Facultad de Psicología

Universidad de Buenos Aires

Tesis de Licenciatura en Psicología

Trastorno límite de la personalidad y su relación con
el consumo problemático de sustancias

Alumno: Pérez da Silva, Rodrigo Evando

Libreta: 329651640

Tutora: Ríos, María Alejandra

Mail: perezdsrodrigo87@[Link]
ÍNDICE

1. Introducción…………………………………………………………….P.2
2. Objetivos………………………………………………………………..P.3
3. Estado del Arte………………………………………………………...P.4
4. Marco Teórico………………………………………………………….P.7
5. Metodología……………………………………………………………P.10
6. Desarrollo Conceptual………………………………………………..P.11
7. Conclusión……………………………………………………………..P.21
8. Bibliografía……………………………………………………………..P.24

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 1. INTRODUCCIÓN

Como requisito para la obtención del título universitario de Licenciado en Psicología

es necesaria la realización de una tesina. La misma estará basada en una
investigación ubicada en el área clínica.

El presente trabajo estará dedicado a ofrecer al lector algunos puntos sobre los que
ha hablado la psicología en torno al consumo problemático de sustancias y cómo
afectan éstas a la personalidad y a su entorno. Para lograr esto se profundizará
acerca de los Trastornos de la Personalidad designados por el manual diagnóstico
DSM V, más específicamente el Trastorno límite de la personalidad.

La elección de esta temática radica del cuestionamiento sobre ¿Qué es lo que

sucede primero? ¿Por un trastorno de la personalidad comienza el consumo? ¿El
consumo puede derivar en un trastorno de la personalidad?. A partir de estas
preguntas es que se desarrollará e indagará sobre cómo aparece en la clínica la
comorbilidad entre el trastorno límite de la personalidad y los trastornos por
consumo de sustancias.

A partir de los datos recabados se propondrá una exploración con perspectiva

psicodinámica con el fin de observar el desarrollo etiológico de ambas patologías.

En base a esto es que se abordarán conceptos claves como por ejemplo: Apego,
Regulación afectiva, Mentalización, Trastornos de la personalidad, etc. con el fin de
poder dar cuenta sobre la importancia y la injerencia que tienen en la infancia los
cuidadores primarios y un ambiente facilitador.

Palabras claves: Trastorno Límite de la personalidad, Consumo problemático de

sustancias, Etiopatogenia.

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 2. OBJETIVOS
Objetivo General:
❖ El objetivo general se basará en desglosar el recorrido de diferentes
autores en torno a la conceptualización tanto del consumo
problemático de sustancias, como así también del trastorno límite de la
personalidad.
Objetivos específicos:
❖ Describir ambos trastornos desde una teoría psicodinámica haciendo
hincapié en la etiopatogenia que describen distintos autores. Iniciando
un recorrido desde las teorías del apego, regulación afectiva,
mentalización y finalizando con factores de riesgo y protección para el
suicidio.
❖ Indagar la relación, en el caso de que hubiese, entre los trastornos
límites de la personalidad y el consumo problemático de sustancias.

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 3. ESTADO DEL ARTE

En búsqueda de antecedentes que contemplen relación en lo referente a la

comorbilidad entre el trastorno por consumo de sustancias y el trastorno límite de la
personalidad se han encontrado muchos estudios en los que se hace referencia, con
la particularidad de que aún no se ha llegado a una conformidad al respecto ya que
se encuentran grandes variantes respecto de la muestra clínica estudiada (Tomko et
al.,2014).

En el año 2015 la autora Bellido et al., (2015) realiza una investigación empírica
desde distintas bibliografías, abordando literaturas publicadas desde el año 2010
hasta el 2014 sobre la comorbilidad asociada entre el TLP y distintas patologías,
entre ellas la que nos interesa a nosotros, el trastorno por consumo de sustancias.
Para la investigación se ha utilizado la base de datos Scopus, la misma es una base
de datos bibliográfica iniciada en el año 2004, la cual ofrece resúmenes y citas de
artículos de revistas científicas. En la misma y tal como cuenta Bellido (2015) para
iniciar la investigación se han buscado artículos que cumplan con ciertos criterios
para ser incluídos en el trabajo, entre ellos, publicaciones entre el año 2010 y 2014,
que la temática gire alrededor de la comorbilidad del trastorno límite de la
personalidad y que estos artículos sean fiables y válidos. Para la revisión se
utilizaron 38 artículos. En esos artículos se desglosa, por ejemplo, que según los
autores Bornovalova, Hicks, Lacono y McGue (2013) aquellos rasgos que componen
el TLP y el consumo de sustancias muestran asociaciones concurrentes y futuras.
Además en la adolescencia esta comorbilidad se ve dada como consecuencia de
factores de riesgo comunes en lugar de observarse a uno como antecedente del
otro. Por otro lado Zanarini et al., (2011) afirma que el consumo de alcohol y el
abuso de sustancias son una práctica frecuente y relativamente estable en la
población con TLP. Siguiendo la relación referente a TLP y consumo Langas, Malt y
Opjordsmoen (2012) demuestran que el 46% de los pacientes que padecen un
trastorno por consumo de sustancias también tienen un trastorno de la personalidad
donde prevalece el cluster B, teniendo un 13% el trastorno límite de la personalidad.
De este estudio a su vez se desprende que las drogas más utilizadas son los
estimulantes como el cannabis y sustancias depresoras como el alcohol.

