ANEXO 8 VERIFICADORES, TECNICAS Y FUENTES AUDITABLES DE LOS CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromónico de los
servicios que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar

Código Criterio
Criterio
             

DIR-1 El establecimiento de DIR1-1 El establecimiento ha formulado 0: Documento oficial del Verificación/ Revisión de RD de aprobación del
salud define y participativamente y difundido su Plan Estratégico documentos PEI.
comunica su plan plan estratégico (misión, visión, Institucional - PEI, Actas de formulación
estratégico, operativo políticas institucionales, objetivos y elaborado solamente por el del PEI
y de contingencia; y metas). Equipo de Gestión 1:Actas Actas de reuniones
éstos están de reunión de formulación y/o talleres de
orientados a resolver 0: No ha formulado del PEI participativamente difusión del PEI ó
los problemas participativamente; 1: Ha formulado 2: Actas de reuniones y/o cargos de difusión del
relacionados con la participativamente y no lo ha talleres de difusión del PEI plan.
salud de la población. difundido; 2: Ha formulado
participativamente y difundido.
DIR1-2 La Dirección del establecimiento de 0: Planes de trabajo de las Verificación/ Revisión de POI aprobado
salud asegura que las unidades de unidades elaborados en documentos Hojas de trabajo
atención/servicios/departamentos base a criterios de oficiales mensual por
formulen, implementen y evalúen programación del Plan unidad
actividades concordantes con el plan Operativo Institucional - POI Informe de evaluación
operativo institucional. 1: Muestra aleatoria del de avance trimestral
50% de planes de trabajo de por unidad (dos
0: Asegura que formulen 1: Asegura las unidades elaboradas e últimos trimestres)
que formulen e implementen, pero implementadas 2: Informes
no evalúa; 2: Asegura que formulen, de monitoreo de avance de
implementen y evalúen. planes para los 2 últimos
trimestres
DIR1-3 Los planes estratégico, operativo y 0: PEI, POI y Plan de Verificación/ Revisión de PEI, POI y Plan de
de contingencia se elaboran, Contingencia. documentos Contingencia
conservan y actualizan según un Procedimiento oficial Procedimiento
procedimiento documentado. documentado para documentado
elaboración, conservación y oficializado para la
0: No se elaboran o se elaboran actualización de Planes 1: elaboración,
según procedimiento documentado Se observa que los planes se conservación y
1: Se elaboran, conservan de conservan según actualización de los
acuerdo a procedimiento procedimiento oficial 2: planes formulados
documentado y no se actualizan; 2: Se observa los planes según normas
Cumple con lo establecido. Institucionales actualizados vigentes
oficialmente.
DIR1-4 Se han identificado las principales 0: No cuenta con Verificación/ Revisión de ASIS oficializado y
necesidades de salud de los usuarios documentación oficial de documentos actualizado (secciòn
ESPECÍFICO del establecimiento por etapas de identificación de necesidades por
PARA vida. necesidades de salud de etapas de vida)
PÚBLICO usuarios por etapas de vida
MINSA 0: No han identificado; 1: Sólo han 1: Documentación oficial de
identificado algunas necesidades de identificación de
salud 2: Tiene identificadas las necesidades de salud para
necesidades para todas las etapas de algunas etapas de vida 2:
vida que atiende. Documentación oficial de
identificación de
necesidades de salud para
todas las etapas de vida
DIR1-5 El establecimiento ha formulado el 0: No hay documento oficial Verificación/ Revisión de ASIS oficializado y
análisis de la situación de salud con de Análisis de la Situación documentos actualizado según
ESPECÍFICO la participacion de las autoridades de Salud - ASIS 1: norma vigente
PARA regionales/locales para definir el Documento oficial de Actas de reuniones
PÚBLICO direccionamiento de la atención Análisis de la Situación de para formulación del
MINSA sanitaria y el desarrollo de sus Salud elaborado solamente ASIS
servicios. por el equipo de gestión
2: Actas de reunión para
0: No ha sido formulado; 1: Ha sido formulación participativa
formulado pero no del ASIS con listado de
participativamente, 2: Ha sido Participantes en su
formulado participativamente. elaboración
DIR1-6 Los resultados de las mediciones de 0: Resultados del software Verificación/ Revisión de Informe de Evaluación
 las funciones obstétricas neonatales de evaluación de las documentos Semestral de las FON
ESPECÍFICO realizadas en los últimos dos funciones obstétricas con el porcentaje de
PARA semestre están dentro de los niveles neonatales menor o igual al avance (últimos dos
PÚBLICO esperados para el establecimiento 50%. 1: Resultados del semestres)
MINSA de salud. software de evaluación
entre el 51% y el 80%
0: Todas las mediciones están por reformular. 2: Resultados
debajo de lo esperado; 1: Algunas del software de evaluación
mediciones están en el nivel igual o mayor al 80% según
esperado; 2: Todas las mediciones lo esperado.
del período están en los niveles
esperados.
DIR1-7 La Dirección del establecimiento de 0: Guías de Práctica Clínica Muestreo R.D. de aprobación de
salud asegura la adhesión del para atención de Verificación/ Revisión Guías de Práctica
personal a las guías de práctica prioridades sanitarias documentaria Clínica
clinica para la atención de las oficializadas. Muestra Las Guías de Práctica
prioridades sanitarias en el ámbito aleatoria de diez (10) Clínica
nacional y/o regional. personas, de las cuales
menos de 5 aplican las Historias clinicas
0: La adhesión del personal es Guías. 1: Entre 5 a 8 seleccionadas (de
menor al 50%; 1: La adhesión del personas aplican las Guías. patologias que
personal está entre el 50% y el 80%; 2: Más de 8 personas cuentan con GPC)
2: Logra adhesión mayor al 80%. aplican las Guías (colocar
porcentaje).
DIR1-8 La Dirección del establecimiento de 0: Plan Operativo Anual – Verificación/ Revisión de Plan Operativo Anual
ESPECÍFICO salud define sus metas respecto a las POA oficial incluye criterios documentos (con criterios de
PARA estrategias nacionales y regionales y de programación para 50% programación para las
PÚBLICO las incluye en el POA (Plan Operativo o menos de las Estrategias ESN)
MINSA Anual). Sanitarias Nacionales - ESN
1: Incluye criterios de
0: Define sus metas para menos del programación del 51% al
50% de las estrategias 1: Define sus 80% de ESN 2: Incluye
metas para el 50 y 80% de las criterios de programación
estrategias; 2: Define para más del para más del 80% de ESN.
80% de las estrategias.
DIR-2 Las actividades del DIR2-1 Las actividades de los planes 0: No hay documentos Verificación/ Revisión de Documento de
plan son asignadas estratégico, operativo y de oficiales que muestren la documentos asignación a
formalmente a contingencias son asignadas asignación de actividades a responsables de las
 responsables quienes formalmente a los responsables de responsables de actividades del PEI,
demuestran cada unidad/área/servicio del unidades/área/servicio 1: POA y Plan de
decisiones tomadas establecimiento de salud. Documento(s) oficial(es) de Contingencia
que han mejorado la asignación de actividades a
atención de los 0: No son asignadas formalmente; 1: algunos responsables 2:
usuarios externos. Asignadas formalmente en forma Documento(s) oficial(es) de
parcial; 2: Asignadas en su totalidad. asignación de actividades a
todos los responsables.
DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los 0: No se tiene informes de Verificación/ Revisión de Informe de
resultados de las actividades resultados de actividades documentos responsables de los
contenidas en los planes estratégico, contenidas en los planes resultadosdelas
operativo y de contingencia en 1: Informes de resultados actividades
espacios de participación según lo de algunos responsables o contenidas en los
establecido. de todos al titular de la planes a la autoridad
institución 2: Acta de institucional.
0: No dan cuenta; 1: Dan cuenta reunión de presentación de Acta de reunión de
parcialmente o solo informes de resultados de la presentación de
institucionalmente; 2: Dan cuenta en organización en espacios de informes a la
los espacios de participación participación de la comunidad.
establecidos. comunidad, para el último
año.
DIR2-3 El establecimiento de salud cumple 0: Informe de Evaluación Verificación/ Revisión de Informe de Evaluación
con los resultados esperados en el con promedio ponderado documentos Trimestral del POA
Plan Operativo Anual a la fecha de de avance igual o menor a
evaluación. 60% de la meta
correspondiente del POA.
0: Cumple menos del 60% del nivel 1: Informe de avance entre
esperado; 1: Cumple entre el 60% y el 61% y el 80% 2:
80%; 2: Cumple más del 80% del Informe de avance mayor al
nivel esperado. 80%
Macroproceso 2: Gestión de Recursos Humanos (GRH)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
GRH-1 El establecimiento de GRH1-1 El establecimiento de salud cumple 0: El establecimiento no Verificación/ Revisión de MOF aprobado con
salud está organizado con los procedimientos de tiene documentado un documentos RD
para seleccionar e incorporación del recurso humano y proceso de selección del Reglamento del
incorporar recurso se orienta a cubrir las competencias personal o no se cumple en proceso de selección
humano para el requeridas en el manual de la contratación de nuevo del personal según
cumplimiento de los organización y funciones. personal. 1: Existe norma vigente
objetivos y metas documento del proceso de
institucionales. 0: No cumple; 1: Cumple, pero no selección de personal, pero
siempre está sustentado en el no cumple las Competencias
manual de organización y funciones; requeridas en el Manual de
2: Cumple con lo establecido. Organización y Funciones.
2: El documento del proceso
de selección de personal
cubre los requerimientos
del Manual de Organización
y Funciones y se aplica en
toda nueva contratación de
personal.
GRH1-2 El establecimiento de salud tiene 0: El establecimiento no Verificación/ Revisión Procedimiento
definido el procedimiento de cuenta con proceso de documentaria documentado
inducción del personal y se cumple inducción de personal. 1: oficializado de
con todos los trabajadores nuevos. Se cuenta con proceso de inducción del
inducción de personal personal.
0: No ha definido; 1: Define pero no definido y está Informe de inducción
cumple al 100%; 2: Define y cumple documentado pero no se del personal del
al 100%. cumple en el 100% de último semestre.
nuevos procesos de
contratación. 2: El
proceso de inducción
documentado se cumple en
la contratación de todo
personal nuevo.
GRH1-3 El establecimiento de salud ha 0: El manual de organización Verificación/ Revisión de Manual de
definido formalmente las funciones y funciones no abarca todos documentos Organización y
de todos los trabajadores y lo los puestos de trabajo o Funciones aprobado
comunica de acuerdo al cargo que éstas funciones no han sido
ocupa. comunicadas. 1: El Documentos de
manual de organización y asignación de
 0: Define para algunos puestos y no funciones abarca todos los funciones después de
comunica; 1: Define formalmente puestos de trabajo pero aprobado el MOF y/o
para todos los puestos de trabajo, y éstas funciones no han sido acta de reuniones de
no comunica; 2: Define para todos comunicadas. 2: El difusión del MOF
los puestos de trabajo y comunica manual de organización y
formalmente. funciones abarca todos los
puestos de trabajo y éstas
funciones han sido
comunicadas oficialmente a
las respectivas instancias.
GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ 0: No se realiza análisis de Verificación/ Revisión de Estándares de
departamentos/ áreas/ unidades los resultados de documentos productividad
analizan los resultados de productividad por servicios/ individual
productividad individual de acuerdo departamentos/ áreas/ establecidos por la
a los estándares establecidos por la unidades. 1: Se verifica los institución
autoridad del establecimiento. reportes e informes de
análisis de los resultados de Informes de los
0: No analizan 1: Algunos analizan 2: productividad solamente de análisis de
Todos analizan. algunos servicios/ productividad
departamentos/ áreas/ individual
unidades. 2: Se verifican
reportes e informes de
análisis de los resultados de
productividad para todos
servicios/ departamentos/
áreas/ unidades.
GRH-2 El(los) equipo(s) del GRH2-1 Los trabajadores de salud se 0: No se cuenta con Verificación/ Revisión de Documentos de
establecimiento de organizan en equipos registros que evidencien la documentos conformación de
salud participan en multidisciplinarios, por servicios, organización de los equipos todos los
las decisiones y unidades o procesos, para reunirse trabajadores en equipos servicios, unidades o
análisis de la periódicamente y realizar una multidisciplinarios para la procesos
situación reflexión de su práctica relacionada reflexión de la práctica
institucional. con la situación institucional. institucional. 1: Libro de actas de
Solamente se tiene reuniones
0: No se organizan 1: Se organizan y documento oficial de
no se reunen; 2: Cumplen con todo conformación de equipos
lo establecido. multidisciplinarios para la
reflexión de su práctica
 relacionada con su situación
institucional. 2: Se cuenta
con documento oficial de
conformación de equipos
multidisciplinarios y actas
de reunión en el último
semestre para la reflexión
de la práctica institucional
en todos los servicios,
unidades o procesos.
GRH2-2 Los equipos de trabajo del 0: Se tiene evidencia oficial Verificación/ Revisión Actas de reuniones
establecimiento de salud identifican de que los equipos de documentria para el análisis,
problemas, proponen soluciones y trabajo del establecimiento propuestas y toma de
participan en las decisiones para identifican problemas en el decisiones para
mejorar el desempeño de los desempeño de los recursos mejorar el
recursos humanos. humanos. 1: Se tiene desempeño de los
evidencia oficial de que los recursos humanos
0: Sólo identifican; 1: Identifican y equipos del establecimiento
proponen; 2: Identifican, proponen y identifican y proponen Informe de
participan en las decisiones. soluciones para mejorar el propuestas al área
desempeño de los recursos respectiva
humanos. 2: Se dispone
de evidencia de la
participación de los equipos
de trabajo en la toma de
decisiones sobre las
alternativas de solución a
los problemas priorizados
del desempeño de los
recursos humanos.
GRH-3 El establecimiento de GRH3-1 El establecimiento de salud facilita 0: No hay evidencia de que Verificación /revisión de Manual de
salud dispone de medidas de bioseguridad para el el establecimiento documentos bioseguridad.
medidas de seguridad manejo del paciente con implementa medidas de Observación con lista de
para la salud del enfermedades transmisibles, así bioseguridad para la chequeo Informe de
personal. como otras acciones para cautelar la protección del paciente y el cumplimiento de
salud del personal asistencial. trabajador. 1: La medidas de
evidencia (barreras aislamiento
0: No facilita; 1: Facilita pero no primarias y/o secundarias) hospitalario
 cubre a todos a los trabajadores de de implementación de
áreas de riesgo; 2: Facilita y cubre a medidas de bioseguridad se
todos. da en algunas áreas de
riesgo. 2: Existe evidencia
(barreras primarias y
secundarias) de
implementación de medidas
de bioseguridad en todas la
áreas de riesgo.
GRH3-2 Todo recurso humano del 0: No se evidencia Verificación/ Revisión de Relación oficial de
establecimiento debe estar documentación de documentos personal con Nº de
protegido con algun tipo de seguro aseguramiento básico de Autogenerado de
de salud basico. salud al personal del ESSALUD o póliza de
establecimiento. 1: seguro individual
0: El personal no está protegido 1: El Documentación oficial de
80% del personal está protegido 2: aseguramiento básico de
El 100% está protegido. salud al personal entre un
80% a 99% (pago efectuado
a EsSalud del trimestre
anterior a la evaluación).
2: Documentación oficial de
aseguramiento básico de
salud al 100% de personal.
GRH-4 El establecimiento de GRH4-1 El establecimiento implementa un 0: No se cuenta con el plan Verificación/ Revisión de Plan anual de
salud garantiza ESPECÍFICO plan para fortalecer las de fortalecimiento de documentos capacitación
recursos humanos PARA competencias del recurso humano competencias en el MAIS
competentes para SECTOR para que brinde servicios según el para el recurso humano. Informe de
prestar atención al PÚBLICO MAIS, priorizando el enfoque de 1: Tiene un plan oficial para evaluaciones
usuario. promoción de la salud. el fortalecimiento de trimestrales del plan
competencias en el MAIS.
0: No cuenta con un plan 1: Cuenta 2: Cuenta con evaluaciones
con un plan pero no ejecuta 2: trimestrales del plan de
Cuenta con un plan y lo ejecuta. fortalecimiento de
competencias en el MAIS
durante el último año.
GRH4-2 El establecimiento implementa un 0: No se cuenta con un plan Verificación/ Revisión de Plan Operativo Anual
plan para fortalecer las de capacitación para el documentos Plan anual de
competencias del recurso humano, fortalecimiento de capacitación de los
 orientado a lograr los objetivos competencias genéricas y recursos humanos
institucionales. específicas en el recurso
humano. 1: Tiene un plan Informe de
0: No cuenta con un plan 1: Cuenta oficializado para el evaluaciones
con un plan pero no ejecuta 2: fortalecimiento de trimestrales del plan
Cuenta con un plan y lo ejecuta. competencias entre el
recurso humano. 2:
Cuenta con evaluación
trimestral del plan de
fortalecimiento de
competencias durante el
transcurso del año.
GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza 0: No hay evidencia de la Verificación / Revisión de Plan anual de
que su personal ha sido capacitado capacitación al personal del documentos capacitación que
en deberes y derechos de los establecimiento en deberes incluye el tema
usuarios y ha desarrollado una o y derechos de los usuarios deberes y derechos
más herramientas para evaluar su externos. 1: Solamente de los usuarios
comprensión y cumplimiento. hay evidencia de la externos
capacitación al personal del Herramienta para
0: El personal no ha sido capacitado establecimiento sobre evaluar comprensión
1: El personal ha sido capacitado deberes y derechos de los Herramienta para
pero el establecimiento no ha usuarios externos. 2: evaluar cumplimiento
desarrollado herramientas para Evidencia documentaria de
evaluar su comprensión y la aplicación de
cumplimiento 2: Cumple con todo lo herramientas que evaluan la
establecido. comprensión y
cumplimiento del personal
del establecimiento en sus
cuatro dimensiones (de
reacción, aprendizaje,
comportamiento y
resultados)
Macroproceso 3: Gestión de la calidad (GCA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios
y trabajadores, así como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
 Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
GCA-1 El establecimiento de GCA1-1 El establecimiento cuenta con un 0: El establecimiento no Verificación/ Revisión de Documento oficial de
salud está organizado responsable de la calidad tiene documento oficial de documentos designación del
para desarrollar formalmente designado y designación del responsable Responsable de
acciones del sistema capacitado para cumplir sus de calidad. 1: Existe Calidad
de gestión de la funciones. documento oficial de Legajo de responsable
calidad en salud. designación del responsable designado para
0: No se cuenta; 1: Está de calidad. 2: Hay verificar capacitación
formalmente designado pero no evidencia documentaria de
está capacitado; 2: Cumple con todo capacitación al responsable
lo establecido. de calidad designado
oficialmente.
GCA1-2 Los diversos servicios o unidades 0: No hay personal Verificación/ Revisión de Proyectos de mejora
funcionales cuentan con personal capacitado en el diseño e documentos implementados
capacitado para realizar procesos de implementación de Constancias de
mejoramiento continuo de la procesos de mejora capacitación
calidad. continua o estos procesos
no se realizan. 1:
0: No cuenta con personal; 1: El Evidencia de la
personal que ejecuta estos procesos implementación de
no está capacitado; 2: Cumple con procesos de mejora
todo lo establecido. continua a cargo de
personal no capacitado. 2:
Evidencia de la
implementación de
procesos de mejora
continua a cargo de
personal capacitado
durante el último año.
GCA1-3 El establecimiento cuenta con 0: No hay evidencia Verificación/ Revisión de Documento oficial de
equipos de mejoramiento continuo documentaria de documentos conformación de los
de la calidad constituidos y cumplen conformación de equipos equipos de
actividades según planificación. para el mejoramiento mejoramiento
continuo de la calidad. 1: continuo
0: No cuenta; 1:Cuenta pero no Documento oficial de
cumplen actividades según lo conformación de equipos Actas de reuniones de
planificado 2: Cumple con todo lo para la mejora continua. las actividades de los
 establecido. 2: Informes mensuales de equipos de mejora
actividades de los equipos continua
para la mejora continua
conformados oficialmente. Informes de avance
de los proyectos de
mejora continua
GCA1-4 El establecimiento tiene 0: No hay manual de Verificación/ Revisión Documentos con
procedimientos documentados de procedimientos documentaria procedimientos
los procesos asistenciales y documentados para los asistenciales y
administrativos priorizados con la procesos asistenciales y administrativos
finalidad de realizar un seguimiento administrativos. 1: Existe priorizados
continuo y establecer ciclos de manual de procedimientos
mejora continua de la calidad. solamente para procesos
asistenciales o solamente
0: No se cuenta; 1: Se cuenta para para procesos
procesos asistenciales o administrativos. 2: Existe
administrativos; 2: Cumple con todo manual de procedimientos
lo establecido. para procesos asistenciales
y administrativos en general
o para aquellos que han
sido priorizados en ambas
areas.
GCA1-5 Existe un programa de gestión o 0: No cuenta con un Verificación/ Revisión Programa/plan de
mejora de la calidad para la programa de gestión o documentaria gestión o mejora de la
organización que responde a las mejora de la calidad en el calidad orientado al
necesidades de usuarios internos y establecimiento. 1: usuario interno y
externos. Cuenta con documento externo aprobado con
oficial de un programa de R.D.
0: No se cuenta; 1: Se cuenta y está mejora de la calidad
orientado a un solo tipo de usuario ; orientado al usuario externo
2: Cumple con todo lo establecido. o al usuario interno. 2:
Cuenta con documento
oficial de un programa de
mejora de la calidad
orientado al usuario externo
e interno.
GCA-2 El establecimiento GCA2-1 El establecimiento ha definido e 0: El establecimiento no Verificación/ Revisión R.D. de formalización
tiene definido e implementa uno o varios cuenta con mecanismos documentaria de los mecanismos
implementa mecanismos para recoger definidos para recoger Observación con lista de para el recojo de
mecanismos para sugerencias, quejas o reclamos de sugerencias, quejas o chequeo de mecanismos sugerencias, quejas o
responder a las sus usuarios (buzón, encuestas, reclamos de los reclamos
necesidades y grupos focales, etc.) [Link], quejas
expectativas de los o reclamos de los usuarios. Informe según
usuarios. 0: No ha definido; 1: Ha definido 1: Cuenta con evidencia de período establecido
pero no están implementados; 2: que hay al menos un de las sugerencias,
Cumple con todo lo establecido. mecanismo definido para la quejas o reclamos
atención de sugerencias,
quejas o reclamos. 2: Se
observa la implementación
de un mecanismo para la
atención de sugerencias,
quejas o reclamos en los
casos del último mes.
GCA2-2 El establecimiento de salud tiene 0: No tiene mecanismo Verificación/ Revisión de Documento oficial de
documentado el proceso para documentado para analizar documentos formalización de los
analizar y responder a las quejas y y responder a la quejas y procesos para analizar
reclamos de los usuarios reclamos de los usuarios. y responder las quejas
(metodologías, instrumentos y 1: Documento oficial que y reclamos
periodicidad), para lo cual cumple registra la secuencia de
con los pasos requeridos. pasos del mecanismo de Informe de
análisis y respuesta a quejas cumplimiento de los
0: No está documentado; 1: Cuenta y reclamos. 2: Se verifica procesos
con el procedimiento documentado el cumplimiento de la
pero cumple parcialmente con los secuencia completa de
pasos; 2:Cumple con todo lo pasos del mecanismo
establecido. documentado para la
atención de quejas y
reclamos en el último mes.
GCA2-3 El establecimiento tiene definido y 0: No cuenta con paquete Revisión documentaria Documento oficial
difunde el paquete de información definido de información Observación que ha definido y
del proceso de atención que sobre el proceso de difunde el paquete de
brindará a sus usuarios y es atención a los usuarios. información al usuario
adecuado culturalmente según 1: Se dispone de
realidades locales. documentación oficial sobre Tripticos, paneles,
el paquete de información a spots, etc.
0: No ha definido; 1: Ha definido los usuarios. 2:
 pero no ha sido difundida o no está Evidencia documentaria que
adecuado culturalmente; 2: Cumple el paquete de información a
con todo lo establecido. usuarios oficial se difundió y
está adecuado
culturalmente.
GCA2-4 Se han establecido e implementan 0: Se observa que el Revisión documentaria Documento oficial
mecanismos para garantizar la establecimiento no Observación con lista de que garanticen la
privacidad de la atención a los garantiza la privacidad de la chequeo privacidad de la
usuarios en los diversos servicios o atención a los usuarios. 1: atención del usuario
áreas de atención. Existe disposiciones oficiales (aprobadas con RD).
documentadas dirigidas a
0: No se ha establecido; 1: Se ha garantizar la privacidad de
establecido (documentado) pero no la atención. 2: Se observa
se implementan; 2: Cumple con todo el cumplimiento de las
lo establecido disposiciones oficiales
documentadas para
garantizar la privacidad en
el 50% de las áreas.
GCA2-5 Se identifican periódicamente las 0: No hay evidencia de Verificación/ Revisión de Informe de
principales barreras de acceso de los identificación de barreras de documentos identificación y
usuarios a los servicios (pueden ser acceso de los usuarios a los análisis de barreras de
de tipo geográfico, arquitectónico, servicios. 1: Informe ó acceso de los
económico, cultural u Reporte de identificación de usuarios, con
organizacional), se documenta su barreras de acceso que no propuesta de
análisis y se identifican acciones contiene propuesta de acciones factibles de
factibles de implementar desde la acciones factibles de implementar.
institución. implementar. 2: Informe
ó Reporte de identificación
0: No se han identificado; 1: Se han de barreras de acceso que
identificado pero no se han contiene propuesta de
establecido acciones para superarlas acciones factibles de
2: Cumple con todo lo establecido. implementar.
GCA2-6 Se desarrollan acciones para 0: No hay evidencia de la Observación Revisión de Informe oficial de
disminuir las barreras de acceso de implementación de mejoras documentos implementación de
los usuarios que dependen del para la mejora del acceso de mejoras para
establecimiento de salud de acuerdo los usuarios a los servicios. disminuir las barreras
con lo identificado. 1: Tiene listado de barreras identificadas
de acceso identificadas,
 0: No se ha desarrollado; 1: Se ha tiene evidencia oficial de la
desarrollado menos del 80% de implementación de mejoras
acciones identificadas; 2: Se ha para superar menos del 80%
desarrollado más del 80% de lo de las barreras. 2:
identificado. Documentos oficiales de la
implementación de mejoras
para superar más del 80%
de las barreras.
GCA2-7 El establecimiento de salud muestra 0: No se observa la cartera Observación Panel, letrero u otro
en un lugar visible su cartera de de servicios ni el medio oficial para la
servicios y el cronograma de cronograma de publicación de la
atención con responsables. responsables de la Atención cartera de servicios y
o no es visible al usuario responsables de la
0: No muestra; 1: No válido; externo. 1: No validado. atención
2:Cumple con todo lo establecido. 2: Muestra publicación
oficial de la cartera de
servicios y cronograma de
responsables de la atención,
visible al usuario externo.
GCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas 0: No cuenta con flujograma Verificación Observación Fluxogramas oficiales
de atención general, por servicios y de atención general o por general, por servicio.
señalización. servicios. 1: Cuenta con Elementos de
flujograma oficial de señalización.
0: No tiene fluxograma ni atención general o en
señalización; 1: Tiene parcialmente; algunos servicios. .2: Cuenta
2: Cumple con todo lo establecido. con flujograma oficial de
atención en todos los
servicios y con señalización.
GCA2-9 El establecimiento tiene publicado 0: No se observa publicación Observación Paneles o letreros con
los derechos de los pacientes en las de derechos de los información sobre
zonas de contacto (emergencia, pacientes en zonas de derecho de los
consulta externa, hospitalización). contacto (emergencia, pacientes
consulta externa,
0: No tiene publicado en ninguna hospitalización). 1: Se
parte; 1: Tiene publicado sólo en observa publicación de los
emergencia; 2: Cumple con todo lo derechos de los pacientes
establecido. solamente en emergencia.
2: Se observa publicación de
 los derechos de los
pacientes en emergencia,
consulta externa y
hospitalización.
GCA-3 El establecimiento de GCA3-1 El establecimiento evalúa la 0: No cuenta con Verificación/ Revisión de Informe oficial de la
salud evalúa la satisfacción del usuario interno y evaluaciones oficiales de la documentos evaluación de la
satisfacción del externo por lo menos satisfacción del usuario satisfacción del usario
usuario interno y semestralmente. externo e interno. 1: externo e interno en
externo y desarrolla Existe reporte ó informe forma semestral
acciones de mejora 0: No evalúa 1: Evalúa anualmente; oficial de la evaluación
2: Cumple lo establecido anual de la satisfacción del
usuario de los últimos dos
años. 2: Existe reporte ó
informe oficial de
evaluación semestral de la
satisfacción del usuario de
los últimos dos años.
GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas 0: No hay evidencia de la Verificación Documento que
o reclamos atendidos cuantificación del defina metas de
oportunamente y el nivel es el porcentaje de quejas o atencion de quejas.
esperado para el establecimiento de reclamos atendidos. 1:
salud. Informe ó reporte oficial de Informe mensual de
las quejas o reclamos atención de quejas o
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica atendidos oportunamente reclamos
pero el nivel está por encima de lo que están por debajo del
esperado; 2: El nivel está en los nivel esperado. 2: Informe
rangos esperados. ó reporte oficial de las
quejas o reclamos atendidos
oportunamente que
demuestran resultados en el
nivel esperado.
GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de 0: No hay evidencia de la Verificación/ Revisión de Documento que
usuarios que recibieron buen trato medición oficial del documentos defina metas de
durante la atención y el nivel es el porcentaje de usuarios que atencion con buen
esperado para el establecimiento de recibieron buen trato. 1: trato.
salud. Informe / reporte oficial de Informe de Encuestas
la medición oficial del sobre buen trato
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica porcentaje de usuarios que
 pero el nivel está por debajo de lo recibieron buen trato con
esperado; 2: El nivel está en los resultados menores a lo
rangos esperados. esperado. 2: Informe /
reporte oficial de la
medición oficial del
porcentaje de usuarios que
recibieron buen trato con
resultados en los niveles
esperados.
GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de 0: No se cuantifica el Verificación/ Revisión de Documento que
usuarios que percibieron que la porcentaje de usuarios que documentos defina el nivel de
información recibida en la atención entendieron la información percepción sobre
es entendible y completa y el nivel recibida en la atención. 1: información recibida
es el esperado para el Informe ó Reporte oficial en la atención.
establecimiento de salud. del porcentaje de usuarios Informe de medición
que entendieron la del nivel de
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica información recibida percepción sobre
pero el nivel está por debajo de lo durante la atención con información recibida
esperado; 2: El nivel está en los resultados menores a lo en la atención.
rangos esperados. esperado. 2: Informe ó
Reporte oficial del
porcentaje de usuarios que
entendieron la información
recibida durante la atención
con resultados en los niveles
esperados.
GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de 0: No se cuantifica el Verificación/ Revisión de Documento que
usuarios que tuvieron privacidad porcentaje de usuarios que documentos defina metas de
durante la atención y el nivel es el tuvieron privacidad durante atencion con
esperado para el establecimiento de la atención. 1: Informe ó privacidad.
salud. reporte oficial del Informe de
porcentaje de usuarios que porcentaje de
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica tuvieron privacidad durante usuarios atendidos
pero el nivel está por debajo de lo la atención con resultados con privacidad
esperado; 2: El nivel está en los menores a lo esperado. 2: (encuesta)
rangos esperados. Informe ó reporte oficial del
porcentaje de usuarios que
tuvieron privacidad durante
 la atención con resultados
en los niveles esperados.
GCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de 0: No se cuantifica el Verificación/ Revisión de Documento que
usuarios satisfechos con los servicios porcentaje de usuarios documentos defina metas de
prestados y el nivel es el esperado satisfechos con los servicios usuarios satisfechos
para el establecimiento de salud. prestados. 1: Informe ó por la atención
reporte oficial del recibida.
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica porcentaje de usuarios Informe de encuestas
pero el nivel está por debajo de lo satisfechos con los servicios de satisfacción
esperado; 2: El nivel está en los prestados y el resultado es
rangos esperados. menor a lo esperado. 2:
Informe ó reporte oficial del
porcentaje de usuarios
satisfechos con los servicios
prestados y el resultado en
los niveles esperados.
GCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de 0: No se cuantifica el Verificación/ Revisión de Documento que
trabajadores satisfechos con su porcentaje de trabajadores documentos defina metas de
centro laboral y el nivel es el satisfechos con su centro trabajadores
esperado para el establecimiento de laboral 1: Informe ó satisfechos en su
salud. reporte del porcentaje de centro laboral.
trabajadores satisfechos con Informe de Encuestas
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica el clima organizacional y el de Clima
pero el nivel está por debajo de lo resultado es menor a lo Organizacional
esperado; 2: El nivel está en los esperado. 2: Informe ó
rangos esperados. reporte del porcentaje de
trabajadores satisfechos con
el clima organizacional y los
resultados en los niveles
esperados.
GCA3-8 El establecimiento mantiene por lo 0: No se cuenta con Verificación/ Revisión de Documentos con
menos un proceso de atención evidencia sobre procesos de documentos procedimientos
priorizado producto de la atención priorizados para su asistenciales y
implementación de los proyectos de mejora en el administrativos
mejora. establecimiento. 1: Se priorizados
cuenta con documentación Proyectos de mejora
0: No mantiene ninguno; 1: oficial de un proceso de implementados
Mantiene pero no como producto de atención priorizado sin
 la implementación de los proyectos relación a la Informes periodicos
de mejora; 2:Cumple con todo lo implementación de sobre el
establecido. proyectos de mejora. 2: mantenimiento de
Se cuenta con procesos de atención
documentación oficial de un en relación a un
proceso de atención proyecto de mejora
priorizado para su mejora
en relación a resultados
exitosos de proyectos de
mejora continua.
Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos sólidos y la salud ocupacional del
personal que realiza procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
MRA-1 El establecimiento MRA1-1 El establecimiento de salud ha 0: No hay documentos de Verificación/ Revisión de Documento de
promueve una definido responsables por designación oficial a los documentos designación de
cultura de gestión de servicios/áreas para el manejo de los responsables para el responsables por
riesgos y logra riesgos de la atención, realiza manejo de riesgos de la servicios/áreas para el
