Implementando la
Intervención
Susanne Smith Roley; MS, OTR/L, FAOTA
Introducción
El objetivo de la intervención es ayudar al niño y su familia a participar en ocupaciones significativas (auto
cuidado, escuela, juego, tiempo libre) y co-ocupaciones (participación social con otros). … El terapista
brindará intervención directa e indirecta en la clínica, hogar, escuela y otro ambiente natural a través de
interacciones directas, actividades terapéuticas y modificaciones en el ambiente…
Principios que guían la Intervención
basada en la Teoría de IS
… estos conceptos son la plataforma a partir de la cual evaluar la conformidad de las sesiones de
intervención individual….
Desarrollo Típico
La intervención usando la teoría de integración sensorial imita el juego natural y se sumerge en los
aspectos innatos del niño para aprender y crecer. Integración es un proceso dinámico, permitiendo al niño
hacer un impacto y ….
Andamiaje terapéutico y ocupacional
El rol de terapista durante la intervención es con frecuencia no entendido. Un ambiente sensorial por sí
solo no permite al niño esta más integrado. El terapista brinda una atmósfera de juego que determina el
estado para que el niño se sienta seguro y confortable, para crear un lazo con el terapista. Ayres llamó a
esto “vínculo placentero” (comunicación personal, 1981). Ella creía que esto activaba el sistema límbico y
el motor interno para interactuar y explorar. …
Andamiaje
Se refiere al proceso por el cual el adulto sostiene la ejecución del niño a través de las habilidades del niño
al mismo tiempo, para construir habilidades esenciales para el aprendizaje (Word…). Es “un proceso en el
cual el terapista o cuidador ajusta y controla los elementos de la tarea que están justo un poco más allá de
las habilidades del niño permitiéndole centrarse en elementos que están dentro de los límites de sus
habilidades y ara alcanzar el éxito en terminar la tarea” (Bundy, Lane…). El andamiaje ocupacional
describe la forma en que los padres estructuran y sostienen el desempeño del niño en las ocupaciones del
hogar” (Spitzer & R¡Smith Roley, 2001…)
….
Desafios (affordances)
Los Gibsons propusieron que el ambiente brinda objetos con atributos que potencialmente invitan o animan
a la interacción (Gibson, 1977…). Su modelo propone que estos objetos en el contexto estimulan, incitan la
ideación y la acción. “En el marco referencial de la integración sensorial, la habilidad para presentar un
ambiente accesible a un nivel apropiado es el recurso primario para desarrollar praxis” (May-Benson, 2001,
p. 173)
(…)
Obteniendo respuestas adaptativas
Para que un individuo crezca y se desarrollo, debe producir una serie continua de respuestas adaptativas
para alcanzar de manera efectiva y dinámica las demandas del ambiente. En una intervención basada en
integración sensorial, las demandas de la actividad son incrementadas en complejidad…
Usando el Razonamiento Clínico en la
Intervención
Preparando el ambiente y andamiando el desempeño del
niño
Antes de la sesión, el terapeuta elige los objetivos o el enfoque de la sesión y ordena el ambiente para
incitar la interacción (Vg. crear un ambiente desafiante)….
Tabla 5.2
Andamiaje: brindar el soporte y libertad necesaria para obtener respuestas adaptativas
Áreas de interés Ajustes terapéuticos Resultados
Registro sensorial Comenzar analizando el estado del niño Mejorar atención a aspectos relevantes
aquí; determinar qué aspectos del de personas y cosas en el ambiente
ambiente detecta el niño; reorganizar el
ambiente de manera que el t.o. y el niño Disposición para interactuar
tengan atención mutua a algo significativo
Arousal Decidir si las interacciones necesitan ser Mejorar niveles de alerta y confort con
excitadoras o inhibidoras el ambiente y consigo mismo
Modulación Sensorial Ajustar intensidad, duración y variedad del Mejorar la autorregulación de la
estímulo ambiental para mantener la conducta, emociones e interacciones
organización del comportamiento
Discriminación sensorial Alterar cualidades sensoriales Aumentar la amplitud del campo
témporo/espaciales perceptivo
Habilidades Graduar el desafío en áreas de motricidad Disminuir el desafío de la gravedad
gruesa y fina
Refinamiento de las interacciones
aprendidas con objetos y personas
Praxis Alterar las demandas relativas a ideas Planeamiento más automático y
creativas, pasos en secuencia y dinámico de interacciones adaptativas y
complejas con objetos y personas
Organización del Ajustar responsabilidad para aumentar Mejorar la autoorganización de modo
comportamiento tareas complejas en tiempo y espacio que el niño pueda secuencias
interacciones múltiples temporales y
espaciales, ambas bajo circunstancias
actuales y futuras.