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En otro artículo Chen et al., (2011) también ha afirmado esta relación ya que el
60,6% de los pacientes que tienen un trastorno actual se encuentran comórbidos
con la dependencia de sustancias.

Cangas y Olivencia (2001) van a decir que la relación existente entre la

drogadependencia y los trastornos de personalidad ha sido un aspecto ampliamente
debatido pero aún no resuelto del todo. Para ello ambos autores han realizado un
estudio con el fin de ahondar más en dicha relación. En concreto, lo que analizaron
fue la posible relación entre el cumplimiento de distintas prescripciones terapéuticas
esenciales para el éxito de la terapia, diferentes trastornos de la personalidad y el
porcentaje de recaídas durante la intervención.

El método que se utilizó fue el siguiente: participaron un total de 29 personas con

múltiples consumos, en edades que iban desde los 20 a los 40 años. A los mismos
se les brindó en primera instancia un Cuestionario Clínico Multiaxial de Millon II
(MCMI-II) (Millon, 1987); éste se trata de un cuestionario clínico de evaluación de
personalidad y distintos síndromes clínicos. Cuenta a su vez con 175 preguntas
verdadero / falso y tres escalas de personalidad patológica, entre ellas la
personalidad límite. En segunda instancia se les realizó una entrevista
semiestructurada en conjunto con un registro de historial terapéutico, en este caso
eran tenidos en cuenta aspectos tales como:
● No asistencia a lugares de consumo ni llevar dinero, ya que es considerado
un comportamiento de alto riesgo manejar dinero y frecuentar lugares de
anterior consumo de drogas durante los primeros 8 meses de tratamiento.
● Abandono de toda relación con antiguas amistades consumidoras de droga.
● Asistencia a la consulta.
● Sometimiento a controles periódicos de análisis de orina.
● No consumo de alcohol y marihuana.

Los resultados obtenidos por los autores fueron los siguientes: el 46% de los sujetos
puntuó alto en trastorno de personalidad límite. Los sujetos que presentaban
trastornos de personalidad tenían prácticamente el doble de recaídas que aquellos
que no presentaban este perfil. A su vez también el incumplimiento de las
indicaciones terapéuticas era más común en el grupo de trastornos de la

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personalidad. El punto referido a no llevar dinero, ni la asistencia a lugares de
consumo fue incumplida en el 31% de los casos con trastornos de la personalidad,
no registrándose ningún caso en el grupo de no trastornos. De igual modo, el
abandono de antiguas amistades relacionadas con la drogadicción se incumplió en
el 50% de los casos con trastornos de la personalidad frente al 8% del grupo sin
trastornos de la personalidad. En lo que respecta a la realización de análisis
periódicos de orina no se produjo en el 37% de los sujetos con trastornos de
personalidad frente a ningún caso en los sujetos sin este perfil y la no asistencia a
consulta ocurrió en el 25% de los casos con trastornos de personalidad frente al 8%
sin este tipo de trastornos. Por último en lo que respecta al no consumo de alcohol y
marihuana durante el tiempo de intervención, el incumplimiento de esta norma fue
alto ya que el 69% de aquellos sujetos con trastorno tuvieron recaída en esas
sustancias frente al 40% en lo que respecta a los sujetos que no cumplen esos
trastornos.

En vista de tales resultados Cangas y Olivencias (2001) van a dar cuenta de la

existencia de un alto porcentaje de sujetos que tienen conjuntamente un trastorno
por consumo de sustancia con un trastorno de la personalidad, esto es el 67% de la
muestra analizada y a su vez tanto el trastorno antisocial como el límite son a su vez
los más comunes, dándose a su vez conjuntamente en un mismo sujeto. A su vez
también remarcan que esta combinación parece muy común en pacientes adictos
quienes además de requerir mayor asistencia psicológica muestran a su vez una
menor colaboración en el tratamiento, Cangas y Olivencias (2001). Otro aporte
interesante que se realiza en este estudio es la dificultad metodológica que se
presenta en el análisis de los resultados, ya que resulta difícil diferenciar los criterios
diagnósticos que le son propios a los trastornos de la personalidad de aquellos
referentes a los trastornos por consumo de sustancias, Cangas y Olivencias (2001).

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 4. MARCO TEÓRICO

Para el presente trabajo será tomado al DSM V cómo guía exploratoria para dar
cuenta acerca de la categoría diagnóstica Trastornos de la personalidad. La misma
será clasificada como: Un patrón permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura, se
habla de un fenómeno generalizado, poco flexible, estable en el tiempo, que tiene su
inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y que da lugar a un malestar
o deterioro.

El mismo se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas: Cognición,

afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. A su vez se pueden
encontrar tres grupos dentro de estos trastornos:
El grupo A está compuesto por los trastornos de personalidad paranoide, esquizoide
y esquizotípica.

El grupo B compuesto por los trastornos de personalidad antisocial, límite, histriónica

y narcisista.

Y por último el grupo C que incluye trastornos dependientes, por evitación y

obsesivo - compulsivo.