resultados en la acciones y las documenta atención. 1: manejo de riesgos
salud. Documentación de
0: No los tiene definidos; 1: Tiene designación oficial de los Informes de acciones
definidos pero no realiza acciones o responsables. 2: realizadas para el
no las documenta; 2: Cumple con lo Documentación que registra manejo de riesgos
establecido. las acciones realizadas por
los responsables designados
oficialmente para el manejo
de riesgos.
MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con sistema Verificación/ Revisión de Documento oficial
con un sistema de vigilancia de vigilancia epidemiológica documentos que describe el
epidemiológica operativa de operativo. 1: Documento sistema de vigilancia
acuerdo con normas vigentes oficial que describe el epidemiológica.
sistema de vigilancia Informe de
0: No cuenta; 1: Cuenta, aunque no epidemiológico. 2: operativización del
siempre está operativo; 2: Cumple Reportes del sistema de Sistema de Vigilancia
 con todo lo establecido. vigilancia epidemiológica Epidemiológica del
del último semestre. último semestre
MRA1-3 El establecimiento de salud realiza 0: No se realiza análisis de la Verificación/ Revisión de Actas de reuniones de
reuniones de análisis de la gestión gestión de riesgos en los documentos análisis de gestión de
de riesgos de los procesos de procesos de atención. 1: riesgos en la atención
atención y propone mecanismos Actas oficiales de reuniones
para disminuir su ocurrencia. en el establecimiento para Informe con
análisis de la gestión de propuestas para la
0: No realiza reuniones 1: Se dan riesgos en la atención. 2: disminución de
reuniones, las documenta pero no Informe oficial con riesgos de la atención
propone mecanismos para disminuir propuestas para la
su ocurrencia; 2: Cumple con todo lo disminución de los riesgos
establecido. de la atención identificados
en las reuniones.
MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo 0: No se cuenta o se aplica Verificación/ Revisión de Documento oficial
de vigilancia y respuesta frente a los el Plan para la Seguridad del documentos que describe el
eventos adversos de acuerdo con Paciente del hospital/ sistema de vigilancia y
normas institucionales Microrred. 1: Documento respuesta frente a
oficial del Plan para la eventos adversos.
0: No cuenta; 1: Se cuenta pero no Seguridad del Paciente del Informe de evaluación
está operativo; 2: Cumple con todo hospital/ Microrred. 2: de la vigilancia de
lo establecido. Evaluación de los últimos eventos adversos del
semestre/trimestres de las último semestre.
actividades del Plan de
Seguridad del Paciente.
MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Verificación/ Revisión de Documento oficial
con mecanismos para hacer publica mecanismos para hacer documentos que contenga los
la información relevante de la pública la información Observación Mecanismos para
gestión de riesgos de la atención y referida a la gestión de hacer pública la
los cambios por efectuar riesgos y los cambios por información referida a
efectuar. 1: Se tiene la gestión de riesgos y
0: No cuenta 1: Cuenta con mecanismo documentado los cambios por
mecanismos pero no presentan los oficialmente para hacer efectuar
cambios a efectuar; 2: Cumple con pública la información
todo lo establecido. referida a la gestión de
riesgos. 2: Se observa la
forma en que se hace
pública la información sobre
 la gestión de riesgos y los
cambios por efectuar.
MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis 0: No se realiza el análisis de Verificación/ Revisión de Tres últimos informes
de cúan efectiva es la atención la efectividad de la atención documentos de análisis de
materna mediante indicadores materna de acuerdo a indicadores de la
propuestos para la organización indicadores establecidos efectividad de la
según normas según normatividad. 1: atención materna.
Informe / Reporte de Indicadores de calidad
0: No realiza; 1: Se realiza pero no análisis de indicadores de la materno neonatal.
de acuerdo a normatividad; 2: efectividad de la atención
Cumple con todo lo establecido. materna de forma paralela a
la normatividad oficial. 2:
Informe / Reporte de
análisis de indicadores de la
efectividad de la atención
MRA1-7 El establecimiento de salud ha 0: No cuenta con evidencia Verificación/ Revisión de Informe de tasa de
logrado una reducción sostenida de de la reducción de casos de documentos mortalidad materna
los casos de muertes maternas en muertes maternas en los de los últimos cinco
los últimos cinco años (para casos de últimos cinco años. 1: No años
referencia, se considerará los casos válido 2: Reporte anual de
de muerte materna en un periodo casos de muertes maternas
de atención mayor a 48 horas). correspondiente a los
últimos cinco años.
0: No ha logrado; 1: NO VALIDO;
2:Ha logrado una reducción
sostenida.
MRA1-8 El establecimiento de salud tiene 0: Ausencia de evidencia de Verificación/ Revisión de Documento que
definido el proceso de obtención del proceso de obtención del documentos contiene el Mapa
consentimiento informado para consentimiento informado o Entrevista a una muestra Global de procesos o
todos los procedimientos existe evidencia para de 10 pacientes fluxograma del
diagnósticos y terapeúticos, los algunos procedimientos informados sobre consentimiento
cuales se realizan previa información diagnósticos o terapéuticos. consentimiento informado
al paciente acerca de los riesgos y 1: Presencia del formato de informado Resultados de
beneficios de los procedimientos consentimiento informado entrevista a diez
planeados, así como los riesgos de en una muestra aleatoria de pacientes informados
no recibir tratamiento. historias clínicas del último sobre consentimiento
mes pero que no evidencian informado
0: No tiene definido o tiene definido la información previa al
 para algunos procedimientos; 1: paciente o familiares.2:
Tiene definido y se realiza sin previa Presencia del formato de
información al paciente; 2: Se consentimiento informado
cumple con lo establecido. en una muestra aleatoria de
historias clínicas en el
último mes en las que el
paciente o sus familiares
corroboran la recepción de
información previa.
MRA1-9 El consentimiento informado es 0: No hay evidencia de un Verificación/ Revisión de Formato/s de
diferenciado para niños, ancianos y procedimiento diferenciado documentos consentimiento
adultos, así como personas con para la obtención del informado
incapacidad temporal o permanente consentimiento informado,
para dar por sí misma su no cuenta con formato
consentimiento o cuando se trate de diferenciado de
pacientes comatosos, con retardo consentimiento informado.
mental, con estado psíquico alterado 1: No válido 2:
a través de la persona llamada Documento oficial del
legalmente a hacerlo. procedimiento diferenciado
para la obtención del
0: No se cuenta; 1: NO VALIDO; 2: consentimiento informado o
Cumple con lo establecido. formatos de consentimiento
informado diferenciado.
    MRA1-10 Se cuenta con un documento 0: No hay un formato oficial Verificación/ Revisión de documento/formato
firmado por el paciente o por aquel para la firma del paciente documentos oficial de rechazo al
llamado legalmente a hacerlo, que decide no someterse al procedimiento o
cuando decide no someterse al procedimiento sugerido por tratamiento
procedimiento sugerido por el el equipo o profesional de
equipo o profesional tratante. salud. 1: No válido 2:
Existe un
0: No se cuenta; 1: Se cumple con lo documento/formato oficial
establecido. para la firma del paciente
que rehúsa un
procedimiento o
tratamiento.
    MRA1-11 Se implementa una metodología 0: No cuenta con Verificación/ Revisión de Documento oficial
para evaluar el conocimiento del metodología oficial para documentos que contiene la
usuario interno sobre el manejo de evaluar el conocimiento del metodología para
 los riesgos de la atención en la usuario interno sobre el evaluar el conocim
organización manejo de riesgos en la iento del usuario
atención. 1: Informes de interno sobre
0: No se implementa 1: Se evaluación del manejos de riesgo de
implementa parcialmente; 2: conocimiento del usuario la atención
Cumple con lo establecido. interno con metodología Informes de
oficial en algunas áreas / evaluación del
unidades del conocimiento del
establecimiento. 2: usuario interno
Informes de evaluación del
conocimiento del usuario
interno con metodología
oficial en todas áreas /
unidades del
establecimiento.
MRA-2 El establecimiento de MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación 0: No cuenta con análisis Verificación/ Revisión de Informe de análisis de
salud vela por el de la seguridad transfusional oficial de la situación de la documentos indicadores de
cumplimiento de las mediante indicadores acordes a las seguridad transfusional. seguridad
normas de seguridad normas sectoriales 1: Documento/informe transfusional, según
relacionadas con la oficial del norma
atención en sus 0: No se realiza; 1: Se realiza pero análisis/evaluación de la
distintas fases. no se ajusta a la norma 2: Cumple seguridad transfusional con
con todo lo establecido. procedimiento paralelo a la
normatividad. 2:
Documento oficial de
análisis de la seguridad
transfusional con
procedimientos de acuerdo
a la normatividad.
MRA2-2 El establecimiento de salud garantiza 0: No evidencia Verificación/ Revisión de Sellos de seguridad de
la utilización de sangre certificada y cumplimiento de normas documentos la sangre en bolsas de
de donantes voluntarios según las para garantizar la utilización Observación con lista de sangre
normas de sangre certificada. 1: chequeo
No válido 2: Se observa el Numero de unidades
0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: cumplimiento de transfundidas
Garantiza. normatividad de
PRONAHEBAS para la Registro de Donantes
utilización de sangre Voluntarios
 certificada.
MRA2-3 Se indican y aplican las medidas de 0: No se observan medidas Revisión de documentos Manual de seguridad
seguridad para el manejo de de seguridad para el manejo Observación con Lista de para el manejo de
medicamentos o insumos que de medicamentos o chequeo según medidas medicamentos e
pueden ser causantes de eventos insumos que pueden de seguridad insumos
adversos en la atención de urgencia, originar eventos adversos. Documento que
en hospitalización y salas de cirugía 1: Documento oficial de contiene las medidas
implementación de medidas de seguridad para el
0: No se indican 1: Se indican, pero de seguridad en el manejo manejo de
no se aplican o se aplican de medicamentos presente medicamentos e
parcialmente; 2: Cumple con todo. en muestra aleatoria del insumos
50% de áreas / unidades.
2: Se observa en muestra
aleatoria de cinco áreas /
unidades la implementación
de medidas de seguridad
documentadas oficialmente
en el manejo de
medicamentos e insumos.
MRA2-4 Se emplea un mecanismo para 0: No cuenta con Verificación/revisión de Documento que
identificar las placas radiográficas a mecanismo para documentos Observación indica un mecanismo
fin de prevenir errores o confusiones identificación de placas Muestreo para realizar el
por etiquetado radiográficas. 1: No válido etiquetado de placas
2: Se observa utilización de radiográficas
0: No se emplea 1: NO VALIDO; 2: mecanismo para la
Se emplea con lo establecido. identificación de placas
radiográficas en muestra
aleatoria de placas del
último mes.
MRA2-5 Se han establecido y aplican 0: No cuenta con medidas Verificación/revisión de Documento que
medidas dirigidas a prevenir errores oficiales dirigidas a prevenir documentos Observación contiene las medidas
o confusiones en procedimientos errores o confusiones para prevenir errores
diagnósticos, terapéuticos y debidas a la mala Lista de chequeo en de identificación
quirúrgicos debidas a mala identificación de la persona función del
identificación de la persona o zona o zona anatómica. 1: procedimiento
anatómica Existe documento oficial de
mecanismos dirigidos a
0: No se han establecido 1: Han prevenir errores por mala
 establecido y no aplican medidas; 2: identificación de la persona
Han establecido y aplican. o zona anatómica. 2: Se
observa en muestra
aleatoria del 50% de
pacientes internados en
áreas / unidades para
procedimientos quirúrgicos
los mecanismos utilizados
para la identificación según
disposiciones oficiales.
MRA2-6 Se evalúa en el paciente 0: No se evalúa el riesgo de Verificación/revisión de Manual de
hospitalizado el riesgo de desarrollar los pacientes a desarrollar documentos procedimientos de
úlceras de presión y se llevan a cabo úlceras de presión. 1: Se Observación enfermería en
medidas preventivas observa en el 50% de pacientes postrados
pacientes internados la
0: No se evalúa; 1: Se evalúa el evaluación del riesgo de Historias Clínicas de
riesgo, pero no se efectúan medidas desarrollo de úlceras de pacientes en riesgo
preventivas; 2: Cumple con lo presión según formato
establecido. oficial. 2: Se observa en
muestra similar de
pacientes la
implementación de medidas
preventivas luego de la
evaluación del riesgo de
desarrollo de úlceras de
presión según formato
oficial.
MRA2-7 Se evalúa en cada paciente 0: No se evalúa el riesgo a Verificación/ revisión de Guia practica clinica
hospitalizado, al ingreso y durante la desarrollar trombosis documentos de TVP y TEP
atención, el riesgo de desarrollar venosa profunda y Observación con lista
trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo de chequeo Historias Clínicas de
tromboembolismo pulmonar y se pulmonar en pacientes pacientes en riesgo
utilizan los medidas apropiados para hospitalizados. 1: Se
evitarlos observa en el 50% de
pacientes internados la
0: No se evalúa o se evalúa evaluación del riesgo de
parcialmente; 1: Se evalúa el riesgo desarrollo de trombosis
pero no se emplean medidas para venosa profunda y
 evitarlas; 2: Cumple con lo tromboembolismo según
establecido. formato oficial. 2: Se
observa en muestra similar
de internados la
implementación de medidas
preventivas luego de la
evaluación del riesgo de
desarrollo de trombosis
venosa profunda y
tromboembolismo según
formato oficial.
MRA2-8 En el momento de la admisión, y 0: No se evalúa el riesgo de Verificación/revisión de Manual de
posteriormente según indicación, se aspiración en pacientes documentos procedimientos de
evalúa en el paciente susceptible el internados. 1: Se observa Observación con Lista de enfermería
riesgo de aspiración y se aplican en el 50% de pacientes chequeo
medidas preventivas internados la evaluación del Historias Clínicas de
riesgo de aspiración con pacientes en riesgo
0: No se evalúa; 1: Se evalúa pero no formato oficial 2: Se
según lo indicado o no se aplican las observa en muestra similar
medidas preventivas; 2: Cumple con de internados la
lo establecido. implementación de medidas
preventivas luego de la
evaluación del riesgo de
aspiración con formato
oficial.
MRA2-9 Se evalúa en cada paciente 0: No se evalúa el riesgo de Verificación/ revisión de Guías de práctica
susceptible, al ingreso y durante la desarrollo de desnutrición documentos Auditorias clínica que contiene
atención, el riesgo de desarrollar en pacientes internados. de Historias Clínicas medidas de
desnutrición y se utilizan medidas 1: Se observa en el 50% de Muestra prevención de la
clínicas para evitarla internados la evaluación del denutrición
riesgo de desarrollo de
0: No se evalúa; 1: Se evalúa el desnutrición con formato Historias Clínicas de
riesgo de desarrollar desnutrición, oficial. 2: Se observa en pacientes en riesgo
pero no se emplean medidas para muestra similar de Formato oficial para
evitarla; 2: Cumple con lo internados la evaluación de
establecido. implementación de medidas desnutrición
preventivas luego de la
evaluación del riesgo de
 desarrollo de desnutrición
con formato oficial.
MRA-3 El establecimiento MRA3-1 Se emplean institucionalmente 0: No se emplean métodos Verificación/ revisión de Documento
cuenta con normas métodos para prevenir infecciones para prevenir infecciones documentos estableciendo
escritas sobre asociadas al uso de catéteres asociadas al uso de Observacion con lista de metodos para
precauciones para el catéteres. 1: No válido chequeo prevenir infecciones
control de 0: No se emplea 1: NO VALIDO 2: Se 2: Se observa en 10 asociadas al uso de
infecciones cumple con lo establecido. pacientes la cateteres
implementación de
métodos documentados
oficialmente para la
prevención de infección por
uso de catéteres.
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa 0: No se evalúa el riesgo de Verificación/ revisión de Guías de práctica
el riesgo de infección del sitio infección del sitio quirúrgico documentos Observación clínica
quirúrgico en función de la en función de la con lista de chequeo para Historias Clínicas
intervención prevista y se aplica la intervención prevista. 1: verificar en una muestra
profilaxis antibiótica Se cumple evaluación del de 10 historias
correspondiente de acuerdo a las riesgo de infección del sitio
guías de prácticas clínicas (GPC) quirúrgico y la
establecidas. administración de profilaxis
antibiótica. 2: Se cumple
0: No se evalúa; 1: Se evalúa el evaluacion del riesgo de
riesgo de infección, pero no se da infección del sitio quirúrgico
profilaxis antibiótica o esta profilaxis en además de la
no corresponde a la GPC; 2: Cumple administración de profilaxis
con lo establecido. antibiótica es conforme a la
Guía de Práctica Clínica.
MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de 0: Presencia de Observación con lista de soluciones
soluciones antisépticas y papel toalla dispensadores de soluciones chequeo de servicios antisepticas y papel
en todas las áreas de manejo de antisépticas y papel toalla toalla en areas de
pacientes según normatividad en menos del 50% de manejo de pacientes
ambientes del total de áreas
0: Se cuentan en menos del 50% de / unidades. 1: Presencia
áreas; 1: Existen en menos del 90% de estos insumos en menos
de áreas; 2: Existen en el 90% o más del 90% del total de
de áreas. ambientes. 2: Presencia
de estos insumos en más
 del 90% del total de
ambientes.
MRA3-4 Se cuenta con mecanismos de 0: No se cuenta con Verificación/ revisión de Manual de
control y se evalúa el cumplimiento mecanismos de control del documentos bioseguridad Plan de
de las medidas de bioseguridad: cumplimiento de las Implementación de
lavado de manos, manejo de medidas de bioseguridad. las medidas de
antisépticos y desinfectantes, 1: Documento oficial que bioseguridad
manejo de la higiene hospitalaria, registra los mecanismos de
manejo de las precauciones control del cumplimiento de Informe trimestral del
universales con sangre y fluidos las medidas de cumplimiento de las
corporales. bioseguridad. 2: Informe medidas de
de evaluación del bioseguridad
0: No se cuenta con mecanismos de cumplimiento de las
control 1: Se cuenta con medidas de bioseguridad
mecanismos de control pero no se según documento oficial del
evalúa el cumplimiento de las último trimestre o
medidas; 2: Cumple con lo semestre.
establecido.
MRA-4 El establecimiento de MRA4-1 El establecimiento dispone de un 0: No se dispone de un Verificación/ revisión de Documento que
salud cuenta con procedimiento para la vigilancia, procedimiento para la documentaria establece
procesos para el seguimiento y manejo de los casos vigilancia, seguimiento y procedimiento para la
control de de infección intrahospitalaria. manejo de los casos de vogilancia
infecciones o infección intrahospitalaria. seguimiento y manejo
enfermedades de 0: No dispone de procedimiento; 1: 1: Documento oficial que de casos de IIH,
transmisión: Dispone pero no realiza vigilancia, contiene el procedimiento Reportes de vigilancia
recolección, análisis y seguimiento y manejo o los realiza señalado. 2: Informes ó de IIH
reporte. parcialmente; 2: Se cumple con todo Reportes de vigilancia, Ficha de seguimiento
lo establecido. seguimiento y manejo de las mensual de pacientes
infecciones
Intrahospitalarias para el
último año.
MRA4-2 El establecimiento de salud cuenta 0: No se dispone de Verificación/ revisión de Informe mensual de la
con información sobre la tasa de información sobre la tasa de documentos tasa de incidencia de
incidencia de infecciones infecciones Infecciones Intra
intrahospitalarias y la vía de intrahospitalarias y las vías Hospitalarias
infección y reporta a los niveles de infección. 1:
correspondientes según norma. Documentos oficiales con
información sobre las tasas
 0: No cuenta con la informacion o la de infecciones y vías de
tiene incompleta 1: Tienen la infección para el último año.
informacion pero no reporta; 2: Se 2: Informe oficial dirigido al
cumple con lo establecido. nivel inmediato superior
sobre conteniendo los
resultados de la información
señalada.
MRA4-3 Se evalúa según normatividad el 0: No se evalúa el registro Verificación/ revisión de Informe mensual del
registro de infecciones, la de infecciones. 1: Registro documentos registro de
identificación de las cepas de las infecciones e Infecciones Intra
prevalentes y la implementación de identificación de la cepa y Hospitalarias
las normas de antibioticoterapia. antibioticoterapia no acorde Informe sobre la
a normas. 2: Registro de identificacion de
0: No se evalúa; 1: Se evalúa, pero las infecciones, cepas prevalentes
no segun norma; 2: Siempre se identificando la cepa
evalúa según lo establecido en la prevalente con Informe de evaluación
norma. implementación de normas de la implementacion
de antibioticoterapia de de normas de
acuerdo a disposiciones antibioticoterapia
oficiales.
MRA4-4 El plan de prevención y control de 0: El plan estratégico no Verificación/ revisión de Plan oficial de
infecciones está incorporado en el incorpora objetivos de documentos prevención y control
plan estratégico de la institucion y prevención y control de de Infecciones Intra
los objetivos son claros y medibles. infecciones. 1: El plan Hospitalarias
estratégico incorpora
0: No está incorporado; 1: Está objetivos de prevención y Plan Estratégico
incorporado, pero los objetivos no control de infecciones, pero Institucional
están claros y/o no son medibles; 2: no dispone de indicadores.
Está incorporado y los objetivos son 2: El plan estrategico
claros y medibles. dispone de indicadores para
medir los objetivos
señalados.
MRA-5 El equipo de MRA5-1 El personal profesional de 0: El personal profesional de auditoria de 10 historias Guías de atención de
enfermería brinda enfermería cuenta y aplica las guías enfermería no cuenta con clinicas enfermería
servicios seguros, de atención de enfermería por guías de atención. 1: actualizadas y
competentes y servicios y están actualizadas. Guías de atención de aprobadas con R.D
continuos. enfermería oficializadas y Historias clinicas
0: No cuenta 1: Cuenta, pero no están actualizadas. 2:
 aplica o aplica parcialmente; 2: Guías de atención de
Cumple con lo establecido. enfermería oficializadas y se
verifica su implementación
en historias clínicas del
último mes.
MRA5-2 El personal profesional de 0: El personal de enfermería auditoria Plan de intervencion
enfermería elabora, aplica un plan no elabora un plan de de enfermería
de atención de enfermería y registra atención. 1: El personal
los procedimientos realizados. de enfermería elabora un Historias Clínicas
plan de atención pero no
0: No elabora; 1: Elabora, pero no aplica o no registra,
aplica o no registra; 2: Elabora, evidenciado en 10 historias
aplica y registra. clinicas. 2: Se verifica la
elaboracion, registro y
aplicación de un plan de
atención de enfermería en
10 historias clínicas del
último mes.
MRA5-3 El personal profesional de 0: El personal de enfermería Verificación/revisión de MAPRO de
enfermería asegura la no asegura la documentos Observación administración de
administración correcta de administración correcta de con lista de chequeo en medicamentos
medicamentos (via, dosis, paciente, Medicamentos. 1: No 10 historias clínicas. Historia Clínica
hora y medicamento). válido. 2: Se verifica la kardex de enfermeria
administración correcta de
0: No asegura; 1: NO VALIDO; 2: medicamentos (vía, dosis,
Cumple con todo lo establecido. paciente, hora y
medicamento)
MRA5-4 El personal profesional de 0: El personal de enfermería Verificación/revisión de Historia clinica
enfermería identifica, reporta y no identifica los eventos documentos Documento de
registra todos los eventos adversos adversos ocurridos. 1: Se reporte de eventos
ocurridos en los pacientes verifica existencia de listado adversos
de eventos adversos Fichas de notificación
0: No identifica; 1: Identifica y no identificados por parte del de eventos adversos
reporta o no registra; 2: Cumple con personal de enfermería.
lo indicado. 2: Reportes oficiales de los
eventos adversos ocurridos.
MRA5-5 El personal de enfermería realiza 0: No se realizan acciones Verificación/revisión de Actas de reuniones
acciones de mejora para aquellas de mejora de las documentos de análisis de eventos
 condiciones causantes de eventos condiciones causantes de adversos
adversos que dependen de su eventos adversos. 1: Documento de
personal Documentos oficiales de la acciones de mejora.
disposición ocasional de
0: No realiza; 1: A veces realiza acciones para mejorar estas
según caso de eventos adversos; 2: condiciones. 2:
Siempre realiza según caso de Documentos oficiales de la
eventos adversos. disposición permanente de
acciones para mejorar las
condiciones causantes.
MRA-6 El establecimiento de MRA6-1 El personal usa indumentaria de 0: Se verifica que menos del Observación con Lista de Manual de
salud ha definido un protección que cumple las normas 60% del personal usa chequeo sobre una bioseguridad
programa de de bioseguridad para sus labores indumentaria de protección muestra de 10
seguridad y salud acorde a los riesgos existentes en su según normas de trabajadores por áreas de
ocupacional. área de trabajo según normas bioseguridad en su área de riesgo
trabajo para un turno
0: Usa menos de 60% del personal; aleatorio de labor. 1: Se
1: Usa del 60 al 80%; 2: Usa el 100%. verifica que entre el 60% al
80% del personal usa
indumentaria. 2: Se
verifica que el 100% del
personal usa esta
indumentaria en su área de
trabajo para una muestra
similar.
MRA6-2 Existen cartillas visibles de 0: No existen cartillas Observación con Lista de Cartillas visibles en
bioseguridad en todos los ambientes visibles de bioseguridad. chequeo servicios
de atención 1: Se observa en algunas
áreas de trabajo la
0: No existen o no están visibles; 1: existencia de estas cartillas.
Existen parcialmente y están 2: Se observa las cartillas en
visibles; 2: Cumple con lo todas las áreas de trabajo.
establecido.
MRA6-3 La provisión de ropa para el 0: No se cumplen Verificación Documento de
personal, así como su procedimientos para la Observación con lista de procedimiento para la
descontaminación y lavado, se provisión de ropa, así como chequeo provisión, lavado y
realiza según procedimientos su decontaminación y descontaminación de
documentados lavado. 1: Se verifica que ropa del personal
 los procedimientos cumplen (SOP, emergencia, UCI
0: No se cumple procedimientos; 1: parcialmente la norma u otras áreas de
Se cumplen procedimientos mediante lista de chequeo. riesgo)
parcialmente; 2: Se cumple con lo 2: Se verifica que los
establecido. procedimientos cumplen
integralmente la norma
según lista de chequeo.
MRA6-4 La provisión de materiales e insumos 0: No se realiza provisión de Verificación/revisión de Documentos de
de bioseguridad se realiza de materiales e insumos de documentos Observación requerimientos de
acuerdo a la normatividad . bioseguridad. 1: La con lista de chequeo materiales e insumos
provisión de materiales e de bioseguridad
0: No se realiza de acuerdo a insumos cumple según norma
normas; 1: Cumple parcialmente las parcialmente la Pecosas
normas; 2: Se cumple con lo normatividad 2: La
establecido. provisión de materiales e
insumos cumple totalmente
la normatividad.
MRA6-5 Se reportan, registran y toman 0: No se toman acciones Verificación/revisión de Reporte de accidentes
acciones inmediatas con el personal inmediatas con el personal documentos punzocortantes
frente a un accidente punzocortante frente a un accidente
según la evaluación del riesgo. punzocortante. 1: Informe de acciones
Registros oficiales de los realizadas según
0: No se reportan; 1: Se reportan o accidentes punzocortantes norma
registran parcialmente, pero no se ocurridos al personal. 2:
toman acciones inmediatas; 2: Se Documento oficial que
cumple con lo establecido. dispone acciones
inmediatas a realizar con el
personal frente a un
accidente punzocortante.
MRA6-6 En el establecimiento existen 0: No existen instrucciones Verificación/revisión de documento que
instrucciones sobre riesgo de sobre el riesgo de documentos Observación contenga
transmisión de enfermedades transmisión de instrucciones sobre
infectocontagiosas y las enfermedades riego de transmisión
precauciones por adoptarse, las infectocontagiosas y las
cuales están disponibles en los precauciones adoptarse.
respectivos servicios 1: Documento oficial que
contiene las instrucciones
0: No existen o existen señaladas anteriormente.
 parcialmente; 1: Existen pero no 2: Documento oficial de
están disponibles; 2: Se cumple con difusión de las instrucciones
lo establecido. señaladas y las
precauciones a cumplirse
entre el personal.
MRA6-7 El establecimiento de salud, en base 0: Se verifica documentos Verificación/revisión de Documento que
al mapa de riesgos, implementa oficiales que establecen documentos contiene la
programas preventivos contra medidas preventivas en identificación de
hepatitis B, tuberculosis, otras menos del 50% de riesgos
patologías infecciosas,VIH/SIDA, patologías según mapa de Programas
radioactividad, explosiones e riesgos 1: Se verifica preventivos en base a
incendios. documentos oficiales que identificación de
muestran la cobertura entre riesgos
0: Se implementan programas para el 50% y el 80% de las
menos del 50% de los riesgos según patologías. 2: Se verifica Informe de evaluación
mapa; 1: Se implementan para el documentación oficial que de la implementación
50% y 80% de riesgos y/o cobertura más del 80% de de los programas
procedimientos parcialmente; 2: Se las patologías.
implementan para más del 80% de
riesgos.
MRA6-8 Los trabajadores de las áreas de 0: Los trabajadores no Verificación/revisión de Documento de
riesgo cumplen con procesos y cumplen con los procesos y documentos procedimiento de
procedimientos para realizar la procedimientos para Observación con Lista de descontaminación de
descontaminación al finalizar su realizar la decontaminación chequeo sgún norma las áreas de riesgo
jornada laboral. al finalizar su jornada. 1:
Se verifica que cumplen
0: No cumplen 1: Cumplen con los parcialmente según lista de
procesos parcialmente; 2: Cumplen chequeo en una muestra del
con lo establecido. 50% de trabajadores. 2:
Se verifica que cumplen
totalmente según lista de
chequeo en muestra similar.
MRA6-9 El personal del establecimientos 0: Se verifica que menos del Observación con Lista de Manual de prevención
aplica los manuales de 50% del personal aplica los chequeo y atención de riesgos
procedimientos para la prevención y manuales de Verificación/revisión de
atención de riesgos, relativos al tipo procedimientos para la documentos
de trabajo que realizan. prevención y atención de
riesgos relativos al trabajo
 0: Aplica menos del 50% del que realizan sobre una
personal; 1: Aplica del 50% al 80%; muestra del 50% de
2: Aplica más del 80%. trabajadores en un turno
laboral. 1: Se verifica que
entre el 50% al 80% del
personal aplica los
manuales en muestra
similar. 2: Se verifica que
más del 80% de personal
aplica los manuales en
muestra similar.
MRA6-10 El establecimiento de salud garantiza 0: No se realizan Verificación/revisión de Reporte de manejo de
la realización oportuna de los oportunamente los documentos casos de accidentes
exámenes correspondientes y el exámenes correspondientes punzocortantes
tratamiento especifico para el y el tratamiento específico
personal que sufre un accidente para el personal que sufre
punzocortante. un accidente
punzocortante. 1: No
0: No garantiza 1: NO VÁLIDO; 2: válido. 2: Documento
Garantiza el tratamiento y la oficial que establece
realización oportuna de exámenes. disposiciones a seguir en
estos casos.
MRA-7 El establecimiento de MRA7-1 Se cuenta con el manual de 0: No se cuenta con el Verificación/revisión de Manual para la
salud garantiza el procedimientos para la eliminación manual para eliminación de documentos eliminación de
control de desechos, de residuos sólidos y éstos son residuos sólidos. 1: Entrevista residuos sólidos
residuos y conocidos por el personal Cuenta con manual de
disponibilidad de eliminación de residuos Documentos y
agua segura. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no es sólidos. 2: Cuenta con Material de difusión
conocido; 2: Cumple con lo manual y existe evidencia de procedimientos
establecido. de su difusión y de ser para eliminaión de
conocido por el personal. residuos sólidos
MRA7-2 La recolección de residuos sólidos se 0: Se observa que la Observación con Lista de Documento oficial de
realiza de acuerdo con la norma. recolección de residuos chequeo manejo de residuos
sólidos no se realiza de sólidos hospitalarios
0: No realiza de acuerdo a la norma; acuerdo a normas vigentes.
1: Se realiza pero cumple 1: Se observa que en la
parcialmente con la norma; 2: Se recolección de estos
cumple lo establecido. residuos se cumple
 parcialmente la norma. 2:
Se observa que la
recolección de residuos
cumple todas las
disposiciones normativas.
MRA7-3 El retiro, eliminación y disposición 0: Se observa que el retiro, Observación con Lista de Documento oficial de
final de residuos se realiza de eliminación y disposición chequeo manejo de residuos
acuerdo con la norma vigente. final de residuos no se sólidos hospitalarios
0: No realiza de acuerdo a la norma; realiza de acuerdo a la
1: NO VALIDO; 2: Se cumple lo norma. 1: No válido. 2:
establecido. Se observa el cumplimiento
de las normatividad en el
retiro, eliminación y
disposición final de
residuos.
MRA7-4 El establecimiento garantiza la 0: No se garantiza la Verificación/revisión de Documento oficial de
disponibilidad de agua segura en los disposición de agua segura documentos control de calidad del
procesos de atención. en los procesos de atención. agua
0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: 1: No válido. 2: Se
Cumple con lo establecido. observa el uso de agua
segura en los procesos de
atención.
MRA-8 El establecimiento de MRA8-1 El establecimiento de salud coordina 0: No se coordina con el Verificación/revisión de Documentos de
salud y gobierno local acciones con el gobierno local para gobierno local para realizar documentos coordinación y/o
garantiza el ESPECÍFICO realizar los procedimientos de los procedimientos de fotografias
saneamiento básico y PARA saneamiento básico y el derecho a saneamiento básico y el
disponibilidad de PÚBLICO suministro de agua segura a los derecho al suministro de
agua segura. MINSA usuarios internos y externo, agua segura a los usuarios.
garantizando el acceso a este 1: Documento oficial de
servicio. coordinación con el
gobierno local para la
realización de estos
0: No coordina; 1: Coordina pero no procedimientos. 2:
se realizan los procedimientos; 2: Evidencia documentaria o
Coordina y se realizan los fotográfica de la
procedimientos. participación en estos
procesos.
MRA8-2 El establecimiento de salud en 0: No se coordina con el Verificación/revisión de Documentos de
 ESPECÍFICO coordinación con el gobierno local gobierno local para documentos coordinación y/o
PARA participa en los procesos de participar en los procesos fotografias
PÚBLICO edificación y mantenimiento de los de edificación y
MINSA pozos elevados. mantenimiento de los pozos
elevados. 1: Documento
0: No coordina; 1: Coordina pero no oficial de coordinación con
participa; 2: Coordina y participa. el gobierno local sobre su
participación en estos
procesos. 2: Evidencia
documentaria o fotográfica
de la participación en estos
procesos.
MRA8-3 El establecimiento de salud coordina 0: No se coordina con el Verificación/revisión de Documentos de
con el gobierno local para informar y Gobierno local para documentos coordinación y/o
ESPECÍFICO capacitar a la población sobre las informar y capacitar a la evidencias
PARA medidas de saneamiento básico y población sobre medidas de (fotografias, etc)
PÚBLICO agua segura. saneamiento básico y agua
MINSA segura. 1: Documento Informe de
0: No coordina; 1: Coordina, informa oficial de coordinación e capacitaciones
pero no capacita; 2: Coordina, información sobre estas realizadas a la
informa y capacita. medidas. 2: Se capacita a comunidad
la población sobre estas
medidas según documento
oficial de coordinación.
Macroproceso 5: Gestión de Seguridad ante Desastres (GSD)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Fuentes de Verificación Técnica a utilizar Fuentes de