Facilitando la respuesta adaptativa
El terapista manipula constantemente el ambiente, ajustando el desafío, brindando más o menos sostén o
mas o menos estructura, para llegar a identificar las áreas de déficit. Hay muchas sesiones donde el niño
solo trabajará a nivel de modulación sensorial. Otras, donde sólo trabajará a nivel del procesamiento
sensorial y juego sensorial. La sesión ideal es aquella en la cual el niño registra, modula y discrimina de
manera óptima la información sensorial y logra respuestas adaptativas de desafíos crecientes en
habilidades motrices y praxis, mientras activamente …
…
2
Determinando cómo afecta la sensación las habilidades
motrices y praxis
Considerar la interacción entre los diferentes sistemas sensoriales y funciones. La tabla 5.3 presenta una
estructura para analizar la interacción entre sensación y función y brinda sugerencias para hacer que este
análisis conduzca a la intervención y producto final o resultados. …
Graduando el Desafío Sensorial
…
Una parte crítica de esto es la conciencia de la habilidad del niño para procesar sensaciones generadas por
actividades e interacciones específicas, y también las sensaciones en el espacio y entorno.
…
Tabla 5.3
Uniendo sensaciones con habilidades motrices y praxis para guiar la intervención
Sensación Visión Vestibular Propiocepción Táctil Audición
Función Visomotriz Control Postural Función motriz fina Praxis Audición
lenguaje
Intervención Considerar usar Considerar usar Usar aumento de Considerar usar Aumentar el uso
feedback táctil y actividades feedback visual a más feedback de actividades
propioceptivo intensificando través de propioceptivo vestibulares en
para completar vestibular lineal o impresiones oscuras para actividades conjunto con
una tarea vertical con y delineadas y actividades
visomotora. propiocepción aumentar luz Brindar rítmicas y
para activar estrategias música
Para orientarse extensión tónico Usar aumento de visuales,
a blancos postural feedback táctil y cognitivas y
agregar un propioceptivo para auditivas para
componente músculos intrínsecos aumentar la
auditivo blanco para aumentar experiencia
resistencia y kinestésica.
construir habilidad
Función Construcción Integración Habilidades de Organización del Lenguaje
visual bilateral y motricidad gruesa comportamiento secuencial y
secuencia social
Intervención Aumentar Aumentar Usar feedback Brindar Aumentar el
feedback táctil feedback propio y vestibular para oportunidades conocimiento no
a través de vestibular en aumentar el tono para verbal del cuerpo
texturas y conjunto con ritmo postural y brindar estructuración
feedback auditivo feedback física del Si es posible,
propioceptivo a propioceptivo a ambiente a usar señales
través de peso través de trabajo través de visuales para
pesado; luego oportunidades ayudarse con
aumentar la de trabajo memoria y
complejidad de la pesado comprensión.
tarea.
Además brindar
oportunidades
para resolución
cognitiva de
problemas para
predecir el
resultado de
planes
Graduando secuencias de desafíos de Control Postural e
Integración Bilateral
Para facilitar la respuesta postural, incluyendo integración bilateral y secuencia, considerar los soportes
sensoriales para cada función. Por ejemplo, el procesamiento adecuado del estímulo vestibular lineal,
gravedad y propioceptivo es crítico para la habilidad de mantener una adecuada postura y orientación. El
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procesamiento del imput vestibular rotatorio, visual y propioceptivo es crítico para la habilidad de
mantener la postura y control ocular mientras se mueve. (tabla 5.3)
La sensación que sostiene la función brindando feedback que codifica en la memoria o percepciones. Esta
memoria neuronal brinda plan de acción que puede ser utilizado sin necesitar feedback. En este punto, el
feedforward guía las acciones. Control postural dinámico usando feedback toma más tiempo y con
frecuencia resulta en error. A medida que gana velocidad y pericia en el procesamiento sensoria y
construye modelos sensoriales y motrices, el niño puede volverse más rápido y eficiente cuando estabiliza
su cuerpo, realiza movimientos segmentarios del cuerpo y se mueve en el espacio.