Con el fin de abordar el grupo B, más específicamente el trastorno límite de la

personalidad, es que nos abocaremos a una mirada con perspectiva psicodinámica,
con lo cual serán de suma importancia los aportes realizados tanto desde la teoría
del apego y el desarrollo emocional, aportes realizados por Winnicot y Bowlby, como
así también los aportes de Bateman y Fonagy entorno a cómo, tanto el apego como
el desarrollo emocional temprano influyen en la mentalización y en la regulación de
los afectos. Esto nos permitirá abordar de una manera más completa la comorbilidad
de dichos trastornos en lo referente a la desregulación emocional, la impulsividad, el
consumo de sustancias y los riesgos que esto produce en los sujetos.

Winnicott va a hacer énfasis en el papel preponderante que juega aquella persona

que cumpla las funciones maternas en los primeros meses del bebé. En el año 1945

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el autor va a acuñar el término Desarrollo Emocional temprano dando vital
importancia al andamiaje que pueda propiciar el cuidador al bebé en sus primeros
momentos. Para esto, Winnicott desarrollará el término madre suficientemente
buena con el fin de designar a aquella persona que se encuentra atenta a las
necesidades del infante y quien facilite a su vez un ambiente adecuado para su
desarrollo.

También va a plantear que existen dos categorías de pacientes, por un lado aquellos
que tuvieron cuidados suficientes y el sufrimiento actual es derivado de los clásicos
conflictos. En ellos el autor va a decir que los trastornos del desarrollo son
profundos. Y por otro lado los que sufrieron un déficit en sus cuidados tempranos
(Falla precoz de la función “Madre suficientemente buena'') ,estos pacientes
aparecen con trastornos tempranos del desarrollo.

Con el fin de consignar la importancia de lo expuesto anteriormente respecto de los

términos acuñados por Winnicott es que expondré las citas de los autores Abello
Blanco y Liberman (2011) quienes van a dar cuenta que las patologías más graves
deben ser abordadas remitiéndose a estas tempranas etapas del desarrollo
emocional con el fin de comprender su etiología, mientras que en los casos
conocidos como neuróticos será conveniente fijar la atención en las vicisitudes del
complejo de edipo.

Existen tres procesos necesarios para que el niño logre el desarrollo expuesto
anteriormente:

Por empezar Winnicott sitúa el Holding, donde se postula una no integración

primaria, es decir que el bebé “No existe”, no hay una matriz diferenciada, con lo
cual se torna necesario que tanto la madre o quienes haga las veces de cuidador
primario en conjunto con el medio, provean al infante un ambiente que sostenga el
“potencial heredado”. En este momento el sostén es tanto físico como de seguridad.
A estos luego se le añadirán elementos de sostén psicológico, con el fin de alcanzar
el primer logro que será la integración.

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En segunda instancia y de igual importancia que el Holding, el autor postula el
Handling, este proceso hace referencia al manipuleo del bebé, estos son los
cuidados corporales y toda la estimulación proveniente de acciones tiernas por parte
del cuidador que le permitirán al bebé el sentir que habita en su propio cuerpo. De
esta manera el infante alcanzará otro logro fundamental que es la personalización,
sintiendo su propio cuerpo como propio y estable.
Por último tenemos la presentación de objetos. Aquí es donde quedará aún más
claro la necesidad de un ambiente facilitador y una madre suficientemente buena. El
mundo le será mostrado al bebé justamente mediante este ambiente y a través de
su cuidador, con lo cual si el mundo que se le presente, lo hacen de una forma
ininterrumpida y en fragmentos simplificados se podrá conseguir una buena relación
con la realidad. Este proceso permitirá abordar el tercer logro que será la
realización, en donde el bebé se podrá ir relacionando con la realidad externa.

Por su parte Bowlby (1977) también le va a adjudicar vital importancia a esta primera
etapa de la vida, el apego aparece así como una necesidad primaria de la especie
humana ubicando la necesidad imperante del ser humano de formar y mantener
relaciones cercanas y seguras con un otro. Para esto el autor contrasta la búsqueda
de proximidad con la huida cuando el individuo percibe o teme el peligro, que en
circunstancias normales sería una huida a una base segura. La patología severa,
para el autor, se produce cuando el individuo que se enfrenta al peligro no posee
una base segura a la cual acudir, o incluso peor, que la base segura sea la sede del
peligro. Para esto Bowlby desarrolla la teoría del apego con el fin de explicar ciertas
pautas de conducta características no solo de los bebés y los niños, sino también de
los adolescentes y adultos. Para el autor estos primeros momentos de la vida van a
ser fundamentales para el fin de regular las emociones, ya que el ser humano no
nace con la incipiente característica de regularlas. Con lo cual necesitará
imperativamente de un otro y de su respuesta sensible.

Con el fin de brindar desarrollo acerca de la regulación afectiva y su relación con los
primeros momentos de la vida, Vernengo y Stordeur (2016) realizan un recorte de la
importancia de la regulación afectiva en esa etapa, proveniente de la necesidad
innata de contacto intersubjetivo. Con lo cual la regulación de los afectos aparece
como un área en donde se entrecruzan las capacidades innatas del bebé, las

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capacidades de la díada madre-bebé y algunos aspectos del funcionamiento
parental. Esta regulación de los afectos no solo interviene en la primera infancia,
sino también a lo largo de la vida, ya que ésta se relaciona con un buen contacto
consigo mismo y con el entorno, y con la capacidad de simbolización.

