UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA

EPISTAXIS
CLASIFICACIÓN Y
MANEJO CLÍNICO
ALUMNOS:
BRAYAN MARCELO URQUIZO VILLA

DOCENTE:
DRA. ANA ABRIL R.

CICLO:
DÉCIMO “C”
AZOGUES-ECUADOR
 TIPOS Y MANEJO DE EPISTAXIS

Las epistaxis pueden clasificarse de la siguiente manera:

a) Según su localización: en anteriores o posteriores, de acuerdo con la zona en

donde se origina el sangrado. El 90 % de las epistaxis en la infancia son anteriores.
Estas se originan, con frecuencia, en el plexo de Kiesselbach, mientras que las
epistaxis posteriores se relacionan con el plexo de Woodruff. El plexo de
Kiesselbach representa la confluencia de vasos que proceden de ambos sistemas
carotideos (interno y externo). Estas arterias irrigan un área del tabique
anteroinferior -el área de Little-, la cual se irrita con facilidad en los niños debido
al traumatismo digital, el frío, el aire seco o el humo de tabaco. El plexo de
Woodruff recibe la arteria esfenopalatina y se ubica en el foramen esfenopalatino.
Este plexo se ubica 1 cm por debajo y 1 cm anterior al margen posterior del
cornete medio. (1)
b) Según su etiología: en primarias (idiopáticas) o secundarias a causas traumáticas,
inflamatorias, infecciosas, tumorales, hematológicas, drogas o anomalías
vasculares. (1)

CAUSAS DE EPISTAXIS
PRIMARIA
Idiopática
SECUNDARIAS
Traumática
- Manipulación digital (rascado nasal) - Trauma facial
- Perforación septal
Inflamatorias o infecciosas
- Infección de la vía aérea superior - Rinitis alérgica
- Sinusitis
- Cuerpos extraños
-Vasculitis
Tumoraciones o neoplasias
- Pólipos nasales
- Rabdomiosarcoma de cabeza y cuello
- Fibroangioma nasofaríngeo
 Coagulopatías y trastornos hematológicos
- Hemofilia
- Enfermedad de Von Willebrand
- Leucemia
- Disfunción o alteraciones plaquetarias - Trombocitopenia autoinmune
- Anemia aplásica
- Hepatopatías
Drogas
- Anticoagulantes
- Spray nasal con corticoides - Drogas ilegales inhaladas
Anomalías vasculares
- Hemangiomas
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber) (1)

Manejo

El manejo inicial en urgencias depende de si hay sangrado activo o no. Común a los dos
es el hecho de iniciar con el ABC, valorando el estado hemodinámico del paciente e
iniciando reposición de volumen si se estima pertinente. Si hay sangrado activo leve se
procede a la compresión local por 5 a 15 minutos – aplicación de presión directa sobre la
punta nasal cerrando las narinas ( no a nivel de la pirámide nasal donde no tiene ningún
efecto). Esta medida puede realizarse también en casa, colegio, consultorio o puesto de
salud. Se procede luego a la aplicación de vasoconstrictores tópicos en algodón o gasa si
el sangrado es leve y lo permite. Debe inclinarse la cabeza del paciente hacia adelante
para evitar escurrimiento posterior de la sangre y su posterior deglución o
broncoaspiración. Idealmente se debe ubicar el sitio exacto de sangrado para proceder al
manejo adecuado. Si hay sangrado en capa o de múltiples sitios se deben descartar
procesos sistémicos como hipertensión, anticoagulación o coagulopatia. (2)

Si no hay sangrado activo al ingreso, se realiza una rinoscopia anterior para identificar de
dónde provino el sangrado y definir manejo entre cauterización y ungüentos tópicos y se
da salida con recomendaciones. (2)