En el juego, anime al niño en actividades que él elija, y que provean feedback adicional y aumente los
niveles de desafío para las habilidades que posea. La velocidad de la actividad es importante para
considerar. Condiciones estables son con frecuencia más fáciles debido a que el niño tiene tiempo para
reclutar más feedback. Sin embargo, en un niño con bajo arousal o hiporesponsivo a la sensación, la baja
velocidad puede significar menos feedback. En ese caso, el niño haría bien en moverse
…
Tabla 5.5
Facilitando la Respuesta adaptativa en control postural y bilateral
Determinar el nivel de habilidad del niño y plantear ideas para aumentar habilidades
Condiciones estáticas (estables) Condiciones dinámicas
(movimiento)
Control cefálico
Reacciones de enderezamiento
Coordinación de cabeza, cuello y
tronco
Posiciones antigravitatorias
Flexión y rotación de tronco
Traslado de peso
Usar manos para tareas iguales
Usar manos para tareas diferentes
Coordinar el uso de extremidades sup.
e inferiores en tareas simétricas
Coordinar el uso de extremidades sup.
e inferiores en tareas asimétricas
Tabla 5.6
Facilitando respuestas adaptativas en praxis
Determinar el nivel de función del niño y plantee ideas para incrementar habilidades
Praxis postural Praxis oral Praxis visual Secuenciación Construcción
Ideación
Planeamiento
motor
Ejecución
Pregunte las siguientes cuestiones:
? Cuál es el nivel de habilidad que tiene el niño?
? Cuáles son las áreas que interfieren con el desempeño ocupacional del niño?
? Cuáles son algunas actividades divertidas que pueden desafiar el control postural del niño y las
habilidades y destrezas de coordinación bilateral?
? Cómo puede ser alterada la complejidad de la tarea?
? Cómo puede alterarse la velocidad de la tarea para alcanzar una respuesta adaptativa? (ver tabla 5.5)
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Graduando Desafíos en Praxis y Auto organización
Praxis es complicada y multifacética, requiriendo el uso de memorias existentes de planes de acción y la
construcción de nuevas para organizar la conducta en tiempo y espacio. Muchos factores juegan roles en
praxis, incluyendo la exposición de oportunidades para aprender nuevas habilidades, su inteligencia y
motivación. Considerar las contribuciones de los sistemas visual y táctil en praxis (ver Tabla 5.3). El
lenguaje es un importante organizador para secuencias de tareas. Si un niño tiene pobres habilidades de
lenguaje, puede descansar mucho en sus habilidades visuales. Note qué feedback sensorial el niño elige
para acceder a nuevas habilidades. Lo mejor para el niño es planear y adaptarse a la novedad, la mayor
organización que logre será la que logre con mayor independencia.
Elegir oportunidades para que el niño se involucre en una amplia variedad de tipos de praxis para construir
su habilidad para tener un amplio repertorio de experiencias a partir de las cuales generalizar de modo que
pueda ser más adaptativo a futuras demandas (ver tabla 5.6)
Graduando Desafíos de Auto-regulación para optimizar
el desempeño ocupacional
Considere el nivel de arousal del niño, estrés, y sensibilidad a la sensación. A veces esto fluctúa día a día o
incluso momento a momento. El terapeuta puede alterar estas demandas de procesamiento sensorial, la
complejidad de la tarea, monto de soporte brindado por otros, y el contexto en el cual el niño se espera se
desempeñe. A medida que el desafío en cualquiera de estas áreas aumente, observe la habilidad del niño
para procesar eficazmente la información sensorial, su estabilidad emocional y su habilidad para mantener
la atención a características de la tarea y del ambiente. Observe el alerta y disposición a la interacción. Si
el niño es perezoso, use actividades calmantes para ver si está en realidad colmado y sobre-estimulado. Si
el niño se vuelve menos alerta, use actividades excitatorias y sensaciones. Observe la reactividad del SNA
y ajustar la intervención en consecuencia. Cuando el niño está bien regulado, se sentirá contento, amable y
a menudo disminuye el comportamiento difícil o inapropiado.
Reuniendo todo
La intervención usando estrategias de integración sensorial se basa en el razonamiento clínico y en la
teoría de IS. Esto es complejo y requiere constante vigilancia de parte del terapeuta. El terapeuta que esa
estas estrategias hace bien si parece como si sólo jugara con el niño mientras éste hace todo el trabajo. La
sesión de intervención actual debe incluir el uso de muchos marcos de referencia, no sólo integración
sensorial. A medida que el niño se vuelve más integrado, con frecuencia está listo para hacer tareas de
aprendizaje y desempeñar habilidades a través de métodos de enseñanza directos o practicando
necesidades y habilidades deseadas además de las actividades de base sensorial, de base (ver tabla 5.7) En
la Tabla 5.7 se ejemplifica este proceso con el caso de Bryan, introducido en el capítulo 2.
