Manual del proceso de autorización de procedimientos odontológicos
El presente reglamento define las consideraciones y procedimientos dentro del sistema de
autorización y auditoria de los procedimientos odontológicos.
La documentación que maneja el prestador odontológico son tres:
• Hoja de solicitud de servicios, odontograma y detalles de tratamiento realizado
• Hoja de consulta y examen periódico
• Radiografia panorámica
• Radiografías periapicales
• Hoja de visación
Los mismos deberán estar correctamente cumplimentados, y seguir cronología de los
procesos.
El número de servicios odontológicos, que se podrá solicitar por día es de dos (2), en una
hoja de visación por cada paciente.
El prestador de servicios odontológico deberá realizar la historia clínica y anamnesis del
paciente la indicación de radiografía panorámica, que servirá de examen complementario para la
evaluación y llenado de la ficha odontológica inicial, y realizar el plan de tratamiento según la
cobertura del plan del asegurado.
A continuación se describe los procedimientos odontológicos dentro de la cobertura de
los distintos planes, y sus consideraciones sobre unidad, caducidad y requisitos.
Consulta y exámenes periódicos de la cavidad oral
Procedimiento en el que se tiene que registrar los datos personales antecedentes
personales y familiares así como la historia odontológica del paciente. Es de rigor la confección
del odontograma inicial, siendo este documento un registro y documento legal.
Se deberá solicitar una radiografía panorámica que servirá de examen complementario.
Unidad: paciente
Caducidad: puede ser realizado cada 6 meses para evaluar, evidenciar o diagnosticar el estado
de salud bucodental.
Requisito: Rx panorámica y presentación de ficha de examen periódico con odontograma inicial.
Radiografía panorámica.
Sirven para obtener en una imagen los maxilares y los dientes completos en una sola toma. Se
utiliza para el diagnostico y planeamiento de los tratamientos.
Los pacientes con edad comprendida en dentición decídua y mixta se realizaran una radiografía
panorámica, y una en dentición permanente, para fines diagnósticos en la consulta y examen
periódico y el llenado de el odontograma inicial.
Unidad: paciente
Caducidad: bloqueo dentición decídua y mixta (5 años en adelante)
bloqueo dentición permanente (15 años en adelante)
Requisito: para diagnóstico y elaboración de consulta y examen periódico.
Radiografia dentaria periapical
Sirven para explorar el diente en su totalidad, desde la corona hasta el ápice, el espacio
periodontal y el tejido óseo que lo rodea con fines diagnósticos y documentales.
Unidad: Diente
Caducidad: no limitado.
Requisito: para diagnóstico y como requisito de tratamientos solicitados o prestados.
Aplicación de flúor.
Terapia de remineralización del esmalte por medio de aplicación de gel o barniz de flúor sobre las
piezas dentarias.
Unidad: paciente
Caducidad: puede ser realizado cada 6 meses.
Requisito: boca del paciente sin focos infecciosos, sin caries activas, luego de profilaxis dental.
Sellado de fosas y fisuras.
Procedimiento preventivo en el que se rellenan las fosas y fisuras sanas de los dientes deciduos o
permanentes mediante la aplicación de una resina, en dientes con menos de 4 años de
erupcionado (en pacientes hasta 18 años).
Supone una barrera que protege las zonas mas suceptibles de ser atacadas por las caries,
preferentemente las caras triturantes y surcos vestibulares y palatinos de los dientes posteriores.
Debe de considerarse edad del paciente, riesgo cariogénico y edad de erupción de la pieza
dentaria
Unidad: diente
Caducidad: puede ser realizada solo dos aplicaciones, en un periodo superior a 12 meses entre
ellas.
Requisito: diente sin caries con menos de 4 años de erupcionado, luego de profilaxis dental.
Profilaxis dental con bicarbonato
Eliminación de la placa bacteriana dental blanda, manchas y pigmentaciones, consiguiendo
abrillantar el esmalte, mediante cepillo, taza de goma y pasta de profilaxis junto al spray de
bicarbonato.
Unidad: paciente
Caducidad: puede ser realizado cada 6 meses.
Requisito: no presentar sarro, mutuamente excluyentes con limpieza con ultrasonido.
Limpieza bucal con ultrasonido
Procedimiento que utiliza la tecnología del ultrasonido, mediante vibraciones de alta frecuencia
desprenden la placa bacteriana dental dura (sarro) y pigmentaciones. Este tipo de higiene dental
profesional se realiza con un equipo profesional de profilaxis (Scaler ultrasónico), ademas de
cepillo, taza de goma y pasta de profilaxis.
Unidad: paciente
Caducidad: puede ser realizado cada 6 meses.
Requisito: presentar sarro, mutuamente excluyentes con profilaxis dental con bicarbonato.
