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Solicitud de Autorización de Salud

Se presenta una solicitud de autorización de servicios de salud para el paciente Julián Sierra Amaya, quien requiere atención urgente por neumonía. La solicitud incluye información del prestador, el pagador y los servicios solicitados, tales como hospitalización y diversos exámenes médicos. La justificación clínica menciona dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre.

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Solicitud de Autorización de Salud

Se presenta una solicitud de autorización de servicios de salud para el paciente Julián Sierra Amaya, quien requiere atención urgente por neumonía. La solicitud incluye información del prestador, el pagador y los servicios solicitados, tales como hospitalización y diversos exámenes médicos. La justificación clínica menciona dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre.

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 4 Hora: 1 2 : 3 0


INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre NIT 8 3 0 1 7 4 1 8 4 - 5
SALUDVIDA EPS S.A CC Número DV
Código E P S 0 3 3 Dirección prestador:
6 0 1 2 0 8 8 3 3 0
Teléfono:
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CODIGO:


DATOS DEL PACIENTE
SIERRA AMAYA JULIAN
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 1 0 1 8 4 5 5 9 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 4 - 1 1 - 1 6
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 69 NO 3B 13 Teléfono: 7 4 2 0 4 2 8
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio:
Teléfono celular 3 1 0 7 9 3 4 3 2 5 Correo electrónico [Link]
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS


Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:


Consulta Externa Hospitalización Servicio URGENCIAS Cama
X Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción


1 8 9 0 6 0 2 0 4 HOSPITALIACION
2 9 0 2 2 1 0 0 1 CUADRO HEMATICO HEMOGRAMA
3 8 7 1 1 2 1 0 1 RADIOGRADIA DE TORAX
4 9 0 3 8 4 1 0 1 GLUCOSA
5 9 0 6 9 1 4 0 1 PROTEINA C REACTIVA
6 9 0 2 2 0 4 0 1 VSG
7 9 9 2 1 0 0 0 1 TRATAMIENTO
8 8 9 0 7 0 1 0 1 ATENCION INMEDIATA POR URGENCIAS
9 9 3 9 4 0 0 0 1 TERAPIA Y NEBULIZACION
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Justificación Clínica:
Presenta dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción


Diagnóstico principal J 1 8 9 NEUMONIA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 7 4 2 0 4 3 0


SHARON BOTERO indicativo número extensión
Cargo o actividad: FACTURADOR Teléfono celular: 3 2 0 8 7 9 4 0 4 0
MPS-SAS V5.0 2008-07-11

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