HOSPITAL MILITAR CNEL ELBANO PAREDES VIVAS.
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
NEUMONOLOGIA PEDIÁTRICA
TUBERCULOSIS
PULMONAR
PONENTE: MONITOR:
Dra. Michelle Berrios. Dra. Gladys Meza
Res. 2° Pediatría y Puericultura Neumólogo pediatra.
Contenido
• Definición.
• Antecedentes.
• Agente etiologico.
• Patogenia.
• Clínica.
• Diagnostico.
• Tratamiento.
• Prevención.
Definición
Enfermedad infectocontagiosa
bacteriana que afecta a los
pulmones y puede diseminarse
a otras partes del huesped
TUBERCULOSIS: del latín.
Tuberculum: Tumor pequeño.
Osis: Enfermedad.
Historia
PRIMEROS INDICIOS
La aparición de micobacterias data desde hace
150 millones de años, y como patógeno humano
desde hace 3 millones (África).
Historia
PRIMEROS INDICIOS
LOS HALLAZGOS MAS ANTIGUOS. NEOLITICO (5000 A.C)
“Primera enfermedad conocida por la humanidad”
Historia
PRIMEROS INDICIOS
EN MOMIAS EGIPCIAS DE 4000-2500 AÑOS
Existían sanatorios para esta enfermedad 1000 A.C
Historia
TEXTOS ANTIGÜOS
CONSUNCIÓN Ó CONSUMACIÓN
Hebreo antiguo: . [שכפתSchachepheth]
Levítico 26:16 Deuteronomio 28:22
Historia
TEXTOS ANTIGÜOS
En el Atharvaveda se describe como Yaksma (1500 A.C)
Primer tratamiento: leche de mujer, carne y aire de mar.
Historia
ANTIGUA GRECIA
Hipócrates (siglo V A.C) Phthisis.
Un tisico proviene de otro tisico
Historia
EDAD MEDIA
Peste blanca 200 años (1 de 4 muertes)
Mal del rey: escrofula.
“Le Roy te touche, et Dieu te guérit”
Historia
EDAD MODERNA
Los avances científicos describen varias presentaciones.
William Stark (1750) propone la teoría de la unicidad.
Johann Schönlein (1839) propone el termino “TUBERCULOSIS”
Historia
SIGLO XIX
En 1882 se descubre el agente etiologico.
Es el motivo de la creación de la auscultación (Laënnec)
Historia
SIGLO XX - XXI
• 1908 → Tuberculina (PPD).
• 1921 → Vacuna Antituberculosis (BCG)
• 1944 → Estreptomicina.
• 1952 → Hidracina del ácido Isonicotinico
• 1960’s → Rifampicina → Cura.
• 1980’s → SIDA → Enf. Reemergente.
• 1985 → OMS → campañas de vacunación.
• 1993 → Urgencia mundial.
• 2006 → Cepas Multiresistentes y Panresistentes
Epidemiología
La TB pediátrica ha sido durante décadas una epidemia
global oculta por la dificultad para estimar su verdadero
impacto
Se estima un millón de niños enfermos mundialmente y
169.000 fallecidos en 2015.
En países desarrollados, la TB infantil supone menos del
5% del total de casos, mientras que en países
subdesarrollados representa entre un 10-20%
Agente etiológico
Complejo Mycobacterium tuberculosis
BACILOS AEROBIOS GRAM POSITIVOS
ACIDO-ALCOHOL RESISTENTES (BAAR)
Humano:
• M. tuberculosis. 95% bacilo de Koch (bk)
Zoonosis:
• M. bovis. 3%
• M. africanum. 0,6%
• M. caprae. 0,9%
Epidemiologia
Tuberculosis bovina en humanos
En Latinoamérica el 60% de la población humana vive en países
donde la tuberculosis bovina no se controla o el control es limitado,
eso convierte a esta enfermedad en un problema para la población
humana.
En la última década la presencia de Tuberculosis por
[Link] en humanos ha sido documentada en 4 países de
América Latina: Argentina, Brasil, Ecuador y Venezuela.
