatoria durante el año
previo. Es un paciente de menor riesgo de
deterioro de su calidad de vida, de pérdida
de función pulmonar o de mortalidad que
el agudizador y presenta unas
peculiaridades en su tratamiento.
Fenotipo mixto asma-EPOC o ACO Los
pacientes con EPOC que presentan
características de asma o cumplen a su vez
criterios diagnósticos de asma se clasifican como fenotipo mixto asma-EPOC o ACO.
Fenotipo agudizador con enfisema: Los pacientes con fenotipo agudizador tienen mayor
riesgo de hospitalización y de mortalidad. Debido a la diferente respuesta a los tratamientos
farmacológicos, es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o
bronquítico crónico.
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica: En el caso de un paciente con fenotipo
agudizador es necesario saber si coexiste con el fenotipo bronquitis crónica, por lo que
preguntaremos por la presencia de tos con expectoración al menos tres meses al año durante
dos años consecutivos.
Alteraciones Nutricionales asociada a la patología
Para determinar si un paciente está malnutrido, se ha empleado la iniciativa llamada GLIM
(por sus siglas en inglès de Global Leadership Initiative on Malnutrition), la cual tiene cinco
criterios, de los cuales tres son fenotípicos y dos son etiológicos.
Los criterios fenotípicos son: la pérdida de peso involuntaria, un bajo índice de masa corporal
y una reducción de la masa muscular.
Los dos criterios etiológicos son: la reducción en la ingesta o en la asimilación de alimentos y
los estados inflamatorios agudos o relacionados con enfermedades crónicas. El trauma, las
infecciones, las quemaduras o el trauma craneoencefálico se consideran agudos y los crónicos
son las enfermedades malignas, la EPOC, la falla cardiaca congestiva, la enfermedad renal
crónica, o cualquier enfermedad con inflamación crónica o recurrente.
Alteraciones:
a. Cambios en la musculatura respiratoria Las frecuentes alteraciones del músculo
esquelético de los pacientes con EPOC disminuyen la contractilidad, la fuerza y la
resistencia, mientras que la fatigabilidad aumenta. La etiología de la disfunción muscular en
la EPOC es multifactorial: alteraciones electrolíticas, atrofia por falta de ejercicio, utilización
prolongada de algunos fármacos como los corticoides, cambios de la geometría de la caja
torácica, la hipoxia y la desnutrición, que disminuye la fuerza y resistencia musculares, y las
capacidades glucolítica y oxidativa tanto en las fibras de tipo I como en las de tipo II. Esta
debilidad de la musculatura respiratoria es una de las causas de la disnea de estos pacientes, y
origina una peor tolerancia al ejercicio.
b. Cambios morfológicos En diversos modelos animales se ha comprobado el descenso del
peso de los pulmones con la desnutrición, aunque en menor proporción que el del cuerpo,
perdiéndose principalmente contenido proteico, aunque también se pierde grasa.
Morfológicamente se corresponde con una elongación de los espacios aéreos y una mayor
tendencia al colapso, con destrucción de septos y disminución de tabiques interalveolares.
Dichos cambios se deben al aumento de la actividad proteolítica y al descenso del contenido
de colágeno. No obstante, esta situación puede ser parcialmente reversible con una adecuada
renutrición.
c. Cambios bioquímicos Estos cambios afectan al surfactante alveolar, donde se produce un
descenso de fosfolípidos totales, de fosfatidilglicerol y de fosfatidilcolina, lo que determina
una elevación de la tensión superficial y el descenso de la eficacia protectora del surfactante.
Estos cambios se deben al descenso de la actividad enzimática responsable de su síntesis, a
una menor disponibilidad de sustratos energéticos y a características del metabolismo
oxidativo local. Estas alteraciones también pueden ser reversibles con la renutrición, y su
recuperación es más rápida que la del tejido conectivo.
Evaluación del estado nutricional en EPOC
La desnutrición es un problema común y está presente en al menos una tercera parte de los
pacientes con EPOC moderada-grave siendo un factor fundamental en su capacidad funcional
y en su calidad de vida.
Estar desnutrido en EPOC se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas, reingresos
hospitalarios y aumento en la utilización de la asistencia sanitaria. En los pacientes
enfisematosos existe una disminución del IMC que puede llegar a la desnutrición calórica
grave mientras que en los pacientes con bronquitis crónica suele existir obesidad, pero en
ambos casos existe una disminución de la musculatura y cambios estructurales en la misma,
que suelen aparecer en fases precoces de la enfermedad
a. Síndromes de malnutrición Debemos tener en cuenta, unificando definiciones de ASPEN
(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) y ESPEN (European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism) que la malnutrición es un estado en el que una
combinación de diversos grados de exceso o déficit de energía, proteínas u otros nutrientes
con o sin actividad inflamatoria llevan a un cambio en la composición corporal, disminución
de la función y del resultado clínico
La clasificación internacional de los síndromes de malnutrición se basa en la etiología y en la
presencia y grado de inflamación asociada a la enfermedad:
• Inanición crónica sin inflamación (anorexia nerviosa).