Tratamiento de obturaciones de caries
Procedimiento en el que se debe de eliminar la infección del tejido dentario, proteger el complejo
dentinopulpar y devolver el tejido perdido y restaurar las funciones de la pieza dentaria. El
material de restauración es la resina composite de polimerización con luz halógena.
Simple: 1 superficie
Compuesta: 2 superficies
Compleja: 3 o más superficies
Unidad: superficie/diente
Oclusal/Incisal, mesial, distal ,vestibular, palatino.
Caducidad: puede ser realizado cada 3 años, por motivos justificados de filtración o recidiva de
caries.
Requisito: Rx panorámica y presentación de ficha de examen periódico con odontograma inicial.
Para casos donde se necesite mayor definición para diagnóstico, o en casos de filtración o
recidiva acompañar Rx periapical.
Extracción de dientes temporarios o permanentes
Acto quirúrgico de retiro de la pieza dentaria de la cavidad bucal por motivos de reabsorción a
termino interferencias en la cronología de erupción, eliminación de focos infecciosos, por
imposibilidad de realización de terapias conservadoras o restauradoras, o por indicación de
ortodoncia.
Unidad: Diente
Caducidad: bloqueo de procedimiento.
Requisito: Rx panorámica y presentación de ficha de examen periódico con odontograma inicial.
Para casos donde no se evidencie en la rx panorámica, o se necesite para diagnóstico Rx
periapical pre quirúrgica.
Extracción de restos radiculares
Acto quirúrgico de retiro del resto radicular de la pieza dentaria de la cavidad bucal por motivos
de eliminación de focos infecciosos, por imposibilidad de realización de terapias conservadoras o
restauradoras.
Unidad: Diente
Caducidad: bloqueo de procedimiento.
Requisito: Rx panorámica y presentación de ficha de examen periódico con odontograma inicial.
Para casos que se necesite para diagnóstico Rx periapical pre quirúrgica.
Extracción de tercer molar erupcionado
Acto quirúrgico de retiro de la pieza dentaria de la cavidad bucal paara eliminación de focos
infecciosos, por imposibilidad de realización de terapias conservadoras o restauradoras, o por
indicación de ortodoncia, solo en los casos en los que la corona de la pieza dentaria se encuentre
totalmente erupcionada
Unidad: Diente
Caducidad: bloqueo de procedimiento.
Requisito: Rx panorámica y presentación de ficha de examen periódico con odontograma inicial.
Para casos donde no se evidencie en la rx panorámica, o se necesite para diagnóstico rx
periapical pre quirúrgica.
Apertura de abscesos y flemones
Acto quirúrgico a fin de drenar la colección purulenta de origen odontogénico.
Unidad: Diente
Caducidad: bloqueo de procedimiento.
Requisito: Para casos donde aunque se evidencie en la rx panorámica caries dental o procesos
periapicales, se realizará para diagnóstico Rx periapical pre quirúrgica como protocolo.
Tratamiento de complicaciones de la exodoncia (hemorragías,
infecciones, dolores)
Procedimientos para resolver las complicaciones post quirúrgicas de la exodoncia.
Unidad: Diente
Caducidad: bloqueo de procedimiento.
Requisito: exodoncia previa, mutuamente excluyentes con curaciones.
Curaciones
Retiro de puntos y tratamientos de la herida del acto quirúrgico. También se considerará curación
el tratamiento de urgencia de endodoncia.
Unidad: Diente
Caducidad: bloqueo de procedimiento.
Requisito: exodoncia previa, mutuamente excluyentes con tratamiento de complicaciones de la
exodoncia.
Tratamiento de conducto de dientes anteriores. (endodoncia)
Procedimiento que consiste en la apertura, retiro de la pulpa vital, necrótica o contenido
purulento, ensanchamiento, limpieza y desinfección, y obturación del conducto radicular. Se
considera el retratamiento de conducto por motivos justificados de lesión apical no resuelta o por
deficiencias en una endodoncia no realizadas por el prestador de servicio.
Unidad: Diente
Caducidad: puede ser realizado el retratamiento por única vez luego de 3 años por motivos
justificados de lesión periapical no resuelta.
Requisito: la evaluación diagnostica debe ser realizada por una Rx inicial y una Rx final para
control de tratamiento terminado.
Para los casos no estipulados en este reglamento, las consideraciones de la auditoría
odontológica será en base a protocolos de atención, normas de la ADA y Odontología basada en
la Evidencia.
Para conseguir bloqueo de servicios se informará al departamento de informática los criterios a
tener en cuenta. Cuando el nomenclador tenga por unidad el diente, se deberá agregar código
del diente al nomenclador. Para poder acceder a un tratamiento se considera la cronología de
erupción dental decídua y permanente, por lo que el bloqueo de nomencladores se deberá
realizar por la edad del paciente. La codificación dentaria a utilizar es la de FDI para decíduos y
permanentes utilizada en la hoja de solicitud de servicios y en la hoja de consulta y examen
periódico.