Epidemiologia
Tuberculosis bovina en humanos
En pacientes inmunocomprometidos y en los niños menores de 2
años, suele presentarse como una enfermedad diseminada
FACTORES DE RIESGO: asoc interacción
con el ganado infectado.
• Consumo de lácteos no pasteurizados.
• Población rural.
• Personal de frigoríficos.
• Veterinarios.
• Laboratoristas.
Período de incubación
Desde la infección hasta que se
vuelve positivo el resultado de
Tuberculina es de dos a 12
semanas.
Persona bacilifero
Son aquellos que eliminan la
micobacteria a través de la tos, los
estornudos y las secreciones
respiratorias, y esto se evidencia
por presentar una baciloscopia de
esputo positiva.
Patogenia
Vía aérea.
• Personas bacilíferas con lesiones
pulmonares «abiertas».
• Al toser se generan gotas de
Flügge
Patogenia
• Encierran 1 a 2 bacilos.
• Viajan a través del aire.
• Son inhaladas por una persona
susceptible.
Patogenia • Las partículas > 10 µm
quedan retenidas en el
sistema mucociliar.
• < 5 µm llegan hasta los
alvéolos y generan la
Para lograr una carga
infección
infectante es importante
que la relación entre el
enfermo bacilifero y la
persona susceptible
convivan por más de 4 horas
diariamente
Patogenia • Bacilo pasa al
parenquima.
• El sist. Inmune trata de
contener la infección.
• Se forma el granuloma.
Patogenia • La diseminación puede
llegar a los ganglios
linfáticos.
• Complejos bipolares.
• Diseminación hematógena
Los niños con defectos de inmunidad
celular (VIH, inmunodeficiencias
congénitas, tratamiento corticoideo
prolongado o con terapias biológicas…)
tienen un riesgo aumentado de desarrollar
tuberculosis.
Patogenia • Al cabo de un tiempo se
reblandece en su centro y
deja un núcleo de necrosis
caseosa.
Patogenia
Los niños eliminan escasos bacilos a través de
secreciones respiratorias (Paucibacilar), por lo cual
muy excepcionalmente serán bacilíferos y de ahí, su
escasa contagiosidad.
Los niños habitualmente se contagian tras contacto
con adultos bacilíferos y no por contacto con otro
niño con TB
Evolución
Asintomaticos
Clasificación
Transmisión reciente
“fenómeno centinela”
Según su localización
• Pulmonar
• Extrapulmonar
• Miliar.
• Adenopatico: escrofula.
• Cutáneo.
• Meningitis.
• Óseo.
• Pielonefritis.
• Gastro-hepato-intestinal.
Manifestaciones clínicas
Los casos son asintomáticos,
pueden presentar síntomas
después de 6 meses de la
infección.
Clínica
General:
• Fiebre.
• Pérdida de peso.
• Tos crónica (> 15d)
• Sudoración nocturna.
• Dificultad respiratoria.
• Dolor torácico.
Es frecuente las adenopatias:
• Sibilancias que no mejoran
con broncodilatadores.
Clínica
Miliar:
• Hipoxemia.
• Alteraciones neurologicas.
• Hepatoesplenomegalia.
Clínica
Clínica
Con frecuencia se ven
afectación extrapulmonar.
Síntomas:
• Cutáneos: eritema nodoso.
• Escrofula es frecuente.
• Neurológicos.
• Digestivos.
• Osteoarticulares.
Sintomatico respiratorio
Todo consultante de primera vez, de 15 años o más
de edad, que consulta por manifiestar: tos,
expectoración y/o hemoptisis de 2 o más semanas
de evolución, por lo que debe sospecharse de TB y
realizar baciloscopia.
Con el objetivo de identificar de forma precoz
a potenciales baciliferos, y tratamiento
oportuno.
Paraclínicos
Radiografía de torax
Los hallazgos dependerán de la
evolución de la enfermedad y de la
presentación clínica.