Acompañado al proceso de regulación afectiva encontramos cómo función

específica de ésta a la mentalización, proceso desarrollado por Fonagy (2002) el
cual está definida como la capacidad de percibir y comprender la conducta propia,
como así también la de los demás en términos de estados mentales, este proceso
va a implicar un componente interpersonal y autorreflexivo. El autor va a exponer
además que la capacidad de mentalización emerge en el contexto de las relaciones
tempranas de apego y que un principio fundamental del enfoque basado en el apego
es que, tanto el sentido del self como la capacidad de mentalizar se desarrollan en el
contexto de las relaciones de apego. Así pues, los trastornos caracterizados por
graves deficiencias en los sentimientos de autoidentidad, como por ejemplo el que
nos atañe en esta ocasión - TLP - se caracterizan por un grave déficit en la
capacidad para reflexionar acerca de los estados mentales propios y ajenos.

Otro aporte interesante del autor, siguiendo la línea sobre la constitución del self,
radica en que, dado que la mentalización genera coherencia en el self, la vacilación
en la mentalización puede indicar un sentido de fragmentación, un estado doloroso
del que a menudo se tratará de proteger mediante actos extremos e incluso
violentos.

5. METODOLOGÍA

El siguiente trabajo tendrá un diseño de investigación de tipo exploratorio. Estará

abocado a ser de carácter cualitativo, y se llevará a cabo a partir de la revisión
bibliográfica de la materia “Clínica psicológica y psicoterapias: Emergencias e
interconsultas”, cátedra Etchevers y su práctica correspondiente referida a la clínica
de los Trastornos de la personalidad y las psicosis.

Esta revisión buscará analizar la posible relación que existe entre el trastorno límite
de la personalidad y el trastorno por consumo de sustancias. Con el fin de consignar

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ambos trastornos, es que se hará en un primer momento una especificación de la
clasificación tanto de los trastornos de personalidad límite, como así también de los
trastornos por consumo de sustancias según la última edición del Manual
Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V).

Posteriormente con el fin de ahondar en dicha relación se irán revisando distintos

conceptos tales como apego, regulación afectiva y mentalización, intentando ubicar
posibles experiencias tempranas de desvalimiento que puedan llegar a estar
presentes en la etiología del trastorno límite y que pudieran llegar a explicar de algún
modo la comorbilidad con el trastorno por consumo de sustancias.

6. DESARROLLO CONCEPTUAL

Eysenck (1994) va a describir a la personalidad cómo la organización más o menos

estable del carácter, el temperamento, la inteligencia y el físico de una persona, que
va a determinar su forma de adaptación al medio ambiente.

Por lo cual tal como describe Nieto (2006) podemos pensar a la personalidad como
un patrón complejo de pensamientos, sentimientos y conductas característicos que
distinguen a las personas entre sí, que persisten a lo largo del tiempo y se
manifiestan en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Y a su vez que
estos rasgos intrínsecos serían una compleja mezcla de factores temperamentales
(determinados por la biología) y caracterológicos (determinados por el ambiente).
Este patrón estable permite a los individuos desarrollarse y adaptarse a cualquier
situación que se presente en su vida cotidiana con el fin de responder
adecuadamente a cada exigencia a través de las acciones de sus funciones
ejecutivas. Estas funciones van a incluir un grupo de habilidades cognoscitivas cuyo
objetivo principal es facilitar la adaptación del individuo a situaciones nuevas y
complejas yendo más allá de las conductas habituales y automáticas (Rosselli,
Jurado , Matute, 2008). Estas autoras van a describir estas destrezas como la
capacidad para establecer metas, el desarrollo de planes de acción, la flexibilidad de
pensamientos, la inhibición de respuestas automáticas, la autorregulación del
comportamiento, y la fluidez verbal.

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Cuando se encuentran fallas en estas funciones, se suele encontrar un estilo de
personalidad inflexible y desadaptativo. Y para ilustrarlo de una mejor manera es
que podemos introducir el tema que nos compete: los trastornos límites de la
personalidad, puesto que éstos trastornos poseen patrones conductuales
específicos que comprometen puntualmente a la personalidad provocando
inflexibilidad en los pensamientos y provocando conductas automáticas.

Con el fin de desarrollar puntualmente los criterios diagnósticos para el trastorno de

la personalidad, es que se tomará en cuenta lo expuesto por el DSM V:

● Criterio A: Un patrón permanente de experiencia interna y de

comportamientos que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto; se trata de una fenómeno generalizado y poco flexible,
estable en el tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o en la edad
adulta temprana y que da lugar a un malestar o deterioro, y que se manifiesta
en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la
actividad interpersonal y/o del control de los impulsos.
● Criterio B: Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia
gama de situaciones personales y sociales.
● Criterio C: provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
● Criterio D: El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que
su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad
adulta.
● Criterio E: El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia
de otro trastorno mental.
● Criterio F: no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, ni
a una enfermedad médica.