Los nomencladores que tienen unidad paciente no tienen bloqueo por edad, ni por código
dental
Se bloquearan por la carencia, y estos son:
Consulta
Examenes periodicos de la cavidad oral
Aplicación de fluor
Profilaxis de la cavidad oral con bicarbonato
Limpieza bucal con ultrasonido
(Todos los anteriores carencia de 6 meses)
Radiografía panorámica (realizada con fines diagnostico de la evaluacion inicial y de control/
no para ortodoncia o implantes u otro tratamiento no cubierto por el seguro médico)
(Menores de 5 años según posibilidad de obtención de la RX, 5 años en adelante se deberán
realizar para evaluación inicial de dentición decídua o mixta y solicitud de servicios, a los 15 años
en adelante para la evaluación inicial de dentición permanente y solicitud de servicios.
Los nomencladores que tienen unidad diente tienen bloqueo por edad, por código dental y
por la carencia, y estos son:
Tratamiento y obturación de caries simple (una superficie dental)
Tratamiento y obturación de caries compuesta (dos superficies dentales)
Tratamiento y obturación de caries compleja (tres o mas superficies dentales)
(Carencia 3 años, solamente desbloqueable por diagnostico con radiografia periapical con
recidiva evidenciada o perdida de obturacion)
Tratamiento de conducto en dientes anteriores
(Carencia 3 años solo para retratamiento por fracaso o deficiencia en la resolución
endodóntica por única vez)
Sellado de fosas y fisuras
(Carencia 2 años, solamente dos veces, bloqueado a los mayores de 17 años)
Extracción de dientes temporarios
Extracción de dientes permanentes
Extraccion de restos radiculares
Curaciones
Tratamiento de complicaciones en endodoncia
Extracción de 3er. Molar erupcionado
Apertura de abscesos y flemones
(Carencia definitiva, por única vez)
Radiografía dental periapical
(Ninguna carencia, puede ser solicita da según necesidad)
Nomenclador con código dental que deben ir desbloqueando según edad.
Edad código
0-11 meses 52-51-61-62
82-81-71-72
1-4 Se agrega al anterior
55-54-53-63-64-65
85-84-83-73-74-75
5-8 Se agrega al anterior
16-12-11-21-22-26
46-42-41-31-32-36
9-15 Se agrega al anterior
17-15-14-13-23-24-25-27
47-45-44-43-33-34-35-37
16- o más Se agrega al anterior 18-28-38-48
Al realizarse algún tratamiento en diente permanente con predecesor temporario debe bloquearse.
Ejemplo:
11 corresponde bloqueo de 51
12 corresponde bloqueo de 52
13 corresponde bloqueo de 53
14 corresponde bloqueo de 54
15 corresponde bloqueo de 55
21 corresponde bloqueo de 61
22 corresponde bloqueo de 62
23 corresponde bloqueo de 63
24 corresponde bloqueo de 64
25 corresponde bloqueo de 65
31 corresponde bloqueo de 71
32 corresponde bloqueo de 72
33 corresponde bloqueo de 73
34 corresponde bloqueo de 74
35 corresponde bloqueo de 75
41 corresponde bloqueo de 81
42 corresponde bloqueo de 82
43 corresponde bloqueo de 83
44 corresponde bloqueo de 84
45 corresponde bloqueo de 85
A los 15 años se debe de bloquear todos los códigos de dientes temporarios
55-54-53-52-51-61-62-63-64-65
85-84-83-82-81-71-72-73-74-75
Nomenclador Servicio Unidad Prerequis Carencia Postrequisito
ito
Consulta Paciente Rx 6 meses Carga de Rx panorámica
panorámic (primera consulta del
a (indicar paciente)
en primera
consulta
del
paciente)
190101 Examenes Paciente Rx 6 meses Carga de ficha odontológica
periodicos de panorámic y odontograma inicial
la cavidad a
oral
190102
Tratamiento y Diente/ Superficie 3 años Llenado correcto de
(Agregar obturación de superficie s odontograma y ficha de de
códigos caries simple dentaria marcadas tratamientos realizados
dentarios) como
Caries en
Odontogr
ama inicial
Radiografi
a de aleta
de
mordida
Para
evidenciar
caries
(cuando
no es
evidencia
da en Rx
panorámic
a, o no fue
marcada
en
odontogra
ma inicial)
190103
Tratamiento y Diente/ Superficie 3 años Llenado correcto de
(Agregar obturación de superficie s odontograma y ficha de de
códigos caries dentaria marcadas tratamientos realizados
dentarios) compuesta como
Caries en
odontogra
ma inicial
Radiografi
a de aleta
de
mordida
Para
evidenciar
caries