• Malnutrición crónica asociada a la enfermedad con inflamación crónica de grado leve a
moderado (EPOC, obesidad sarcopénica).
• Malnutrición asociada a enfermedad aguda con inflamación aguda y de grado severo
(infecciones graves, quemados, fallo multiorgánico).
Más recientemente, en el año 2015, ESPEN propone un proceso de 2 pasos en el que a los
pacientes identificados previamente en riesgo de desnutrición mediante cualquier método de
cribado nutricional universalmente aceptado se les aplica los criterios diagnósticos. Hay 2
alternativas:
1. IMC < 18,5 kg/m2.
2. Pérdida de peso involuntaria (>10% en tiempo indefinido o > 5% en los últimos 3 meses
combinado con:
– IMC relacionado con la edad: < 20 kg/m2 si < 70 años o < 22 kg/m2 si > 70 años.
– Índice de masa libre de grasa (FFMI): < 15 kg/m2 en mujeres y < 17 kg/m2 en hombres.
Propone además un árbol conceptual de trastornos nutricionales prevalecientes:
• Malnutrición: desnutrición por ayuno.
Desnutrición/caquexia relacionada con la enfermedad. Sarcopenia. Fragilidad.
• Sobrenutrición: sobrepeso. Obesidad. • Anormalidades en micronutrientes
Valoración Nutricional
Exploración física: IMC, masa libre de grasa (MLG), modificación del peso, dinamometría o
fuerza de agarre, circunferencia muscular del brazo y circunferencia de la pantorrilla.
Además, es necesario establecer mediciones de pliegue cutáneo debido a que tienen déficits
calóricos importantes, circunferencia abdominal
Se dispone de diversas medidas para la estimación nutricional, divididas básicamente en
antropométricas y bioquímicas (tabla I):
Peso corporal, cuya determinación es muy fácil. Más que el peso aislado, interesa saber su
relación cronológica.
- Comparación con estimaciones del peso para la altura y el sexo en una población
determinada, expresadas como peso corporal ideal, o cálculo del IMC. Son de fácil
obtención. El IMC ha demostrado buena relación con parámetros de función pulmonar como
la capacidad de transferencia de monóxido de carbono, el FEV1 o el FEV1/capacidad vital
forzada.
- Evaluación del compartimiento muscular, medido mediante datos antropométricos o
densitometría.
- Valoración de la composición corporal mediante la medición de pliegues cutáneos o, mejor,
con impedancia bioeléctrica, que ha demostrado ser sobre todo el índice de masa libre de
grasa un predictor independiente de mortalidad en la EPOC.
- Parámetros bioquímicos como la albúmina, la prealbúmina o la transferrina no han
demostrado utilidad en la estimación del estado nutricional en pacientes con EPOC, ya que
pueden verse influidos por factores no nutricionales, como las infecciones, enfermedades
hepáticas o renales.
- Valoración del estado nutricional Permite diagnosticar, clasificar y cuantificar la
desnutrición. Se realiza a los pacientes identificados en riesgo nutricional por los métodos de
cribado. No existe un único parámetro nutricional per se que permita el diagnóstico
nutricional por lo que se requiere la combinación de varios parámetros: historia clínica y
dietética, antropométricos, bioquímicos, de composición corporal y funcionalidad. La VGS
(Valoración Global Subjetiva) y MNA son también herramientas útiles con capacidad para
predecir pacientes con riesgo alto de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición
- Parámetros bioquímicos: se recomienda monitorización analítica una vez al año en el
paciente estable y especialmente en los ingresos hospitalarios o agudizaciones. En EPOC
presentan muchas limitaciones dado que a menudo están alterados por factores
extranutricionales como las infecciones o la afectación renal asociada. Se recomienda la
determinación de: hemoglobina, albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol, estado
férrico, linfocitos totales, colesterol, PCR, hormonas sexuales, vitaminas y elementos traza.
1.1. Enfermedad subyacente y grado de estrés.
1.2. Valoración de la ingesta dietética: registro de 24 h, frecuencia de consumo de
alimentos, historia dietética (patrones alimentarios). El recuento de ingesta por cuartiles es el
método más cuantitativo y promovido por la ESPEN en los hospitales: 0-25% (casi nada), 25-
50% (menos de la mitad de lo habitual), 75-100% (casi normal). Es esencial en el
seguimiento de los pacientes para estructurar y optimizar el soporte nutricional. En los
cuadros de EPOC se produce disminución de la ingesta oral y del apetito por aumento de la
disnea al comer, saciedad precoz, envejecimiento, aislamiento social y liberación de
citoquinas inflamatorias. Sin embargo, la anorexia no es el desencadenante principal en la
enfermedad clínicamente estable conservándose un apetito normal en general.