Código Criterio según Guía del Evaluador Verificación
Criterio
GSD-1 Se adoptan acciones GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con el Verificación/revisión de Certificado de
para la reducción de con el Certificado de Inspección certificado de inspección documentos Inspección Técnica,
la vulnerabilidad Técnica de Seguridad en Defensa técnica de seguridad en vigente
estructural, no Civil, solicitado al gobierno local. Defensa Civil. 1: Se
estructural y verifica que el certificado de
funcional. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no inspección no está vigente.
 está vigente; 2: Cuenta y está 2: Se verifica existencia del
vigente certificado vigente.
GSD1-2 El establecimiento de salud somete 0: Se verifica en los informes Verificación/revisión de Informes de
a evaluación de seguridad todas las oficiales que menos del 50% documentos evaluación de
obras de ampliación, rehabilitación, de las obras del seguridad de obras
remodelación y reduccion de riesgos establecimiento cumplen realizado por la
y éstas cumplen con los estándares con los estándares de municipalidad, en las
mínimos. evaluación de seguridad. dos últimas obras
1: Se verifica en los informes (ampliación,
0: Menos del 50% de las obras oficiales que entre el 50% y rehabilitación y
cumplen con los estándares; 1: Entre el 80% de las obras del remodelación).
el 50 a 80% de las obras cumplen establecimiento cumplen
con estándares; 2: Mas del 80% de con los estándares de
las obras cumplen. evaluación de seguridad.
2: Se verifica en los informes
oficiales que más del 80%
de las obras del
establecimiento cumplen
con los estándares de
evaluación de seguridad.
GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta 0: Se verifica la existencia de Observación con Lista de Norma de
con señales de seguridad en todas señales de seguridad en chequeo señalización de
las áreas según los criterios y menos del 50% de las áreas seguridad
estándares establecidos en la norma en una muestra aleatoria de
50% del total. 1: Se
0: Menos del 50% de las áreas verifica la existencia de
cuentan; 1: Entre 50 a 80% de las señales de seguridad entre
áreas cuentan 2: Más del 80% el 50% y el 80% de las áreas
cuentan. en la misma muestra. 2:
Se verifica la existencia de
señales de seguridad en más
del 80% de las áreas en la
misma muestra.
GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen 0: No se cuenta con Observación Letreros de
estado que facilita la ubicación del señalización. 1: Se señalización de
establecimiento de salud y de la observa la señalización en ubicación del
unidad de emergencia desde las vías mal estado, en especial la establecimiento y de
de comunicación cercanas a éste. que orienta hacia la la unidad de
 emergencia. 2: Se observa emergencia
0: No cuenta; 1: Cuenta con señalización adecuada y en
señalización pero en mal estado; 2: buen estado en todo el
Cuenta y cumple con todo lo establecimiento.
establecido.
GSD1-5 Se ha señalizado correctamente los 0: No se ha señalizado los Observación con lista de Conductos y tuberías
conductos y tuberías de los fluidos conductos o tuberías de los chequeo de la norma con de fluidos peligrosos
peligrosos que existen. fluídos peligrosos. 1: Se RM 897-2005 (gases, oxigeno, oxido
observa una señalización nitroso, aire
0: No se ha señalizado o se ha incorrecta de estos comprimido)
señalizado parcialmente; 1: Se ha conductos o tuberías. 2: señalizadas.
señalizado pero no correctamente; Se observa la correcta
2: Cumple con todo lo establecido. señalización de estos
conductos y tuberías.
GSD1-6 El establecimiento ha identificado 0: No se ha identificado los Verificación/revisión de Informe de evaluación
sus riesgos de vulnerabilidad riesgos de vulnerabilidad documentos de riesgos de
estructural, no estructural y estructural, no estructural y vulnerabilidad
funcional en todas sus áreas. funcional en las áreas del estructural, no
establecimiento. 1: estructural y funcional
0: No ha identificado; 1: Solo ha Documentos oficiales que del último año.
identificado para las áreas críticas 2: muestran la identificación
Ha identificado para todas las áreas de los riesgos señalados en
del establecimiento. las áreas críticas del
establecimiento. 2:
Documentos oficiales que
muestran la identificación
de los riesgos señalados en
todas las áreas del
establecimiento.
GSD1-7 Las vías de ingreso a la Unidad de 0: Se observa que las vías de Observación Vías de entrada o
Emergencia están libres de barreras ingreso a la unidad de salida a Emergencia
arquitectónicas o elementos que emergencia no están libres
impiden la entrada o la salida. de barreras arquitectónicas
o elementos que impiden la
entrada o salida. 1: No
0: No están libres; 1: NO VÁLIDO; 2: válido. 2: Se observa que
Cumple con todo lo establecido. las vías de ingreso a la
unidad de emergencia están
 libres de barreras
arquitectónicas o elementos
que impiden la entrada o
salida.
GSD-2 Se adoptan acciones GSD2-1 El Comité Hospitalario de Defensa 0: No se cuenta con Comité Verificación/revisión de R.D. de conformación
de preparación ante Civil está implementado y desarrolla hospitalario de Defensa documentos del Comité
situaciones de su plan anual de actividades Civil. 1: Documento oficial Hospitalario de
emergencias y de conformación del Comité Defensa Civil
desastres. 0: No está implementado; 1: Está señalado. 2: Plan anual RD de aprobación del
implementado pero no desarrolla oficial de actividades del Plan anual de
plan; 2; Cumple con todo lo Comité e informes de actividades
establecido actividades. Informe de evaluación
trimestral del plan
GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Verificación/revisión de RD conformación de
con brigadas equipadas de lucha brigadas para lucha contra documentos brigadas de lucha
contra incendios, para evacuación y incendios, evacuación y Observación con Lista de contra incendios,
evaluación de daños evaluación de daños. 1: chequeo evacuación y
Documento oficial de evaluación de daños
0: No cuenta; 1: Cuenta pero están conformación de las Documento de
parcialmente equipadas; 2: Cumple brigadas. 2: Documento asignación de
con todo lo establecido. de asignación de equipamiento a las
equipamiento a las brigadas, según
brigadas. norma.
GSD2-3 El establecimiento cuenta con un 0: No se cuenta con plan Verificación/revisión de Documento oficial
plan actualizado de emergencias y actualizado de emergencias documentos que aprueba plan
desastres que incluye un programa y desastres que incluye un anual de Emergencias
de respuesta (emergencia y programa de respuesta. 1: y desastres
contingencia) difundido entre el Plan de respuesta oficial
personal actualizado para Documento de
emergencias y desastres. difusión del plan
0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no 2: Documento oficial de
está actualizado ni difundido; 2: difusión del plan entre el
Cumple con todo lo establecido. personal.
GSD2-4 El establecimiento de salud cumple 0: No se cumple con Verificación/revisión de Planes de
con implementar las acciones que le implementar acciones que documentos contingencia y de
corresponden de acuerdo a lo corresponden a los planes respuesta local ante
establecido en los planes de de contingencia y respuesta situaciones de
contingencia y respuesta regional o regional y local ante emergencias y
 local ante situaciones de emergencias y desastres. desastres,
emergencias y desastres 1: Registros oficiales de la actualizados
implementación de acciones
0: No cumple 1: Cumple pero no de respuesta ante Informe de evaluación
según lo planificado; 2: Cumple con emergencias y desastres. trimestral de la
todo lo establecido. 2: Registro oficial de la implementación de
implementación de las los planes
actividades del plan de
contingencia y respuesta
regional y local ante
emergencias y desastres.
GSD2-5 El establecimiento de salud participa 0: No se participa en la Verificación/revisión de Actas de reuniones
en la implementación de los planes implementación de planes documentos multisectoriales de
de respuesta regionales o locales de respuesta regionales y elaboración e
ante situaciones de emergencias y locales ante situaciones de implementación de
desastres. emergencias y desastres. los planes regionales
1: No válido. 2: Actas de o locales
0: No participa; 1: NO VÁLIDO; 2: reuniones de participación
Cumple con todo lo establecido. en la implementación de los
planes de respuestas
señalados realizadas
durante el último año.
GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de 0: No se cuenta con plan de Verificación/revisión de Plan de respuesta
respuesta ante las emergencias en respuesta ante las documentos ante las
forma periódica con las autoridades emergencias. 1: Tiene [Link]
de Defensa Civil. plan de respuesta ante las Comité de Defensa
emergencias oficializado y Civil institucional
0: No es revisado; 1: Es revisado está actualizado. 2: El Actas de reuniones de
pero no está actualizado o no se plan de respuesta ante los Comités de
hace con Defensa Civil; 2: Cumple emergencias oficial se Defensa Civil.
con todo lo establecido. actualiza periódicamente
con participación de
Defensa Civil (actas de
reuniones del último año).
GSD2-7 El establecimiento de salud ha 0: No se realizan simulacros Verificación/revisión de Informe de evaluación
realizado al menos dos simulacros para prevenir situaciones de documentos de los simulacros
por año, durante los últimos 24 emergencia. 1: Evidencia realizados los dos
meses, para prevenir situaciones de documentaria de la últimos años
 emergencias y desastres basado en realización de simulacros
su plan de respuesta. durante los últimos 24
meses. 2: Evidencia
0: No realiza; 1: Realiza pero no en documentaria de la
los periodos establecidos; 2: Cumple realización de simulacros de
con todo lo establecido. manera semestral durante
los últimos 24 meses.
GSD2-8 Se cuenta con guías de manejo de 0: No se cuenta con guías de Verificación/revisión de RD de Guías de
emergencias masivas y desastres manejo de emergencias documentos Encuesta al manejo de
que son de conocimiento del masivas y desastres. 1: personal (al azar) emergencias masivas
personal. Guías de manejo de
emergencias masivas y
0: No cuenta o cuenta parcialmente; desastres oficializadas. 2:
1: Se cuenta pero no son de Documento de difusión al
conocimiento del personal; 2: personal de las guías
Cumple con lo establecido. oficiales para estas
situaciones.
GSD-3 Se disponen de GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes 0: No se adoptan acciones Verificación/revisión de Documentos de
estrategias y medios y se comunica a todo el personal la pertinentes en casos de documentos difusión de alertas
para responder ante declaración de alertas por emergencias y desastres.
situaciones de situaciones de emergencias y 1: Documentos oficiales que
emergencias y desastres establecen disposiciones
desastres. referidas a situaciones de
0: No se adoptan las acciones; 1: Se emergencias y desastres.
adoptan pero no se comunican; 2: 2: Documentos oficiales que
Cumple todo lo establecido. muestran la difusión de las
disposiciones al personal así
como las declaratorias de
alerta.
GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Observación con Lista de Ambulancia
con el servicio de ambulancias y ambulancia. 1: Se cuenta chequeo de cumplimiento
cumplen con los estándares mínimos con ambulancia. 2: Se de estándares
de operación según normatividad. verifica con lista de cheque
el cumplimiento de
0: No cuenta; 1: Cuenta pero las estándares mínimos de
ambulancias no cumplen con la acuerdo a la normatividad.
normativa; 2: Cumple con lo
establecido.
GSD3-3 Se cuenta con sistema de 0: No se cuenta con sistema Observación Sistema alterno de
comunicación alterno en caso falle el de comunicación alterno en comunicación
sistema telefónico del caso falle el sistema
establecimiento de salud. telefónico del
establecimiento. 1: No
0: No se cuenta; 1: NO VÁLIDO; 2: válido. 2: Se observa un
Cumple con lo establecido. sistema de comunicación
alterno en caso de falla
telefónica.
GSD3-4 El establecimiento cuenta con 0: No se cuenta con sistema Observación Sistema alterno de
sistema alterno que asegure la alterno de provisión de provisión de energía
provisión de energía eléctrica a las energía eléctrica a las áreas
áreas criticas, por 24 horas críticas durante las 24
ininterrumpidas en caso de que se horas. 1: Se dispone de
corte la conexión a la red pública. sistema alterno de provisión
de energía eléctrica. 2: Se
0: No se cuenta; 1: Sí cuenta, pero verifica que el sistema
no para todas las áreas críticas o alterno de provisión de
cuenta por menos de 24 horas; 2: electricidad abarca todas las
Cumple con lo establecido. áreas críticas y tiene
capacidad de
funcionamiento las 24
horas.
GSD3-5 El establecimiento cuenta con un 0: No se cuenta con sistema Observación Sistema alterno de
sistema de almacenamiento de agua de almacenamiento de agua almacenamiento de
potable que asegure como mínimo potable de abastecimiento agua potable
24 horas ininterrumpidas en caso de para las 24 horas. 1: Se
que se corte la conexión a la red observa un sistema de
pública. almacenamiento de agua
potable. 2: Se verifica que
0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no el sistema de
asegura provisión como mínimo 24 almacenamiento de agua
horas; 2: Cumple con todo lo potable asegura el
establecido. abastecimiento las 24 horas.
GSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de 0: No se dispone de un Revisión de documentos Stock de reserva de
medicamentos, materiales e stock de reserva de Observación con lista de medicamentos de
insumos médicos para la atención de medicamentos, materiales e chequeo de acuerdo a la demanda
emergencias y desastres de acuerdo insumos médicos para la medicamentos de (formula MEDIN)
 a la población asignada o a atención de emergencias y emergencias y desastres Lista oficial de
demanda. desastres. 1: No válido. medicamentos para
2: El stock para esta emergencias según
0: No se dispone de un stock o está situaciones es conforme con categoría de
incompleto; 1: NO VÁLIDO; 2: el listado de medicamentos establecimiento de
Cumple con todo lo establecido. trazadores de DIGEMID. salud
Macroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atención a las metas y objetivos
previstos en los planes estratégicos, operativos y de contingencias

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
CGP-1 El establecimiento de CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos 0: No se cuenta con plan e Verificación/ revisión de Planes de Auditoria,
salud tiene definido para realizar la auditoría, supervisión instrumentos para realizar documentos Supervisión y
mecanismos y evaluación de los procesos de auditoría, supervisión y Evaluación de los
establecidos de gestión y prestación evaluación de los procesos procesos de gestión y
auditoría, supervisión de gestión y prestación. 1: prestaciónº
y evaluación. 0: No cuenta con plan ni Plan de auditoría, Instrumentos de
instrumentos; 1: Cuenta con plan e supervisión y evaluación Auditoria, Supervisión
instrumentos parcialmente; 2: oficial y algunos y Evaluación de los
Cumple con lo establecido. instrumentos. 2: Plan procesos de gestión y
oficial e instrumentos prestaciónº
completos para la auditoría,
supervisión y evaluación.
CGP1-2 Se han establecido de manera 0: No se han establecido Verificación/ revisión de Actas de reunión de
consensuada con los responsables indicadores de control de la documentos los responsables para
de las áreas o servicios los gestión y prestación de la elaboración de los
indicadores de control de la gestión manera consensuada con indicadores de los
y prestación, y se han fijado los los responsables de las planes
niveles esperados para la institución áreas o servicios. 1:
Documento oficial con las
0: No se han establecido o se han fichas de los indicadores
establecido sin consenso; 1: Se han para gestión o para la
establecido de manera consensuada prestación. 2: Actas de
pero sólo para la gestión o reunión de los responsables
prestación; 2: Cumple con lo de las áreas o servicios para
 establecido. la elaboración de
indicadores de gestión y
prestación además de las
fichas correspondientes.
CGP-2 El establecimiento de CGP2-1 El personal responsable de áreas y 0: Se verifica documentos Verificación/ revisión de Certificados de
salud realiza servicios está capacitado para que muestran que menos documentos capacitación de 60
acciones de auditoría, realizar el proceso de auditoría, del 50% del personal está horas a más, en
supervisión y supervisión y evaluación de los capacitado para realizar auditoria, supervisión
evaluación de procesos de su àmbio de acción. auditoría, supervisión y y evaluación al
acuerdo. evaluación de los procesos personal responsable
0: Menos del 50% del personal está de su ámbito sobre una
capacitado 1: Del 50 al 80% del muestra aleatoria de 10
personal; 2: Está capacitado más del trabajadores. 1: Se
80% de personal. verifica documentos que
muestran que entre el 50%
y el 80% del personal está
capacitado para realizar
estas actividades en
muestra similar. 2: Se
verifica documentos que
muestran que más del 80%
del personal está capacitado
para realizar estas
actividades en muestra
similar.
CGP2-2 Se cuenta con un comité de 0: No se cuenta con comité Verificación/ revisión de RD de conformación
auditoria capacitado y que realiza, capacitado que realice documentos del Comité de
auditoría de caso, en fallecidos y en auditorías. 1: Documento auditoria
casos de muerte materna. de conformación oficial de
comité de auditorías e Certificados de
informes de auditorías para capacitación de 60
0: No se cuenta con Comité; 1: fallecidos o en caso de horas a más, de los
Cuenta, está capacitado pero no muertes maternas. 2: integrantes del
realiza auditorías o realiza auditorías Documento de comité
para uno de los dos casos; 2: Cumple conformación de comité de Informes de
con lo establecido. auditorías e informes de auditorias de casos,
auditorías para ambos fallecidos y muerte
casos. materna
CGP2-3 Se cuenta con información 0: No se cuenta con Verificación/ revisión de Informe de los
actualizada de los indicadores de la información actualizada de documentos indicadores de
gestión y prestación, y sus valores los indicadores de gestión y gestión y prestación
están dentro de los estándares prestación. 1: de los últimos tres
establecidos para la organizacion. Documentación oficial con meses.
información actualizada de
0: No se cuenta o no está los indicadores de gestión y
actualizada; 1: Los valores no están prestación con resultados
dentro del nivel establecido para la inferiores a lo esperado.
institución; 2: Los valores están 2: Documentación oficial
dentro de lo establecido para la con información actualizada
institución. de los indicadores de
gestión y prestación con
resultados en los niveles
esperados.
CGP2-4 El establecimiento de salud realiza 0: No se realiza acciones de Verificación/ revisión de POI vigente
acciones de evaluación de los evaluación de los procesos documentos Informe de evaluación
procesos de gestión y prestación de de gestión y prestación. 1: de los procesos de
acuerdo al plan establecido. Evidencia documentaria de gestión y prestación
la evaluación de los de los últimos tres
0: No realiza; 1: Realiza a solicitud o procesos de gestión y meses.
demanda (no programado); 2: Se prestación de manera oficial
realiza de acuerdo al plan para el último semestre.
establecido. 2: Plan de evaluación oficial
de los procesos de gestión y
prestación con los
resultados para el último
año.
CGP2-5 El establecimiento de salud evalúa la 0: No se evalúa la aplicación Verificación/ revisión de Informes del auditoria
aplicación de las guías de la práctica de las Guías de Práctica documentos de la calidad de
clínica en las atenciones realizadas Clínica (GPC) en las atencion en
en emergencia. atenciones de emergencia. emergencia
1: Informes ó reportes
0: No evalúa; 1: Evalúa oficiales de los resultados
parcialmente; 2: Cumple con todo lo de evaluación de la
establecido. aplicación de las GPC en
algunas de las atenciones de
emergencia. 2: Informes ó
 reportes oficiales de los
resultados de evaluación de
la aplicación de las GPC en
todas las atenciones de
emergencia.
CGP2-6 El establecimiento de salud evalúa la 0: No se evalúa la aplicación Verificación/ revisión de Informes de auditoria
aplicacion de las guías de práctica de las guías de práctica documentos de la calidad de
clínica en las atenciones obstétricas clínica (GPC) en las Auditoria atencion obstetrica y
y neonatales de emergencia. atenciones obstétricas y neonatal de
neonatales de emergencia. emergencia o
0: No evalúa; 1: Evalúa 1: Informes ó Reportes Informe de FON.
parcialmente; 2: Cumple con lo oficiales de evaluación de la Historias clínicas de
establecido. aplicación de algunas de las pacientes obstétricas
GPC en estos servicios. 2: y neonatales de
Informes ó Reportes emergencia
oficiales de evaluación de la Guías de práctica
aplicación de todas las GPC clínica para
en ambos servicios. atenciones
obstétricas y
neonatales de
emergencia
CGP2-7 En las áreas/servicios de atención 0: No se realizan procesos Verificación/ revisión de Informes de
clínica se realizan procesos de de monitoreo y evaluación documentos monitoreo y
monitoreo y evaluación de la calidad de la calidad en áreas / evaluación de la
y cumple con los estándares servicios de atención clínica. calidad en las
establecidos para la organización 1: Cuentan con informes ó áreas/servicios de
reportes de monitoreo y atención clínica
0: No se realizan; 1: Se realizan y el evaluación de la calidad de
nivel está por debajo de lo esperado; atención de los últimos dos
2: Se realiza y el nivel está acorde o trimestres con resultados
superior a lo esperado. menores a lo esperado. 2:
Cuentan con informes ó
reportes de monitoreo y
evaluación de la calidad de
atención de los últimos dos
trimestres con resultados en
los niveles esperados.
CGP2-8 El establecimiento tiene 0: No se tiene identificado Verificación/ revisión de Informe de
 identificados aspectos críticos de la aspectos críticos de la documentos identificacion de
prestación y gestión y se han prestación y gestión. 1: aspectos criticos de la
establecido procesos de mejora. Documento oficial que prestacion y gestion
muestra los aspectos Informe de procesos
0: No ha identificado aspectos críticos de la prestación y de mejora
críticos o los ha identificado gestión identificados. 2: establecidos
parcialmente; 1: Los ha identificado Documento oficial que
pero no han establecido procesos de establece la
mejora ; 2: Cumple con todo lo implementación de
establecido. procesos de mejora sobre
los aspectos críticos de la
prestación y gestión
identificados.
CGP2-9 En las áreas/servicios de atención 0: No se realizan auditorías Verificación/ revisión de Informes de auditoria
clínica se realizan auditorías de los de los procesos de atención. documentos de proceso en las
procesos de atención y estos 1: Informes ó Reportes de áreas/servicios de
cumplen con los estándares las auditorías que muestran atención
establecidos para la organización. que los procesos de
atención no cumplen con
0: No se realizan; 1: Se realizan los estándares. 2:
auditorías y los procesos de atención Informes ó Reportes de las
no cumplen con los estándares; 2: auditorías que muestran
Se realizan y los niveles están que los procesos de
acordes o superiores a lo esperado. atención cumplen con los
estándares establecidos
para la organización.
CGP2-10 En las áreas/servicios de atención 0: No se realiza supervisión Verificación/ revisión de Informes de
clínica se realizan supervisiones de de los procesos de documentos supervisiones a las
los procesos de prestación y los prestación. 1: áreas/servicios de
resultados son los esperados para la Documentación oficial de la atención
organización. supervisión de los procesos Documento de rondas
de prestación que muestra de seguridad
0: No se realizan; 1: Se realizan y los resultados inferiores a lo
resultados están por debajo de lo esperado. 2:
esperado; 2: Se realizan y los niveles Documentación oficial de la
están acordes o superiores a lo supervisión de los procesos
esperado. de prestación que muestra
resultados en los niveles
 esperados.
CGP2-11 Los resultados de los procesos de 0: No se hace de Verificación/ revisión de Documento de
auditoría, supervisión y evaluación conocimiento de los documentos comunicación de
se hacen de conocimiento a los responsables de tomar resultados de los
responsables para la toma de decisiones los resultados de procesos de auditoria,
decisiones. los procesos de auditoría, supervision y
supervisión y evaluación. evaluacion Informe de
0: No se hacen de conocimiento o 1: Se verifica acciones tomadas en
son de conocimiento parcial; 1: Se documentación oficial que función a ellos
hacen de conocimiento pero no se evidencia la comunicación
toman decisiones; 2: Cumple con de los resultados a los
todo lo establecido. responsables. 2: Se
verifican documentos
oficiales que establecen
disposiciones orientadas a
mejorar el control de la
gestión y prestación
dirigidos a los responsables.
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los 0: Se verifica Verificación/ revisión de Documento oficial con
indicadores trazadores de cobertura documentación oficial que documentos indicadores
para las prioridades sanitarias muestra los resultados de trazadores de
nacionales y éstos se encuentran en los indicadores trazadores cobertura de las
los niveles esperados. de cobertura para las estrategias sanitarias
estrategias sanitarias nacionales
0: Resultados < 60%; 1: Resultados nacionales con valores
entre el 60 y el 80%; 2: Resultados > menores a 60%. 1: Se
80%. verifica documentación
oficial que muestra
resultados entre el 60% y el
80% de cobertura para las
estrategias sanitarias
nacionales. 2: Se verifica
documentación oficial que
muestra resultados mayores
al 80% de cobertura para
estas estrategias.
CGP2-13 Se cuantifican los resultados de los 0: Se verifica Verificación/ revisión de Documento oficial con
ESPECÍFICO indicadores trazadores de cobertura documentación oficial que documentos indicadores
 PARA para las prioridades sanitarias muestra los resultados de trazadores de
PÚBLICO regionales y éstos se encuentran en los indicadores trazadores cobertura de las
MINSA/ los niveles esperados. de cobertura para las estrategias sanitarias
REGIONES estrategias sanitarias regionales
0: Resultados < 60%, 1: Resultados regionales con valores
entre el 60 y el 80%, 2: Resultados > menores a 60%. 1: Se
80%. verifica documentación
oficial que muestra
resultados entre el 60% y el
80% de cobertura para las
estrategias sanitarias
regionales. 2: Se verifica
documentación oficial que
muestra resultados mayores
al 80% de cobertura para
estas estrategias.
Macroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta atención de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia
Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
ATA-1 El establecimiento de ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Observación con lista de señalización y
salud tiene con señalización y mecanismos de señalización y mecanismos chequeo mecanismos de
establecido un información para la atención del de información visibles en información, según
conjunto de normas y usuario, visibles en áreas de primer áreas de primer contacto normativa vigente
disposiciones para la contacto. para el usuario. 1: Se
atención observa señalización y
ambulatoria. 0: No cuenta; 1: Si cuenta pero no mecanismos de información
están disponibles en todas las áreas visibles pero no en todas las
de primer contacto; 2: Cumplen con áreas de primer contacto
lo establecido. para el usuario. 2: Se
observa señalización y
mecanismos de información
visibles en todas las áreas
de primer contacto para el
usuario.
ATA1-2 La cartera de servicios de consulta 0: No se tiene publicada la Observación Encuesta Cartera de servicios
 externa está publicada y los cartera de servicios de Muestreo publicada
mensajes relacionados son consulta externa. 1: Se Encuesta a usuarios
comprensibles para los usuarios. observa publicada la cartera
de servicios de consulta
0: No tiene publicada; 1: Tiene externa. 2: Los mensajes
publicada y los mensajes no son que contiene la publicación
comprensible por los usuarios; 2: de la cartera de servicios de
Cumple con lo establecido. consulta externa es
comprensible al usuario
sobre una muestra de 20
usuarios.
ATA1-3 El establecimiento de salud dispone 0: No se dispone de un área Observación Servicio de triaje
de un área de triaje a cargo de de triaje. 1: Se observa y Verificación/revisión de Informe de inducción
ESPECÍFICO personal capacitado para brindar verifica que el personal a documentos y capacitación de
PARA este servicio según normas cargo del área de triaje no personal o
SECTOR institucionales. está capacitado. 2: El documento de
PÚBLICO personal a cargo del área de capacitación
0: No dispone; 1: Dispone pero no triaje ha sido capacitado.
está asumido por personal
capacitado 2: Dispone y está a cargo
de personal capacitado.
ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con una Verificación/ revisión de Documento oficial
con una política para reducir el política para reducir el documentos que establece
número de usuarios que no accede a número de usuarios que no mecanismos y metas
la atención ambulatoria en los días accede a la atención para reducir número
solicitados y los resultados están ambulatoria los días de usuarios que no
dentro de lo establecido para la solicitados. 1: Documento accede a la atención
institución. oficial que contiene las ambulatoria
políticas orientadas a Iregistros ó informes
0: No ha establecido una politica; 1: reducir el número de de evaluación de
Existe una política pero no se usuarios que no accede a la demanda insatisfecha
cumplen los resultados esperados y ; atención ambulatoria. 2: de los dos últimos
2: Ha establecido política y se Registro oficial que muestra trimestres .
cumplen los resultados esperados. la reducción del número de
usuarios que no accede a la
atención ambulatoria según
las políticas establecidas.
ATA1-5 El establecimiento de salud ha 0: No se han desarrollado Observación Documento oficial
 desarrollado mecanismos para la mecanismos para la Verificación/revisión de que define
atencion preferente de las mujeres atención preferente a las documentos mecanismos de
embarazadas, de los niños, de las mujeres embarazadas, atención preferencial
personas adultas mayores y con niños, adultos mayores y Lista de chequeo de
discapacidad en todas las áreas de la con discapacidad. 1: Se acuerdo a normativa
atención ambulatoria. observa que no todas las interna.
áreas de atención han
0: No ha desarrollado mecanismos; implementado estos
1: Ha desarrollado mecanismos pero mecanismos de atención
no, en todas las áreas; 2: Cumple preferente. 2: Se observa
con todo lo establecido. que la atención preferente
se brinda en todas las áreas.
ATA-2 La evaluación de los ATA2-1 El establecimiento de salud formula, 0: No se cuenta con Guías Verificación/ revisión de ASIS institucional
pacientes afectados adopta o adapta guías de práctica de Práctica Clínica (GPC) documentos Guías de práctica
por las principales clínica (GPC) según el perfil según el perfil clínica abordando
causas de morbilidad epidemiológico de la atención epidemiológico y patologias más
se realiza de acuerdo ambulatoria y diferenciado por diferenciado por etapas de frecuentes
a guías de práctica etapas de vida. vida. 1: GPC oficializadas identificadas en las
clínica para algunas etapas de vida. diversas etapas de
0: No ha formulado, adaptado o 2: GPC para todas las etapas vida, aprobadas.
adoptado; 1: Lo ha hecho de vida según perfil
parcialmente; 2: Cumple con lo epidemiológico.
establecido.
ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Verificación/ revisión de Documento oficial de
con mecanismos para evaluar el mecanismos para evaluar el documentos mecanismos para
nivel de cumplimiento de las guías nivel de cumplimiento de evaluar cumplimiento
de práctica clínica (GPC) para la las GPC. 1: Evidencia de las GPC.
atención de los pacientes documentaria de la Informes de auditoria
ambulatorios existencia de un mecanismo de la calidad de
para evaluar el registros de la
0: No cuenta con mecanismos 1: cumplimiento de las GPC. atención.
Tiene mecanismos pero no son 2: Informes de la evaluación Informes de
operativos; 2: Cumple con lo del nivel de cumplimiento evaluacion del
establecido. de las GPC oficiales durante cumplimiento de las
el último año. GPC del último año..
ATA2-3 El plan de trabajo contenido en la 0: Se verifica que menos del Verificación/ revisión de Informes de auditoria
Historias Clínicas (HC) sigue los 50% de las historias clínicas documentos de la calidad de
lineamientos de las Guías de Práctica sigue los lineamientos de las registros de atención
 Clínica (GPC). GPC en una muestra de de las HCL con
historias clínicas del último adherencia a las GPC.
0: Menos de 50% del plan de trabajo mes. 1: Se verifica que
de las HC cumplen con GPC; 1: entre el 50% y el 80% de las
Cumplen entre el 50% y 80%; 2: historias sigue los
Cumplen más del 80%. lineamientos de las GPC
sobre la misma muestra.
2: Se verifica que más del
80% de las historias sigue
los lineamientos de las GPC
sobre la misma muestra.
ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de 0: No se cuantifica el Verificación/ Revisión de Informes de
cumplimiento de los estándares e porcentaje de cumplimiento documentos evaluación de
indicadores establecidos para la de los estándares e indicadores de
atención prenatal y los resultados indicadores establecidos atención prenatal
están dentro de los rangos para la atención prenatal. (FON), de los últimos
esperados. 1: Evaluación oficial del trimestres.
cumplimiento de los
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, estándares e indicadores
pero los resultados están por debajo para la atención prenatal
de lo esperado; 2: Los resultados son con resultados inferiores a
los esperados. lo esperado. 2: Evaluación
oficial del cumplimiento de
los estándares e indicadores
para la atención prenatal
con resultados en los niveles
esperados.
ATA-3 El establecimiento ATA3-1 El establecimiento brinda 0: Se verifica que menos del Encuesta Encuesta a usuarios
desarrolla programas información a los usuarios según 50% de usuarios recibe externos basada en
de prevención y mecanismos establecidos por la información según documento oficial que
promoción de la institución. mecanismos establecidos define mecanismos de
salud para la atención por la institución sobre una información de los
de los principales 0: Menos del 50% de usuarios muestra de 20 usuarios. principales daños
daños crónico- reciben información 1: Del 50 al 80% 1: Se verifica que entre el crónico-
degenerativos, reciben información; 2: Más del 50% y el 80% de usuarios degenerativos,
transmisibles y 80%. recibe información según transmisibles y
prevalentes. mecanismos establecidos prevalentes.
para la misma muestra. 2:
 Se verifica que más del 80%
de usuarios recibe
información según
mecanismos establecidos
para la misma muestra.
ATA3-2 El establecimiento de salud 0: No se implementa Verificación/revisión de Documento oficial
implementa estrategias educativo- estrategias educativo- documentos Observación que indica estrategias
ESPECÍFICO comunicacionales para mejorar en la comunicacionales para educativo-
PARA EL mujer, la familia y la comunidad la mejorar la capacidad de comunicacionales
SECTOR capacidad de reconocer signos de reconocer signos de alarma
PÚBLICO alarma y complicaciones obstétricas y complicaciones obstétricas Informe de
con el fin de buscar ayuda. en la mujer, familia y la actividades educativo-
comunidad. 1: comunicacionales
0: No implementa; 1: Implementa Documentos oficiales del desarrolladas
estrategias educativo- desarrollo de estrategias Actividades
comunicacionales para uno de ellos; educativo-comunicacionales educativo-
2: Implementa estrategias para uno de los públicos comunicacionales en
educativo-comunicacionales según objetivo. 2: Documentos ejecución.
lo establecido. oficiales del desarrollo de
estrategias para todos los
públicos objetivo.
ATA3-3 El establecimiento implementa la 0: El establecimiento no Verificación/ revisión de POA incorpora meta
estrategia de Municipios Saludables. implementa la estrategia de documentos de Municipios
ESPECÍFICO municipios saludables. Saludables
PARA I 0: No implementa; 1: Implementa la 1: Registros oficiales de la
NIVEL, estrategia parcialmente; 2: Cumple implementación de la Plan para la
SECTOR con todo lo establecido. estrategia en alguna de sus implementación de la
PÚBLICO etapas. estrategia de
MINSA 2: Registros oficiales de la Municipios
implementación de la [Link]
estrategia de manera contiene el
integral. cronograma de
actividadesl

