REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación Privada 500
1. Año 2022 4. Número de formulario
032022000627156 9
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o Razón Social
900546977 9 LUXO MEDICA SAS
13. Dirección 15. Teléfono 12. Cód. Admón. 16. Cód. Dpto 17. Cód. Ciudad Municipio
CL 85 47 61 OF 2 K ED JACUR 85 3316601 03 08 001
24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado 27. Tipo usuario 28. Cód. usuario
900081359 1 Agencia de Aduanas ML S.A.S. Nivel 1 26 513
29. Número documento de identificación 30. Apellidos y nombres
1016037614 Niño Ortiz Monica Lorena
31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cod. [Link] Anterior 35. Año Mes Día 36. Cod. Admón. 37. Declaración de Exportación 38. Año Mes Día 39. Cod. Admón.
Importador Inicial 1 XXXXXXXXXXXXXX XXXX XX XX XX No. XXXXXXXXXXXXXXX XXXX XX XX XX
02
40. Cod. lugar ingreso 41. Cod. Depósito 42. Manifiesto de carga 43. Año Mes Día 44. Documento de transporte 45. Año Mes Día
de las mercancías 99900 No. 116575012354023 2022 05 07 No. YCL459269 2022 05 03
BOG
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. [Link]ís Exportador
IDS LTD PAJU 190
49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E mail
194, SIMGUNG RO, GWANGTAN MYEON info@[Link]
51. No. de factura 52. Año Mes Día 53. Cod. país 54. Cod. Modo 55. Código de 56. Cod. Depto 57. Empresa transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
IDS 220412 42 2022 04 12 procedencia Transporte Bandera destino TAMPA CARGO S.A.S.
190 4 169 0 4,086.08
S
59. Subpartida arancelaria 60. Cod. 61. Cod. 62. Cod. Modalidad 63. No. cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cod. país 67. Cod. Acuerdo
9018901000 Complementario Suplementario C100 o meses XXXX pago de la cuota de origen XXX
XX XX XX XX 190
68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cod. país 71. Peso bruto kgs. dcms. 72. Peso neto kgs. dcms. 73. Código 74. No. 75. Subpartidas 76. Cod. unidad 77. Cantidad dcms.
de la importación importación compra 349.00 305.05 embalaje bultos 1 comercial 5.00
05 01 190 YY 11 u
[Link] FOB USD 79. Valor fletes USD
Total a pagar con esta
Concepto % Base Total Liquidado ($) Total Liquidado (USD)
declaración ($)
92 93 94 95 96
80. Valor Seguros USD 81. Valor Otros Gastos USD Arancel 0.00 0 0 0
97 98 99 100 101
I.V.A. 19.00 0 0
82. Sumatoria de fletes, seguros 83. Ajuste valor USD 102 103 104 105 106
y otros gastos USD Salvaguardia 0.00 0 0 0 0
0.00
107 108 109 110 111
Derechos
Compensatorios 0.00 0 0 0 0
112 113 114 115 116
84. Valor aduana USD 85. Código registro 86. Número Derechos
o licencia Antidumping 0.00 0 0 0 0
R 50183692 117 118 119 120
Sancion 0 0 0 0
121 122 123 124
87. Cod. oficina 88. Año 89. Programa No 90. Cód Interno del Producto Rescate 0 0 0 0
3 2021 XXXXXXXXXX 0 125 126
Total 0
91. Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al
respaldo de este formulario)
Do: 11BAQBO05220001, Declaración: 2/2; //MERCANCIA NUEVA Y DE PRIMERA CALIDAD// NOS ACOGEMOS AL DECRETO 272 DE 2018//REG 50183692
20211217N VISTO BUENO VINVIMA 21 0145186 DE FECHA 2021 12 17.//; , Registro de importacion: 50183692, Nombre Comercial: HYDRASH,
Marca C: TENTREK LASERS, Ref: 14 1880 , Mod: 14 1880 , Otras Caracteristicas: PRODUCTO: SUCTION SYSTEM, GENERAL PURPOSE, LNE PO
WERED HYDRO QUEEN HYDRO PEELING SYSTEM (HYDRASH). REGISTRO SANITARIO: INVIMA 2018DM 0018354, VENCIMIENTO: 2028/08/01, EXPEDIENT
E: 20148440, PRESENTACIONES COMERCIALES: UNIDAD, USO ESPECÍFICO: EL DISPOSITIVO "HYDRASH" USA "AGUA" Y SUEROS" PARA COMPLETAR E
L PEELING Y LA LIMPIEZA FACIAL DE LA PIEL. EL ULTRASONIDO ACTÚA SOBRE COMEDONES Y ESPINILLAS LIMPIANDO LA Z(continúa al respaldo)
127. Valor pagos anteriores: 0 128. Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX
129. Fecha: XXXX XX XX
130. Espacio reservado DIAN Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptación declaración
Estado de levante: Levante automático 032022000627156
No hay declaración posterior
133. Feha: 2022 05 09
134. Levante No. 032022000579471 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre
2022 05 09 137. C.C. No.
Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello 980. Pago Total $
de la entidad recaudadora
0
(Fecha efectiva de la transacción)
996. Espacio para Número autoadhesivo
Coloque el timbre de la máquina
registradora al dorso de este formulario 91003030266562
Fecha de Impresión: 2022 05 09 18:48:47
20223713427161
$FHSWDFLyQ
6XESDUWLGD
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