SALUDVIDA EPS S.
A
NIT: 830175185-5
Direccion: KRA 7 48-32 Tel: 2088330
No. de Factura: FE 2112 Fecha de Factura: 06-24-2022 Hora: 12:30:00 p. m.
Nombre del Usuario: MARTHA LUCIA SIERRA AMAYA
Tipo documento: CC Direccion y Telefono: CLL 69 N 3B-13 / 7420428
Fecha de
Numero de documento: 52.025.306 Edad: 52 17/04/1970
nacimiento:
Ubicación del usuario: HOSPITALIZACION
Fecha de ingreso: 24/06/2022 Fecha de Egreso: 27/06/2022
EPS: SALUDVIDA EPS S.A Tipo de Afiliado: CONTRIBUTIVO
Sexo: FEMENINO No. Autorizacion: 1
Descripcion
Codigo Detalle Cantidad Valor unitario Total
CONSULTA
39145 CONSULTA DE URGENCIAS 1 $ 65.700 $ 65.700
INTERCONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA
39140 1 $ 63.700 $ 63.700
AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA
ESTANCIA $ -
38111 HABITACION UNIPERSONAL 3 $ 217.300 $ 651.900
LABORATORIOS $ -
CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA
19304 1 $ 27.700 $ 27.700
HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
19749 NITRÓGENO URÉICO 1 $ 13.300 $ 13.300
19290 CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS 1 $ 16.000 $ 16.000
19775 PARCIAL DE ORINA, INCLUÍDO SEDIMENTO 1 $ 17.700 $ 17.700
RADIOLOGIA
881301 ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL 1 $ 259.000 $ 259.000
CIRUGIA
APENDICECTOMÍA, APÉNDICE NO
507003 1 $ 3.412.000 $ 3.412.000
PERFORADA
39137 CONSULTA PRE QUIRÚRGICA 1 $ 49.300 $ 49.300
39139 CONSULTA PREANESTÉSICA 1 $ 49.300 $ 49.300
39146 SUTURA 1 $ 18.700 $ 18.700
MATERIAL DE SUTURA GRUPOS 07 - 08 -
39303 1 $ 330.700 $ 330.700
09
ATENCIÓN DIARIA INTRAHOSPITALARIA
39149 POR EL ESPECIALISTA TRATANTE DEL 3 $ 67.000 $ 201.000
PACIENTE QUIRÚRGICO Y OBSTÉTRICO
7142 DRENAJE PERITONITIS GENERALIZADA 1 0 $ -
Subtotal $ 5.176.000
Cuota moderadora o copago
TOTAL $ 5.176.000
Valor en letras: Cinco millones cuarenta y dos mil pesos m/cte
OBSERVACIONES:
Datos del responsable: JOSE MARTIN SIERRA Firma:
Nivel de Complejidad: 2
Servicio: HOSPITALIZACION
Especialista:
Via:
Regimen: CONTRIBUTIVO
Usuario: MARTHA SIERRA
PROCEDIMIENTOS CX
1 APENDICECTOMÍA, APÉNDICE NO
2 Drenaje peritonitis generalizada
OTROS
1 Consulta de urgencias
2 Interconsulta médica especializada ambulatoria o intrahospitalaria
Habitacion Unipersonal
Cuadro hemático o hemograma hematocrito y leucograma
Nitrógeno uréico
CREATININA suero, orina y otros
Parcial de orina, incluído sedimento
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
CONSULTA PRE QUIRÚRGICA AMBULATORIA Y/O INTRAHOSPITALARIA, POR EL CIRUJANO
CONSULTA PREANESTÉSICA
SUTURA
MATERIAL DE SUTURA GRUPOS 07 - 08 - 09
ATENCIÓN DIARIA INTRAHOSPITALARIA POR EL ESPECIALISTA TRATANTE DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO Y OBSTÉTRICO