Informes trimestrales
de seguimiento
ATA3-4 El establecimiento implementa la 0: No se implementa la Verificación/ revisión de Plan para la
estrategia de Comunidades y estrategia de comunidades documentos implementación de la
 ESPECÍFICO Familias Saludables acorde a su y familias saludables. 1: estrategia de
PARA I programación. Documento de evaluación Comunidades y
NIVEL, del avance de la Familias Saludables
SECTOR 0: No implementa; 1: La implementación de la que contiene el
PÚBLICO implementación está por debajo de estrategia con resultados cronograma de
MINSA lo programado; 2: La inferiores a lo programado. actividades
implementación está dentro de lo 2: Documento de
programado. evaluación del avance de la Informes trimestrales
mplementación de la de seguimiento
estrategia con resultados de
acuerdo a lo programado en
el último año.
ATA3-5 El establecimiento implementa la 0: El establecimiento no Verificación/ revisión de Plan para la
estrategia de Escuelas Promotoras implementa escuelas documentos implementación de la
ESPECÍFICO de la Salud acorde a su promotoras de salud. 1: estrategia de Escuelas
PARA I programación. Se verifica en documentos Saludables que
NIVEL, oficiales que la contiene el
SECTOR 0: No implementa; 1: La mplementación de las cronograma de
PÚBLICO implementación está por debajo de escuelas promotoras es actividades
MINSA lo programado; 2: La inferior de lo programado.
implementación está dentro de lo 2: Se verifica en Reportes del
programado. documentos oficiales que la Aplicativo Escuelas
implementación de las Promotoras de la
escuelas promotoras de Salud
salud va de acuerdo a lo
programado. Informes trimestrales
de seguimiento
    ATA3-6 El establecimiento desarrolla e 0: El establecimiento no Verificación/ revisión de ASIS Institucional
implementa programas de cuenta con programas de documentos Plan Operativo
ESPECÍFICO prevención de las patologías más prevención de las patologías Institucional
PARA EL frecuentes. más frecuentes. 1: Informes de
SECTOR Evidencia documentaria del desarrollo de
PÚBLICO 0: No se tiene programas; 1: desarrollo de programas de Programas de
Desarrolla programas para algunas prevención para alguna de prevención para
patologías más frecuentes; 2: las patologías más patologías más
Desarrolla programas para todas las frecuentes. 2: Evidencia frecuentes.
patologías más frecuentes. documentaria del desarrollo
de programas de
 prevención para todas las
patologías más frecuentes.
ATA-4 Se fomenta y se dan ATA4-1 El establecimiento cuenta con 0: El establecimiento no Verificación/ revisión de Documento oficial
facilidades para que mecanismos operativos para recoger cuenta con mecanismos documentos (MAPRO, Directiva) de
el usuario consigne sugerencias, quejas o reclamos de operativos para recoger Encuestas mecanismos para
sugerencias o quejas los usuarios y son conocidos por el sugerencias, quejas o recoger sugerencias,
de la consulta personal. reclamos de los usuarios quejas o reclamos de
ambulatoria en los externos. 1: Documento los usuarios
ambientes destinados 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no oficial que registra el Informe mensual de
a ésta. están operativos; 2: Cuenta, están mecanismo para recoger sugerencias, quejas y
operativos y son conocidos por el sugerencias, quejas y reclamos
personal. reclamos. 2: Registros
oficiales del procesamiento Encuestas aplicadas
de las sugerencias, quejas y sobre conocimiento
reclamos de los usuarios del personal
externos y se verifica que es
conocido por el personal en
una muestra aleatoria de 20
trabajadores.
ATA4-2 El establecimiento de salud cumple 0: El establecimiento no Observación Buzones accesibles o
con implementar mecanismos que implementa mecanismos medios de difusión o
incentivan y facilitan a los pacientes que incentiven y faciliten a anfitrionas o formatos
a consignar sugerencias o quejas por los pacientes a consignar disponibles u otros.
la atención ambulatoria. sugerencias y quejas de la
atención ambulatoria. 1:
0: No implementa; 1: Implementa Se verifica la existencia de
parcialmente; 2: Cumple con todo lo medios que incentivan y
establecido. facilitan a los pacientes a
consignar sugerencias y
quejas en algunos
ambientes de consulta
externa. 2: Se verifica la
existencia de medios que
incentivan y facilitan a los
pacientes a consignar
sugerencias y quejas en
todos ambientes de
consulta externa.
Macroproceso 8: Atención Extramural (AEX)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad y oportunidad de la intervención sanitaria individual y/o colectiva, y busca incrementar el acceso a
los servicios de salud, con la finalidad de mejorar los resultados en el estado de salud la población.
Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
AEX.1 El establecimiento de AEX1-1 Se ha definido un modelo de 0: No se ha definido un Verificación/ revisión de . Documento oficial
salud tiene definido y atención extramural en los ámbitos modelo de atención documentos del nivel competente,
organizado un plan individual, familiar y/o comunal con extramural para los ámbitos que contiene el
de atención enfoque de riesgos y aspectos de individual, familiar y modelo de atenciòn
extramural de promoción, prevención, comunal. 1: Documento extramural en los
acuerdo con sus recuperación y rehabiltación acorde oficial que contiene el àmbitos individual,
prioridades y en a las políticas sectoriales e modelo de atención familia y/o
función a las institucionales. extramural para uno o dos comunidad.
necesidades de su de los ámbitos señalados.
población con 0: No se ha definido ningún modelo 2: Documento oficial que
enfoque de riesgo. de atención; 1: Existe el modelo de contiene el modelo de
atención pero sólo para un ámbito o atención extramural para
existe el modelo pero no de acuerdo cada uno de los ámbitos
a las políticas; 2: Cumple con todo lo señalados de acuerdo a la
establecido. normatividad vigente.
AEX1-2 Se cuenta con guías de trabajo para 0: No se cuenta con guías de Verificación/ revisión de Guìas de trabajo
actividades extramurales en los trabajo para actividades documentos extramural:
ámbitos individual, familiar y extramurales en ámbitos . Familias y viviendas
comunal según el modelo de individual, familiar y saludables
atención integral y de acorde a las comunal . Municipios y
políticas sectoriales e institucionales 1: Guías de trabajo oficiales comunidades
para actividades saludables
0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero extramurales en alguno de . Instituciones
sólo para un ámbito o existen las los ámbitos señalados. 2: educativas saludables
guías pero no de acuerdo aL MAIS o Guías de trabajo
las políticas; 2: Cumple con todo lo oficializadas para
establecido. actividades extramurales en
todos los ámbitos señalados
de acuerdo a la
normatividad vigente.
AEX1-3 El establecimiento tiene definida la 0: No se tiene definida la   . Programaciòn
población sujeto de programación población sujeta de General de
para brindarle la cartera de servicios programación de actividades
extramurales (individual, familiar, actividades extramurales,
comunal) y cuenta con un extramurales. 1: aprobado (incluye
cronograma establecido. Documentos oficiales que cronograma)
contiene la información
0: No tiene definida la población; 1: sobre la población sujeta de
Tiene definida la población pero no programación. 2: Registro
cuenta con cronograma establecido; oficial de la realización de
2: Cumple con todo lo establecido. actividades extramurales de
acuerdo a cronograma
oficial durante el año.
AEX1-4 El personal profesional del primer 0: El personal no cumple Verificación/ revisión de . Programaciòn
nivel de atencion cumple con dar con dar atención documentos General de
atención extramural según la extramural. actividades
programación establecida 1: Registros de atenciones extramurales,
extramurales en el último aprobado
0: No cumple; 1: Cumple pero no semestre. 2: Informe de . Libro de actas
según la programación establecida; evaluación del desarrollo de . Informes de
2: Se cumple con lo establecido. actividades extramurales activades
según programación oficial
para el último semestre.
AEX1-5 El establecimiento de salud cuenta 0: Se cuenta con un kit de Verificación/ revisión de . Kit de equipos,
con el kit de equipos, materiales e equipos, materiales e documentos materiales e insumos
insumos para desarrollar las insumos para desarrollar Observación segùn normativa
actividades extramurales de acuerdo actividades extramurales de vigente (lista de
con el modelo de atención acuerdo con el modelo de chequeo)
determinado y garantiza su atención integral de salud
disponibilidad (MAIS). 1: Se verifica con
lista de chequeo la
0: No cuenta o cuenta parcialmente; existencia de un kit de
1: Cuenta pero no desarrolla las equipos, materiales e
actividades o no garantiza su insumos para desarrollar
disponibilidad ; 2: Cumple con todo actividades extramurales de
lo establecido. acuerdo con el MAIS. 2:
Registros oficiales del
desarrollo de actividades
 extramurales de acuerdo
con el MAIS.
AEX1-6 Se cuenta con programación general 0: No se cuenta con Verificación/ revisión de . Programaciòn
de actividades extramurales de programación general de documentos General de
acuerdo con el modelo de atención actividades extramurales de actividades
definido por la organización y está acuerdo con el Modelo de extramurales,
incluida en el documento de Atención Integral de Salud aprobado
planificación operativa institucional (MAIS). 1: Documento POI, aprobado
(POI). oficial de la programación
de actividades extramurales
0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero de acuerdo con el MAIS. 2:
no está incluido en PO; 2: Cumple El plan operativo
con todo lo establecido. institucional incorpora la
programación de
actividades extramurales de
acuerdo al MAIS.
AEX.2 El establecimiento de AEX2-1 El establecimiento desarrolla 0: No se desarrollan Verificación/ revisión de . Programaciòn
salud brinda una actividades planificadas de actividades planificadas de documentos General de
cartera de servicios comunicación educativa en funcion a comunicación educativa en actividades
extramurales de la cartera de servicios extramurales función a la cartera de extramurales que
acuerdo con el y acorde con las prioridades de salud servicio extramurales. incluya actividades de
modelo de atención nacional/regional. 1: Evidencia documentaria comunicaciòn
establecido. del desarrollo de actividades educativa
0: No desarrolla 1: Desarrolla pero de comunicación educativa. . Informes de
no en función de la cartera de 2: Plan de actividades de actividades de
servicios o no acorde con las comunicación educativa comunicaciòn
prioridades de salud; 2: Cumplie con oficial de acuerdo a la educativa sobre
lo establecido. cartera de cartera de servicios
servicios y las prioridades de (listas de asistencia)
salud.
AEX2-2 El establecimiento desarrolla 0: No se desarrollan Verificación/ revisión de . Programaciòn
actividades planificadas de actividades de documentos General de
comunicación educativa que comunicación educativa que actividades
promuevan prácticas saludables y el promuevan prácticas extramurales que
cuidado del medio ambiente. saludables y el cuidado del incluya actividades de
medio ambiente. 1: comunicaciòn
0: No desarrolla; 1: Desarrolla para Registros oficiales de la educativa que
uno de los aspectos; 2: Cumple con realización de actividades promuevan prácticas
 lo establecido. de comunicación educativa saludables y el
sobre prácticas saludables o cuidado del medio
sobre el cuidado del medio ambiente.
ambiente. 2: Registros . Informes de
oficiales de la realización de actividades de
actividades de comunicaciòn
comunicación educativa en educativa que
prácticas saludables y promuevan prácticas
cuidado del medio saludables y el
ambiente durante el año. cuidado del medio
ambiente. (listas de
asistencia)
AEX.3 El establecimiento de AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de 0: No se tiene indicadores Verificación/ revisión de . Paquete de
salud identifica monitoreo y evaluación de las de monitoreo y evaluación documentos Indicadores de
oportunidades de actividades de atención extramural y de las actividades de monitoreo y
mejora para el los resultados son los esperados atención extramural. 1: evaluación de las
incremento de la para la institución Documento oficial con las actividades de
cobertura de la fichas de los indicadores de atención, establecidos
atención extramural 0: No ha definido indicadores; 1: Ha monitoreo y evaluación oficialmente
a partir de una definido indicadores, pero los para las actividades de . Informe trimestral
medición sistemática resultados están por debajo de lo atención extramural. 2: del monitoreo y
de los logros. esperado; 2: Los resultados están Informe de resultados de evaluaciòn de
acordes a lo esperado. aplicación de los indicadores indicadores
para monitoreo y (indicando
evaluación de las porcentajes de
actividades de acuerdo a lo avance)
esperado durante el año.
AEX3-2 Se desarrollan acciones para 0: No se desarrollan Verificación/ revisión de Informes trimestrales
incrementar la cobertura de la acciones para incrementar documentos de evaluación de
atención extramural la cobertura de atención coberturas de
extramural. 1: Documentos atenciòn extramural,
0: No se desarollan; 1: Se desarrollan oficiales que registran las que contiene
pero no han incrementado la acciones orientadas a implementaciòn de
cobertura; 2: Se desarrollan y han incrementar la cobertura de recomendaciones
incrementado la cobertura. atención extramural. 2:
Documentos oficiales que
registran el incremento de
la cobertura de la atención
 Extramural luego de la
aplicación de acciones
orientadas a ello.
AEX.4 El establecimiento AEX4-1 El establecimiento cuenta con 0: El establecimiento no Verificación/ revisión de . Registro oficial de
cuenta con agentes agentes comunitarios capacitados cuenta con agentes documentos ACS
comunitarios que para la atención extramural. comunitarios capacitados . Informes de cursos
apoyan el trabajo para la atención extramural. de capacitación a los
extramural a través 1: No hay registros de ACS (incluye listas de
de coordinaciones 0: No cuenta 1: Cuenta y no están capacitación en atención asistencia) según
permanentes. capacitados 2: Cumplen con lo extramural a los agentes RM702-2009/MINSA
establecido. comunitarios. 2: Registros . Certificados de
oficiales de capacitación a capacitacón
los agentes comunitarios otorgados a los ACS
para la atención extramural.
AEX4-2 El establecimiento tiene agentes 0: Los agentes comunitarios Verificación/ revisión de . Registro oficial de
comunitarios debidamente no cuentan con zonas documentos ACS
registrados, con asignación de zonas asignadas. que incluye
específicas para atención 1: Se verifica existencia de sectorización
extramural. padrón de agentes asignada a cada ACS
comunitarios activos. 2:
0: No están registrados 1: Están Evidencia documentaria de
registrados sin zonas asignadas 2: la asignación de zonas a los
Cumplen con lo establecido. agentes comunitarios
activos empadronados.
AEX4-3 El establecimiento tiene 0: No se tiene sistema de Verificación/ revisión de . Registro oficial de
funcionando un sistema de vigilancia vigilancia comunal en salud documentos grupos de apoyo
comunal en salud o grupos de apoyo o grupos de apoyo al . Libro de actas
a usuarios en riesgo de acuerdo con usuario en riesgo. 1: . Fichas de referencia
lo establecido y documenta los Evidencia documentaria de comunal
resultados. la conformación de grupos . Informes
de poyo al usuario en riesgo trimestrales del
0: No tiene sistema o grupos de y de la existencia de un funcionamiento de
apoyo; 1: Tiene sistema de vigilancia sistema de vigilancia sitema de vigilancia
o grupos de apoyo pero no de comunal. 2: Evidencia comunal
acuerdo a lo establecido o no documentaria del registro
documenta resultados, 2: Cumple de los resultados del
con lo establecido. sistema de vigilancia
comunal o de los grupos de
 apoyo al usuario en riesgo
durante el año.
Macroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)

Objetivo y alcance: Evaluar si la atención en los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad,
oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa
Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
ATH-1 El establecimiento ATH1-1 El establecimiento identifica 0: Se verifica que el Verificación/ Revisión de ASIS institucional
que cuenta con anualmente las diez causas más establecimiento cuenta con documentos
internamiento, frecuentes de internamiento registros oficiales de
planifica y diseña sus institucional y por cada uno de los identificación de las causas
servicios para servicios más frecuentes de
satisfacer las internamiento en menos del
necesidades de la 0: Identifica en menos del 50% de 50% de los servicios.
población a la que los servicios; 1: Identifica en el 50 al 1: Se verifica existencia de
atiende. 80% 2: Identifca en más del 80% de registros oficiales de
los servicios. identificación de causas
entre el 50% y 80% de los
servicios. 2: Se verifica la
existencia de registros
oficiales de identificación de
causas en más del 80% de
los servicios.
ATH1-2 Los servicios identifican necesidades 0: No se identifica Verificación/ Revisión de Acta de reunion de
de mejora del proceso de atención, necesidades de mejora de la documentos identificación de
formulan propuestas y las atención por parte de los necesidades de
comunican a la Alta Dirección para servicios. 1: Evidencia mejora de los
su aprobación y ejecución documentaria oficial de la procesos de atención
identificación de las y de formulación de
0: No identifican necesidades; 1: necesidades de mejora de la propuestas por
Identifican pero no formulan atención. 2: Documentos servicio
propuestas o no las comunican; 2: oficiales que establecen las
Cumple con lo establecido. implementación de Informe de
disposiciones orientadas a implementación de
mejorar la atención. las mismas.
 ATH1-3 Se permite el acompañamiento de la 0: No se permite el Verificación/ Revisión de FON o Informe de
gestante por la pareja o la familia en acompañamiento de la documentos o Encuestas encuestas a familiares
los casos de atención de parto gestante por la pareja. 1: o pareja
Se verifica el
0: No se permite; 1: A veces se acompañamiento de la
permite el acompañamiento; 2: Se gestante por la pareja en
permite de manera continua. algunos casos con preguntas
realizadas al 50% de las
puérperas internadas. 2:
Se verifica el
acompañamiento de la
gestante por la pareja en
todos los casos en base al
mecanismo anterior.
ATH-2 El establecimiento de ATH2-1 La Alta Dirección cumple con 0: Se verifica la atención de Verificación/ Revisión de Cuadro de
salud provee las atender los cuadros de necesidades más del 50% de las documentos o Entrevista necesidades,
condiciones sustentadas de los servicios de necesidades de los servicios requisiciones y
apropiadas para internamiento según priorización por parte de la Alta pecosas de los
brindar servicios de aprobada Dirección confrontando las servicios hospitalarios
internamiento a los órdenes de requerimiento o SIGA.
pacientes, 0: Cumple con atender menos del con las órdenes de
asegurando su 50% de lo priorizado; 1: Cumple con abastecimiento. 1: Se
oportunidad y calidad atender del 50 al 80% 2: Cumple con verifica la atención entre el
atender más del 80%. 50% y el 80% de las
necesidades de los servicios
por parte de la Alta
Dirección con el mismo
procedimiento. 2: Se
verifica la atención de más
del 80% de las necesidades
de los servicios por parte de
la Alta Dirección con el
mismo procedimiento.
ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de 0: Los servicios de Verificación/ Revisión de Actas de reunion de
internamiento promueven la internamiento no cuentan documentos elaboracion de GPC
adopción, adecuación o elaboración con guías de práctica clínica
de las guías de práctica clínica para (GPC). 1: Documentos RD de aprobación de
las atenciones de salud según el oficiales de convocatoria las Guias de practica
 perfil epidemiológico de las áreas de para elaboración de las GPC clinicas ASIS o
hospitalización y/o GPC oficializadas. 2: reporte estadístico
Se verifica GPC oficiales
0: Las jefaturas nunca promueven 1: elaboradas de acuerdo al
Promueven pero no cuentan con perfil epidemiológico sobre
guías o no están de acuerdo con el una muestra de 5 unidades.
perfil epidemiológico; 2: Cuentan
con guías de práctica clínica acordes
al perfil epidemiológico.
ATH2-3 La organización ha establecido 0: No se realizan mediciones Verificación/ Revisión de Informe trimestral de
mecanismos para medir el tiempo del tiempo transcurrido documentos estudio de medición
transcurrido entre la solicitud y el entre la solicitud y el entre el tiempo
internamiento del paciente y realiza internamiento del paciente. transcurrido entre la
acciones para su disminución 1: Evidencia documentaria solicitud y el
oficial del registro del internamiento
0: No ha establecido mecanismos o tiempo transcurrido entre la
no realizan mediciones; 1: Realizan solicitud y el internamiento Informe de acciones
mediciones pero no acciones para su del paciente. 2: tomadas para reducir
disminución 2: Cumple con todo lo Documentos oficiales de las el tiempo
establecido. disposiciones orientadas a transcurrido.
mejorar el tiempo
transcurrido entre la
solicitud y el internamiento
del paciente para el último
trimestre.
ATH-3 El establecimiento ATH3-1 El personal de salud que realiza 0: Se verifica que menos del Observación con lista de Lista de chequeo
garantiza las procedimientos a los pacientes, 70% del personal cumple las chequeo aplicada
condiciones cumple las medidas de bioseguridad. medidas de bioseguridad en
necesarias para que los procedimientos sobre
el equipo 0: Menos del 70% del personal una muestra aleatoria de 10
interdisciplinario de cumple 1: Entre el 70 y el 90% del trabajadores. 1: Se
salud brinde una personal cumple; 2: Más del 90% del verifica que entre el 70% y
atencion segura al personal lo cumple. 90% del personal cumple las
usuario medidas de bioseguridad
sobre la misma muestra.
2: Se verifica que más del
90% de personal cumple las
medidas de bioseguridad
 sobre la misma muestra.
ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u 0: No se registran las Verificación/ Revisión de Registro de IIH y
otros eventos adversos ocurridos en infecciones documentos eventos adversos
el internamiento son registrados, intrahospitalarias u otros
analizados y evaluados según eventos adversos ocurridas Informe de análisis de
normas vigentes. en el internamiento. 1: IIH y eventos adversos
Existe registros oficiales identificados
0: No registrados; 1: Eventualmente eventuales de las Actas de reuniones de
registrados, analizados y/o infecciones análisis de IIH y
evaluados; 2: Registrados, intrahospitalarias y eventos eventos adversos
analizados y evaluados. adversos ocurridos en el
internamiento. 2:
Evidencia documentaria del
análisis de evaluación de los
registros de las infecciones
intrahospitalarias y eventos
adversos ocurridos.
ATH3-3 Los casos de mortalidad por 0: No se auditan los casos Verificación/ Revisión de Informes de auditoria
enfermedades transmisibles, de muertes por documentos del último año.
ocurridas en hospitalización son enfermedades trasmisibles Informe de
auditados con la finalidad de tomar ocurridas en la implementacion de
decisiones de corresponder. hospitalización. 1: las recomendaciones
Informes de auditorías de del último año.
0: No son auditados; 1: Son casos de muertes ocurridas
auditados, pero no se toman por enfermedades
decisiones cuando corresponde; 2: trasmisibles en
Se auditan y se toman decisiones hospitalización para el
cuando corresponden. último año. 2: Documento
que establece la
implementación de las
recomendaciones oficiales
de los informes de las
auditorías.
ATH3-4 Los casos de mortalidad materna 0: No se auditan los casos Verificación/ Revisión de Informes de auditoria
ocurridas en el establecimiento de de muertes maternas documentos del último año
salud son auditados con la finalidad ocurridas. 1: Informes de Informe de
de tomar decisiones para superar las auditorías de casos de las implementacion de
condiciones asociadas al evento. muertes maternas ocurridas las recomendaciones
 en el último año 2: del último año
0: No se auditan 1: Se auditan pero Documento que establece la
no se toman decisiones; 2: Se implementación de las
auditan y se toman decisiones. recomendaciones oficiales
de los informes de las
auditorías realizadas en el
último año.
ATH-4 Los equipos médicos ATH4-1 Los servicios de internamiento 0: Los servicios de Verificación/ Revisión de ASIS institucional o
que brindan servicios cuentan con guías de práctica clínica internamiento no cuentan documentos documento similar
de internamiento, de atención de las diez patologías con Guías de Práctica Clínica (estadísticas
desarrollan sus más frecuentes atendidas por cada (GPC) para las 10 patologías hospitalarias)
actividades de servicio. más frecuentes. 1: Se Guias de practica
atención según verifica la existencia de GPC clinica aprobadas con
procedimientos 0: No cuenta; 1: Cuenta para para algunas de las RD
consensuados, algunas; 2: Cuenta para las diez. patologías más frecuentes.
documentados y 2: Se verifica la existencia de
aprobados GPC para las 10 patologías
más frecuentes.
ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los 0: Se verifica que no se Verificación/ Revisión de Informe de evaluación
niveles esperados en los estándares alcanzan los estándares documentos trimestral/semestral
e indicadores para la atención de para la atención de partos de indicadores (FON),
partos según normas vigentes. según normas vigentes. 1: según norma.
Informes / Reportes
0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan oficiales que contienen el
parcialmente o no registro del desempeño de
permanentemente; 2: Cumple con lo la atención de partos con
establecido en la norma vigente. resultados menores
estándares vigentes o
superiores de manera no
continuada. 2: Informes /
Reportes oficiales que
contienen el registro del
desempeño de la atención
de partos con resultados
superiores a los estándares
vigentes de manera
continua.
ATH4-3 Las guías de práctica clínica son 0: Se verifica que no se Verificación/ Revisión de [Link] seleccionadas
 implementadas por los miembros de implementan Guías de documentos GPC seleccionda,
cada equipo de trabajo y se Práctica Clínica (GPC). 1: Muestreo Lista de chequeo para
evidencian en la historia clínica. Se verifica que se revisión de HCl
implementan las GPC por
0: Nunca son implementadas; 1: A algunos miembros del
veces son implementadas o son equipo sobre una muestra
implementadas por alguno de los aleatoria de 10 historias
miembros; 2: Siempre son clínicas que corresponden a
implementadas por todos los esas patologías. 2: Se
miembros. verifica que se implementan
las GPC por todos los
miembros del equipo sobre
la misma muestra.
ATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las 0: Se verifica la adhesión a Verificación/ Revisión de Informe de monitoreo
guías de práctica clínica para la las Guías de Práctica Clínica documentos de adherencia a las
atención de las complicaciones (GPC) en menos del 50% del GPC del último
obstétricas (hipertensión inducida personal 1: Se verifica la semestre
por el embarazo y hemorragias adhesión a las GPC entre el
obstétricas). 50% al 80% de personal 2:
Se verifica la adhesión a las
0: La adherencia es menor al 50% 1: GPC en más del 80% de
La adherencia es entre 50 y 80% , 2: [Link] la misma
La adherencia es mayor al 80%. muestra.
ATH4-5 Se auditan las historias clínicas y se 0: No se auditan las Verificación/ Revisión de Informes de auditoria
toman acciones para mejorar los historias clínicas para documentos de HCl
procesos. mejorar procesos. 1: Se Informes de
verifica la existencia de seguimiento de
informes de auditoria para recomendaciones
0: No se audita; 1: Se audita pero no el último trimestre. 2: Se
se toman acciones; 2: Se audita y se verifica documento que
toman acciones establece disposiciones para
la mejora de los procesos en
base a los resultados de las
auditorías.
ATH-5 El paciente y su ATH5-1 El usuario comprende la información 0: Se verifica que menos del Muestreo Entrevista o Informe de encuesta
familia reciben la que se le brinda acerca de los 50% de usuarios comprende revisión documentaria sobre grado de
educación e procedimientos, diagnósticos y la información acerca de los comprensión de
información tratamientos referidos a su caso. procedimientos, información recibida
 pertinentes durante diagnósticos y tratamientos ó
la ejecución del 0: Menos del 50% comprende la referidos a su caso sobre Cuestionario aplicado
tratamiento información; 1: Del 50% al 80% una muestra aleatoria de 10
comprende; 2: Más del 80% usuarios externos. 1: Se
comprende la información. verifica que entre el 50% al
80% de los usuarios
comprende la información
sobre su caso para la misma
muestra. 2: Se verifica
que más del 80% de los
usuarios comprende la
información sobre su caso
para la misma muestra.
ATH5-2 Las historias clínicas contienen el 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de Listado de [Link]
consentimiento informado del 50% de historias clínicas documentos seleccionadas
paciente para su atención en el contienen el formato de Muestreo Formato oficial de
internamiento. consentimiento informado Consentimiento
registrado correctamente Informado.
0: Contienen menos del 50%; 1: sobre una muestra aleatoria
Contienen entre el 50% al 80% 2: de 20 unidades. 1: Se
Más del 80% contienen. verifica que entre el 50% y
el 80% de historias clínicas
contienen el registro de
consentimiento informado
correcto sobre la misma
muestra. 2: Se verifica
que más del 80% de las
historias clínicas contienen
el registro de
consentimiento informado
correcto sobre la misma
muestra.
ATH-6 El establecimiento de ATH6-1 Se tiene documentados, se aplican y 0: No se tiene Verificación/ Revisión de MAPRO:
salud garantiza la se mejoran los procedimientos de documentados los documentos Procedimiento de
continuidad de los interconsultas a otras especialidades procedimientos de interconsulta
procedimientos para para los pacientes internados. interconsulta. 1: Cuenta Informe/reporte de la
interconsultas asi con evidencia documentaria aplicación del
como acciones de 0: No los tiene documentados o no de los procedimientos Procedimiento
 apoyo diagnóstico y se aplican; 1: Tiene documentados, oficiales. 2: Evidencia documentado
tratamiento se aplican parcialmente o no se documentaria de la Actas de reuniones de
(intrainstitucionales y mejoran; 2: Cumple con lo aplicación de los mejora del
interinstitucionales,) establecido. procedimientos oficiales de procedimiento
interconsulta y sus mejoras.
ó sobre una muestra
aleatoria de 20 historias
clínicas.
ATH6-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de Rol de programacion
y tratamiento indispensables 70% de los servicios de documentos de los servicios de
aseguran atención continua de 24 apoyo al diagnostico y apoyo y tratamiento
horas para los pacientes internados tratamiento tienen horarios con cobertura para las
y de emergencias. que aseguren atención 24 horas del último
continua las 24 horas. 1: mes
0: No cumplen o cumplen menos del Se verifica que entre el 70%
70% de ellos; 1: Cumple del 70% al y el 90% de los servicios de
90% de ellos; 2: Cumple más del 90% apoyo al diagnóstico y
de ellos. tratamiento tienen horarios
que aseguren atención
continua las 24 horas. 2:
Se verifica que más del 90%
de los servicios de apoyo al
diagnóstico y tratamiento
tienen horarios que
aseguren atención las 24
horas.
ATH-7 El establecimiento de ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con un Verificación/ Revisión de Documento que
salud evalúa la con un mecanismo de evaluación mecanismo de evaluación documentos establece
eficiencia y periódica de historias clínicas por periódico de las historias mecanismos de
efectividad de las pares para efectos de monitoreo y clínicas. 1: Documento evaluación periodica
atenciones de mejoramiento de los procesos de oficial que contiene el de HCl por pares (en
internamiento atención de acuerdo a plazos mecanismo de evaluación cada servicio)
establecidos por la institución. de las historias clínicas para Informes/reporte de
efectos de monitoreo y aplicación de
0: No cuenta con mecanismo; 1: mejora de procesos. 2: mecanismos de
Cuenta con mecanismo pero no se Evidencia documentaria de evaluación periodica
realiza de acuerdo a lo establecido; las disposiciones orientadas de HCl por pares y de
2: Cumple con lo establecido. a la mejora de los procesos las mejoras de los
 sobre la base de la procesos (en cada
evaluación periódica de las servicio)
historias clínicas.
ATH7-2 El establecimiento cuenta con un 0: No se cuenta con Verificación/ Revisión de Directiva para la
mecanismo para la gestión mecanismo para gestión de documentos gestión de quejas y
(recepción, análisis y respuesta) de sugerencias y quejas sobre sugerencias
sugerencias o quejas sobre la la atención de Informe semestral de
atención en internamiento en los internamiento. 1: quejas y sugerencias
ambientes destinados a ésta. Documento oficial que
contiene el mecanismo para
0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el la gestión de quejas y
mecanismo pero éste opera sugerencias en algunos
parcialmente o solo funciona en servicios. 2: Documento
algunos servicios; 2: Se cumple con oficial que contiene el
todo lo establecido. mecanismo para la gestión
de quejas y sugerencias en
todos los servicios.
ATH7-3 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con horarios Verificación/ Revisión de Documento oficial
con horarios definidos para brindar definidos para brindar documentos que establece
información al usuario y familiares información al usuario y Observación horarios
acerca de la evolución de los familiares acerca de la Horario publicado
pacientes internados. evolución de los pacientes Reporte de la
internados. 1: Documento observación de la
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se oficial que establece los entrega de
cumple; 2: Cumple con todo lo horarios para la entrega de información según
establecido. información al usuario y horarios
familiares. 2: Se verifica
que se cumplen los horarios
de entrega de información
según lo establecido. para
una muestra de 10 usuarios
externos.
ATH7-4 Los planes de trabajo contenidos en 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de Reporte de
las historias clínicas están de 50% de planes de trabajo documentos ó corcondancia de
acuerdo con las guías de práctica contenidos en las historias Muestreo Planes de trabajo de
clínica clínicas están de acuerdo Auditoría las HCl y las GPC ó
con las Guías de Práctica HCl seleccionadas
0: Menos de 50% de planes de Clínica (GPC) para las GPC oficiales
 trabajo están de acuerdo con GPC; últimas 20 historias clínicas.
1: Entre el 50% y 80% de los planes 1: Se verifica que entre el
están de acuerdo; 2: Más de 80% 50% y el 80% de los planes
cumplen con GPC. de trabajo en las historias
está de acuerdo a las GPC
para la misma muestra. 2:
Se verifica que entre más
del 80% de los planes de
trabajo en las historias está
de acuerdo a las GPC para la
misma muestra.
ATH7-5 Se registra, analiza y evalúa el 0: No se registran las Verificación/ Revisión de Reporte de
manejo de complicaciones complicaciones obstétricas documentos complicaciones
obstétricas y el manejo es de ni su manejo. 1: Evidencia obstétricas
acuerdo a las guías de práctica documentaria del registro Actas de reuniones de
clínica de las complicaciones análisis y evaluación
obstétricas para los últimos del manejo de las
0: No se registra; 1: Se registra, pero dos trimestres. 2: complicaciones
no se analiza o no se evalúa o el Evidencia documentaria del obstétricas,de
manejo no está de acuerdo a las manejo de la acuerdo a las GPC.
GPC; 2: Se registra, analiza y evalúa y complicaciones obstétricas
el manejo es según las GPC. de acuerdo a las GPC para
los últimos dos trimestres.
ATH7-6 Se realiza auditoría interna a 0: No se realiza análisis de Verificación/ Revisión de Reporte de eventos
eventos adversos según norma y se eventos adversos según documentos adversos
implementan recomendaciones normatividad. 1: Documento de
Evidencia documentaria de analisis de eventos
0: No se realiza; 1: Se realiza pero no ianálisis realizadas a eventos adversos del último
se implementan recomendaciones o adversos para el último trimestre
se realiza parcialmente; 2: Se realiza trimestre. 2: Documento Informe de
y se implementan las oficial que dispone la seguimiento de
recomendaciones. implementación de recomendaciones, del
recomendaciones de los último trimestre
informes de las análisis de
eventos adversos.
ATH7-7 Se registra y evalúa la satisfacción 0: No se registra la Verificación/ Revisión de Informes de
del usuario en la atención del parto y evaluación de la satisfacción documentos encuestas de
el nivel es el esperado por la del usuario respecto a la satisfacción del
 institución atención de parto. 1: usuario en atención
Registros oficiales de la de parto (FON)
0: No se registra; 1: Se registra, pero medición de la satisfacción
no se evalúa o se evalúa y el nivel no del usuario respecto a la
es el esperado; 2: Cumple con lo atención de parto. 2:
establecido. Registros oficiales que
muestran que los resultados
de la medición y evaluación
de la satisfacción del
usuario respecto a la
atención del parto se
encuentra en los niveles
esperados.
Macroproceso 10: Atención de Emergencia (EMG)

Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misión de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los
usuarios en emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de atención
Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
EMG-1 El servicio de EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con un Observación con Lista de Reporte de la
emergencia está con un mecanismo de informacion mecanismo de información chequeo de mecanismos observación de
organizado para general al usuario operativo en el general al usuario. 1: de información al usuario mecanismos
responder de manera servicio Evidencia documentaria que de emergencia operativos en el
inmediata frente a las registra el mecanismo servicio
necesidades de 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está oficial. de información
atención de usuarios operativo o está parcialmente general al usuario 2: Se
en riesgo. operativo; 2: Cumple con lo verifica la implementación
establecido. de las disposiciones del
mecanismos de información
general en una muestra
aleatoria de 10 usuarios
externos.
EMG1-2 Se hace público el derecho de toda 0: No se hace público el Observación Cartel sobre atención
persona de recibir atención derecho de toda persona a de usuarios, ubicado
inmediata en situación de recibir atención inmediata en lugar visible c on
emergencia y se ubica el cartel en situación de emergencia. enfoque de
 respectivo en un lugar visible de las 1: Se observa la publicación interculturalidad
áreas correspondientes y está de los derechos de atención según realidad local
adaptado con respeto de la en emergencia. 2: Se
interculturalidad según realidades observa la publicación de
locales. los derechos de atención en
emergencia en un lugar
0: No se hace público; 1: Se hace visible al usuario externo y
público, pero no en lugares visibles respeta el enfoque de
de las áreas de emergencia o no interculturalidad.
respeta el enfoque de
interculturalidad; 2: Cumple con
todo lo establecido.
EMG1-3 Se cuenta con programación diaria 0: No se cuenta con Verificación Rol de programación
de los recursos humanos del servicio programación oficial diario observación de personal de
de emergencia (médicos, de los recursos humanos en emergencia,
enfermeras, técnicos, etc.) y del un lugar visible al usuario actualizada y
responsable de la guardia, en un externo. 1: Se observa publicada en lugar
lugar visible para los usuarios. programación oficial visible
(completa o incompleta) de
0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no los recursos humanos, pero
está en un lugar visible para los no está visible 2: Se
usuarios o la programación es observa programación
parcial; 2: Cumple con todo lo oficial completa de los
establecido. recursos humanos en un
lugar visible para los
usuarios externos.
EMG1-4 El establecimiento aplica las guías de 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de ASIS institucional
práctica clínica para la atención de 50% de las atenciones documentos Guías de práctica
las diez causas más frecuentes en cumplen con las Guías de clínica de las diéz
emergencia en cada una de las Práctica Clínica (GPC) para causas más
etapas del ciclo de vida. las 10 patologías más frecuentes en
frecuentes en una muestra emergencia según
0: Menos del 50% de las atenciones aleatoria de historias etapas de vida.
cumplen con las GPC para una clínicas del último mes. 1: Informe de
determinada etapa de vida; 1: Del Se verifica que entre el 50% cumplimiento de las
50% al 80% de las atenciones y el 80% de las atenciones GPC de las diez causas
cumplen; 2: Más del 80% de cumplen con las GPC para más frecuentes en
atenciones cumplen con las GPC. esta patologías sobre la emergencia en cada
 misma muestra. 2: Se una de las etapas del
verifica que más del 80% de ciclo de vida., por
las atenciones cumplen con indicadores.
las GPC para estas
patologías sobre la misma
muestra.
EMG1-5 El personal que labora en 0: Se verifica Verificación/ Revisión de Reportes de la Unidad
emergencia ha sido capacitado en documentación oficial que documentos de Capacitación, del
los últimos 12 meses en temas muestra que menos del 50% personal asistencial y
propios de emergencia según del personal que labora en administrativo de
competencias emergencia ha sido Emergencia, según
capacitado en el último año. competencias, del
0: Menos del 50% del personal ha 1: Se verifica documentos último año
sido capacitado; 1: Del 50% a 80% ha oficiales que muestran que
sido capacitado; 2: Más del 80% ha entre el 50% y el 80% del
sido capacitado. personal ha sido capacitado
en el último año. 2: Se
verifica documentos
oficiales que muestran que
más del 80% del personal ha
sido capacitado en el último
año.
EMG1-6 El establecimiento ha definido 0: No se han definido Verificación/ Revisión de Documentos oficiales
medidas para la atención de medidas para la atención de documentos Observación que establecen
emergencia sin condicionamientos emergencias sin con Lista de chequeo medidas para la
que vulneren los derechos de los condicionamientos. 1: basado en documento atención de
usuarios (restricciones por pagos de Evidencia documentaria oficial de las medidas emergencias sin
atenciones, solicitud de compra de oficial del establecimiento adoptadas en el proceso restricciones
insumos, etc). de medidas para la atención de atención
de emergencias sin
0: No ha definido; 1: Define pero no condicionamientos. 2: Se
se cumple; 2: Cumple con todo lo verifica documentación que
establecido. muestra la implementación
de las disposiciones oficiales
en la atención de
emergencias.
EMG-2 El servicio de EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con 0: No se cuenta con Verificación/ Revisión de Lista de chequeo (ref.
emergencia dispone equipamiento, medicamentos e equipamiento, documentos Observación normas DIGIEM, SS
de los recursos insumos para la atención de las medicamentos e insumos Director) de
necesarios para emergencias y son de inmediata para la atención de equipamiento,
brindar atención en disponibilidad. emergencias en el servicio. medicamentos e
forma inmediata. 1: Se verifica la existencia insumos para la
parcial de equipamiento, atención de
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está medicamentos e insumos emergencia
disponible para atención inmediata/ para la atención mediante Reporte FON
o está incompleto; 2: Cumple con lista de chequeo. 2: Se
todo lo establecido. verifica la existencia
completa según lista de
chequeo y la facilidad de
acceso inmediato.
EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con 0: No se cuenta con equipos Observación Sillas de ruedas y
el equipamiento (silla de ruedas, (sillas de ruedas, camillas, camillas del servicio
camillas, etc.) para la recepción y etc.) para recepción y de emergencia
traslado interno de los pacientes, traslado interno de operativas y
está disponible y en lugar accesible pacientes. 1: Se verifica la accesibles.
existencia de equipos pero
0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no no están accesibles
está disponible o no está accesible o inmediatamente. 2: Se
cuenta parcialmente; 2: Cumple con verifica la existencia de
todo lo establecido. equipos accesibles de forma
inmediata.
EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones 0: No se dispone de equipos Verificación/ Revisión de Informes de
están operativos las 24 horas del día de telecomunicaciones documentos Observación existencia y
y los 365 dias del año. operativos. 1: Se verifica con Lista de chequeo de operatividad de
la existencia de por lo equipos de equipos de
0: No están operativos; 1: Al menos menos un equipo de telecomunicaciones del telecomunicaciones
un radio está operativo las 24 horas telecomunicaciones servicio de emergencia del servcio de
y 365 días del año, 2: Cumple con lo operativo los 365 días las 24 emergencia.
establecido. horas. 2: Se verifica la (servicios generales
disponibilidad de todos los del EESS)
equipos de
telecomunicaciones los 365
días las 24 horas.
EMG2-4 El establecimiento dispone de 0: No se dispone de Verificación/ Revisión de Registro de
ambulancia operativa para trasladar ambulancia para traslado de documentos Observación actividades/ruta de la
pacientes las 24 horas del día y los pacientes. 1: Se dispone con lista de chequeo de ambulancia
 365 días al año. de ambulancia pero está operatividad de las Reporte diario de
inoperativa. 2: Se dispone ambulancias operatividad
de ambulancia operativa y (cuaderno, regsitro,
0: No dispone; 1: Dispone, pero no documento oficial que ficha) según norma
está operativa o no está accesible las establece disposiciones para vigente.
24 horas los 365 días del año; 2: su disponibilidad los 365
Cumple con todo lo establecido. días las 24 horas.
EMG2-5 El establecimiento cuenta con el 0: No se cuenta con Verificación/ Revisión de Rol de programación
personal profesional y no personal para la atención documentos de personal de
profesional para la atención del del usuario los 365 días las Muestreo (Revisión de rol emergencia, según
usuario las 24 horas del día y los 365 24 horas. 1: Cuenta con de programación de nivel de complejidad
días al año, de acuerdo al nivel de personal en forma parcial meses en forma aleatoria,
complejidad. los 365 días las 24 horas del del último año)
año. 2: Se verifica la
0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero es presencia de equipos
insuficiente; 2: Cumple con todo lo completos de profesionales
establecido. para cubrir la programación
los 365 días las 24 horas.
EMG-3 El personal de EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a 0: No se realiza el triaje de Verificación/ Revisión de Area de triaje
emergencia realiza cargo de un profesional de salud pacientes. 1: Se observa documentos Registro de
los procesos de capacitado para realizar el proceso la realización del triaje de capacitación del
atención que según normas vigentes pacientes a cargo de personal profesional
garantizan la personal no Capacitado
continuidad del 0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, (registro documentario).
cuidado del paciente. pero no siempre por un profesional 2: Se observa la realización
capacitado; 2: Se cumple con todo lo del triaje de pacientes a
establecido. cargo de personal
capacitado.
EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de Libro/registro de
diagnósticos se registran en el 60% de atenciones, documentos Muestreo atenciones de
formato de atención de emergencias procedimientos y Emergencia
de la historia clínica diagnósticos se registran en Formatos de atención
el formato de atención de de emergencia
0: Menos del 60% de las atenciones, emergencia en una muestra seleccionados en una
procedimientos y diagnósticos se aleatoria de las diez últimas muestra aleatoria de
registran en el formato de atenciones. 1: Se verifica las diez últimas
emergencia; 1: Entre el 60% y 80% que entre el 60% y el 80% atenciones.
de las atenciones, procedimientos y de las prestaciones se
 diagnósticos se registran; 2: Más del registran en el formato de
80% se registran. atención de emergencia
para la misma muestra. 2:
Se verifica que más del 80%
de las prestaciones se
registran en el formato de
atención de emergencia
para la misma muestra.
EMG3-3 El servicio de emergencia tiene 0: El servicio de emergencia Verificación/ Revisión de Documento oficial
mecanismos operativos que no cuenta con mecanismos documentos Observación que contiene
garanticen al usuario la continuidad operativos que garanticen la con lista de chequeo del mecanismos
de la atención en los cambios de continuidad de atención en cumplimiento de operativos para la
guardia los cambios de guardia. 1: mecanismos de atención atención en cambios
Documento oficial que en los cambios de guardia de guardia
0: No existen mecanismos o no contiene el mecanismo que
están operativos; 1: Existen pero no garantice la continuidad de reporte de persona a
siempre están operativos; 2: la atención en los cambios persona
Cumplen con lo establecido. de guardia. 2: Se verifica registro de censo de
el cumplimiento de las pacientes por
disposiciones oficiales enfermería
establecidas para garantizar mecanismos
la continuidad de la establecidos
atención durante el cambio oficialmente
de guardia en turnos de tres Reporte de
días consecutivos. ocurrencias
Macroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)

Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestésicos, quirúrgicos y
postoperatorios a los pacientes

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
ATQ-1 El centro quirúrgico ATQ1-1 Se cuenta y se evalúa la 0: No se cuenta con Verificación/ Revisión de Programación de
está organizado para programación de actividades del programación de documentos actividades del centro
realizar cirugías centro quirúrgico actividades en centro quirúrgico del último
según funciones quirúrgico. 1: Documento año
básicas 0: No se cuenta con programación; de programación oficial de Informe de evaluación
 1: Se cuenta con programación pero actividades del centro de actividades del
no se evalúa; 2: Cumple con lo quirúrgico . 2: Informe de centro quirúrgico del
establecido. evaluación de actividades último año
de centro quirúrgico de
acuerdo a programación
oficial para el último año.
ATQ1-2 Se cuenta con un manual de 0: No se cuenta con manual Verificación/ Revisión de Manual de
procedimientos del centro de procedimientos de documentos procedimientos
quirúrgico, está a disposición del centro quirúrgico 1: Se Entrevista (MAPRO) del centro
personal que labora en el área el cuenta con manual de Observación quirúrgico aprobado
cual lo conoce y lo aplica procedimientos oficial y es Lista de chequeo en
conocido por el personal base al MAPRO del
0: No se cuenta o no se conoce; 1: sobre una muestra aleatoria servicio
Se cuenta, se conoce pero no se del 50% de trabajadores del
aplica; 2: Se cuenta, se conoce y se área en el turno. 2: Se Informe de
aplica. verifica que se aplican los entrevistas al
procedimientos del manual personal
en una muestra de las
historias del último mes. establece la
preprogramación
ATQ1-3 Se aplica guías de manejo quirúrgico 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de Guías de manejo
y anestésico para las diez 60% de personal aplica las documentos quirúrgico y
intervenciones más frecuentes que guías de manejo quirúrgico anestesico
se realizan (atención de anestesio- y anestésico para las 10 Informe de
clínico-quirúrgica, terapia del dolor, intervenciones más cumplimiento de las
anestesia fuera de quirófano, frecuentes sobre una Guias de manejo
recuperación postoperatoria y muestra aleatoria de quirurgico de las diez
consulta de anestesiología) trabajadores. 1: Se intevenciones más
verifica que entre el 60% y frecuentes, por
0: Menos del 60% del personal el 90% de personal aplica las indicadores.
aplican las guías; 1: Del 60% al 90% guías de manejo sobre la
las aplican; 2: Más del 90% las misma muestra. 2: Se
aplican. verifica que más del 90% de
personal aplica las guías de
manejo sobre la misma
muestra.
ATQ1-4 El establecimiento tiene un rol diario 0: No se cuenta con rol Verificación/ Revisión de Rol diario de
de asignación de salas y garantiza la diario de asignación de salas documentos programación de
 disponibilidad de ellas para casos de de operaciones. 1: Se salas del último
urgencia verifica la existencia de rol trimestre con
diario de asignación de salas disponibilidad de sala
0: No tiene rol diario; 1: Tiene rol del último trimestre 2: de urgencia
diario, pero no garantiza su Evidencia documentaria de Documento oficial
disponibilidad para casos de disposiciones oficiales que dispone sala para
urgencia; 2: Cumple con lo dirigidas a garantizar la urgencias.
establecido. disponibilidad de las salas
para casos de urgencia.
ATQ1-5 Se cuenta con rol de programación 0: No se cuenta con rol de Verificación/ Revisión de Rol de programación
de personal cuya aplicación programación de recurso documentos del personal , que
garantiza la disponibilidad de humano (anestesiólogos, Observación incluye
anestesiólogos, personal profesional personal profesional y de anestesiólogos,
y de apoyo en áreas críticas (salas de apoyo). 1: Rol de personal profesional y
cirugía de urgencia, salas de programación de personal de apoyo, en área
recuperación) oficializado del último criticas, del último
trimestre 2: Evidencia trimestre
0: No se cuenta con rol de documentaria (rol oficial) de
programación; 1: Se cuenta con rol las disposiciones oficiales
pero no se cumple; 2: Se cuenta con dirigidas a garantizar la
rol y se aplica. disponibilidad del personal
de acuerdo a la
programación y verificación
de la permanecia del 100%
del personal en el turno.
ATQ-2 El personal de ATQ2-1 Antes de una cirugía, el personal de 0: No se verifica la Observación Verificación/ Personal de enfrmería
enfermería realiza enfermería responsable verifica la disponibilidad de equipos, Revisión de documentos
procedimientos de disponibilidad de equipos, insumos e insumos e instrumental por Registros de
preparación instrumental según el tipo de cirugía parte del personal de verificación de
quirúrgica orientados y lo registra enfermería antes de una disponibilidad de
a la seguridad del cirugía. 1: El personal de equipos, insumos e
usuario 0: No verifica la disponibilidad de enfermería verifica el instrumental de las
equipos, insumos e instrumental; 1: instrumental necesario para intervenciones
Verifica la disponibilidad pero no lo las intervenciones quirúrgicas
registra; 2: Cumple con lo quirúrgicas en base a una
establecido. lista de chequeo en el
turno. 2: Se verifica y
registra la disponibilidad de
 equipos, insumos e
instrumental por parte del
personal de enfermería, del
último mes.
ATQ2-2 En el intraoperatorio el personal de 0: No se registra la ObservaciónVerificación/ Lista de chequeo
enfermería circulante e existencia de insumos e Revisión de documentos prelaborada de
instrumentista, que asiste la cirugía instrumental por parte del verificación del
verifica y controla la existencia de personal de enfermería. instrumental e
los insumos e instrumental según 1: El personal de enfermería insumos
listas de chequeo preelaboradas y es verifica y controla la Registros en HCl
registrado en la historia clínica existencia del instrumental seleccionadas del
e insumos necesario para último mes
0: No verifica la existencia de las intervenciones
insumos e instrumental o no quirúrgicas en base a una
controla su existencia; 1: Verifica y lista de chequeo en el
controla su existencia, pero no lo turno, pero no lo registra.
registra; 2: Cumple con todo lo 2: Se observa la verificación
establecido. y el registro en 10 HCl de la
existencia de insumos e
instrumental por parte del
personal de enfermería en
las intervenciones del
último mes.
ATQ2-3 El personal de enfermería registra en 0: No se registra la hora de Verificación/ Revisión de HCl (10)selecionadas
la historia clínica la hora exacta de la coordinación de traslado del documentos del último mes.
coordinación para el traslado del paciente a las áreas de Muestreo
paciente a las áreas de hospitalización por parte del
hospitalización previa autorización personal de enfermería.
del anestesiólogo de recuperación 1: Se verifica el registro del
la hora de coordinación de
0: No se registra la hora de la traslado del paciente sólo
coordinación; 1: Se registra pero no en algunas HCl sobre una
siempre; 2: Cumple con lo todo muestra de 10 en el último
establecido. mes 2: Se verifica el
registro del la hora de
coordinación de traslado del
paciente en todas las HCl
de una muestra aleatoria de
 10 HCl del último mes.
ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los 0: No se cuantifica el tiempo Verificación/ Revisión de Informe de medición
tiempos preestablecidos para el de traslado de pacientes del documentos de tiempos de
traslado de pacientes del centro centro quirúrgico. 1: Se Auditoria traslado de paciente
quirúrgico y el nivel es el esperado cuantifica el tiempo de de centro quirurgico
por el establecimiento de salud. traslado del pacientes Historias clínicas
(indicador) en una muestra
0: No se cuantifica el tiempo de aleatoria de historias del
traslado de pacientes; 1: Se último mes y no cumple con
cuantifica, pero no se cumplen los los niveles esperados
tiempos; 2: Se cuantifica el tiempo y (estándar). 2: Se
está en los niveles esperados. cuantifica el tiempo de
traslado de pacientes
(indicador) y cumple con
los niveles esperados
(estándar) en más del 80%
de las historias.
ATQ-3 El acto quirúrgico se ATQ3-1 La historia clínica contiene los 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de Hoja de anestesia
brinda según los formatos oficiales para el control el 60% de historias clínicas documentos Reporte operatorio
procedimientos acto quirúrgico. tienen un formato para el Muestreo HCl seleccionadas
establecidos registro del acto quirúrgico
0: Menos del 60% de las historias en una muestra aleatoria de
clínicas tienen el formato; 1: Del 10 HCl del último mes. 1:
60% al 90% tienen el formato, 2: Se verifica entre el 60% y
Más del 90% lo tienen. 90% de las historias con
formato en la misma
muestra. 2: Se verifica en
más del 90% de historias el
formato de registro.
ATQ3-2 La evaluación preanestésica es 0: Se verifica que menos del Verificación/ Revisión de Formato de
registrada en la historia clínica en el 60% de historias clínicas documentos evaluación
formato correspondiente. tienen un formato para el Muestreo preanestesica
registro de la evaluación HCl seleccionadas
0: Se registra menos del 60% de preanestésica en una
evaluaciones; 1: Se registra del 60% muestra aleatoria de 10
al 90%, 2: Se registra en más del historias del último mes.
90%. 1: Se verifica entre el 60% y
90% de las historias con
 registro en la misma
muestra. 2: Se verifica en
más del 90% de historias el
registro de la evaluación.
ATQ3-3 Los formatos de la atención 0: Los formatos de atención Verificación/ Revisión de Formato de la
anestésica contienen la información anestésica no se registran. documentos atención anestesica
del acto anestésico y las 1: Se verifica el registro del Muestreo (Hoja de anestesia)
complicaciones. acto anestésico en los HCl (10) seleccionadas
formatos oficiales sobre una
0: Los formatos no contienen la muestra aleatoria de 10
información del acto anestésico; 1: historias del último mes.
Los formatos contienen la 2: El acto anestésico y las
información del acto anestésico, complicaciones se registran
pero no refiere las complicaciones; en los formatos oficiales
2: Cumple con lo establecido. sobre la misma muestra.
ATQ3-4 El formato de informe quirúrgico 0: Se verifica la presencia Verificación/ Revisión de Reporte operatorio
contiene la información del acto de del formato de informe documentos HCl (10) seleccionadas
acuerdo con lo establecido. quirúrgico que contiene Muestreo según norma HCl (lista
información parcial en una de chequeo) .
0: El formato no contiene la muestra aleatoria de 10
información o solo parcialmente; 1: historias del último mes.
El formato contiene la información 1: Se verifica la presencia
pero no en todas las historias, 2: del formato de informe
Cumple con lo establecido. quirúrgico que contiene
información completa en el
80% sobre una muestra
similar. 2: Se verifica la
presencia del formato de
informe quirúrgico que
contiene información
completa en más del 80%
sobre una muestra similar.
ATQ3-5 El formato de monitoreo 0: Se verifica que el formato Verificación/ Revisión de Reporte de Sala de
postoperatorio contiene toda la de monitoreo documentos Recuperación (Hoja
información de acuerdo con lo postoperatorio no contiene Muestreo postanestesica)
establecido toda la información de HCl (10) seleccionadas
acuerdo a las normas en según norma HCl .
0: El formato no contiene la una muestra aleatoria de 10 (lista de chequeo)
 información; 1: La contiene, pero no historias del último mes.
en todas las historias, 2: Cumple con 1: Se verifica que el formato
lo establecido. de monitoreo
postoperatorio contiene
toda la información de
acuerdo a las normas en
menos del 80% de una
muestra similar. 2: Se
verifica que el formato de
monitoreo postoperatorio
contiene toda la
información de acuerdo a
las normas en más del 80%
sobre muestra similar.
ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías 0: No se cuantifican las tasas Verificación/ Revisión de Informe mensual del
suspendidas, se analizan las razones de cirugías suspendidas. documentos análisis y registro de
y se toman acciones correctivas para 1: Reporte / Informe oficial las cirugías
alcanzar los estándares definidos por del análisis y registro de las suspendidas
la institución. tasas de cirugías
suspendidas para el último Informe/actas de
0: No se cuantifica las tasas o no se año (indicador). 2: implementación de
analizan 1: Se cuantifica, se analiza, Documento oficial que medidas correctivas
pero no se toman acciones establece disposiciones
correctivas; 2: Se cuantifica, analiza y orientadas a disminuir las
se toman las medidas correctivas. tasas de cirugías
suspendidas.
ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos 0: No se cuantifican las tasas Verificación/ Revisión de Informe mensual de
de mortalidad intraoperatoria y de mortalidad documentos análisis de casos de
postoperatoria, se analizan las intraoperatoria y mortalidad intra y
causas que dependen de la postoperatoria. 1: post-operatoria
organización y se tomas las medidas Registros mensuales
correctivas. oficiales de las tasas de Informe de
mortalidad intraoperatoria y implementación de
0: No se cuantifica las tasas de postoperatoria (indicador). medidas correctivas
mortalidad; 1: Se cuantifican, pero 2: Documento oficial que
no se analizan las causas; 2: Se establecen disposiciones
cumple lo establecido. orientadas de disminuir las
tasas de mortalidad
 intraoperatoria y
postoperatoria.
ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de 0: No se registra las tasas de Verificación/ Revisión de Registros mensuales
complicaciones y eventos adversos complicaciones y eventos documentos de las tasas de
intra y postoperatorias, y se toman adversos intra y complicaciones de
las acciones correctivas. postoperatorias. 1: eventos adversos
Registros mensuales intra y
0: No se registra las tasas de oficiales de las tasas de postoperatorios
complicaciones y eventos adversos complicaciones y eventos
1: Se registra, se analiza, pero no se adversos (indicador) para el Informe/actas de
toman acciones correctivas; 2: Se último semestre. 2: implementación de
registra, analiza y se toman las Documento oficial que medidas correctivas
medidas correctivas. establece disposiciones para
disminuir la ocurrencia de
complicaciones y eventos
adversos.
ATQ3-9 El médico cirujano y el profesional 0: No se verifica la identidad Verificación/ Revisión de Lista de chequeo de
de enfermería verifica la identidad del paciente, la naturaleza y documentos Cirugía Segura
del paciente, la naturaleza y la zona la zona de operación por ( primer momento:
de la operación y registra los datos parte del cirujano y el preoperatorio)
en la historia clínica antes de iniciar profesional de enfermería.
la preparación quirúrgica 1: Se verifica la identidad, la
naturaleza y la zona de
0: No verifica la identidad del operación, pero no se
paciente; 1: Verifica su identidad, la registra en la Lista de
naturaleza y la zona de la operación, Chequeo de Cirugia Segura
pero no se registra en la historia; 2: 2: Lista de Chequeo de
Cumple con lo establecido. Cirugia Segura completa en
las 10 HCl selecciobnadas de
las últimas intervenciones.
ATQ3-10 Se registran las tasas de 0: No se registran las tasas Verificación/ Revisión de Informe mensual del
reintervenciones inmediatas y/o de reintervenciones. 1: documentos análisis de las
tardías, se analizan las causas y se Registros mensuales reintervenciones
toman las medidas correctivas. oficializados del registro de
las tasas de Informe de
0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones. implementación de
reintervenciones, pero no se toman (indicador) 2: Documento medidas correctivas
las medidas correctivas; 2: Se oficial que establece
 cumple lo establecido. disposiciones orientadas a
disminuir el número de
reintervenciones
quirúrgicas.
ATQ3-11 Se evalúa la satisfacción del paciente 0: No se evalúa la Verificación/ Revisión de Informe de encuestas
(sala de recuperacion) por la satisfacción del paciente por documentos de satisfacción
atención recibida en el centro la atención recibida en (minimo en 30
quirúrgico y está en el nivel centro quirúrgico. 1: pacientes) del usuario
esperado por la institución. Resultados de las encuestas del centro quirúrgico
de evaluación de la
0: No se evalúa la satisfacción del satisfacción del paciente por
paciente; 1: Se evalúa pero el nivel la atención recibida y no
no es el esperado; 2: Se realiza y el está en el nivel esperado.
nivel es el esperado. 2: Informe de análisis de los
resultados de las encuestas
de satisfacción que
evidencian resultados que
se encuentran en los niveles
esperados.
ATQ-4 El establecimiento de ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza 0: No se evalúa Verificación/ Revisión de Informe de auditorias
salud realiza acciones evaluaciones periódicas preventivas evaluaciones periódicas documentos de la calidad de
de control de las de las cirugías más frecuentes preventivas de las cirugías atención ó
prestaciones verificando el cumplimiento de los más frecuentes verificando evaluaciones
brindadas en el parámetros definidos por guías de el cumplimiento de los Informe de
centro quirúrgico e atención quirúrgica, a partir de las parámetros definidos por implemtación de las
implementa acciones cuales se toman medidas las guías de atención medidas correctivas
para su mejora correctivas. quirúrgica. 1: Informe trimestral de las 5
oficiales de Auditoría con patologias de los 2
0: No realiza evaluaciones periódicas los resultados del últimos
o no verifica el cumplimiento de cumplimiento de las guías
parámetros; 1: Evalúa, verifica pero de atención (mapro, guías
no se toman medidas correctivas; 2: práctica clínica) quirúrgica
Cumple con lo establecido. en las intervenciones. 2:
Documentos oficiales que
establecen disposiciones
orientadas a mejorar el
desempeño de los
profesionales en el servicio
 con base en los resultados
de los informes de
auditoría.
ATQ4-2 El establecimiento de salud 0: No se implementan Verificación/ Revisión de Proyectos de mejora
implementa permanentemente proyectos de mejora documentos continua
proyectos de mejora continua de los continua en base a los implementados
aspectos críticos detectados en las resultados de las Auditorías producto de las
auditorías preventivas y de casos. preventivas y de caso. 1: auditorias
Se verifica la existencia de
0: No implementa proyectos de proyectos de mejora
mejora; 1: Implementa proyectos continua implementados en
esporádicamente; 2: Cumple con lo base aspectos críticos
establecido. detectados en las
auditorías, uno en el último
año 2: Se verifica la
existencia de proyectos de
mejora continua cada
trimestre luego del análisis
de los aspectos críticos
detectados en las
auditorías.
ATQ4-3 El establecimiento de salud aplica 0: No se cuenta con política Verificación/ Revisión de RD de aprobación e
una política de confidencialidad de confidencialidad documentos implementación de
respecto a la información del respecto a la información políticas de
paciente. del paciente. 1: confidencialidad
Documento oficial que
0: No hay política de contiene las disposiciones
confidencialidad; 1: Hay política pero de la política de
no se aplica; 2: Hay politica y se confidencialidad respecto a
aplica. la información del paciente.
2: Evidencia documentaria
que establece los
mecanismos de
implementación de la
política de confidencialidad
respecto a la información
del paciente.
ATQ4-4 Se tiene un registro del acto 0: No se cuenta con registro Verificación/ Revisión de Historias clínica (10)
 quirúrgico en la historia clínica del del acto quirúrgico en la documentos (Informe de auditoria
paciente y está firmado por el historia clínica del paciente. de la calidad de
cirujano responsable. 1: Se verifica la presencia de atención)
un registro oficial del acto
0: No se registra el acto quirúrgico; quirúrgico en las historias
1: Se registra, pero no está firmado; clínicas en una muestra
2: Cumple con lo establecido. aleatoria de registros en el
último mes. 2: El registro
oficial del acto quirúrgico en
las historias clínicas cuenta
con la firma del cirujano
responsable en la misma
muestra.
Macroproceso 12: Docencia e Investigación (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institución desarrolla actividades de docencia e investigación de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los
organismos reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Fuentes de Verificación Técnica a utilizar Fuentes de