Determinando la Efectividad de la Intervención
El terapista usa el abordaje de integración sensorial para una intervención enfocada en resultados en la
participación ocupacional y ocupacional. A través de una evaluación dinámica, el terapista continuamente
considera el plan de intervención, metas y objetivos, y las respuestas del niño. Durante la intervención, el
terapeuta considera la interrelación entre el procesamiento sensorial, habilidades, auto-regulación y
organización del comportamiento con el desempeño ocupacional y participación con otros y modifica la
intervención como sea necesario. Resultados específicos pueden medirse a través de evaluaciones
estructuradas y no estructuradas en intervalos determinados para medir objetivamente el desempeño. Esto
con frecuencia ayuda al terapeuta, la famita y otros miembros del equipo a mantener una historia continua
sobre el niño. Esta historia ocupacional continua, obtenida a través de entrevistas con personas
significativas en la vida del niño, ayuda a identificar los desafíos a las habilidades del niño que están
teniendo lugar en la escuela, casa y comunidad, tanto como el impacto en el compromiso ocupacional de
padres, hermanos, docentes y otros. Cuando sea posible, conduzca investigaciones de temas simples
usando los objetivos específicos y resultados presentados en el capítulo 4, y cuestione las ideas y métodos
relacionados para identificar metas y objetivos para el niño y la familia. Revise continuamente la literatura
para sostener la práctica. La experiencia ha mostrado que los terapeutas son más eficientes cuando están
en formación continua y monitoreando la práctica. Los terapeutas comprometidos con la contribución
literaria que sostiene la práctica, contribuyen con su propio aprendizaje mediante este esfuerzo.
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Tabla 5.7
Implementando el Plan de intervención de Bryan: Examinando la Hipótesis de Trbajo
Visual Vestibular Propiocepción Táctil Audición Modulación
Los juguetes visuales lo Resiste actividades de Le gusta el baño de es- El canta con Disfruta con olores que
Flotación es desorganizante trabajo pesado. puma mientras no haya actividades divertidas aumentan el alerta, como la
motivan. Sin embargo, son debido a la dificultad con el
distractores y le gusta Continuar con trabajo pe- nadie con él. Esto también y organizantes (¿) menta.
control postural ocular. le brinda trabajo pesado
sentarse hacer estos jue- Continuar con sensaciones sado durante actividades Le gusta la luz tenue y
gos sedentarios más que vestibulares y táctiles. excelente que típicamente actividades apareadas con
lineales y orbitales. Tratar de resiste sobre las colcho-
moverse, salvo movimiento elegir mejor control ocular el canto, tanto como balan-
pasivo. netas. ceos vestibulares intentos.
durante parar y salir, y mientras
Minimizar el feedback localiza un objetivo visual. Continua sintiéndose
visual y el uso de juguetes incómodo con el contacto
pequeños y brillantes. interpersonal.
Viso motor Postural Habilidades motoras Praxis Audición – Lenguaje Arousal
gruesas
El “dynamic skating” le Usa más movimiento linear Brindar oportunidades para Aumentar el uso de Al terapeuta le gusta
permite sentarse mejor y vestibular mientras esta en la Comenzar con habilidades ser líder; y construir, imitar, indicadores visuales sorprenderlo con nuevos
permanecer ocupado más posición prona en el scooter y mientras se está moviendo planear y secuenciar activi- para reforzar el vestidos
tiempo. Sin embargo, hamaca de plataforma. y el ambiente está estable, dades nuevas. lenguaje.
continua necesitando y progresar a actividades
trabajo específico en Iniciar actividades de donde el ambiente esté
habilidades motrices finas. movimiento que requieran moviéndose lento.
llevar peso.
Tiene dificultad si el Practicar habilidades.
objetivo se mueve o si él se
mueve – graduación alta de
actividad si aumenta el
éxito.
Construcción visual Integración bilateral y se- Funciones de motricidad Organización del com- Lenguaje secuencial Regulación, Atención
cuencia fina portamiento y social
Construir largos laberintos Se está quedando en
pero descansa en que el Es se divierte con actividades Está respondiendo bien al Continuar tratando de Comenzar y terminar actividades por casi 10´ una
terapista haga todo el tra- payasescas cuando hace aumento de juego táctil y el involucrarlo en estructura- rutinas desarmado vez enganchado.
bajo. trucos usando actividades uso refinado de sus manos ción (set up) y limpieza por medio de un
simultáneas simétricas usando con “Ther-putty” y porotos. (clean up) conjunto de El terapista prepara un libro
Animarlo a asistir moviendo la extremidad superior e infe- No le gusta el tacto ligero o imágenes. de actividades que el
el equipo para laberintos rior. la vibración. encuentra organizadoras y
funcionales. utiliza este libro para hacerle
saber qué le gusta. Están
mirando el libro juntos.