Si el sangrado es profuso se procede inmediatamente a realizar taponamiento nasal

anterior. Si no se logra controlar el sangrado se procede a taponamiento anterior y
posterior. (2)

a) Epistaxis anterior
- Compresión local ya descrita (2)
- Vasoconstrictores tópicos (si no hay crisis hipertensiva) (2)
- Si no hay sangrado activo, especialmente en niños y ancianos, considerar uso
de ungüentos antibióticos o antisépticos tópicos. (2)
- Si hay sangrado activo o vasos prominentes visibles, aplicar anestésicos
tópicos antes de proceder a la cauterización. (2)
- Cauterización con nitrato de plata o electrocauterio. Evitar cauterizar zonas
extensas o bilateralmente por el riesgo de producir perforación septal. (2)
- En ancianos y en niños con alergias se debe promover mejorar el estado de la
mucosa nasal con el uso de irrigaciones de solución salina, n acetil cisteína o
similares. Pueden utilizarse esteroides tópicos nasales enfatizando dirigir la
punta hacia la pared lateral nasal y no hacia el tabique para no perpetuar el
proceso. También se pueden usar los ungüentos de antibiótico después de
cauterización para ayudar a la cicatrización. Sin embargo no hay ninguna
evidencia que soporte que cauterización adicionada con ungüento antibiótico
produzca menor número de recaídas que cualquiera de los componentes
individuales. (2)
- Taponamiento Anterior. Si no se ha logrado el control del sangrado con las
maniobras anteriores se procede a realizar taponamiento nasal anterior. Se
inicia con la fosa nasal sangrante, si se controla el sangrado no requiere
taponar el otro lado. Si el sangrado no se controla o el volumen de sangrado
es mayor se taponan ambas fosas nasales para lograr mayor compresión.
Lubricar siempre las mechas con crema antibiótica. Utilizar Súrgele o Golfean
en coagulopatías. Si se utiliza Merocel, Rapid Rhino o similares se debe retirar
en 48 horas. El taponamiento con mechas no debe exceder las 72 horas por
riesgo de síndrome de shock tóxico y por pobre tolerancia. La forma de
 aplicación correcta del taponamiento nasal anterior es siguiendo el piso nasal,
paralelo al paladar. Si utiliza merocel o similares se expanden solos, con
solución salina o ungüento antibiótico según las indicaciones del fabricante,
si utiliza mechas nasales se continua introduciendo la mecha en capas
sucesivas (como acordeón) hasta lograr compresión suficiente. (2)
- Todo paciente con taponamiento nasal anterior debe recibir antibiótico oral
con cubrimiento para estafilococo y analgésico. El antibiótico de elección
cumple el mismo esquema que la rinosinusitis aguda ( en orden de preferencia
amoxicilina, amoxicilina clavulanato, ampicilina sulbactam, cefalosporinas
de 2da generación macrolidos, flouroquinolonas) El costo beneficio es
controversial y con la tendencia actual de mantener el taponamiento por 36 a
48 horas algunos autores consideran que puede favorecer la resistencia
bacteriana, pero los costos derivados de un solo paciente que presente
síndrome de shock toxico justifican el seguir utilizándolos mientras se genere
evidencia que demuestre lo contrario. (2)
- No hay ningún estudio con resultados estadísticamente significativos que
defina cuanto tiempo se debe dejar un taponamiento nasal anterior. Hace
algunos años se acostumbraba dejarlo por 8 a 10 días lo que aumenta el riesgo
de síndrome de shock séptico, rinosinusitis aguda y gran discomfort para el
paciente. Con el advenimiento de los tapones de diversos materiales como
Merocell, Rapid Rhino y otros, cuyos fabricantes recomiendan dejarlos por 24
a 48 horas se redujo el tiempo de taponamiento nasal con mechas. (2)