Estos criterios nos ilustran sobre la inflexibilidad y perdurabilidad de dichos patrones

y así también cómo influyen en cada área de la vida del individuo. Con lo cual si una
personalidad adaptativa es aquella que es flexible ante cualquier circunstancia
adecuando sus comportamientos, aquella personalidad rígida y que muestra
inadaptación al medio será aquella que sufra algún tipo de trastorno.

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En esta tesina se abordará particularmente el trastorno límite de la personalidad.
Para esto el manual diagnóstico DSM V propone los siguientes criterios diagnósticos
con el fin de consignarlo: Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones
interpersonales, de la autoimagen y de los afectos e impulsividad intensa, que
comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos
contextos y que se manifiesta por 5 (o más) de los siguientes hechos:

● Esfuerzos desesperados por evitar el desamparo real o imaginario.

● Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se
caracterizan por una alternancia entre los extremos de idealización y
devaluación.
● Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la
autoimagen y sentido del yo.
● Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas.
● Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o conductas
autolesivas.
● Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo.
● Sensación crónica de vacío.
● Enfado apropiado e intenso o dificultad para controlar la ira.
● Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés postraumático o
síntomas disociativos graves.

Aquellos individuos que desarrollan este tipo de trastornos sufren activaciones

emocionales importantes. En conjunto con los criterios expuestos anteriormente,
sumado a la activación emocional, es que se podría establecer cierta relación entre
aquellos individuos que se incluyen dentro del trastorno límite y la retroalimentación
que se genera en aquellas personas que a su vez son comórbidos con el trastorno
por consumo de sustancias.

La cuestión acerca de la comorbilidad es la que nos guiará la siguiente parte del

desarrollo, es decir, se expondrán tanto los criterios según DSM V, como así también
algunos datos recabados acerca del Trastorno por consumo de sustancias.

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El consumo de sustancias entre jóvenes y adolescentes representa un importante
problema de salud que se encuentra íntimamente relacionado con lesiones y
accidentes graves, discapacidad, trastornos por consumo de sustancias y otros
trastornos psiquiátricos, ideación y conducta suicida, conductas sexuales de riesgo,
entre otras (Tena, Castro, Marín, Gómez, de la Fuente y Gómez, 2018).

Tanto para la OPS (Organización Panamericana de la Salud) como para la OMS

(Organización Mundial de la Salud) las sustancias psicoactivas son diversos
compuestos naturales o sintéticos, que actúan sobre el sistema nervioso generando
alteraciones en las funciones que regulan pensamientos, emociones y el
comportamiento. El abuso de estas sustancias siempre implica un grado de riesgo
de sufrir consecuencias adversas sobre distintos órganos y sistemas, las cuales
pueden darse en el corto plazo, como en el caso de la intoxicación, la cual
incrementa el riesgo de lesiones por accidente o agresión, así como conductas
sexuales en condiciones inseguras. Por otro lado estas organizaciones también
exponen que el uso repetido y prolongado en el tiempo de estas sustancias,
favorece el desarrollo de trastornos por dependencia, que son trastornos crónicos y
recurrentes, caracterizados por la necesidad intensa de la sustancia y la pérdida de
la capacidad de controlar el consumo, a pesar de las consecuencias adversas tanto
en el estado de salud cómo así también en el funcionamiento interpersonal, familiar,
académico, laboral o legal.

Según el DSM V la característica esencial del trastorno por consumo de sustancias

es la asociación de síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican
que la persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de los problemas
significativos relacionados con dicha sustancia. Además el manual diagnóstico
establece un modelo sobre la problemática del consumo de la sustancia que sería
provocar deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta por al
menos dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:

● Se consume la sustancia con frecuencia en cantidades superiores o durante

un tiempo más prolongado de lo previsto.
● Existe deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el
consumo de la sustancia.

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 ● Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir la
sustancia, consumirla o recuperarse de los efectos.
● Anhelo o un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia.
● Consumo recurrente de la sustancia, que lleva al incumplimiento de los
deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
● Consumo continuado de la sustancia a pesar de sufrir problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por
sus efectos.
● El consumo de la sustancia provoca el abandono o la reducción de
importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
● Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que provoca un
riesgo físico.
● Se continúa con el consumo de la sustancia a pesar de saber que se sufre un
problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado
o exacerbado por la misma.
● Tolerancia definida por alguno de los siguientes hechos:
Necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de la sustancia
para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
Efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma
cantidad de sustancia.
● Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:
Existencia de síndrome de abstinencia característico de la sustancia.
Se consume la sustancia (o alguna sustancia muy similar) para aliviar
o evitar los síntomas de la abstinencia.

En relación al trastorno límite de la personalidad y en consonancia con lo expuesto

por el DSM respecto de la impulsividad que se observa en este tipo de trastornos en
al menos dos áreas (Jugar patológicamente, gastar dinero de manera irresponsable,
darse atracones con comida, consumir sustancias, mantener relaciones sexuales sin
protección o conducir temerariamente) es que se puede encontrar una estrecha
relación entre las patologías anteriormente expuestas.