Paraclínicos Es común la afectación
ganglionar hiliar.
Complejo primario (ranke).
(Pulmón,Linfangitis, ganglio)
Paraclínicos
Puede debutar de manera similar Puede ser causado por un
a una neumonía, presentando proceso de consolidación de
consolidación lobar de la micobacteria aunado a una
predominio apical atelectasia
Paraclínicos Consiste en pequeñas
opacidades nodulares de 2-3
Tuberculosis miliar. Patrón mm distribuidas de forma
reticulado bilateral difusa y uniforme en ambos
pulmones.
Paraclínicos Imágenes de necrosis,
licuefacción o calcificación
Tuberculosis progresiva dentro de la consolidación y
progresar a un extenso daño
pulmonar
Paraclínicos
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
DE TORAX
SE UTILIZA PARA UBICACIÓN DE
ADENOPATIAS Y TIENE MAYOR
SENSIBILIDAD DE LA TB MILIAR
Paraclínicos
Otros paraclínicos
ANALISIS DE RUTINA DE SANGRE
NO SUELE SER CONTRIBUTORIO
EN EL DIAGNÓSTICO DE LA
TUBERCULOSIS
Otros paraclínicos
Hemograma y reactantes agudos.
• Anemia: normocitica, normo o
hipocrómica.
• Leucopenia → Infección activa.
VSG
• Puede o no tener neutropenia.
> 40mm/Hora.
• Linfopenia → cavitaciones.
• Eosinofilia → casos PPD +
• Trombocitosis → Infec. Activa.
Diagnóstico de sospecha
ES AQUEL CASO QUE SE SOSPECHE
DE TB QUE TIENE CLÍNICA Y
RADIOGRAFIA COMPATIBLE AUN SIN
DEMOSTRACIÓN BACTERIOLOGICA
Diagnóstico de certeza
ES AQUEL CASO QUE SE LOGRA
CONFIRMAR LA INFECCIÓN POR BK
Diagnóstico
Indicación PPD:
• Niños con contacto con
Prueba de Tuberculina o baciliferos c/s síntomas.
PPD (derivado proteico • 0 - 14 años con clínica +
purificado) radiografía compatible con
TB.
Es la reacción de • VIH + en zona endémica de
hipersensibilidad a la TB.
inyección intradérmica de
proteínas purificadas del
complejo de
Mycobacterium
Diagnóstico
Técnica de Mantoux:
• Previa asepsia.
• Aguja N° 26
• Aplicar 2UT (0,1ml PPD)
• VID → Antebrazo izq.
• Habón de 5mm.
• Esperar para lectura 72h
Diagnóstico
Lectura: según el diametro
Niños s/comorbilidades:
• + : > 10mm
• Dudoso: 5-9 mm
• - : < 5 mm
Niños VIH + / otros:
• + : > 5 mm
• - : < 5 mm
Diagnóstico
Falsos negativos:
• PPD vencido
• Adm. VSC
• Terapia
inmunosupresora
• Vac. Virus vivos.
• VIH → SIDA.
• Tuberculosis diseminada
Diagnóstico
Falso positivo:
• Vacuna BCG.
(hasta los 3-5 años)
< 10 mm.
• Infección por
micobacterias no
tuberculosis
Diagnóstico
Interferon Gamma Release
Assay (IGRA)
La AAP a partir de los 2 Son inmunoensayos que
años en vacunados con detectan la producción de
BCG o con dificultad para Interferón gamma por los
volver a una segunda visita linfocitos T (LT)
sensibilizados frente a
Estas técnicas son más antígenos específicos del
específicas que la PT, no Mycobacterum
presentando falsos Tuberculoso
positivos por vacunación
con BCG
Diagnóstico
Métodos directos (30%-)
(demostración del bk)
visualización directa del
bacilo en secreciones (jugo
gástrico ó esputo) usando la
tinción de Ziehl-Neelsen Las muestras de
contenido gástrico
deben tomarse antes
del niño despertarse.