Código Criterio según Guía del Evaluador Verificación
Criterio
DIV-1 El establecimiento DIV1-1 El establecimiento ha cumplido con 0: Se verifica el verificacion de Lista de Chequeo (RM
está organizado para los requisitos establecidos en el cumplimiento con menos documentos como sede docente,
desarrollar Sistema Nacional de Pregrado en del 60% de requisitos del RD de convenios con
actividades de Salud - SINAPRES para constituirse Sistema Nacional de universidades)
docencia e en hospital docente Pregrado en Salud –
investigación SINAPRES (lista de
0: Cumple los requisitos en más del chequeo). 1: Se verifica el
60%; 1: Cumple requisitos entre el cumplimiento entre el 60%
60% y 80%; 2: Cumple los requisitos y 80% de requisitos del
en más del 80%. SINAPRES. 2: Se verifica el
cumplimiento de más del
80% de requisitos del
SINAPRES.
DIV1-2 El establecimiento cuenta con un 0: No se cuenta con Comité Verificación RD de conformación
Comité Docente Asistencial Docente Asistencial documentaria de comité (pre y pos)
Hospitalario operativo formado de Hospitalario. 1: Libro de actas de
manera multidisciplinaria Documento oficial de reuniones
 conformación del Comité
0: No cuenta con comité o no está Docente Asistencial
operativo; 1: Tiene comité, está Hospitalario y actas de
operativo pero no es reuniones en el último
multidisciplinario; 2: Cumple con lo semestre. 2: Documento
establecido. oficial que evidencia el
carácter multidisplinario del
Comité Docente Asistencial
Hospitalario y además las
actas de reuniones en el
último semestre.
DIV1-3 El establecimiento ha definido 0: No se ha definido verificación documentaria RD de Politicas de
políticas especificas de investigación políticas de investigación en Investigación
y las aplica el establecimiento. 1: Trabajos de
Documento oficial que investigación acorde a
0: No ha definido politicas de establece las políticas para politicas
investigación; 1: Tiene politicas pero investigación en el
no las aplica; 2: Tiene politicas y las establecimiento. 2: Se
aplica. verifica que los trabajos de
investigación de los últimos
2 años cumplen con las
políticas para investigación
establecidas oficialmente.
DIV1-4 El establecimiento cuenta con 0: No se cuenta con Verificación Formatos de
formatos de consentimiento formatos de consentimiento documentaria consentimiento
informado para investigación informado para informado de
humana y los aplica investigación en humanos. investigación Humana
1: Se verifica la existencia de Formatos de
0: No cuenta con los formatos; 1: formatos de consentimiento consetimiento
Cuenta con los formatos pero no los informado para informado
aplica; 2: Cumple con lo establecido. investigación en humanos. complimentados por
2: Se verifica la utilización trabajo desarrollados
de los formatos de
consentimiento informado
para la investigación en
humanos en los trabajos
desarrollados en los últimos
24 meses.
DIV1-5 El establecimiento cuenta con un 0: No se cuenta con un Verificación RD de conformación
comité de investigación formado de comité de investigación. documentaria de comité
manera multidisciplinaria y está 1: Documento oficial de Libro de actas de
operativo conformación del comité de reuniones
investigación. 2:
0: No cuenta con comité o no está Documento oficial que
operativo; 1: Cuenta con comité, evidencia el carácter
está operativo pero no es multidisciplinario del comité
multidisciplinario; 2: Cuenta con de investigación.
comité, está operativo y es
multidisciplinario.
DIV1-6 El establecimiento cuenta con un 0: No se cuenta con un Verificación RD de conformación
comité de ética/bioetica en comité de ética / bioética en documentaria de comité
investigación y está operativo investigación. 1: Libro de actas de
Documento oficial de reuniones
0: No cuenta con comité de conformación del comité de
ética/bioética; 1: Cuenta con comité ética / bioética. 2: Actas
pero no esta operativo; 2: Cumple de reunión del comité de
con lo establecido. ética / bioética conformado
oficialmente para el último
año.
DIV1-7 El establecimiento cuenta con un 0: No se cuenta con verificaciòn documentaria Reglamento de
reglamento de docencia de pregrado reglamento de docencia de docencia de pregrado
y postgrado, y se cumple pregrado y postgrado. 1: y postgrado
Reglamento oficial de oficializado con RD
0: No cuenta con reglamento; 1: docencia de pregrado y Informe de
Cuenta con reglamento pero no se postgrado. 2: Se verifica actividades
cumple; 2: Cuenta y se cumple. que las actividades academicas de pre y
académicas concuerdan con post grado que
el reglamento de docencia concuerdan con
en relación a las actividades Reglamento.
realizadas el último
semestre.
DIV1-8 El establecimiento cuenta con plan 0: No se cuenta con plan verificaciòn documentaria Planes oficilizados con
anual de actividades académicas de anual de actividades de RD de pre y post
pregrado y posgrado docencia de pregrado y grado
postgrado. 1: Plan anual
0: No cuenta con plan anual para oficial de actividades de
 ninguna de las dos; 1: Cuenta sólo docencia de pregrado o de
con plan para una de ellas; 2: docencia de postgrado. 2:
Cumple con todo lo establecido. Planes anuales oficiales de
actividades de docencia de
pregrado y postgrado para
los últimos 2 años.
DIV1-9 El establecimiento cuenta con 0: No se cuenta con verificación documentaria Programa de tutoria
programa de tutorías y asesorías a programa de tutorías y oficial de pre grado
los alumnos del pregrado y asesorías a los alumnos de Programa de tutoria
postgrado y se cumple pregrado y postgrado. 1: oficial de post grado
Documento oficial del Programa de asesoria
0: No cuenta con programa de programa de tutorías o del oficial de pre grado
tutorías para ninguno de los dos; 1: programa de asesorías a los Programa de asesoria
Cuenta con programa pero no se alumnos. 2: Informes de oficial de post grado
cumple o se cumple para uno de los cumplimiento de las Informes de
dos; 2: Cuenta y cumple con todo lo actividades cumplimiento de de
establecido. correspondientes a los los programas
programas de tutorías o establecidos de
asesorías a los alumnos del tutoria y asesoria de
pre y post grado en el pre y post grado.
último año.
DIV-2 Se desarrollan DIV2-1 Los comités de docencia, 0: Los comités de docencia, verificaciòn documentaria Actas de reuniones de
actividades investigación y ética/bioetica se investigación y ética / evaluaciòn del Comitè
académicas y de reúnen mensualmente para evaluar bioética no se reúnen. 1: de Docencia
investigación de sus actividades Actas de reunión de los Actas de reunione de
acuerdo con lo comités de docencia, evaluaciòn del
establecido en el plan 0: No se reúnen; 1: Se reúnen a investigación y ética / Comitè de
de trabajo solicitud o demanda; 2: Se reúnen bioética durante el último Investigaciòn
de acuerdo con lo planificado. año. 2: Actas de reunión Actas de reuniones de
mensual de los comités de evaluaciòn del Comitè
docencia. Investigación y de Etica /bioetica
ética / Bioética para el
último año.
DIV2-2 El personal profesional responsable 0: El personal profesional Entrevista con guía Alumnos (10) de pre ò
del establecimiento supervisa a los del establecimiento no revisiòn documentaria post grado
alumnos del pregrado y/o posgrado supervisa a los alumnos del Convenio de docencia
en el desarrollo de sus prácticas en pregrado y/o postgrado. Interinstitucional
funcion al convenio establecido 1: Se observa la realización Plan de supervisiòn
 de supervisión por parte del Informe de
0: No se supervisa; 1: Se supervisa personal profesional del supervisiòn
pero no en función al convenio o no establecimiento a los
se documentan; 2: Cumple con todo alumnos sin documentarlo.
lo establecido. 2: observa la realización de
supervisión por parte del
personal profesional del
establecimiento a los
alumnos conforme a los
formatos a utilizarse en el
marco del convenio
establecido durante el
último año.
DIV2-3 El establecimiento desarrolla 0: No se realizan actividades revisòn documentaria Plan de Docencia de
actividades académicas como parte académicas como parte del pre y post grado.
del plan anual de docencia de plan anual de docencia de Informe de evaluación
pregrado y postgrado pregrado y postgrado. 1: de actividades
Evidencia documentaria de acadèmicas de pre y
0: No se realizan las actividades del la realización de actividades post grado, de
plan anual; 1: Se realizan académicas de docencia acuerdo al plan
actividades, pero no concuerdan con para pregrado y postgrado.
el plan; 2: Cumple con todo lo 2: Informe oficial de
establecido. evaluación del plan anual de
docencia de pregrado y
postgrado que muestra las
actividades académicas
realizadas.
DIV2-4 Se realiza investigación de patologías 0: No se realiza verificaciòn documentaria Politicas de
acorde con las politicas establecidas investigación de patologías. investigaciòn incluidas
por el comité de investigación y de 1: Evidencia documentaria en su Plan
ética/bioetica de la realización de Politicas de
investigación de patologías. ietica/bioetica
0: No se realiza investigación de 2: Se verifica que los incluidas en su Plan
patologías; 1: Se realiza documentos de Informes de
investigación, pero no están acorde investigación de patologías protocolos de
a las políticas establecidas; 2: oficiales se encuentran en el investigaciòn
Cumple con todo lo establecido. marco de las políticas aprobados.
establecidas por el comité
 de investigación y ética /
bioética.
DIV2-5 Se cuenta con inventario de los 0: No se cuenta con verificaciòn documentaria Inventarios de
materiales de capacitación y de inventario de materiales de Observaciòn materiales de
investigación y éstos son capacitación e investigación. capacitaciòn
incorporados a la biblioteca del 1: Inventario actualizado Inventario de
establecimiento tanto en medio oficial documentado de los investigaciones
físico como virtual materiales de capacitación e Biblioteca fisica y
investigación. 2: virtual
0: No cuenta con inventario; 1: Se Documento oficial de
cuenta con inventario, pero no se incorporación del inventario
incorporan a la biblioteca; 2: Cumple actualizado de materiales
con lo establecido de capacitación e
investigación a la biblioteca.
DIV2-6 El personal y los alumnos tienen 0: El personal y los alumnos Encuesta Horario establecido
acceso a los servicios bibliográficos, no tienen acceso a los Verificaciòn para uso de servicios
fisicos y virtuales, dentro del servicios bibliográficos, documentaria bibliogràficos
establecimiento acorde a horarios físicos y virtuales dentro del Libro de registro de
estipulados establecimiento. 1: Se uso de biblioteca
verifica que el personal y los Informe de encuesta
0: El personal y/o alumnos no tiene alumnos tienen acceso a los
acceso a los servicios bibligráficos; 1: servicios bibliográficos
El personal y/o los alumnos tiene físicos y virtuales sobre una
acceso, pero no de acuerdo a los muestra aleatoria de 10
horarios establecidos; 2: Cumple con alumnos. 2: Se verifica
lo establecido. que el acceso a los servicios
bibliográficos por parte del
personal y los alumnos se
hace en los horarios
establecidos sobre la misma
muestra.
Macroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad
Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar

Código Criterio
Criterio

ADT-1 Los servicios de ADT1-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico 0: No se cuenta con normas Verificacion / Revision de RD de aprobacion de
apoyo diagnóstico y y tratamiento del establecimiento de y guías de de documentos los Manuales de
tratamiento salud tienen y aplican normas y procedimientos en los Procedimientos de los
garantizan la guías de procedimientos para la servicios de apoyo al Servicio de Apoyo al
idoneidad de sus atención. diagnóstico y tratamiento. Diagnostico y
procedimientos. 1: Disponen de normas y Tratamiento.
0: Los servicios de apoyo al guías de procedimiento en Informe de % de
diagnóstico y tratamiento no tienen los servicios de apoyo al cumplimiento de los
normas ni guías de atención 1: diagnóstico y tratamiento Procedimientos de los
Tienen normas y guías de atención oficializados. 2: Se verifica Servicios de Apoyo al
pero no las aplican; 2: Cumple con lo que se implementan los Diagnostico y
establecido. procedimientos contenidos Tratamiento
en las normas y guías de los
servicios de apoyo al
diagnóstico y tratamiento
en una muestra aleatoria
del último mes
documentado oficialmente.
ADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico 0: Los servicios de apoyo al Verificacion / Revision de Programa de Control
tienen y aplican programas de diagnóstico no tienen documentos de la Calidad del
control de calidad programas de control de Servico de Apoyo al
calidad. Diagnostico de
0: Los servicios de apoyo al 1: Evidencia documentaria acuerdo a normas
diagnóstico no tienen programas de oficial de la existencia de Informe de la
calidad; 1: Los serviciois tienen programas de control de Evaluacion del
programas pero no los aplican o solo calidad en alguno de los programa de Control
lo tienen y/o aplican para algunos servicios de apoyo al de la Calidad del
servicios; 2: Los servicios aplican diagnóstico. 2: Informes / Servicio de Apoyo al
programas de control de calidad. Reportes oficiales que Diagnostico
muestran los resultados del
programa de
 control de calidad
implementado en todos los
servicios de apoyo al
diagnóstico.
ADT-2 El proceso de ADT2-1 Los resultados de los exámenes se 0: No se tienen estándares Verificacion / Revision de Documento oficial
planeación del entregan oportunamente a los de tiempo para la entrega documentos que consigne los
cuidado y profesionales de la atención clínica y de resultados de los estandares de
tratamiento incluye la a los usuarios según estándares de exámenes a los tiempos para la
investigación tiempo previamente definidos por el profesionales y a los entrega de resultados
diagnóstica cuando la establecimiento de salud. usuarios. 1: Se cuenta con de los examenes
patología lo hace estándares de tiempo Informe de
necesario. 0: No tienen estándares de tiempo oficiales para la entrega de cumplimiento de los
para la entrega de los resultados de resultados de estandares de
exámenes 1: Tienen estándares, los exámenes. 2: Cuenta tiempos definidos
pero no se cumplen; 2: La entrega con registros oficiales que
de exámentes cumple con los muestran que el tiempo de
estándares. entrega de
resultados de los exámenes
están de acuerdo a los
estándares.
ADT2-2 Los resultados de los exámenes se 0: No se registran los Verificacion / Revision de Libro de Registro de
registran en medios manuales o en resultados de los exámenes. documentos toma o recepcion de
sistema informático y se incluye los 1: Registros oficiales de los muestra y entrega de
tiempos transcurridos entre la resultados de los exámenes resultado
solicitud, la recepción de la muestra que incluyen el registro de Registro en el sistema
y la entrega del resultado. algunos parámetros como el Informatico de
tiempo transcurrido entre la laboratorio de la
0: No se registra; 1: Se registra solicitud, la recepción recepcion o toma de
algunos parámetros 2: Se registra de la muestra y la entrega muestra y la entrega
siempre. del resultado para el último de resultado
trimestre. 2: Registros indicando el tiempo
oficiales de los resultados transcurrido
de los exámenes que Historia Clinica
incluyen el registro de todos
los parámetros señalados
para el último trimestre.
ADT-3 Se controla la calidad ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico 0: No ha desarrollado Verificacion / Revision de RD que aprueba el
de las actividades de y tratamiento desarrollan indicadores de calidad documentos Programa de Control
apoyo diagnóstico indicadores de calidad relacionados relacionado a la entrega de la Calidad del
según normatividad con la entrega oportuna de sus oportuna de sus productos Servico de Apoyo al
nacional, subsectorial productos y en función de las en función de las Diagnostico y
o institucional. necesidades de los pacientes. necesidades de los Tratamiento que
pacientes. 1: Documento (s) contenga indicadores
0: No han desarrollado indicadores; oficial (es) de la relacionados con la
1: Tienen indicadores pero no para implementación y uso de entrega oportuna de
todos los servicios de apoyo indicadores de calidad en sus productos en
diagnóstico y tratamiento; 2: Cumple algunos de los servicios. funcion de las
con todo lo establecido. 2: Documento (s) oficial (es) necesidades de los
de la implementación y uso pacientes
de indicadores de calidad en
todos los Servicios.
ADT3-2 La calidad de los resultados de los 0: No se realiza la Verificacion / Revision de MAPRO para el
exámenes y/o tratamientos se calibración de equipos ni el documentos control de la calidad
garantiza por medio de calibración control de calidad de los por servivio de apoyo
de equipos y el control de calidad de procedimientos. 1: Informe del Programa
los procedimientos. Informes / Reportes de Control de Calidad
oficiales de la calibración de respecto a la
0: No se realizan calibraciones ni los equipos. calibracion de equipos
control de calidad; 1: Se realizan 2: Informes / Reportes Informe del Programa
calibraciones pero no control de oficiales de la realización del de Control de Calidad
calidad del procedimiento; 2: control de calidad de los respecto a los
Cumple con lo establecido. procedimientos además del procesos realizados
documento del ítem
anterior.
ADT3-3 Los procedimientos que implican 0: No se cumplen normas de Verificacion / Revision de MAPRO para el
riesgo para los pacientes se realizan seguridad en los documentos control de la calidad
de acuerdo a las normas de procedimientos que Observación por servivio de apoyo
seguridad (exámenes con medios de implican riesgo para los Muestra Lista de chequeo de
contraste, exámenes endoscópicos). pacientes. 1: Se verifica cumplimiento de los
que se cumplen medidas de procedimientos por
0: No se cumplen normas de seguridad oficiales para cada servicio de
seguridad en los procedimientos; 1: algunos de los apoyo.
Se cumplen las normas de seguridad procedimientos que
para algunos procedimientos; 2: implican riesgo sobre una
Cumple con lo establecido. muestra aleatoria las
intervenciones del último
 mes (lista de chequeo). 2:
Se verifica que se cumplen
medidas de seguridad
oficiales para todos los
procedimientos que
implican riesgo sobre la
misma muestra (lista de
chequeo).
ADT3-4 El establecimiento de salud tiene y 0: El establecimiento no Verificacion / Revision de MAPRO para el
aplica un programa de control y tiene un programa de documentos control de la calidad
garantia de calidad para la control y garantía de la por servivio de apoyo
producción de insumos, calidad para la producción Guia de
medicamentos y otros productos de insumos, medicamentos Procedimientos para
que se elaboran dentro del y otros productos que la produccion de
establecimiento. elabora. insumos y/o
1: Se verifica la existencia de medicamentos
0: No se tienen programas de un programa oficial de
control y/o garantia de calidad; 1: control y garantía de la
Tiene programas pero no se aplican calidad de la producción de
o se aplica uno de ellos; 2: Cumple insumos, medicamentos y
con lo establecido. otros productos. 2:
Evidencia documentaria
oficial de la implementación
de disposiciones para la
implementación del
programa de control y
garantía de la calidad a la
producción señalada
ADT3-5 Se cuantifica, se analiza y se toman 0: No se cuantifica la Verificacion / Revision de Libro de Registro de
medidas correctivas para disminuir demanda no atendida en el documentos demanda insatisfecha
la demanda no atendida de los servicio de apoyo al de procedimientos de
procedimientos de apoyo diagnóstico y tratamiento. apoyo al diagnostico y
diagnóstico y tratamiento. 1: Informe / Reporte / tratamiento
Registro oficial de la Informe trimestral y
0: No se cuantifica la demanda no demanda no atendida en el analisis de la
atendida; 1: Se cuantifica la servicio de apoyo al demanda no
demanda, se analiza pero no se diagnóstico y tratamiento. satisfecha
toman medidas correctivas; 2: 2: Se verifica documentos Plan de
 Cumple con lo establecido. oficiales que disponen la Implementacion de
implementación de medidas medidas correctivas
correctivas para disminuir la para disminuir la
demanda no atendida en el demanda no
servicio señalado. satisfecha
ADT3-6 Se capacita al personal del servicio 0: No se capacita al personal Verificacion / Revision de Plan de Capacitacion
de apoyo al diagnótico y tratamiento del servicio de apoyo al documentos del personal de los
sobre las condiciones que debe diagnóstico y tratamiento Muestreo servicios de apoyo
cumplir el usuario para la toma de sobre las condiciones que Encuesta Informe de
muestra o preparación para los debe cumplir el usuario para Capacitacion al
procedimientos y éstos las cumplen. la toma de muestra. 1: personal del servicio
Evidencia documentaria de Apoyo al
0: No se efectúan capacitaciones; 1: oficial de la capacitación al diagnostico y
Se efectúan capacitaciones pero el personal de apoyo al tratamiento
personal no las cumplen o las diagnóstico y tratamiento Encuesta de
cumplen parcialmente; 2: Cumple sobre las condiciones para satisfacción al Usuario
con lo establecido. la toma de muestra. 2: Se Ambulatorio
observa que el personal del
servicio de apoyo al
diagnóstico y tratamiento
verifica el cumplimiento de
las condiciones de para la
toma de la muestra en una
muestra aleatoria de 20
usuarios.
ADT3-7 El establecimiento cuantifica, analiza 0: No se cuantifica las Verificacion / Revision de Registro de eventos
y toma medidas correctivas respecto complicaciones y/o documentos adversos en el
a las complicaciones y/o reacciones reacciones adversas servicio
adversas derivadas de la atención en derivadas de la Informe trimestral de
los servicios de apoyo diagnóstico y atención en los servicios de eventos adversos
tratamiento. apoyo al diagnóstico y ocurridos en el
tratamiento. 1: Evidencia servicio
0: No se cuantifica las reacciones documentaria del registro Plan de
adversas o no se analizan; 1: Se de las complicaciones y/o implementacion de
cuantifica las reacciones adversas, se reacciones medidas correctivas
analizan pero no se toman medidas adversas derivadas de la para la disminucion
correctivas; 2: Cumple con lo atención en los servicios de de eventos adversos
establecido. apoyo al diagnóstico y en el servicio
 tratamiento. 2: Se verifican Evaluacion del plan de
documentos oficiales que implementacion
disponen la implementación
de medidas correctivas para
disminuir las complicaciones
y/o reacciones adversas
analizadas en los servicios
de apoyo al diagnóstico y
tratamiento.
Macroproceso 14: Admisión y Alta (ADA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e
incorpora la identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar