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Será importante a los fines de puntualizar en base a los objetivos planteados en este
trabajo, hacer referencia respecto de los factores suicidas que se pueden llegar a
encontrar en individuos que sufren esta comorbilidad. Para esto Sampietro y Buratti
(2012) hacen un estupendo recorrido respecto de aquellos individuos con trastornos
límites. Los autores nos muestran que entre el 5 y el 10% de los pacientes con
diagnósticos de TLP fallecen por suicidio consumado. Parecería razonable que
estos individuos vulnerables e impulsivos, con una fuerte labilidad emocional,
bruscos virajes de humor y que se implican en relaciones personales inestables
presenten alto riesgo de realizar actos suicidas. Por otro lado, es muy difícil de
predecir la conducta autolítica en pacientes con TLP, pues son cuadros muy
heterogéneos con alta comorbilidad, que complican tanto la evaluación como el
manejo clínico. (Sampietro y Buratti, 2012).

A su vez también exponen que el riesgo de suicidio en pacientes con TLP aumenta
si hay afección psiquiátrica del eje I asociada, especialmente sintomatología
depresiva y trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno por uso de
sustancias, uso de sustancias previamente al intento de suicidio y trastorno de
estrés postraumático. Con lo cual estos factores nos brindan un indicio claro sobre la
rápida actuación que deberá tener el profesional de la salud mental al momento de
observar la comorbilidad entre estos trastornos.

Tal como se ha planteado anteriormente, el siguiente trabajo se hará bajo una

lectura psicodinámica, con lo cual se hará especial hincapié a lo que subyace debajo
de las conductas de cada individuo. Esto radica en comprender que aquello que se
manifiesta clínicamente en consultorio, como así también en cualquier ámbito de la
vida, emerge a partir de las vivencias tempranas a raíz de procesos intrapsíquicos
que se gestan a partir del rol de los cuidadores y las primeras experiencias de vida.
Esta lectura nos permitirá comprender los conflictos psíquicos, las identificaciones,
representaciones de sí mismo que posea cada individuo, como así también sus
mecanismos de defensa.

Si entendemos que el trastorno límite implica una desregulación emocional

importante como así también patrones de relaciones interpersonales inestables e
intensos e inestabilidad afectiva, va a ser de suma importancia brindar este enfoque

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psicodinámico con el fin de comprender cómo se constituyó el aparato psíquico, el
rol que tuvieron los cuidadores en sus primeras vivencias y, si pudo haber fallado
algo en esas primeras instancias que haya generado patrones conductuales
desadaptativos que se trasladaron a lo largo de su vida.

Para llevar a cabo este recorrido es que se utilizarán conceptos tales como
mentalización, regulación afectiva y apego, tomando principalmente la terapia
basada en la mentalización de los autores Bateman y Fonagy, la cual se sustenta en
la teoría del apego y a su vez está principalmente desarrollada para tratar a aquellos
individuos con Trastornos límites de la personalidad y que luego se fue ampliando
abarcando así la comprensión y el tratamiento de los trastornos de personalidad en
una mayor variedad de situaciones clínicas.

Para los autores nombrados anteriormente el mentalizar será: “La capacidad de

comprender las acciones tanto de los demás como de uno mismo en términos de
nuestros pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos” (Bateman y Fonagy, 2016,
p.28).

Esta capacidad permitirá al individuo poseer una representación de uno mismo, que
a su vez podrá sentirse agente de sus propias conductas, emociones y
pensamientos. Y así también poder discernir entre aquellos pensamientos,
sentimientos y emociones que le son propias como aquellas que son ajenas.
Si ubicamos a la mentalización, tal como será contemplada por los autores Fonagy,
Gergely, Jurist y Target (2002), como la función específica de la regulación afectiva,
adquirida a través de las relaciones interpersonales de las primeras vivencias, es
que se podrá hacer hincapié en la capacidad regulatoria que posee el infante al
nacer y la necesidad de un correcto andamiaje regulatorio provisto por sus
cuidadores con el fin de brindar una regulación de las emociones coherente con la
necesidad del medio que lo rodea. Si en cambio, no se produce un andamiaje
regulatorio óptimo en las primeras vivencias, y como consecuencia se produce un
déficit en la regulación de las emociones y por tanto en la mentalización, esto
resultará en un importante saldo negativo en la capacidad reflexiva. Todos estos
aprendizajes, claro está, serán obtenidos a través de un apego seguro.

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Bowlby (1989) al momento de proponer la teoría del apego postula una primordial
importancia primaria y biológica de los vínculos, éstos vínculos a su vez tendrán una
influencia muy marcada en el desarrollo de la personalidad, teniendo en cuenta que
dichos patrones de apego serán internalizados posteriormente. En primer lugar
postula la pauta del apego seguro, en la que el individuo confía en que sus padres (o
quienes cumplan dicha función) serán accesibles, sensibles y colaboradores si él se
encuentra en una situación adversa o atemorizante. En segunda instancia propone
la pauta del apego ansioso resistente, en el cual el individuo está inseguro de si su
progenitor será accesible o sensible o si lo ayudará cuando lo necesite. A causa de
esta incertidumbre, el autor postula que el individuo tenderá a la separación ansiosa
y será propenso al aferramiento y a mostrarse ansioso ante la exploración del
mundo. Por último se encuentra la pauta del apego ansioso ambivalente, en el que
el individuo no confía en que cuando busque cuidados recibirá una respuesta
servicial sino que, por el contrario, espera ser desairado. Este individuo tenderá a
volverse emocionalmente autosuficiente y con posterioridad podría llegar a ser
diagnosticado como narcisista.