b) Epistaxis posterior

- Taponamiento Nasal Posterior. Sonda Foley (10 a 14 French) que se introduce

por nariz, se infla el balón con agua estéril estando en cavidad oral y luego se
retrocede lentamente hasta que quede firme sin comprimir el paladar blando
(problemas de deglución) y se fija a la nariz con esparadrapo, acompañado de
taponamiento anterior. Se debe tener cuidado de no lacerar el ala nasal por
exceso de presión de la sonda al sujetarla a la nariz o la mejilla. Existen
también sondas diseñadas específicamente para control de epistaxis con
diversos balones que se inflan según la ubicación del sangrado. También se
puede realizar el taponamiento posterior con tapones elaborados con gasa
 enrollada como una bolita y suturada con seda, con hilos que salen por fosa
nasal y fijar las sedas atándolas en la columella sin hacer presión para evitar
laceraciones. El taponamiento posterior tiene riesgos de alteraciones de
deglución por compresión de paladar blando, obstrucción de trompas,
hipoventilación, hipoxia, hipercapnia que pueden llevar a falla respiratoria y
arritmias por lo que se recomienda la hospitalización de pacientes mayores
para observación. (3)
- Tampoco hay estudios aleatorizados que demuestren cuanto es el tiempo que
debe permanecer el taponamiento nasal posterior, varios estudios
recomiendan revisarlo en 48 horas, excepto si hay coagulopatías en las que se
tiende a normalizar las pruebas de coagulación antes de retirar los tapones.
- Al igual que con el taponamiento anterior, mientras el paciente esté
hemodinamicamente estable y no tenga comorbilidades que lo ameriten, no se
requiere hospitalizar al paciente con taponamiento nasal posterior, siempre y
cuando tenga fácil acceso al sistema de salud, es decir que no viva en áreas
rurales lejos del Hospital. (3)

c) Abordaje endoscópico

- El manejo ideal de la epistaxis posterior es la cauterización o ligadura

endoscópica de la arteria esfenopalatina y en ocasiones de las arterias
etmoidales anteriores y posteriores. Es un procedimiento corto, bien
tolerado, tiene como ventaja que evita el uso de tapones anteriores y
posteriores luego del procedimiento y que acorta estancias hospitalarias y
disminuye probabilidad de resangrados. Se pueden aplicar sellantes de
fibrina o matriz de trombina que se mencionan más adelante. (3)
 - Se ubica exactamente el sitio de sangrado y se procede a cauterizarlo
idealmente con bipolar o a la aplicación de clips de ligadura si están
disponibles. (3)

d) Embolizada selectiva

Cuando el sangrado profuso impide la visualización endoscópica, cuando no hay

endoscopios disponibles, cuando hay coagulopatías de base con sangrado en capa
y de múltiples sitios, se procede a la embolización selectiva del territorio
esfenopalatino bilateral, idealmente localizando el sitio de sangrado. Recordando
que los territorios etmoidales no se pueden embolizar por el riesgo de ceguera y
de isquemias por diseminación de sustancias por colaterales. En trauma, que no
es el objeto de esta guía se debe realizar angiografía diagnostica en epistaxis
recurrente para descartar pseudoaneurismas y fistulas arteriovenosas. La
embolización selectiva es el paso a seguir cuando el paciente resangra luego de
un procedimiento endoscópico y viceversa. (3)

e) Ligadura de vasos

- La ligadura de vasos se reserva hoy en día para las situaciones de

emergencia en donde no hay posibilidad de remisión del paciente a nivel
III/IV para cirugía o para angiografía con embolización selectiva y el
estado hemodinamico del paciente obliga a actuar de inmediato. Se pueden
ligar arterias como carótida externa, facial, maxilar, esfenopalatina,
etmoidales. Se debe recordar que son procedimientos no reversibles y
pueden asociarse a necrosis de la lengua o del paladar si hay ligaduras
bilaterales. (3)
- Si el paciente no mejora con ninguna de las anteriores debe ser manejado
en unidad de cuidados Intensivos con intubación orotraqueal, soporte
ventilatorio y empaquetamiento de orofaringe con compresa por 24 a 48
horas mientras se resuelven los factores o enfermedades asociadas y retirar
empaquetamiento lentamente. (3)

f) Síndrome de Osler Weber Rendu

 Estos pacientes requieren especial mención porque la epistaxis hace parte de su
día a día. El manejo inicial es igual al resto de la población. Se han explorado
otras opciones como coagulación de la mucosa nasal con Laser, acompañado de
aplicación tópica de estriol, escleroterapia, braquiterapia, septodermoplastia, y
terapias farmacológicas como antifibrinolíticos, terapias hormonales ( estrógenos,
progesterona, danazol) inmunosupresores (sirolimus, tacrolimus),
antiangiogénicos (talidomida, interferon gamma, bevacizumab). Se requieren más
estudios para generar evidencia sólida respecto a la efectividad de estos fármacos.
(4)

g) Sustancias antifibrinolíticas.