1.3. Valoración antropométrica:
• IMC (kg/m2): en EPOC es un factor predictivo, independiente de la disfunción pulmonar,
de mortalidad, siendo esta relación más estrecha en estadios más avanzados de la
enfermedad. Los pacientes con obstrucción al flujo de aire moderada a grave y un IMC < 25
kg/m2 claramente presentan mayor riesgo de mortalidad en relación con el sobrepeso o la
obesidad (“paradoja de la obesidad”).
Requerimientos Nutricionales
- Energía:
Se deben determinar por calorimetría indirecta, con el objetivo de ser precisos en la
determinación de las demandas calóricas. En el caso de no tener disponible este método, los
cálculos se pueden hacer mediante la ecuación de Harris Benedict y, posteriormente,
determinar si el paciente requiere incrementar, mantener o bajar de peso.
En los pacientes con desnutrición el requerimiento calórico se puede estimar con el método
de Harris Benedict, agregando 300 kcal adicionales o multiplicar el gasto energético en
reposo por 1,3. En caso de que el paciente presente sobrepeso u obesidad, es necesario hacer
restricción calórica restando 500 kcal, con el objetivo de disminuir medio kilo por semana,
manteniendo altos los aportes de proteína.
- Proteína:
Los requerimientos de proteína se deben estimar en forma individual. Para estimular la
síntesis proteica es necesario proveer entre 1,2 y 1,7 g/kg/día de proteínas de alto valor
biológico, lo cual equivale a aproximadamente el 20% del VCT.
El aporte adecuado de proteínas de alto valor biológico provee los aminoácidos necesarios
para la síntesis proteica contrarrestando los efectos de la respuesta inflamatoria sistémica.
- Carbohidratos:
El aporte puede variar entre el 40 y el 45 % del VCT, preferiblemente evitando los azúcares
simples y concentrados e incluyendo los CHO complejos. En el paciente bronquítico y con
EPOC, las comorbilidades (la diabetes, el síndrome metabólico y la enfermedad
cardiovascular) llevan a una selección de CHO complejos y a la inclusión de 3 a 5 porciones
de frutas que, además, son beneficiosas por su contenido de fibra y el aporte de antioxidantes.
- Lípidos:
Los lípidos como fuente energética en los pacientes con EPOC, deben estar entre el 35 y el 40
% de calorías del VCT. Es necesario un adecuado aporte de ácidos grasos omega 3 con una
disminución de fuentes de omega 6, ya que estos últimos son los responsables de la
producción de prostaglandinas y tromboxanos de la serie 2, los cuales son proinflamatorias y
producen inmunosupresión. Y los ácidos grasos restantes preferiblemente deben ser
monoinsaturados, debido a que las grasas saturadas deben limitarse a no más del 7% del
VCT.
El empleo en la alimentación diaria de aceite de canola y de oliva, en conjunto con pescados
de agua fría (salmón, sardinas, atún, macarela o caballa y arenque) son necesarios para cubrir
los requerimientos de los ácidos grasos específicos requeridos en estos pacientes. La
indicación de la disminución del omega 6 en la dieta implica evitar alimentos como la tilapia,
el bagre, el pollo y seleccionar el tipo de aceites vegetales, evitando los de soya, maíz y
cártamo.
- Resveratrol
Otro de los nutrientes moduladores que ayudarían a los pacientes con EPOC con su función
cardiorrespiratoria es el resveratrol (150 mg/día) el cual es un componente natural
polifenólico, que se encuentra en las nueces y en las uvas y se ha empleado como
antidiabetogénico, antienvejecimiento y cardioprotector.
- Vitamina D y calcio
La deficiencia de la vitamina D en los pacientes con EPOC se presenta por el envejecimiento
de la piel del fumador, la reducción de las actividades al aire libre y la baja calidad de la
vitamina en la dieta. Por lo tanto, es necesario evaluar los niveles sanguíneos de esta
vitamina, con el objetivo de suplementarla en caso de encontrarse por debajo de 25 nmol/L.
En pacientes con osteoporosis estaría indicada una suplementación diaria de 800 UI a 1000
UI de vitamina D con 1 a 1,2 g de calcio para disminuir la pérdida de masa ósea.
- Hierro
Otra de las carencias más comunes es la de hierro. Los causantes son: la inflamación
sistémica, la malabsorción intestinal, la falla renal y la administración de medicamentos. Es
necesario recomendar fuentes de proteína animal, principalmente carnes, debido a que la
leche y derivados tiene bajo contenido de hierro; en caso de que esta deficiencia persista, se
debe suplementar en forma individual ya sea por vía oral o parenteral.