A estos tres tipos de apego descritos, se ha propuesto un cuarto tipo de apego

denominado “Desorganizado” (Etchevers, Helmich, Giusti, 2018). Los autores
exponen que se observan en estos niños un comportamiento inentendible y bizarro
ante la separación de la madre y que al reunirse con ella y como consecuencia de
una total desregulación emocional, el niño responde con conductas confusas y
contradictorias como: estereotipias, quedarse inmovil o autolesionarse.

Es interesante a su vez sumar los aportes de Cassidy (1994) en cuanto a la relación

del apego y las herramientas para poder autorregularse, se ha observado que un
niño con un apego ansioso / evitativo, tenderá a minimizar los afectos, es decir se
produce una sobrerregulación. Por otro lado aquel niño que posea un apego ansioso
/ ambivalente, incrementará los afectos tendiendo a una subrregulación de los
mismos.

Fonagy (2000) ha destacado la importancia del apego en el desarrollo de la función

simbólica y la forma en que un apego inseguro y desorganizado puede generar
vulnerabilidad. Además numerosos estudios han arribado a que las

18
representaciones del apego en personas con patologías límites serían muy
inseguras y desorganizadas. Esta incongruencia en la internalización de las
representaciones es lo que dificulta el desarrollo apropiado de estrategias de
afrontamiento al producirse situaciones de estrés.

En resumen, el recorrido que se viene realizando nos permite comprender que en un

contexto de apego seguro, el adulto ayudará a la autorregulación de las emociones
por parte del niño, pero en un contexto disfuncional, en donde no son saciadas las
demandas que produce el infante, se produce en términos de Killingmo (1989) una
patología deficitaria. Para el autor y tal como venimos exponiendo, estas patologías
deficitarias se gestaron debido a que algunas funciones esenciales para el correcto
funcionamiento del psiquismo no llegaron a constituirse de forma adecuada debido a
fallas en el aporte externo, ya sea por falta o por exceso de éste aporte. Con lo cual
al hablar de un déficit es hablar acerca de un daño en un momento primitivo de la
constitución de la psiquis, gestando así una incapacidad para representar causas y
efectos.

Luego de haber realizado un recorrido sobre la etiopatogenia acerca de los

trastornos límites de la personalidad, es necesario volver al trastorno por consumo
de sustancias como para indagar acerca de las relaciones que podrían surgir.
Tena, Castro, Marín, Gomez, de la Fuente y Gomez (2018) van a hacer referencia a
que los adolescentes y jóvenes entre 13 y 25 años tienen un mayor riesgo y
vulnerabilidad de consumir sustancias de abuso. Esto se debe a que los
adolescentes son influenciados por una compleja interacción entre diversos
aspectos biopsicosociales, por ejemplo la inmadurez neurobiológica, la cual implica
cierta impulsividad y la tendencia a mostrar actitudes temerarias.

Son varias las razones por las que la adolescencia representa un momento de la
vida con muchas dificultades desde el punto de vista psicológico. Desde una
perspectiva psicodinámica se podrán postular algunas de ellas, como por ejemplo
Aberastury (2001) menciona que a los cambios fisiológicos inherentes a este
momento de la vida, se suman otros de carácter psicológico e igualmente complejos.
El paso de la niñez a la adultez significa que el adolescente tendrá que dejar atrás
un mundo al que está acostumbrado y en el que se siente cómodo, para aventurarse

19
a uno nuevo, extraño y misterioso. A los cambios corporales se le suma la pérdida
de la identidad del niño, y el adolescente debe renunciar, en gran medida, a sus
fantasías de omnipotencia narcisistas y a la total dependencia de los padres. Ahora
deberá enfrentar el reto de construirse su propia identidad, de diferenciarse de los
demás y de explorar la posibilidad de libertad que es, a su vez, estimulante y
aterradora. En este proceso en el que oscila entre la dependencia y la
independencia, el adolescente tratará de asirse a cualquier elemento que le brinde
alguna seguridad. Es por esto que la adolescencia se caracteriza por la búsqueda
de ideales con los que el sujeto se pueda llegar a identificar (Aberastury, 2001).

Estas características del desarrollo de los adolescentes los hace más vulnerables ya
que la búsqueda de elementos con los cuales identificarse sumado a la conducta
impulsiva los coloca en situaciones de riesgo en las que pueden llegar a tener
deficiencia en el manejo de las emociones y en la toma de decisiones, ejerciendo
escasas conductas de autocuidado, especialmente en situaciones de presión social
ejercida por el grupo de pares.

Pero cabe destacar, que los factores de riesgo que inciden en la conducta del
consumo de sustancias son de naturaleza multifactorial, es decir, se pueden
encontrar factores individuales, como por ejemplo factores genéticos y de desarrollo
neurobiológico, factores familiares y medioambientales.

En general se ha demostrado que los factores ambientales inciden en el inicio del

consumo de sustancias, mientras que los factores genéticos juegan un papel
preponderante en la transición de un consumo regular hacia trastornos por consumo
de sustancias.