Se han realizado múltiples estudios que documentan el beneficio del uso de

sustancias antifibrinolíticas para reducción de sangrado y de necesidad de
transfusiones en cirugía cardiovascular y existen algunos estudios en cirugía de
senos paranasales Falta generar más evidencia para masificar su uso. Los más
conocidos son el ácido tranexámico y el ácido épsilon aminocaproico (EACA)
que son inhibidores de la fibrinolisis, inhibiendo la activación del plasminógeno.
(4)

h) Aprotinina
La aprotinina es un polipeptido que inhibe las serino proteasas, interfiriendo la
función de plasmina, kalicreina y trombina, preserva la función de las plaquetas e
inhibe la fibrinólisis. Su uso parenteral ha sido estudiado ampliamente en cirugía
cardiaca. Existen varios estudios que han mostrado mayor incidencia de
complicaciones y muerte que las sustancias antifibrinolíticas ya descritas pero no
 hay nada concluyente a la fecha. La aprotinina tópica que hace parte de algunos
pegantes biológicos no ha tenido ninguna complicación y su uso sigue vigente y
ha demostrado ser de gran utilidad en cirugía endoscópica de senos paranasales y
cirugías de base de cráneo. (4)
i) Sellantes de fibrina
Los sellantes de fibrina son derivados sanguíneos de origen bovino (fuentes de
fibrinógeno, factor XIII) asociados a agentes farmacológicos) ideales para el
control local del sangrado en pacientes con coagulopatías o telangiectasias como
en Osler Weber Rendú. Se ha utilizado también en cirugías endoscópicas de senos
paranasales con buenos resultados. (4)
j) Matriz de trombina.
Mezcla de gránulos de gelatina absorbible y trombina que se aplica sobre el sitio
de sangrado logrando control local del mismo. De origen humano y no bovino.
Existen varios estudios que demuestran beneficio en epistaxis y en cirugía
endoscópica funcional. (4)
k) Vitamina K

La vitamina K es importante en la modificación de las proteínas de la coagulación,

sirve como cofactor. Las deficiencias dietéticas, el uso prolongado de antibióticos,
los síndromes de malabsorción y el uso de anticoagulantes como warfarina son
las causas más frecuentes de alteraciones de vitamina K. Se puede administrar de
forma oral o parenteral pero el efecto se logra solo 24 horas después de aplicado.
Así que no sirve como medida de emergencia pero si como corrección de factores
asociados que pueden contribuir al resangrado. (4)
Algoritmo de manejo

Bibliografía
1. Bordino L, Cruz W, Férnandez L, González E, Martins A, Medel M, et al.
Concenso de epistaxis en pediatría: causas, clínica y tratamiento. [Internet]
2021 ARCH ARGENT PEDIATR. [Consultado 1 Jun 2022]. Disponible en:
[Link]
f
2. Tobón D, Jaramillo L, Cadavid C, Quijano D. Guía de manejo de epistaxis.
[Internet] 2020 ACORL. [Consultado 1 Jun 2022]. Disponible en:
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ejercicio-profesional/guias-acorl/[Link]
3. Martín M, López D, Dios C. Manejo de epistaxis en pacientes con terapia
antitrombótica. Rev. ORL [Internet]. 2021 Jun [citado 2022 Jul 03] ; 12(
2 ): 11-18. Disponible en:
[Link]
79862021000200002&lng=es.
4. Sedano M, Alvo A, Muñoz S, Cantero C. Portación nasal de Staphylococcus
aureus en población pediátrica con epistaxis anterior recurrente. Rev.
Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello [Internet]. 2019 Dic
[citado 2022 Jul 02] ; 79( 4 ): 414-420. Disponible en:
[Link]
48162019000400414&lng=es.