- Fibra
La fibra dietaría juega un papel importante en los pacientes con EPOC, debido a que su
déficit altera la inmunidad intestinal y su inclusión reduce la inflamación sistémica que puede
estar mediada por las alteraciones de la microbiota intestinal. En pacientes en quienes el
consumo de fibra se encuentra disminuido, es necesario aumentarlo en forma gradual para
evitar la distensión abdominal, que limitaría aún más la función respiratoria, por lo que
también se deben evitar los alimentos productores de gas.
- Líquidos
Los pacientes que no se encuentran con restricción deben incrementar su consumo entre 2 a 3
litros por día, con el objetivo de mantener el moco delgado y fluido.
Intervención Nutricional
Objetivo Nutricional:
El objetivo de la terapia médica nutricional (TMN) es proporcionar un aporte proteico
calórico adecuado para el fenotipo y, por lo tanto, disminuir el riesgo de pérdida involuntaria
de peso, evitar la pérdida de masa libre de grasa, prevenir la desnutrición, reducir el trabajo
ventilatorio, mejorar la capacidad funcional y ajustar las recomendaciones de nutrientes de
acuerdo con las comorbilidades presentes. Evitar la sobrealimentación es el primer y más
importante principio en cualquiera de los fenotipos de EPOC.
Soporte nutricional enteral
Las fórmulas enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados (del grupo omega-3) han
mostrado su efectividad en pacientes estables con EPOC. Su uso prolongado produce
mejorías en parámetros clínicos y de laboratorio, tales como el test de disnea al ejercicio y la
disminución de citoquinas.
En cuanto al uso de fórmulas específicas en EPOC, las revisiones de estudios han tenido en
cuenta al menos dos variables: la condición general (ambulatorio u hospitalizado) del
paciente y su estado nutricional. Por ejemplo, en pacientes ambulatorios estables, se han
comparado fórmulas orales ricas en grasa (55,2% grasa, 28,1% carbohidratos) y fórmulas con
alto contenido de carbohidratos (31,5% grasa, 54,5% carbohidratos).
A diferencia de los pacientes control y de aquellos que recibieron la fórmula hipergrasa, los
pacientes que tomaron alta carga de carbohidratos experimentaron mayores consumos de
oxígeno, mayor producción de CO2 , incrementos en el cociente respiratorio (RQ) y tiempos
mayores de ventilación-minuto. Además, los estudios aciertan en demostrar un efecto
benéfico de los suplementos orales ricos en grasa en aquellos pacientes con EPOC y
desnutrición principalmente en parámetros como el RQ (cociente respiratorio), VCO2
(Producción de CO2), VO2 (Consumo de Oxígeno) y el volumen espiratorio forzado.
Para el enfoque nutricional del paciente hospitalizado con EPOC existen estudios que
evalúan el papel de las fórmulas hipergrasas para facilitar el destete del ventilador. La
mayoría de ellos reportan una reducción en los tiempos de ventilador al compararlos con
pacientes que recibieron fórmula estándar, y que se debe a una disminución del RQ. Sin
embargo, más que la constitución misma de la fórmula, lo importante es evitar el exceso de
calorías. Se resalta el efecto sobre el RQ y los aumentos proporcionales en el VCO2 aunque
existen algunas desventajas en su uso, como el retardo en el vaciamiento gástrico y el alto
costo de la fórmula.
Pese a que aún no existe consenso en el porcentaje de grasa ideal de la fórmula enteral, la ruta
de administración genera menos controversia. Como son pacientes con alto riesgo de padecer
eventos de broncoaspiración, la ruta pospilórica parece ser la elección. Sin embargo, reportes
recientes sugieren que la ruta intragástrica es segura y bien tolerada. La suspensión de la
nutrición enteral debido a la presencia repetida de altos residuos gástricos, es una razón
suficiente para cambiar a una ruta pospilórica.
Soporte nutricional parenteral
En nutrición parenteral no hay estudios que evalúen el efecto de los ácidos grasos omega-3 en
pacientes críticos con EPOC.
Recomendaciones nutricionales y/o dietéticas
● Disminuir el consumo de sal.
● Comer despacio, masticar bien los alimentos y limitar el consumo de bebidas con
cafeína.
● Algunas veces es necesario modificar la textura de la dieta (semiblanda, blanda).
● Comer sentado para evitar la falta de aire y aumentar la ingesta de alimentos.
● En caso de que el paciente tenga prescrito oxígeno permanente, debe mantenerlo
durante la comida, ya que los procesos de alimentación y digestión aumentan los
requerimientos de oxígeno.
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