20
 7. CONCLUSIÓN

En este trabajo se ha llevado a cabo un trabajo de investigación exploratoria y

descriptiva con una perspectiva psicodinámica.
El objetivo se basó en indagar y comprender la posible relación entre el trastorno
límite de la personalidad y el trastorno por consumo de sustancias. Esto se planteó
debido a que el 46% de las personas que padecen un trastorno por consumo de
sustancias también tienen un trastorno de la personalidad donde prevalece el cluster
B.
Con el fin de contrastar la hipótesis se decide abordar la constitución psíquica de
aquellos sujetos que se encuentran enmarcados dentro de estos trastornos,
tomando como primordial la constitución en su primera infancia.

Para llevar a cabo esta labor se ha tomado el trabajo de Bateman y Fonagy (2016)
quienes retomaron conceptos de Bowlby, con el fin de comprender el desarrollo de
la mentalización en los primeros años de vida como función específica de la
regulación emocional, la cual se da en un marco de apego seguro. En este caso se
vuelve primordial la función de quienes ejercen la función de cuidadores en esos
primeros momentos para que el infante pueda tener un óptimo desarrollo de esas
funciones.

Gracias a ese recorrido se ha podido ubicar una relación existente entre una infancia
con figuras parentales negligentes, las cuales configuran un apego desorganizado y
la posibilidad luego de desarrollar patologías como por ejemplo el trastorno límite de
la personalidad. Como nombramos anteriormente, esta posibilidad aparece debido a
que el infante deberá internalizar representaciones que le son incongruentes
respecto del cuidador, quien provee respuestas desadaptativas ante situaciones de
fuerte activación emocional. Esto a su vez va a configurar el funcionamiento interno
desadaptativo de estos sujetos a lo largo de su vida.

Así se ha podido constatar que la deficitaria capacidad reflexiva de estos sujetos se

deben a infancias difíciles, en donde el intentar comprender las acciones de los
demás y de uno mismo en términos de estados mentales se vuelve difícil al no

21
encontrar un cuidador accesible. Esto a su vez compromete la constitución de una
sensación de coherencia del self por parte del infante.
Además y en base a lo expuesto anteriormente, numerosas investigaciones
corroboran que estos pacientes presentan formas esquemáticas e inflexibles de
respuesta ante determinadas situaciones de fuerte activación emocional.

En definitiva, se pudo hacer un recorrido que ha permitido plantear que en contextos

de apego seguro, el adulto va a ayudar al infante a autorregularse, pero en aquellos
contextos disfuncionales la pauta habitual será que no se pueda recurrir al cuidador
fácilmente lo que va a dar por resultado que las demandas del infantes sean
insistentes y exageradas. Con lo cual se encontrará una dificultad latente en estos
sujetos en su organización psicofisiológica, emocional, cognitiva y relacional,
predisponiendo a este tipo de personalidades a tener mayor dificultad para regularse
ante situaciones estresantes debido al déficit en la mentalización que acarrea este
específico tipo de apego.
Ante todo lo expuesto se concluye que aquellos pacientes que transitan una infancia
con cuidadores negligentes verán comprometida su capacidad reflexiva, lo que los
llevará a una constante reacción desadaptativa ante situaciones que no lo ameritan.

Es por todo esto que surge la posibilidad en estos pacientes de desarrollar un

trastorno por consumo de sustancias, ya que se suma la impulsividad marcada, la
reactividad emocional y los pensamientos inflexibles, a sujetos que se encuentran en
un rango etario de inmadurez neurobiológica, y que se encuentran bajo constante
presión social ejercida por su grupo de pares.

Tras el recorrido realizado y en base a algunas investigaciones se ha podido

corroborar que el abuso de sustancias proviene por factores multifactoriales, en
parte el desarrollo neurobiológico que muestra cierta inmadurez, la cual implica una
marcada impulsividad y la tendencia a mostrar actitudes temerarias. A su vez la
deficiencia en el manejo de las emociones y estas conductas impulsivas los colocan
en una posición de riesgo constante.

Acorde a lo abordado anteriormente, si bien se puede dar cuenta, que en efecto las
conductas que poseen aquellos sujetos diagnosticados con trastorno límite de la

22
personalidad fomentan otras conductas temerarias que se arraigan en la
adolescencia como el consumo de sustancias, es fundamental entender que en la
clínica cada caso deberá ser abordado en forma singular y específica debido a que
estas conductas pueden ser tan heterogéneas y más complejas que lo observado.

Al realizar este trabajo en conjunto con la práctica clínica, me ha permitido ahondar

cuestiones específicas de la psicología. He constatado que conlleva una gran
responsabilidad en términos de formación académica continua con el fin de mejorar
tanto los propios conocimientos, como así también los tratamientos. Es necesario
también fomentar la psicoeducación en ámbitos escolares donde el flagelo de las
sustancias se vuelve cotidiano. Con lo cual un profesional de la salud mental debería
actualizarse constantemente en sus conocimientos en pos de un accionar ético y
responsable tanto para los pacientes como para la sociedad.

23
 8. BIBLIOGRAFÍA

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enfoque psicoanalítico (págs. 15-34). México: DF. Paidós

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