Código Criterio
Criterio
ADA-1 El establecimiento ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema 0: No existe un sistema de Verificacion / Revision de RD que aprueba el
está organizado para de registro de los usuarios por registro de las historias documentos sistema de registro
garantizar el proceso historias clínicas individuales/ fichas clínicas / fichas familiares. Muestra para el EESS según
de admisión a los familiares y estandariza los formatos 1: Se verifican existencia de normatividad vigente
usuarios bajo los de acuerdo con la normatividad registros oficiales de
atributos de vigente. historias clínicas para el
oportunidad, último año. 2: Evidencia
continuidad y según 0: El establecimiento no tiene un documentaria de que los
las normas sistema de registro; 1: Tiene sistema formatos para las historias
institucionales. de registro, pero no está acorde a la clínicas son oficiales de
normatividad vigente; 2: Cumple con acuerdo a la normatividad
todo lo establecido. vigente.
ADA1-2 Se garantiza la conservación y 0: Se observa existencia de Verificacion / Revision de MAPRO de la Unidad
custodia del sistema de registro un sistema de registro de documentos de Estadística e
(historias clínicas/fichas familiares) y historias clínicas / fichas Informática
está contemplado en el manual de familiares. Lista de chequeo de
procedimientos del establecimiento 1: El manual de verificacion de
y acorde a lo dispuesto por la procedimientos oficial cumplimiento de
 normatividad vigente. establece disposiciones para procedimientos
garantizar la conservación
0: No se garantiza la conservación del sistema de registro. 2:
del sistema o no está contemplado Se verifica que las
en el manual de procedimientos; 1: disposiciones establecidas
Se garantiza la conservación, está para garantizar la
contemplado en el manual de conservación del sistema de
procedimientos pero no está acorde registro en el manual de
a normatividad; 2: Cumple con lo procedimientos concuerdan
establecido. con la normatividad vigente.
ADA1-3 El proceso diario de recojo/ 0: No se documenta el Verificacion / Revision de MAPRO de la Unidad
archivamiento de las fichas proceso diario de recojo / documentos de Estadística e
familiares/historias clínicas está archivo de historias Informática
documentado e identifica aspectos clínicas / fichas familiares. Informe trimestral
críticos que podrían alterar su 1: Proceso diario de recojo / sobre los problemas
conservación/ tenencia. archivo de historias / fichas detectados en las
está documentado entradas y salidas de
0: El proceso no está documentado; oficialmente. 2: Informe / los registros medicos
1: El proceso está documentado reporte oficial en donde se
pero no se identifican los aspectos identifica los aspectos
críticos; 2: Cumple con lo críticos de del
establecido. proceso diario de recojo /
archivo de historias / fichas
oficial.
ADA1-4 El procedimiento para la obtención y 0: No hay procedimiento Verificacion / Revision de MAPRO de la Unidad
entrega de citas que contiene los para la entrega de citas. 1: documentos de Estadística e
tiempos de espera máximos, costos, Se observa la difusión de la Muestreo Informática
horarios, el número regular de existencia de un sistema Encuesta Encuesta sobre el
ingresos esperados, lo cual es de para la obtención y entrega conocimiento de la
conocimiento del personal de citas a los usuarios obtencion y entrega
responsable y es difundido al externos. 2: Se verifica de citas al usuario
usuario. que el personal de las áreas interno y externo
involucradas conoce el
0: El procedimiento para las citas no sistema para la entrega de
es de conocimiento del personal; 1: citas a los usuarios externos
El procedimiento es de sobre el total de personal de
conocimiento del personal pero no las áreas
ha sido difundido a los usuarios; 2: correspondientes.
 Cumple con lo establecido.
ADA1-5 Se cuenta con personal capacitado 0: Se verifica Verificacion / Revision de RD que aprueba el
en el último año, para realizar las documentación oficial que documentos Plan de Capacitacion
actividades en el área de admisión muestra menos del 60% del Entrevista del area a evaluar
del establecimiento. total del personal de Muestreo Informes de
admisión ha sido capacitado Capacitacion al
0: El personal capacitado es menor en el último año para la personal del area
al 60% 1: El personal capacitado está realización de sus Entrevista al personal
entre el 60% al 90%; 2: Más del 90% actividades durante el de admision
del personal está capacitado. último año. 1: Se verifica Capacitado en el area
información oficial que de administracion.
muestra entre el 60% a 90%
del personal de admisión
fue capacitado el último
año. 2: Se verifica
información oficial que
muestra que más del 90%
del personal de admisión ha
sido capacitado el último
año.
ADA-2 El establecimiento de ADA2-1 El personal de admisión/citas 0: El personal de admisión / Verificacion / Revision de Libro de Ocurrencias
salud brinda servicios informa a los usuarios (en forma citas no informa a los documentos sobre las
de admisión integral verbal y/o escrita) sobre el proceso usuarios externos sobre el identificacion de
con enfoque al de atención en el establecimiento e proceso de atención. 1: Se necesidades de
usuario. identifica necesidades con enfoque observa que el personal atencion por parte del
intercultural. informa al usuario externo personal de admision
del proceso de atención Encuesta al Usuario
0: El personal de admisión no sobre una muestra aleatoria Externo sobre la
informa a los usuarios sobre la de 20 usuarios. 2: Registro Informacion brindada
atención; 1: El personal informa / Reporte oficial de la por el personal de
pero no identifica las necesidades o identificación de admision
las identifica pero sin enfoque necesidades de atención
intercultural; 2: Cumple con lo por parte del personal de
establecido. admisión / citas.
ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de 0: No se entrega citas a los Verificaciion / Revision de Libro de Registro
acuerdo con la programación usuarios externos. 1: Se documentos manual o electronico
establecida por los servicios verifica la entrega de citas a de entrega de Citas a
los usuarios. 2: Se verifica los pacientes
 0: No se realiza entrega de citas; 1: que la entrega de citas a los
Se realiza, pero no está acorde con usuarios coincide con la
la programación; 2: Cumple con lo programación de los
establecido. servicios.
ADA2-3 Se registra y monitorea el tiempo de 0: No se registra el tiempo Verificacion / Revision de Estudio de Tiempos
espera del usuario en admisión y de espera del usuario en documentos en Consultorio
está acorde a lo esperado por la admisión. Externo
institución 1: Evidencia documentaria Implementacion de
oficial del tiempo de espera proyectos de mejora
0: No se registra el tiempo de espera en admisión. 2: Evidencia según resultados de
o no se monitorea; 1: Se registra y se documentaria oficial que estudio realizado
monitorea, pero está por encima del muestra el registro del
nivel esperado; 2: Se registra y tiempo de espera en
monitorea el tiempo de espera y admisión con resultados
éste se encuentra acorde a lo dentro de los límites
esperado. esperados por la institución.
ADA2-4 Se registra y monitorea el porcentaje 0: No se registra el Verificacion / Revision de Libro de Registro de
de usuarios no atendidos en el porcentaje de usuarios no documentos citas que no se
establecimiento luego de haber atendidos en el efectivizaron
obtenido cita y los niveles están establecimiento luego de la Informe del analisis
acordes a lo establecido por la entrega de citas. 1: de libro de registro
institución Evidencia documentaria Implementacion de
oficial de registro del proyecto de mejora
0: No se registra el porcentaje de porcentaje de usuarios no
usuarios no atendidos o no se atendidos en el
monitorea; 1: Se registra y se establecimiento.
monitorea, pero los niveles están 2: Evidencia documentaria
por encima de lo establecido; 2: Se oficial que muestra el
registra y se monitorea ylos niveles registro del porcentaje de
están acordes a lo establecido o por usuarios no atendidos con
debajo. resultados dentro de los
límites esperados por la
institución.
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje 0: No se registra el Verificacion / Revision de Libro de registro de
de citas atendidas de acuerdo con la porcentaje de citas documentos manual o electronico
programación establecida atendidas de acuerdo con la de citas atendidas en
programación. 1: el EESS
0: No se registra el porcentaje de Documento oficial de Informe y analisis de
 citas atendidas o no se monitorea; 1: registro del porcentaje de datos del libro de
Se registra y se monitorea, pero no citas atendidas en el registro de citas
está acorde a la programación; 2: establecimiento. 2:
Cumple con lo establecido. Evidencia documentaria
oficial del registro del
porcentaje de citas
atendidas con resultados
dentro de los límites
esperados.
ADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje 0: No se registra el Verificacion / Revision de Libro de registro de
de reprogramación de citas y los porcentaje de documentos manual o electronico
niveles están de acuerdo a lo reprogramación de citas. de citas atendidas en
establecido por la institución. 1: Evidencia documentaria el EESS
del registro del porcentaje Informe y analisis de
0: No se registra el porcentaje de de reprogramación de citas. datos del libro de
reprogramación de citas; 1: Se 2: Informe oficial de registro de citas
registra, pero no se monitorea o se monitoreo de registro del
hace pero no está de acuerdo a lo porcentaje de
establecido por la institución; 2: reprogramación de citas
Cumple con lo establecido. que muestra resultados en
los niveles esperados
ADA2-7 Se realiza el control de calidad de las 0: No se realiza el control de Verificacion / Revision de RD que aprueba el
historias clínicas acorde a lo calidad de las historias documentos Plan de Auditoria de
estipulado en la normatividad clínicas. Historia Clinicas del
vigente y los resultados son los 1: Informe / Reporte oficial EESS
esperados del control de calidad de las Informe de Auditoria
historias clínicas. 2: Informe de Historias Clinicas
0: No se realiza el control de calidad / Reporte oficial del control según normatividad
de las historias; 1: Se realiza el de calidad de las historias
control, pero no de acuerdo a la clínicas que muestra
normatividad o los resultados no son resultados en los niveles
los esperados; 2: Cumple con lo esperados.
establecido.
ADA2-8 Se cuantifica el porcentaje de 0: El porcentaje de usuarios Verificacion / Revision de Encuesta de
usuarios satisfechos con la externos satisfechos con la documentos satisfaccion del
información recibida durante el información recibida usuario externo
proceso de admisión y/o alta. durante el proceso de respecto a la
admisión y/o alta informacion recibida
 0: El porcentaje de usuarios registrados oficialmente es durante el proceso de
satisfechos con la información es menor al 60%. 1: El registro admision y/o alta
menor a 60%; 1: El porcentaje está oficial muestra un Implemetacion de
entre 60% y 80%; 2: El porcentaje es porcentaje entre el 60% y proyectos de Mejora
mayor al 80% . 80% de usuarios
satisfechos. 2: El registro
oficial muestra un
porcentaje mayor al 80% de
usuarios satisfechos.
ADA-3 El establecimiento de ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de 0: No se documenta el Verificacion / Revision de Documento oficial
salud realiza el alta en el establecimiento y se proceso de alta. 1: documentos que contiene el
proceso de alta según cumple. Documento oficial del Observación proceso de alta
los atributos de proceso de alta. 2: Se Informe de monitoreo
oportunidad, 0: El proceso no está documentado; verifica el cumplimiento del del proceso de alta.
continuidad, 1: El proceso está documentado, proceso de alta oficializado Resultados de la
integralidad. pero no se cumple; 2: Cumple con lo en el informe de monitoreo aplicación de la Lista
establecido. o se realiza una observación de chequeo en
del cumplimiento del función al
proceso en los 4 servicios procedimiento.
básicos.
ADA3-2 Se registran las estancias 0: No se registran las Verificacion / Revision de Registro de estancias
hospitalarias prolongadas, se estancias hospitalarias documentos hospitalarias
analizan y se toman medidas prolongadas. prolongadas en el
correctivas. 1: Evidencia documentaria servicio
del registro de las estancias Informe mensual de
0: No se registra las estancias hospitalarias prolongadas. estancias
hospitalarias prolongadas; 1: Se 2: Evidencia documentaria hospitalarias
registran pero no se analizan o no se de la implementación de prolongadas ocurridos
toman medidas correctivas; 2: medidas correctivas como en el servicio.
Cumple con lo establecido. producto del análisis del Evidencia de medidas
registro de las estancias correctivas para la
hospitalarias prolongadas. disminucion de
estancias
hospitalarias
prolongadas en el
servicio
ADA-4 El establecimiento de ADA4-1 Se fomenta y se dan facilidades para 0: No se fomenta que el Observacion Documento oficial
salud garantiza que el que el usuario consigne sugerencias usuario de la consulta Verificacion / Revision de que contiene
 paciente reciba o quejas de la consulta ambulatoria ambulatoria consigne documentos macanismos para
atención continuada en los ambientes destinados a ésta. sugerencias o quejas . recojo de sugerencias
después del alta. 1: Existe documento oficial o quejas en pacientes
0: No se fomenta que el usuario que incentiva el recojo que han estado
consigne sugerencias o quejas; 1: Se sugerencias o quejas en hospitalizados
fomenta pero no se dan facilidades pacientes de alta que Mecanismos de
al usuario; 2: Se fomenta y se dan acuden a consulta escucha en pacientes
facilidades al usuario. ambulatoria pero no se hospitalizados
implementa ningún implementados y
mecanismo. 2: Se accesibles.
evidencia implementación
de mecanismos de escucha
a pacientes de alta que
acuden a consulta
ambulatoria.
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud
de la población con trabajo en equipo y buscando la participación activa de la comunidad organizada
Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar
Código Criterio
Criterio
RCR-1 El establecimiento de RCR1-1 El establecimiento de salud tiene 0: No se tiene documentado Verificacion / Revision de Documento oficial de
salud está organizado documentado el proceso de el proceso de referencias y documentos formalización del
para referir pacientes referencias y contrarreferencias que contrarreferencias. 1: proceso de
y recibir realiza/recibe de acuerdo a la Documento oficial del Observación referencias y
contrarreferencias. normatividad vigente. proceso de referencias y contrareferencias
contrarreferencias. 2: Lista de chequeo
0: No tiene documentado el Sistema de referencias y según norma
proceso; 1: Lo tiene documentado ontrarreferencias
pero no está acorde con la documentado de acuerdo a
normatividad vigente; 2: Cumple con normas.
lo establecido.
RCR1-2 El establecimiento de salud ha 0: No se han establecido Verificacion / Revision de Actas de reuniones y
establecido coordinaciones con coordinaciones con otros documentos Acuerdos de
otros servicios de atención servicios de atención coordinaciones para
ambulatoria, con servicios ambulatoria, servicios la contrareferencia de
 extrainstitucionales locales, extrainstitucionales locales, los pacientes a otros
regionales y nacionales para regionales o nacionales para EESS.
garantizar la atención posterior al garantizar la atención Registro de pacientes
alta. posterior al alta. 1: contrareferidos
Evidencia documentaria de posterior al alta
0: No ha establecido coordinaciones; las coordinaciones
1: Ha establecido coordinaciones, establecidas sobre este
pero no se cumplen; 2: Ha punto. 2: Evidencia
establecido coordinaciones y se documentaria de la
cumplen. implementación de las
coordinaciones oficiales
establecidas para garantizar
la atención posterior al alta.
RCR1-3 El establecimiento de salud ha 0: No se cuenta con un Verificacion / Revision de Registro diario
establecido un mecanismo de mecanismo de seguimiento documentos manual o electronico
seguimiento de pacientes referidos de pacientes referidos del seguimiento de las
las 24 horas, en caso no se haya cuando referencias del EESS
producido la contrarreferencia no se produce la
efectiva. contrarreferencia.
1: Evidencia documentaria
0: No se tiene mecanismo de de la operatividad del
seguimiento; 1: Tiene mecanismo, mecanismo de seguimiento
pero no las 24 horas; 2: Tiene un pero no las 24 horas. 2:
mecanismo y lo cumple. Evidencia documentaria de
la operatividad del
mecanismo de seguimiento
de pacientes referidos las 24
horas para el último mes.
RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de Formatos de refrencia
con formatos impresos para las formatos impresos para las documentos
referencias y contrarreferencias referencias y Observación Formatos de
disponibles durante el horario de contrarreferencias. 1: contrareferencia
atención en todos los lugares Existen formatos impresos Servicios
necesarios. para referencias y identificados.
contrarreferencias. emergencia,
0: No cuenta con formatos impresos 2: Se verifica la existencia de consultorios externos,
para las referencias y los formatos impresos para hospitalización
contrarreferencias; 1: Sí cuenta, las referencias y apoyo al diagnóstico
 pero no están disponibles en los contrarreferencias en todos (laboratorio y rayos
lugares necesarios; 2: Cumple con lo los lugares necesarios. x),
establecido.
RCR-2 El establecimiento de RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo 0: No se tiene rol de Verificacion / Revision de Rol de programacion
salud está organizado del traslado de los pacientes y es de personal a cargo del documentos de personal a cargo
para asegurar un pleno conocimiento de los traslado de pacientes. del traslado del
traslado oportuno y responsables. 1: Se observa rol oficial de paciente en lugar
seguro de los personal a cargo del visible.( chofer,
usuarios. 0: No se tiene rol de personal; 1: Se traslado de pacientes. 2: Se personal asistencial)
tiene rol, pero no es conocido por verifica que el rol de
los responsables; 2: Cumple lo personal a cargo del
establecido. traslado de pacientes es de
conocimiento por los todos
los responsables
RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte 0: No se dispone de servicio Observacion Lista de Chequeo :
operativo, equipado y disponible de transporte operativo. 1: Verificacion / Revision de Unidad movil para el
durante las 24 horas. Se observa la existencia del documentos traslado del paciente
servicio de transporte. 2: equipado según
0: No se cuenta con servicio de Evidencia documentaria de normatividad vigente
transporte; 1: Se cuenta con servicio, la operatividad del servicio Rol de programacion
pero no está equipado o disponible de transporte las 24 de choferes
las 24 horas; 2: Cumple lo Horas para el último mes. Libro de registro de
establecido. operatividad de la
unidad de transporte.
RCR-3 Se aplican los RCR3-1 El personal de salud responsable de 0: Se verifica que el Muestreo Informe de
procedimientos la tarea de referencia y personal responsable Encuesta capacitacion del
establecidos para la contrarreferencia conoce, deconoce los aspectos Verificacion / Revision de personal responsable
referencia y implementa y controla todos los críticos del documentos del SRCR ó
contrarreferencia de aspectos críticos del proceso y proceso de referencia y Certificados de
pacientes. establece las acciones para contrarreferencia. 1: Se capacitación en el
mejorarlos. verifica que el personal SRCR
responsable conoce los Encuesta al personal
0: El personal no conoce los aspectos críticos del [Link] el
aspectos críticos del proceso; 1: El proceso de referencia y conocimiento de la NT
personal los conoce, pero no los contrarreferencia pero no del SRCR
implementa o no los controla; 2: implementa ni controla. 2: Informe ó actas de
Cumple con lo establecido. El personal responsable reuniones para la
conoce los aspectos críticos identificación y
 del proceso de referencia y análisis de aspectos
contrarreferencia, lo criticos
implementa y controla y Informe mensual de
establece acciones de avance y seguimiento
mejora, evidencia del SRCR
documentaria de los últimos Proyecto de mejora
3 meses sobre identificación implementados según
e implementación de resultados de análisis
mejoras. de aspectos criticos.
RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos 0: No se cuantifica el Verificacion / Revision de Registro manual ó
referidos en que se aplicaron los porcentaje de casos documentos electronico de los
criterios y procedimientos referidos en los que se casos referidos del
establecidos y el nivel es el esperado aplicaron los criterios y EESS
por la organización. procedimientos Informe del análisis
establecidos sobre una de datos de casos
0: No se cuantifica el porcentaje; 1: muestra aleatoria del último referidos
Se cuantifica, pero no se aplicaron trimestre. 1: Evidencia Informes mensuales
criterios yi procedimientos o el nivel documentaria del registro de cumplimiento de
está por debajo de lo esperado; 2: del porcentaje de casos indicadores de casos
Cumple con lo establecido. referidos pero no se de referidos.
aplicaron los criterios y
procedimientos
establecidos ó el nivel esta
por debajo de lo esperado
sobre la misma muestra.
2: Evidencia documentaria
que demuestra que el
porcentaje de casos
referidos en los que aplican
los criterios coincide con los
resultados esperados.
RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de 0: No se cuantifica el Verificacion / Revision de Reporte diario que
referencias de gestantes, puérperas porcentaje de referencias documentos establece la cartera
y neonatos a un establecimiento de de gestantes, puérperas y de servicios
mayor nivel de complejidad de neonatos a un disponible de los EESS
acuerdo a las necesidades del establecimiento de mayor de refrencia
usuario y en relacion con la cartera complejidad. 1: Evidencia Registro manual o
de servicios del establecimiento de documentaria de que se electronico de las
 salud. cuantifica el porcentaje de referencias de
referencias de gestantes, gestantes, puerperas
0: No se cuantifica el porcentaje de puérperas y neonatos. 2: y neonatos del EESS
referencias; 1: Se cuantifica, pero no Evidencia documentaria de Informes mensuales
está de acuerdo a las necesidades que las referencias se de cumplimiento de
del usuario o no está en relación a la realizan de acuerdo a la indicadores
cartera de servicios, 2: Cuple con lo cartera de servicios del (gestantes, puerperas
establecido. establecimiento de destino. y neonatos) de casos
de referidos.
RCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual 0: No se cuantifica la Verificacion / Revision de Registro manual o
entre referencias y relación porcentual entre documentos electronico de las
contrarreferencias realizadas y el referencias y referencias y
nivel es el esperado por la contrarreferencias contrareferencias del
organización. realizadas. EESS
1: Evidencia documentaria Informes mensuales
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, del registro de la relación de cumplimiento de
pero el nivel está por debajo de lo porcentual entre referencia indicadores
esperado; 2: Cumple con lo y (porcentaje de R y CR)
establecido. contrarreferencias. 2: Los de casos referidos y
resultados registrados de la contrareferidos
relación porcentual entre
referencias y
contrarreferencias
coinciden con lo esperado
según normatividad.
RCR.4 Se establecen RCR4-1 El establecimiento tiene un sistema 0: No se cuenta con sistema Verificacion / Revision de Documento oficial
mecanismos de ESPECÍFICO organizado de vigilancia comunitaria de vigilancia comunitaria. documentos que contiene el
participación de la PARA en salud y es conocido por los 1: Documento oficial del Entrevista sistema de vigilancia
población organizada PÚBLICO responsables. sistema de vigilancia comunitaria
en los procesos de MINSA comunitaria. 2: Se verifica Resultados de
identificación, 0: No se cuenta con el sistema de que todos los responsables entrevista realizada a
seguimiento y apoyo vigilancia; 1: Se cuenta, pero no es conocen el sistema de Responsables
en la referencia y conocido por los responsables; 2: vigilancia comunitaria
contrarreferencia de Cumple con lo establecido. oficial.
usuarios. RCR4-2 El establecimiento de salud cuenta 0: El establecimiento no Verificacion / Revision de Registro oficial de los
con agentes comunitarios que cuenta con agentes documentos agentes comunitarios
ESPECÍFICO aplican los procedimientos para la comunitarios. 1: Existe activos.
PARA referencia comunal. registro oficial que contiene Reportes de
 PÚBLICO el listado de los agentes referencia comunal
MINSA comunitarios activos. realizados por los ACS
0: No cuentan con agentes 2: Evidencia documentaria
comunitarios 1: Tienen agentes que los agentes
comunitarios pero no aplican comunitarios realizan la
procedimientos 2: Cumple con lo referencia comunal de
establecido. pacientes, correspondiente
a los 3 últimos meses.
RCR4-3 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de Formatos oficiales de
con los formatos de referencia y formatos oficiales de documentos referencia y
ESPECÍFICO contrareferencia comunal y las referencia y Muestreo contrareferencia
PARA registra. contrarreferencia comunal. comunal,
PÚBLICO 1: Cuenta con formatos debidamente llenados
MINSA oficiales de referencia y
0: No cuentan con los formatos; 1: contrarreferencia comunal.
Cuentan con los formatos pero no 2: Se verifica el correcto
las registran; 2: Cumple con lo registro de los formatos de
establecido. referencia y
contrarreferencia comunal
sobre una muestra aleatoria
de los 3 últimos meses.
Macroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización suministra los servicios de hospitalización, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un
impacto directo en la seguridad de los pacientes.

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
GMD- El establecimiento GMD1-1 Las compras se programan sobre la 0: No se realizan compras Verificacion / Revision de Documento ofcial de
1 está organizado para base del petitorio nacional acorde al de medicamentos según el documentos autorización de
un manejo adecuado cuadro de necesidades de los petitorio nacional. 1: compra por el Comité
de los medicamentos servicios y son autorizadas por el Evidencia documentaria de institucional.
e insumos antes de comité de compras de la institución. que se autorizan compras
su dispensación al en el marco del petitorio Reporte de logistica
usuario 0: No se realiza compras o no son nacional sin considerar sobre compra de
sobre el petitorio nacional; 1: Se cuadro de necesidades. 2: medicamentos
programan compras sobre el Evidencia documentaria de
 petitorio nacional pero no sobre la que las compras autorizadas Cuadro de
base del cuadro de necesidades o no en el marco del petitorio necesidades de
son autorizadas por el Comité de nacional consideran los medicamentos segun
compras; 2: Cumple con lo cuadro de necesidades. petitorio nacional.
establecido.
Cuadro anual de
adquisiciiones de
medicamentos
GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de Verificacion del
(SISMED 2.0 u otro) e informaciòn sistemas para la gestión de documentos SISMED,
para la gestiòn (Kardex, informes de medicamentos. 1: Se
consumo en unidades y valores, verifica la existencia de un KARDEX de los
según fuente de financiamiento, sistema para la gestión de medicamentos
para medicamentos y dispositivos medicamentos. 2: Existen
mèdicos fungibles). reportes del sistema de Informe de consumo
gestión de medicamentos de medicamentos y
0: No cuenta con sistemas; 1: Cuenta correspondiente al último dispositivos medicos
con sistema pero no con año. fungibles.
información para la gestión; 2:
Cumple con lo establecido.
GMD1-3 El establecimiento realiza informe de 0: No se realiza informes Verificacion / Revision de Informe diario de
consolidados diarios de despacho e consolidados del consumo documentos consolidados de
informe mensual de consumo de de medicamentos. 1: despacho de
medicamentos e insumos. Existen informes medicamentos e
consolidados diarios del insumos
0: No realiza informes; 1: Realiza el consumo de medicamentos
informe diario, pero no el informe de los últimos 6 meses. 2: Informe mensual de
mensual; 2: Cumple con lo Existen informes despacho de
establecido. consolidados mensuales del medicamentos e
consumo de medicamentos insumos
de los últimos 6 meses,
además del cumplimiento
del ítem anterior.
GMD1-4 Los medicamentos son almacenados 0: No cumple con buenas Observacion con lista de Lista de chequeo
y conservados de acuerdo a las prácticas de chequeo. según manual de
buenas prácticas de almacenamiento de Buenas practica de
almacenamiento. medicamentos. 1: Se almacenamiento de
observa cumplimiento medicamentos
 0: No cumple las buenas prácticas de parcial de buenas prácticas
almacenamiento; 1: Cumple de almacenamiento de
parcialmente las buenas prácticas de medicamentos según
almecenamiento; 2: Cumple con lo normatividad. 2: Se observa
establecido. cumplimiento total de las
buenas prácticas de
almacenamiento de
medicamentos según
normatividad
GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de 0: No se cuenta con libro Verificacion / Revision de Libro de Registro de
Prescripcion de Narcóticos y para registro de documentos Prescripcion de
sustancias controladas. prescripción de narcóticos. Narcóticos y
1: Existe libro de registro de sustancias
0: No cuenta con libro; 1: Cuenta prescripción de narcóticos controladas.
con libro pero no registra o registra pero no registro o son
parcialmente; 2: Cumple con lo incompletos. 2: Existe
establecido. libro de registro de
prescripción de narcóticos
con registro de todos los
días en los últimos 3 meses.
GMD- El establecimiento GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y 0: No se aplican normas de Verificacion / Revision de Reporte de los
2 realiza acciones para evalúa el cumplimiento de las prescripción. 1: Se verifica documentos indicadores de Buena
que la prescripcion y normas de prescripción. que aplica las normas de Prescripción .
dispensación de los prescripción en el Informe de evaluacion
medicamentos e 0: No aplica normas de prescripción; establecimiento pero no mensual de la
insumos se brinde de 1: Aplica las normas pero no evalúa cuenta con informe de aplicación del manual
manera segura y su cumplimiento; 2: Cumple con lo evaluación. 2: Se verifica de buenas practicas
confiable establecido. que aplica y evalua, cuenta de prescripción
con informes mensuales de
evaluación de la aplicación
de normas oficiales de
prescripción del último
trimestre.
GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y 0: No se aplican normas de Verificacion / Revision de Reporte de los
evalúa el cumplimiento de las dispensación. 1: documentos indicadores de Buena
normas de dispensación. Documento oficial que dispensación .
contiene las normas de
0: No aplica normas de dispensación en el Informe de evaluacion
 dispensación; 1: Aplica las normas establecimiento. 2: mensual de la
pero no evalúa su cumplimiento; 2: Informe mensuales de aplicación del manual
Cumple con lo establecido. evaluación de la aplicación de buenas practicas
de normas de dispensación de dispensación
en el establecimiento del
último trimestre.
GMD2-3 Los errores en la dispensación de 0: No se realiza vigilancia de Verificacion / Revision de Documento oficial
medicamentos son vigilados, los errores en la documentos que establece los
registrados y corregidos por la dispensación de mecanismos de
autoridad competente del medicamentos. 1: Evidencia vigilancia de errores
establecimiento documentaria de la de dispensación
vigilancia de errores en la Registros de los
0: No vigila la ocurrencia de errores dispensación de errores en la
en la dispensación; 1: Vigila errores medicamentos. 2: dispensacion de
de dispensación pero no los registra Evidencia documentaria de medicamentos
o no los corrige; 2: Cumple con lo la implementación de Informe análisis de
establecido. disposiciones dirigidas a casos
corregir los errores en la Informe de
dispensación registrados. implemtación de
medidas correctivas
GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y 0: El servicio de farmacia no Verificacion / Revision de Documento oficial
aplica mecanismos de informacion al cuenta con mecanismos de documentos que establece los
paciente en el marco de su información al paciente. 1: Observacion mecanismos de
competencia al momento de la Documento oficial que Muestreo información al usuario
dispensación establece el mecanismo de al momento de la
información al paciente en dispensación
0: No cuenta con mecanismos de el servicio de farmacia pero
información al paciente; 1: Cuenta no lo aplica. 2: Se verifica la Materiales y medios
con mecanismos pero no los aplica; información que se da al de información al
2: Cumple con lo establecido. paciente en el servicio de usuario
farmacia sobre la
observación de la
dispensación a 10 usuarios
externos con diferentes
dispensadores..
GMD2-5 Los errores de prescripción de 0: No se registra los errores Verificacion / Revision de Registros de los
medicamentos son registrados y de prescripción. 1: documentos errores en la
corregidos por la autoridad Evidencia documentaria del Prescripcion de
 competente del establecimiento. registro de los errores en la medicamentos
prescripción pero no son reportados por
0: No registra errores de corregidos. 2: Evidencia Farmacia.
prescripción; 1: Registra los errores documentaria de la
pero no son corregidos; 2: Cumple implementación de Informes de farmacia
con lo establecido. disposiciones dirigidas a a jefes de servcio ó
disminuir los errores de depatamentos.
prescripción de acuerdo a
los resultados de su Informe de Jefes de
registro. Servcio con medidas
correctivas.
GMD- El establecimiento de GMD3-1 Se evalúa el porcentaje de 0: No se evalúa el stock Verificacion / Revision de Reporte/ Informe
3 salud vela por los coincidencias entre los items registrado versus el stock documentos mensual de
resultados de la prescritos, dispensados, reportados, real. coincidencias entre
gestión de stock registrado y stock real y es el 1: Evidencia documentaria los items prescritos,
medicamentos e esperado. El margen de consistencia de la evaluación del stock dispensados,
insumos es mayor al 99%. registrado versos el stock reportados, stock
real con resultados por registrado y stock real
0: No se evalúa el porcentaje; 1: Se debajo del 99% de de los medicamentos
evalúa el porcentaje pero está por coincidencia. 2: Evidencia trazadores
debajo de lo esperado; 2: Cumple documentaria de la
con lo establecido. evaluación del stock
registrado versos el stock
real con resultados mayores
al 99% de coincidencia.
GMD3-2 Se evalúa el porcentaje de 0: No se evalúa el Verificacion / Revision de Registro manual o
prescripciones no atendidas y la porcentaje de documentos electronico de
adopciòn de medidas correctivas. prescripciones no prescripciones no
atendidas. atendidas
0: No se evalúa el porcentaje de 1: Evidencia documentaria
prescripciones no atendidas; 1: Se de la evaluación del Informe de la
evalúa el porcentaje pero no se porcentaje de implementación de
adoptan medidas correctivas; 2: prescripciones no atendidas medidas correctivas.
Cumple con lo establecido. pero no se adoptan medidas
correctivas. 2: Evidencia
documentaria de la
implementación de
disposiciones para mejorar
 el porcentaje de
prescripciones no
atendidas.
GMD3-3 El establecimiento realiza el 0: No se realiza el Verificacion / Revision de Registro de stock de
monitoreo de las existencias para monitoreo de las existencias documentos medicamentos e
cautelar el normostock y prevenir el para cautelar el insumos
vencimiento de medicamentos e normostock. 1: Informe /
insumos. Reporte de monitoreo de Informe de monitoreo
las existencias de de existencias de
0: No realiza el monitoreo de las medicamentos para el Medicamentos e
existencias; 1: Realiza el monitoreo último año. 2: Evidencia insumos
pero no establece medidas de documentaria de la
prevención del vencimiento; 2: implementación de Informe de
Cumple con lo establecido. disposiciones para lograr un implementacion de
normostock en base a medidas preventivas
resultados del monitoreo de
medicamentos.
GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza 0: Se verifica Verificacion / Revision de Informe de
la capacitacion del personal de documentación que documentos capacitacion al
ESPECIFICO farmacia acerca de los muestra que menos del 50% personal de farmacia
SECTOR procedimientos de farmacia en del personal ha sido
PUBLICO relación con los medicamentos. capacitado sobre los Constancia o
procedimientos de certiificados de
0: Menos del 50% del personal de farmacia. 1: Se verifica capacitación del
farmacia está capacitado; 1: Entre el documentación que personal en
50% y 80% del personal está muestra que entre el 50% y procedimientos de
capacitado; 2: Más del 80% del el 80% del personal ha sido farmacia
personal está capacitado. capacitado sobre los
procedimientos de
farmacia. 2: Se verifica
documentación que
muestra que más del 80%
del personal ha sido
capacitado sobre los
procedimientos de
farmacia.
GMD3-5 El establecimiento ha organizado la 0: No se organiza la Verificacion / Revision de Reporte diario de
provisiòn para mantener el provisión del normostock en documentos Normostock en los
 ESPECIFICO normostock de items necesarios los servicios críticos. 1: servicios criticos del
SECTOR para el funcionamiento de servicios Evidencia documentaria de EESS
PUBLICO criticos (ej. emergencia, centro la organización de la
obstétrico). provisión del normostock en Informe de medidas
algunos servicios críticos establecidas para la
0: El establecimientos no ha durante el último año. 2: provisión de
organizado la provisión; 1: Ha Evidencia documentaria de medicamentos e
organizado la provisión pero no de la organización de la insumos en servicios
todos los servicios criticos; 2: provisión del normostock en criticos.
Cumple con lo establecido todos los servicios críticos
durante el último año.
Macroproceso 17: Gestión de la información (GIN)

Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organización basadas en la
integración de la información clínica y administrativa originada por los procesos.