(cuando
no es
evidencia
da en Rx
panorámic
a o no fue
marcada
en
odontogra
ma inicial)
190104
Tratamiento y Diente/ Superficie 3 años Llenado correcto de
(Agregar obturación de superficie s odontograma y ficha de de
códigos caries dentaria marcadas tratamientos realizados
dentarios) compleja como
Caries en
odontogra
ma inicial
Radiografi
a de aleta
de
mordida
Para
evidenciar
caries
(cuando
no es
evidencia
da en Rx
panorámic
a o no fue
marcada
en
odontogra
ma inicial)
190105
Extracción de Diente Diente Definitiva Llenado correcto de
(Agregar dientes marcado odontograma y ficha de de
códigos temporarios como tratamientos realizados
dentarios extracción
temporarios) indicada o
caries en
odontogra
ma inicial
o
Radiografi
a dental
periapical
190106
Extracción de Diente
Diente Definitiva Llenado correcto de
(Agregar dientes marcado odontograma y ficha de de
códigos permanentes como tratamientos realizados
dentarios extracción
permanentes) indicada o
caries en
odontogra
ma inicial
o
Radiografi
a dental
periapical
190107
Extraccion de Diente Diente Definitiva Llenado correcto de
(Agregar restos marcado odontograma y ficha de de
códigos radiculares como tratamientos realizados
dentarios extracción
permanentes) indicada
en
odontogra
ma inicial
o
Radiografi
a dental
periapical
190108
curaciones
(Agregar
códigos
dentarios)
190109
Tratamiento Diente Superficie Definitiva Indicación y/o realización de
(Agregar de s tratamiento de conducto con
códigos complicacion marcadas cobertura o con cargo
dentarios) es en como paciente
endodoncia Caries en
odontogra
ma inicial
o
Radiografi
a dental
periapical
190110 Aplicación de Paciente Pacientes 6 meses Llenado correcto de
fluor con odontograma y ficha de de
superficie tratamientos realizados
s sanas o
restaurada
s
190111
Extracción de Diente Diente Definitiva Llenado correcto de
(Agregar 3er. Molar marcado odontograma y ficha de de
códigos erupcionado como tratamientos realizados
dentarios
extracción
18, 28, 38, 48) indicada
en
odontogra
ma inicial
o
Radiografi
a dental
periapical
190112 Profilaxis de Paciente Realizació 6 meses Llenado correcto de
la cavidad n de odontograma y ficha de de
oral con consulta y tratamientos realizados
bicarbonato examen
periódico
inicial, a
realizar en
pacientes
con
ausencia
de sarro.
Bloquea
limpieza
bucal con
ultrasonid
o por el
tiempo de
la
carencia.
190113
Apertura de Diente Radiografi Definitiva Indicación y/o realización de
(Agregar abscesos y a extracción de pieza dentaria
códigos flemones periapical involucrada o tratamiento de
dentarios) pre- conducto con cobertura o
quirúrgica con cargo paciente
190114
Tratamiento Diente Diente 3 años Radiografía dental periapical
(Agregar de conducto con (retratamiento FINAL
códigos en dientes superficie por fracaso
dentarios 13, anteriores s endodóntico) y
12, 11, 21, 22, marcadas luego Definitiva
23, 33, 32, 31, como
41, 42, 43) Caries en
odontogra
ma inicial
y
Radiografi
a dental
periapical-
INICIAL
190115 Limpieza Paciente Presencia 6 meses Llenado correcto de
bucal con de sarro odontograma y ficha de de
ultrasonido marcado tratamientos realizados
en la ficha
odontológi
ca de
consulta
inicial, o
evidencia
fotográfica
. Bloquea
profilaxis
de la
cavidad
oral con
bicarbonat
o por el
tiempo de
la
carencia.
190116 Radiografía Diente Para Ninguna Llenado correcto de
dental diagnóstic odontograma y ficha de de
periapical o, examen tratamientos realizados
compleme
ntario de
tratamient
os que lo
requieran
190117
Sellado Diente Superficie 2 años (se puede Llenado correcto de
dentario s realizar sellado odontograma y ficha de de
(Agregar marcadas nuevo por tratamientos realizados
códigos como desprendimiento)
dentarios) sanas en y luego
odontogra Definitiva. Solo a
ma inicial personas
menores de 18
años.
190118 Radiografía Paciente Indicación Definitiva o a Carga de archivo digital de
Panorámica previa a solicitud de RX panorámica en el sistema
consulta y auditoría
examen odontológica
periódico (entre 5 y 14
inicial años, otra en 15
años en adelante
o por solicitud de
auditoria
odontológica)