ENCONTRANDO RESULTADOS POSITIVOS EN PADRES Y DOCENTES
Pregunte a los padres si hicieron algo nuevo desde que comenzó la terapia.
• Usted puede sorprenderse al encontrar que los padres están durmiendo mejor, cocinando más
variedad de comidas, pasando juntos más con la familia y amigos y generalmente disfrutan más a
sus niños.
Pregunte a los padres si han visto algo diferente en sus otros niños desde que comenzó la terapia.
• Usted puede sorprenderse… los hermanos están más contentos e incluyen a sus hermanas o
hermanos …
Pregunte al docente si observó algo diferente en clase, almuerzo o el patio de juegos.
• Usted puede sorprenderse que los otros niños están incluyendo más a este niño en sus actividades
de juego
• Usted… que el docente se siente mejor con la clase en su conjunto, ahora que este niño tiene
estrategias que le ayudan a estar más organizado y auto-regulado.
ACTIVIDAD DE LECTURA
Paso 1. Evaluación del Perfil Ocupacional
Determinar la ocupación de interés
• Identificar la preocupación más importante del perfil ocupacional e historia.
• Escriba una lista de los problemas funcionales relacionados con el niño que necesitan ser tenidos
en cuenta a lo largo de la intervención.
Paso 2. Evaluación del Desempeño Ocupacional
Descubrir los problemas de integración sensorial y praxis.
• Mire su interpretación de la evaluación de integración sensorial y praxis, especialmente lo
relacionado a fortalezas y debilidades.
• Escriba una lista de áreas específicas que pueden tratarse a lo largo de la intervención con
estrategias de IS, por ejemplo, usar actividades vestibular lineal para aumentar el tono muscular
extensor; usar actividades vestibular circular para aumentar el control cefálico y ocular; crear
acciones en secuencias de tres pasos para aumentar el planeamiento motor.
Paso 3. Planeamiento de la Intervención
Crear un plan de acción terapéutico
• Revisar la evaluación para determinar extensión de tiempo, contexto y necesidades de transición.
• Organizar los datos de evaluación para formular la hipótesis de trabajo acerca de la función y
disfunción de integración sensorial y cómo esta se relaciona con el desempeño del niño y
obligaciones. Determinar las áreas que pueden ser cambiadas usando un abordaje multisensorial.
Determinar las estrategias que pueden ser más efectivas para el niño.
• Escriba una lista de recomendaciones que pueden ayudar al niño a alcanzar tres categorías:
1. Centrado en el cliente (aumentar arousal, mejorar contacto visual)
2. Actividades terapéuticas (usar presión profunda, aumentar actividades vestibular vertical
lineal)
3. Modificaciones ambientales (permita que el niño se pare ante el escritorio para trabajar;
apagar la TV en el patio de juego; brindar más o menos soporte humano, como la
participación de padres, docentes en actividades terapéuticas).
Paso 4. Fijar objetivos y Metas
Identifique los objetivos y metas que unen el compromiso en actividades necesitadas y deseadas con áreas
que pueden tratarse a través de estrategias de intervención específicas.
• Escriba tres objetivos a largo plazo, relacionados con la ocupación
• Escriba dos metas para cada objetivo.
Incluya comportamientos medibles, observables y habilidades que se relacionen con los objetivos
generales y que puedan ser alcanzadas a través de estrategias de intervención específicas (no
necesita formular las estrategias de intervención).
Paso 5. Implementando la Intervención
Revise el plan de intervención.
• Identifique las áreas de integración sensorial y praxis que están trabajando bien para determinar el
punto de partida y el posible nivel del “desafío justo”.
• Considere la accesibilidad del ambiente que permita despertar el motor innato del niño para
aprender y jugar.
• Implementar el plan en todas las siguientes áreas designadas:
1. interacciones directas del cliente
2. actividades terapéuticas
3. modificaciones ambientales
• Brinde andamiaje a las habilidades del niño para lograr la respuesta adaptativa
• Registre los resultados de la evaluación terapéutica dinámica
Paso 6. Revisión de la Intervención
Considere los resultados de la intervención.
• Revise los resultados
• Documente los logros en las áreas identificadas
• Documente logros en las áreas reportadas que incluyan el impacto del proceso terapéutico en la
ocupación y co-ocupación de la familia.