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Informe de Atención Inicial de Urgencias

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 0 0 0 1 Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 4 Hora: 1 2 : 3 0


INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 8 3 0 1 7 4 1 8 4 - 5
SALUDVIDA EPS S.A CC Número DV
Código E P S 0 3 3 Dirección prestador:

6 0 1 2 0 8 8 3 3 0 Ak. 7 # 48-32
Teléfono:
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO: E P S 0 3 3

DATOS DEL PACIENTE


SIERRA AMAYA JULIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte 1 0 1 8 4 5 5 9 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 4 - 1 1 - 1 6
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 69 NO 3B 13 SUR Teléfono: 7 4 2 0 4 2 8
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 2 - 0 6 - 2 4 Hora: 1 2 : 3 0 Paciente Viene Remitido X Si No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:

Motivo de consulta:

Presenta dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción


Diagnóstico principal J 1 8 9 NEUMONIA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente


Domicilio X Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA


Nombre de quien informa Teléfono 6 0 1 4 5 6 7 4 3 2 1 3 3
SHARON BOTERO indicativo número extensión
Cargo o actividad: FACTURADOR Teléfono celular: 3 2 0 8 7 9 4 0 4 0
MPS-AIU V5.0 2008-07-11

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