Diagnóstico Todo sintomatico
respiratorio debe
realizarse por lo
menos 2
baciloscopias.
Diagnóstico
Entregar el envase de esputo al
enfermo colocando en las paredes Tomar muestra de
del mismo: esputo
1) nombre completo. inmediatamente al
2) si es primera o segunda muestra captar al sintomatico
de diagnostico. respiratorio.
3) fecha de toma de la muestra.
Diagnóstico Llenar por duplicado.
Diagnóstico Se debe garantizar que la
muestra (esputo) provenga
del bronquio y en cantidad
Se le explicará al paciente para la suficiente.
obtención natural del esputo:
1. Inspirar profunda y lentamente La segunda muestra
2. Una vez retenido el aire por unos será recolectada por
instantes, expulsarlo violentamente. el paciente en su
3. Botando la flema (esputo) dentro casa al despertarse
del envase de plástico. en la mañana, en
4. Repetir tres veces el ayunas y sin lavarse
procedimiento para obtener una la boca.
cantidad adecuada de muestra.
Tratamiento
Tras el diagnóstico debe iniciarse el
tratamiento totalmente supervisado lo más
pronto posible
El tratamiento debe ser descentralizado, los más
cercano posible a la residencia o trabajo del
paciente
Al iniciar debe llenarse una ficha y al finalizar bien sea por
curación, abandono, muerte o traslado debe hacerse un
informe final de tratamiento.
Tratamiento
Tratamiento
Fases Modalidad Días
LUNES A VIERNES
INTENSIVA AMBULATORIO
TODOS LOS DIAS
HOSPITALIZADO
LUNES, MIÉRCOLES Y
MANTENIMIENTO DOMICILIARIO
VIERNES.
Tratamiento
Los esquemas utilizados son los siguientes:
• Para mayores de 15 años de edad se dará el
Régimen de tratamiento Nº 1
• En menores de 15 años el Régimen Nº 2
• Para casos de RETRATAMIENTO se aplicará el
Régimen Nº 3.
Tratamiento
• LAS TABLETAS PUEDEN SER DISUELTAS EN AGUA (MAX. 5 CC).
• NO HAY PROBLEMA SI SE MASTICA, DEBE OBSERVARSE QUE
TOME LA DOSIS COMPLETA
• EL PESO DEL PACIENTE DEBE SER CONTROLADO
SEMANALMENTE.
Tratamiento
En las formas graves de tuberculosis se agregará
un cuarto medicamento antituberculoso durante la
fase intensiva:
Estreptomicina = 15 mg/kg-peso/día (rango: 12-18)
Ethambutol = 15 mg/kg-peso/día (rango: 15-20)
Tratamiento
Tratamiento
Control al 3er mes de
tratamiento.
Control al 5to mes:
• Positivo: fracaso al
tratamiento.
• Negativo: curación.
Tratamiento
Infección latente: Quimioprofilaxis
• Isoniacida durante un año, a dosis de 5
mg/kg-peso/día (Máximo: 300 mg diarios),
autoadministrada, con entrega quincenal
del medicamento.
Tratamiento
Uso de esteroides en pacientes con Tuberculosis
• Prednisona a 1 mg/kg/día hasta 60 mg por un
mes y disminuir progresivamente:
• Meningitis
• Pericarditis
• Formas miliares agudas y graves.
Prevención
Vacuna Antituberculosis.
Bacilo de Calmette Guerín (BCG)
Vacuna viva atenuada: Cepa
mod. [Link] (Copenhague)
• Contra las formas
diseminadas de la TB.
Se aplica en todo RNAT >2500 g
hasta los 7-14 años (sin contacto
TB ni adm. Previa PPD)
Adm. 0,1ml VID.
Fuentes bibliográficas
• Organización mundial de la salud.
• Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades
• Asociación Española de pediatría.
• NORMA OFICIAL VENEZOLANA DEL
PROGRAMA NACIONAL INTEGRADO DE
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Gracias por su atención