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar
Código Criterio
Criterio

GIN-1 El establecimiento de GIN1-1 El establecimiento de salud 0: No se identifica las Verificacion / Revisión de Actas de Reuniones
salud promueve una identifica las necesidades de necesidades de información documentos del personal de las
gestión integral de la información de todos los procesos de los procesos asistenciales distintas areas
información. asistenciales y administrativos con y administrativos. 1: admnistrativas y
participación del personal de las Evidencia documentaria de asistenciales donde se
áreas respectivas. la identificación de identifican
necesidades de información necesidades de
0: El establecimiento no identifica de los procesos asistenciales informacion con el
las necesidades; 1: Identifica las y administrativos sin equipo de Estadistica
necesidades, pero no con participación del personal e informatica o su
participación del personal de las de las áreas.. 2: Actas de similar en el EESS
áreas respectivas; 2: Cumple con lo reuniones oficiales del
establecido. personal de las diferentes
áreas en la cuales se realiza
la identificación de
necesidades de
 información.
GIN1-2 El establecimiento de salud 0: No se identifican las Verificacion / Revisión de Requerimiento de
identifica anualmente las necesidades de documentos necesidades de
necesidades de equipamiento para equipamiento para el equipamiento para el
el óptimo funcionamiento del funcionamiento buen funcionamiento
sistema informático y esta incluido adecuado del sistema de del sistema
en el plan anual de adquisiciones. información. 1: Evidencia informatico
documentaria de la
0: No se identifica las necesidades identificación de Plan Anual de
de equipamiento; 1: Se identifica necesidades de adquisiciones que
necesidades pero no está en el plan equipamiento para el incorpora las
anual de adquisiciones; 2: Se sistema de información necesidades de
identifica necesidades y están en el pero no esta incluido en el equipamiento del
plan. PAA. sistema de
2: Plan Anual de informacion
adquisiciones que incorpora
las necesidades
identificadas de
equipamiento del sistema
de información.
GIN1-3 El establecimiento de salud cuenta 0: Se verifica que menos del Verificacion / Revisión de Base de Datos del
con un sistema de acopio manual 50% del personal conoce el documentos Sistema de
y/o automatizado de información el sistema de acopio de Muestreo informacion manual o
cual es conocido por el personal. información sobre el total Encuesta electronico.
de la muestra de 30
0: Menos del 50% del personal lo trabajadores seleccionados Resultados de la
conoce; 1: Del 50% al 80% del aleatoriamente por áreas. encuesta al personal
personal lo conoce; 2: Más del 80% 1: Se verifica que entre el sobre su
del personal lo conoce. 50% y el 80% del personal conocimiento del
conoce el sistema de acopio sistema
de información sobre el deinformacion del
total de la muestra de EESS
trabajadores seleccionados
aleatoriamente por áreas.
2: Se verifica que más del
80% del personal conoce el
sistema de acopio de
información sobre el total
 de la muestra de
trabajadores seleccionados
aleatoriamente por áreas.
GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Verificacion / Revisión de reportes del último
con sistemas de información que sistemas de información de documentos trimestre del sistema
aplican los descriptores nacionales medicamentos. 1: Cuenta de información
de medicamentos, codificación CIE con sistema de información
X, CIP (procedimientos) y otras de medicamentos pero no
codificacones oficiales para el sector cuenta con descriptores
salud. nacionales. 2: Evidencia
documentaria de la
0: No cuenta con sistemas de implementación de
información para medicamentos; 1: descriptores en el sistema
Cuenta con sistema de información de información de
pero no aplica descriptores o medicamentos oficializado.
solamente para alguno de ellos; 2:
Cumple con lo establecido.
GIN1-5 El establecimiento de salud tiene 0: Evidencia documentaria Verificacion / Revisión de Informe de
personal capacitado durante el de que menos del 60% del documentos capacitacion sobre
último año, para llevar a cabo las personal ha sido capacitado gestion de la
actividades de la gestión de la para la gestión de informacion del
información. información en el último personal del área de
año del personal del área de EI
0: Menos del 60% ha sido capacitado EI. 1: Evidencia
durante el último año; 1: Del 60% al documentaria de Constancias o
90% han sido capacitado; 2: Más del capacitación entre el 60% y certificados de
90% del personal ha sido capacitado. el 90% del personal del área capacitación del
de EI. 2: Evidencia personal del área de
documentaria de EI .
capacitación de más del
90% del personal del área
de EI.
GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Verificacion / Revisión de Documento de
con procedimientos documentados procedimientos documentos procedimientos
que describe las fases de captura, el documentados para las oficial/MAPRO de la
análisis, la transmisión, la difusión, el fases de captura, Unidad/área/Oficina
almacenamiento, la conservación y análisis, transmisión, de Estadística e
la depuración de la información. difusión, almacenamiento, Informática
 conservación y depuración
0: No cuenta con procedimientos de la información.
documentados; 1: Cuenta con 1: Procedimientos
procedimientos pero no para todas documentados oficialmente
las fases; 2: Cumple con todo lo para algunas de las fases
establecido. descritas.
2: Procedimientos
documentados oficialmente
para todas las fases
descritas.
GIN1-7 Existe y se implementa un sistema 0: No se cuenta con un Verificacion / Revisión de Documento oficial/RD
de gestión de la información que sistema de gestión de la documentos que aprueba el
considera todos los aspectos información. Sistema de gestion de
descritos en el procedimiento 1: Documento del sistema la informacion
documentado. de gestión de información
oficializado. 2: Evidencia Reportes del
0: No existe un sistema de gestión documentaria de la Sistema de gestion de
de la información; 1: Existe el implementación de las la informacion del
sistema pero no está implementado; disposiciones del sistema de último trimestre
2: Existe el sistema y está gestión de información
implementado. oficial.
GIN1-8 La unidad responsable de la gestión 0: Evidencia documentaria Verificacion / Revisión de Reportes mensuales
de la información monitorea la del monitoreo de la documentos del monitoreo del
información de todas las unidades información de menos del sistema de gestion de
orgánicas y funcionales de la 60% de las unidades la informacion de las
organización. orgánicas y funcionales. 1: Unidades organicas y
Evidencia documentaria del funcionales
0: Monitorea la información de monitoreo de la
menos del 60% de las unidades información entre el 60% a Listado de unidades
orgánicas y funcionales; 1: 90% de las unidades organicas y
Monitorea del 60% al 90% de las orgánicas y funcionales. 2: funcionales.
unidades; 2: Monitorea mas del 90% Evidencia documentaria del
de las unidades. monitoreo de la
información de más del 90%
de las unidades orgánicas y
funcionales.
GIN-2 El establecimiento de GIN2-1 El establecimiento de salud tiene 0: No se identifican aspectos Verificacion / Revisión de Documento oficial
salud realiza definido mecanismos para la críticos para la gestión de documentos que defina los
 sistemáticamente el identificación de los aspectos críticos información. 1: Evidencia mecanismos para
análisis de la de la gestión de la información y son documentaria de la identificar aspectos
veracidad, fuente para la elaboración de identificación de aspectos criticos de la gestion
confiabilidad y la proyectos de mejora continua de la críticos de la gestión de la de la informacion
oportunidad de la información. información. 2: Se verifica
información. la elaboración de proyectos Proyectos de mejora
0: El establecimiento no tiene de mejora de los aspectos continua elaborados
mecanismos para la identificación de críticos de la gestión de sobre aspectos
aspectos críticos; 1: Tiene información. criticos de la gestion
mecanismos definidos, pero no son de la informacion
fuente para la elaboración de
proyectos de mejora; 2: Cumple con
lo establecido.
GIN2-2 El establecimiento cuenta y aplica un 0: No se cuenta con método Verificacion / Revisión de Documento oficial
método formal y permanente de para la gestión de documentos que contiene el
gestión de la información información. metodo de gestión de
(recolección, procesamiento y 1: Documento oficial que la información
análisis y evaluación de los registra los procedimientos (recolección,
resultados). del método de gestión de la procesamiento y
información. análiss)
0: El establecimiento no cuenta con 2: Evidencia documentaria Reporte de productos
método para la gestión de la de la implementación del de cada fase del
información; 1: Se cuenta con método metodo de gestión de
método, pero no se aplica o no es de gestión de la información la información.
permanente; 2: Cumple con lo de acuerdo a las Informe de análisis de
establecido. disposiciones oficiales. cada servicio ó área,
respecto al reporte
del sistema de
información
GIN-3 El establecimiento de GIN3-1 Se implementan en la organización 0: No se cuenta con Verificacion / Revisión de Reportes, web,
salud promueve la mecanismos de difusión de la mecanismos de información documentos boletines, paneles y
cultura de la toma de información y retroalimentación. y retroalimentación. 1: otros de Ei para los
decisiones basada en Evidencia oficial de la servcios y áreas del
información 0: No existen; 1: Existen mecanismos existencia de un mecanismo EESS
de difusión, mas no de de información.
retroalimentación; 2: Cumple con lo 2: Se verifica que existen Acta de reuniones
establecido. documentos que registran retroalimentacion de
el mecanismo de la informacion
 información y difundida al personal
retroalimentación luego del de los servicios y
análisis de la información. áreas
GIN3-2 Los servicios generan espacios 0: No hay evidencia de la Verificacion / Revisión de Lista de participantes
participativos de análisis de generación de espacios de documentos
información y son documentados. análisis de información. Documento de
1: reuniones para el análisis particpantes
0: Los servicios no generan espacios de información. 2: Actas de
de análisis de información; 1: reuniones participativas Acta de reuniones
Generan espacios, pero no son para el análisis de para el analisis de la
participativos o no son información. informacion difundida
documentados; 2: Cumple con lo
establecido.
GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con espacio Observacion Informacion de
con un espacio donde se muestra la de publicación de Verificacion / Revisión de proyectos de mejora
información relevante y actualizada información actualizada de documentos continua de
de los proyectos de mejora continua los proyectos de mejora informacion
de la información. continua. 1: Se verifica la actualizada del último
existencia del espacio visible año publicada en
0: No existe; 1: Se cuenta con el al usuario interno para paneles, periodico
espacio, pero la información no está publicación de este tipo de mural, pagina web,
actualizada; 2: Se cumple con lo información. 2: Se verifica etc
todo establecido. que la información del EESS
publicada en el espacio
asignado está actualizada
del último año
GIN3-4 Se identifican semestralmente las 0: No se identifica las Verificacion / Revisión de Resultados de
percepciones del usuario interno (en percepciones del usuario documentos Encuesta semestral
los niveles operativo, táctico y interno sobre el manejo de de la percepcion del
estratégico) acerca del manejo de la la usuario interno sobre
información. información. 1: Evidencia el manejo de
documentaria de la informacion
0: No se identifica las percepciones identificación de las
del usuario interno; 1: Se identifican percepciones del usuario
las percepciones pero no interno sobre la información
semestralmente; 2: Cumple con lo de manera esporádica. 2:
establecido. Evidencia documentaria de
la identificación de las
 percepciones del usuario
interno sobre la información
de manera semestral para el
último año.
Macroproceso 18: Descontaminación, Limpieza, Desinfección y Esterilización (DLDE)

Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización de materiales, equipos, enseres y ropa, así como las
instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminación y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones
estándares y de salud ocupacional en forma oportuna y eficaz

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar

Código Criterio
Criterio
DLDE- El establecimiento de DLDE1-1 Se cuenta con un manual de 0: No se cuenta con manual Verificacion / Revision de Manual de
1 salud se organiza desinfección y esterilización acorde de desinfección y documentos Desinfección y
para aplicar medidas a su categoría y es conocido por el esterilización acorde a la Muestreo Esterilización
de decontaminacion, personal de todas las áreas categoría del Encuesta Hospitalaria
limpieza, responsables de esta proceso. establecimiento. 1: Existe MINSA/OGE/VIGIA
desinfección y manual de desinfección y aprobaa con R.M.N
esterilización de 0: No cuenta con manual ni guía o esterilización oficial acorde 1472-2002-SA/MINSA
materiales, equipos, no está adecuado a su categoría; 1: a la categoría del MAPRO de
enseres e Se cuenta con manual/guía pero no establecimiento. Desinfeccion y
instalaciones. es conocido por todo el personal o 2: Se verifica que el Esterilizacion del
solo uno de ellos 2: Cumple con lo personal conoce las [Link]
establecido. disposiciones contenidas en RD.
el manual Encuesta de
oficializado sobre una conocimiento al
muestra aleatoria de 10 personal del area
trabajadores del área. responsable
DLDE1-2 El establecimiento cuenta con una 0: No se cuenta con guía Verificacion / Revision de MAPRO y/o
guía actualizada que describe los actualizada sobre los documentos Documento que los
procedimientos de limpieza y procedimientos de limpieza Muestreo procedimeintos de
desinfección de los ambientes físicos y desinfección. 1: Existe Encuesta Limpieza y
destinados al paciente, los enseres guía oficial de Desinfección de los
de cama, la ropa de pacientes y del procedimientos de limpieza ambientes.
personal de áreas de riesgo y es y desinfección. Encuesta de
 conocido por todo el personal. 2: Se verifica que el conocimiento al
personal conoce las personal del area
0: El establecimiento no cuenta con disposiciones del resposnable
guía actualizada; 1: Cuenta con guía documento oficial sobre
pero no es conocido por todo el limpieza y desinfección,.en
personal 2: Cumple con lo una muestra de los servicios
establecido. de Medicina, Cirugía y
emergencia, a (10)
trabajadores.
DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado 0: No se tiene centralizado Verificacion / Revision de Existencia del Servicio
los procesos de limpieza, los procesos de limpieza, documentos de Central
desinfección y esterilización de desinfección y esterilización Esterilizacion,
materiales y equipos. de materiales y equipos. MOF - MAPRO con
1: No válido. 2: Cuenta RD.
0: El establecimiento no tiene con ambiente y se verifica
centralizado los procesos; 1: NO documentos que muestran
VALIDO; 2: Cumple con lo que el proceso de limpieza,
establecido. desinfección y esterilización
está centralizado.
DLDE- Se realizan los DLDE2-1 El personal que manipula equipos y 0: Se observa menos del Verificacion / Revision de RD que aprueba el
2 procesos de material usado se encuentra 50% del personal que documentos cumplimiento de las
decontaminacion, protegido según medidas manipula equipos y material Observacion dispociones del
limpieza, establecidas. se encuentra protegido Muestra Manual de Salud
desinfección, sobre una muestra aleatoria Ocupacional
empaque, 0: Está protegido menos del 50% del del 50% de trabajadores. Informe de
esterilización, personal; 1: Entre el 50% al 90% del 1: Se observa entre el 50% y supervision al
almacenamiento y personal está protegido; 2: Están 90% del personal protegido personal de servicio
distribución de los protegidos más del 90%. sobre la misma muestra. 2: sobre medidas de
materiales de Se observa más del 90% del proteccion de
acuerdo con normas personal protegido sobre la bioseguridad
establecidas. misma muestra. Lista de chequeo
sobre bioseguridad al
personal
DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica 0: No se realiza la Observación Lista de chequeo
y realiza la descontaminación y/o clasificación y con lista de chequeo sobre el cumplimiento
limpieza de los materiales, equipos decontaminación del del Manual de
usados de acuerdo con lo material y equipos usados. Desinfeccion y
establecido en el manual de 1: Se observa la clasificación Esterilizacion (10
 desinfección, esterilización y la y decontaminación del trabajadores)
norma de salud ocupacional. material por parte del
personal pero no de
0: El personal no clasifica o no acuerdo al manual (uso de
realiza la descontaminación del lista de chequeo). 2: Se
material y/o equipo usado; 1: El observa la clasificación y
personal clasifica y realiza la decontaminación del
descontaminación pero no de material por parte del
acuerdo a lo establecido en el personal de acuerdo al
manual; 2: Cumple con lo manual
establecido.
DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el 0: No se cuenta con Revision documentaria MAPRO de empaque
material/equipo de acuerdo con los procedimientos de Observacion con lista de y esterilizacion de
procedimientos establecidos. empaque del material / chequeo material aprobado
equipo o este es con RD
0: No se cumple con los oficial solamente para el Lista de chequeo de
procedimientos establecidos o empaque. 1: Se observa el los pasos del proceso
solamente se empaca el material y/o empaque y esterilización del de empaque y
equipo; 1: Se empaca y esteriliza el material / equipo sin esterilizacion de la
material/equipo, pero no de relación a algún unidad de acuerdo a
acuerdo con los procedimientos; 2: procedimiento oficial. 2: Se la norma.
Cumple con lo establecido. observa el empaque y
esterilización del material /
equipo de acuerdo a
procedimiento oficial en
una muestra (10
trabajadores).
DLDE2-4 El establecimiento aplica controles 0: Se observa la aplicación Observacion con lista de Lista de chequeo de
físicos, químicos y biológicos en la de por lo menos un control chequeo cumplimiento de las
esterilización de materiales y (físico, químico o biológico) disposiciones del
equipos. en la esterilización de Manual de
materiales y equipos. 1: Se Desisnfeccion y
0: El establecimiento no aplica observa la aplicación de por Esterilizacion (10
controles o aplica uno de ellos; 1: Se lo menos dos controles trabajadores)
aplica al menos dos controles; 2: Se (físicos, químicos o
aplican los tres controles. biológicos) en la
esterilización de materiales
y equipos. 2: Se observa la
 aplicación de los tres
controles (físicos, químicos
o biológicos) en la
esterilización de materiales
y equipos.
DLDE2-5 Se establece un sistema de control 0: No se cuenta con sistema Verificacion / Revision de Libro de Registro
de daños, pérdidas de materiales y de control de daños, documentos manual o electronico
equipos en cada área de pérdidas de materiales y Observacion de Control de Daños y
esterilización y se registra en cada equipos en cada área de perdidas de
procedimiento de esterilización. esterilización. 1: materiales y equipos
Documento oficial del Informe de
0: No se tiene sistema de control o sistema de control de supervision
solamente en algunas áreas; 1: Se daños, pérdidas de Mensualizado del
tiene sistema, en todas las áreas materiales y equipos libro de registros de
pero no registra cada presente en cada área de los procedimientos de
procedimiento; 2: Cumple con lo esterilización. esterilizacion.
establecido. 2: Se lleva el control por
escrito en cada área de
esterilización en relación a
los daños, pérdidas de
materiales y equipos de
acuerdo al sistema oficial.
DLDE2-6 Se establece un sistema de control 0: No hay un sistema de Verificacion / Revision de Libro de Registro
de pérdidas y deterioros control de pérdidas y documentos manual o electronico
innecesarios de enseres de cama y deterioros innecesarios de de pérdidas o
ropa y se aplica en cada enseres de cama y ropa. deterioros de enseres
procedimiento. 1: Documento oficial del de cama y ropa
sistema de control de informe mensual del
0: No se ha establecido un sistema pérdidas y deterioros. 2: registro
de control; 1: Hay sistema de Tiene registro e informe del
control, pero no se aplica; 2: Cumple control de pérdidas y
con lo establecido. deterioros de enseres de
cama y ropa.
DLDE- Se realizan los DLDE3-1 El personal que realiza la recolección 0: Se observa menos del Verificacion / Revision de Informes de
3 procesos de limpieza y lavado de la ropa y enseres está 60% de personal que realiza documentos supervision del
y tratamiento de debidamente protegido de acuerdo la recolección y lavado de la Observacion con lista de cumplimiento de las
enseres de cama y con la norma de salud ocupacional. ropa debidamente chequeo disposiciones del
ropa de pacientes y protegido según normas de manual de Salud
personal de acuerdo 0: Está protegido menos del 60% del salud ocupacional sobre una Ocupacional
con procedimientos personal; 1: Está protegido entre el muestra de 10 trabajadores. Lista de chequeo del
establecidos. 60% a 90%, 2: Está protegido má del 1: Se observa entre el 60% y cumplimiento de las
90% del personal. el 90% del personal disposiciones del
debidamente protegido Manual de Salud
sobre la misma muestra. Ocupacional (10
2: Se observa más del 90% trabajadores)
del personal debidamente
protegido sobre la misma
muestra.
DLDE3-2 Existe un procedimiento especial 0: No existe procedimiento Verificacion / Revision de MAPRO de
para el tratamiento de la ropa especial para el tratamiento documentos procedimientos
contaminada que es de de ropa contaminada. 1: Muestreo especiales para el
conocimiento del personal de Documento oficial del Encuesta tratamiento de ropa
lavandería. procedimiento especial para contaminada
el tratamiento de ropa aprobada con RD.
0: No existe procedimiento; 1: Existe contaminada. 2: Se Encuesta de
el procedimiento, pero no lo conoce verifica el conocimiento del conocimiento al
todo el personal; 2: Cumple con lo personal del procedimiento personal del area
establecido. oficial para el responsable
tratamiento de ropa
contaminada sobre una
muestra aleatoria de 10
trabajdores.
DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de 0: No se cuantifica el Verificacion / Revision de Libro/cuaderno de
reclamos y quejas sobre el servicio porcentaje de quejas y documentos registro de reclamos y
de lavandería por problemas en la reclamos sobre el servicio quejas en el servicio
entrega, oportunidad (entre otros de lavandería. 1: Sólo de lavanderia
atributos) de los enseres de cama y existe un Libro/cuaderno Informe mensulizado
ropa y se toman acciones para registro de quejas y del libro/cuaderno de
correctivas. reclamos sobre el servicio registros
de lavandería. 2: Se Informe de las
0: No se cuantifica el porcentaje de observa la implementación medidas correctivas
reclamos; 1: Se cuantifica, pero no de disposiciones orientadas inplementadas.
se toman acciones correctivas; 2: a mejorar el servicio de
Cumple con lo establecido. lavandería sobre la base de
las quejas y reclamos
registradas.
 DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los 0: El personal desconoce Observacion Documento técnico
enseres de cama y ropa de acuerdo sobre el almacenamiento de con lista de chequeo de almacenamiento
con las normas vigentes. los enseres y ropa de cama Revision documentaria de cama y ropa de
según norma en una acuerdo a la normas
0: No se conocen las normas; 1: muestra aleatoria de 10 vigentes
Conoce las normas, pero no se trabajadores. Lista de chequeo del
realiza el almacenamiento de 1: Se verifica que el almacenamiento de
acuerdo a éstas, 2: Cumple con lo personal conoce las los enseres de cama y
establecido. normas para el ropa.
almacenamiento de enseres
y ropa de cama pero no lo
realiza 2: Se verifica que el
personal conoce y se
observa el correcto
almacenamiento de los
enseres y la ropa de cama
según norma.
DLDE- Se realiza la limpieza DLDE4-1 El personal de limpieza está 0: Se observa que menos Verificación / Revisión de Informes de
4 de las instalaciones debidamente vestido y protegido del 60% del personal está documentos supervision del
del establecimiento según las medidas de bioseguridad y debidamente vestido y Observación cumplimiento de las
de acuerdo con la norma de residuos sólidos. protegido según normas de disposiones de los
normas específicas. bioseguridad sobre una manuales de Salud
0: Menos del 60% está vestido y muestra aleatoria del 10 Ocupacional y el de
protegido; 1: Está vestido y trabajadores. 1: Se Manejo de Residous
protegido entre el 60% a 90%; 2: observa protección del solidos hospitalarios
Está vestido y protegido más del personal entre un 60% y un Lista de chequeo del
90% 90%, sobre igual muestra. cumplimiento de las
2: Se observa que más del disposiciones del
90% del personal está Manual de salud
debidamente vestido y ocupacional y el
protegido según normas de manual de manejo de
bioseguridad sobre igual residuos solidos
muestra.
DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de MAPRO con RD que
procedimientos establecidos de procedimientos para la documentos aprueba el
segregación, acopio y disposición eliminación de residuos Observacion con lista de Procedimientos para
final de residuos sólidos. sólidos. chequeo. el manejo de residuos
1: Se verifica el solidos hospitalarios
 0: No cuenta con procedimientos procedimiento oficializado Informe de
para el manejo de residuos sólidos; para la eliminación de supervision del
1: Cuenta con procedimientos pero residuos sólidos y se cumplimiento según
no los aplica o los aplica observa su implementación la norma.
parcialmente para una de las fases; parcial. 2: Se observa la Lista de chequeo del
2: Cumple con lo establecido. implementación del cumplimientos de los
procedimiento oficial para procedimientos
la eliminación de residuos establecidos segun
sólidos en todo el normativa
establecimiento.
DLDE4-3 La unidad de epidemiología y 0: La unidad de Verificacion / Revision de Informe de las
saneamiento ambiental y/o comité epidemiología y documentos actividades del comité
de infecciones intrahospitalarias y/o saneamiento ambiental no Actas de reunion del
personal de enfermeria participa(n) participan en la elaboración Comité de IIH.
activamente en la elaboración y de normas de limpieza. 1: Informe de
supervisión de aplicación de las Actas de reunión del Comite supervision de los
normas de limpieza. de Infecciones procesos de Limpieza.
Intrahospitalarias personal
0: No participa(n); 1: Participa(n) de epidemiología y
solamente en la elaboración; 2: saneamiento ambiental
Participa(n) en la elaboración y para la elaboración de
supervisión. normas de limpieza. 2:
Informes de supervisión del
cumplimiento de las normas
de limpieza elaboradas de
manera participativa.
DLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los 0: No se cuantifica la Verificacion / Revision de Encuesta de
usuarios (interno y externo) percepción de los usuarios documentos percepcion al usuario
respecto a la limpieza del (interno y externo) respecto interno y externo (10
establecimiento de salud y se a la limpieza del usuarios).
implementtan acciones para su establecimiento. 1: Informe de la
mejora. Evidencia documentaria de Implementación de
que se cuantifica la las mejoras. de
0: No se cuantifica la percepción de percepción de los usuarios acuerdo a los
los usuarios; 1: Se cuantifica la respecto a la limpieza del resultados de la
percepción, pero no se implementan establecimiento. Encuesta.
acciones de mejora; 2: Se cuantifica 2: Se verifica que se han
y se implementan acciones. implementado disposiciones
 dirigidas a mejorar la
limpieza del establecimiento
con base a los resultados de
la percepción de los
usuarios.
Macroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad.

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar
Código Criterio
Criterio
MRS-1 El establecimiento de MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con un Revision / Verificacion de documento oficial
salud está organizado ESPECÍFICO con un único sistema de evaluación sistema de evaluación documentos (RD) que aprueba el
y cuenta con PARA socioeconómica de los usuarios que socioeconómica de los Sistema de Evaluacion
mecanismos para PÚBLICO se implementa en todos los puntos usuarios. 1: Se evidencia Socioeconomica
realizar de forma MINSA de entrada de los usuarios las 24 que los procedimientos del institucional
confiable la horas del día. sistema de evaluación Manual de
evaluación socioeconómica no están procedimientos para
socioeconómica de 0: No cuenta con un sistema de presente en todos los la evaluacion
los usuarios. evaluación socioeconómica; 1: puntos de entrada de los socioeconomica
Cuenta con sistema pero no está usuarios y es por horas. 2: aprobado con
disponible en todos los puntos de Se evidencia que los documento oficial
entrada de los usuarios o no está procedimientos del sistema (RD)
disponible las 24 horas; 2: Cumple de evaluación
con lo establecido. socioeconómica
están presente en todos los
puntos de entrada de los
usuarios y está operativo
las 24 horas.
MRS1-2 El establecimiento de salud 0: No se realiza el control de Verificacion / Revision de Fichas de Evaluacion
ESPECÍFICO programa y realiza mensualmente las fichas de evaluación documentos socioeconomica
PARA controles de calidad de las fichas de socio-económica. 1: Informe/Reporte
PÚBLICO evaluación socioeconómica. Informe / Reporte de mensuales de control
MINSA control de las fichas de de calidad de Fichas
0: No realiza control de calidad de evaluación socioeconómica de evaluacion
 las fichas de evaluación para períodos mayores a un socioeconomica
socioeconómica; 1: Realiza control mes. 2: Informe /
de calidad pero no de acuerdo a lo Reporte mensuales de
programado 2: Cumple con lo control de las fichas de
establecido. evaluación socio-económica
para el último año.
MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio 0: No se cuenta con servicio Observacion Equipos de
ESPECÍFICO de Internet para realizar cruces de de internet en el área de con Lista de Chequeo Computacion con
PARA información de los usuarios con servicio social. 1: Se Muestra internet
PÚBLICO ESSALUD y RENIEC. observa que el servicio Lista de chequeo para
MINSA cuenta con internet pero no verificar el cruce de
0: No cuenta con internet; 1: Cuenta realiza el cruce de informacion con
con internet pero no hace cruce de información de los usuarios EsSALUD y RENIEC
información de los usuarios de en una muestra aleatoria de
ESSALUD y RENIEC; 2: Cumple con lo 20 usuarios. 2: Se observa
establecido. que el servicio cuenta con
internet y realiza el cruce de
información
de los usuarios en una
muestra aleatoria de 10
usuarios.
MRS1-4 El establecimiento de salud realiza 0: No se realiza Verificación / Revisión de FESE aplicadas en las
las evaluaciones socioeconómicas a evaluaciones documentos areas de Consultorio
los usuarios de consulta externa, socioeconómicas a los Externo, Emergencia
emergencias, apoyo diagnóstico y usuarios del Apoyo al Diagnostico,
hospitalización. establecimiento.(consulta y Hopsitalizacion
externa, emergencia, apoyo
0: Sólo realiza las evaluaciones diagnóstico y
socioeconómicas en alguna de ellas; hospitalización).
1: Realiza en todos los servicios 1: Se verifica la presencia de
menos en uno; 2: Realiza fichas de evaluación socio-
evaluaciones en todos los servicios económica en tres de las
listados. cuatro áreas señaladas. 2:
Se verifica la presencia de
fichas de evaluación
socioeconómica en todas las
áreas señaladas.
MRS-2 El establecimiento de MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta 0: No cuenta con Verificación / Revisión de Libro de registro
 salud destina ESPECÍFICO con mecanismos de financiamiento mecanismos de documentos manual o electronico
recursos financieros PARA para la atención de la población financiamiento de la de Exoneraciones a
para la atención de PÚBLICO pobre y en extrema pobreza y éstos atención de la población poblacion pobre y en
casos especiales y de MINSA se aplican. pobre y en extrema pobreza extrema que
extrema pobreza. pobreza. 1: Evidencia no cuenta con SIS
0: El establecimiento no cuenta con documentaria de Informe de captacion
éstos mecanismos; 1: Cuenta con mecanismos de de pacientes pobres y
mecanismos pero no los aplica o los financiamiento de este tipo en extrema pobreza
aplica parcialmente; 2: Cuenta con de Atención (registro de para que se
mecanismos y los aplica exoneraciones). 2: beneficien del SIS
Evidencia documentaria de
la implementación de
mecanismos de
financiamiento en el último
año.
MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de 0: Las tarifas del Revision / Verificacion de Tarifario diferenciado
ESPECÍFICO salud se adecúan a los lineamientos establecimiento no se documento del EESS
PARA de política tarifaria del MINSA. adecúan a la política del Informe de
PÚBLICO MINSA. 1: Se verifica que el verificacion del
MINSA 0: Las tarifas del establecimiento no tarifario institucional se tarifario del EESS
se adecúan; 1: Las tarifas se adecúan adecúa parcialmente a las adecuados a las
parcialmente a la política tarifaria disposiciones de política del politicas del MINSA
del MINSA; 2: Cumple con lo MINSA. 2: Se verifica que
establecido el tarifario institucional se
adecúa completamente a la
política del MINSA.
Macroproceso 20: Nutrición y Dietética (NYD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza una atención de nutrición y dietética según las necesidades, las indicaciones clínicas y los requerimientos de los
pacientes.

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar
Código Criterio
Criterio
NYD-1 El establecimiento de NYD1-1 Se cuenta con un manual 0: No se cuenta con manual Verificacion / Revision de RD que aprueba MOF
salud está organizado actualizado y disponible de normas y actualizado de normas y documentos y MAPRO de Nutricion
para brindar servicios procedimientos técnico- procedimientos técnico- de acuerdo a la
de nutrición y administrativos de la atención administrativos de la normatividad vigente
dietética, según nutricional y dietética. atención nutricional y
normatividad vigente. dietética. 1: Manual de
0: No cuenta con manual o no está normas y procedimientos
actualizado; 1: Cuenta con manual para la atención nutricional
actualizado pero no está disponible; es oficial. 2: Manual de
2: Cumple con lo establecido. normas y procedimientos
para la atención nutricional
oficial está disponible al
personal.
NYD1-2 Se cuenta con personal de nutrición 0: Evidencia documentaria Verificacion / Revision de Plan de capacitacion
capacitado durante el último año. de que menos del 50% del documentos del servicio de
personal de nutrición ha nutricion y dietetica
0: Menos del 50% se capacitó sido capacitado durante el Informes de
durante el último año; 1: Entre el último año. 1: Evidencia Capacitacion y listas
50% y 80% del personal se capacitó; de capacitación entre el de asistencia.
2: Se capacitó más del 80% del 50% a 80% del personal de Revision de legajo.
personal. nutrición durante el último
año.
2: Evidencia de capacitación
a más del 80% del personal
de nutrición durante el
último año.
NYD1-3 Se han determinado y se cumplen 0: No se han determinado Verificacion / Revision de Documento oficial
horarios para la distribucion de las horarios para la distribución documentos que aprueba
dietas a los servicios. de dietas. 1: Documento Observación horarios de
oficial que establece los distribucion de dietas
0: No se han determinado los horarios de distribución de según establecido
horarios; 1: Se ha determinado dietas pero no se cumple. Reportes de
horarios, pero no se cumplen; 2: 2: Se observa que la distribución de dietas
Cumple con lo establecido. distribución de dietas se
realiza de acuerdo a las
disposiciones oficiales.

NYD1-4 El establecimiento cuenta normas de 0: No se cuenta con normas Verificacion / Revision de Cada [Link]
manipulación de alimentos y éstas para manipulación de documentos con la norna de
se aplican. alimentos. Observacion con lista de manipulación de
1: Documento oficial que chequeo alimentos,
 0: El establecimiento no cuenta con establece las normas para Manual de
normas; 1: Cuenta con normas pero manipulación de alimentos. Manipulacion de
no se aplican o se aplican 2: Se observa la alimentos oficial de
parcialmente; 2: Cumple con lo manipulación de alimentos acuerdo a
establecido. cumple todas las normatividad vigente.
disposiciones oficiales. Informe trimestral de
supervision de la
manipulacion de
alimentos
Lista de chequeo para
verificar el
Cumplimiento del
Manual de
Manipulacion de
Alimentos.
NYD1-5 El establecimiento aplica buenas 0: No se aplican buenas Verificacion / Revision de RD que aprueba el
prácticas de almacenamiento de prácticas de documentos Manual de Buenas
víveres perecibles y no perecibles. almacenamiento de víveres. Observacion con lista de practica de
1: Se observa in situ la chequeo almacenamiento de
0: El establecimiento no aplica aplicación de buenas viveres perecibles y
buenas prácticas; 1: Aplica buenas prácticas de no perecibles
prácticas para uno de los dos tipos almacenamiento solamente Lista de chequeo en
de víveres; 2: Cumple con lo para algunos víveres. 2: función de la norma
establecido. Se observa in situ la
aplicación de buenas
prácticas de
almacenamiento para todos
los víveres.
NYD1-6 El establecimiento cuenta con 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de Cronograma de
mecanismos de información y mecanismos de información documentos actividades de
educación a los usuarios y familiares y educación a los usuarios y Muestreo informacion al usuario
sobre los requerimientos familiares sobre los Encuesta sobre requerimientos
nutricionales de acuerdo con sus requerimientos nutricionales
necesidades y éstos se aplican. nutricionales. Cuenta con material
1: Documentación oficial de de informacion
0: No cuenta con mecanismos o mecanismos oficiales para la (dipticos cartillas,etc)
solamente para información o para información y educación a Encuesta a Usuarios y
educación; 1: Cuenta con los usuarios y familiares sus familiares sobre
 mecanismos de información y sobre los requerimientos conocimientos y
educación pero no se aplican; 2: nutricionales. práctica de sus
Cumple con lo estblecido. 2: Se obtiene respuesta requerimeintos
afirmativa sobre nutricionales. em
información a pacientes y relación a sus
familiares necesidades
respecto a requerimientos
nutricionales con preguntas
realizadas a una muestra
aleatoria de 10 individuos.
NYD-2 Los requerimientos NYD2-1 El servicio de nutricion cuenta con 0: No se cuenta con listado Verificacion / Revision de RD que aprueba el
de los servicios un listado de regímenes estándar oficial de regímenes documentos Listado de regimenes
nutricionales por patologías prevalentes que se estándar por patologías dieteticos estandar
concuerdan con las encuentran detallados con prevalentes detallado por por patologias
necesidades de los composición de nutrientes, composición de nutrientes. prevalentes.
pacientes y la prescripciones dietéticas y menús 1: Documento oficial de
prescripción médica. diarios. listado de regímenes
estándar por patologías
0 :El establecimiento no cuenta con prevalentes. 2:
listado de regímenes; 1: Cuenta con Documento oficial de listado
listado pero no está detallados en su de regímenes estándar por
composición; 2: Cumple con lo patologías prevalentes
establecido. detallado por composición
de nutrientes.
NYD2-2 El personal de 0: Se observa que el Verificacion / Revision de Kardex de enfermeria
enfermería/obstetricia verifica y personal de enfermería / documentos y Obstetricia en rubro
registra la concordancia entre los obstetricia desconoce como Muestreo de registro de dietas
menús del día y las distintas verificar la concordancia recibidas.
indicaciones dietéticas. entre el menú del día y las Libro de registro de
indicaciones dietéticas en los menus del dia y las
0: El personal de una muestra aleatoria de 10 indicaciones
enfermería/obstetricia no verifica la pacientes. 1: Se observa dieteticas
concordandia; 1: Se verifica la que el personal de Informe mensualizado
concordancia pero no la registra 2: enfermería / obstetricia del libro de registro
Cumple con lo establecido. verifica la concordancia Verificación en 10
entre el menú del día y las Historias clinicas y
indicaciones dietéticas en Kardex.
una muestra aleatoria de 10
 pacientes. 2: Se observa
que el personal de
enfermería / obstetricia
verifica y registra la
concordancia entre el menú
del día y las indicaciones
dietéticas en una muestra
aleatoria de 10 pacientes.
NYD2-3 El profesional de nutricion efectúa la 0: El personal de nutrición Verificacion / Revision de Informe diario de las
visita diaria a los pacientes con no realiza visitas a los documentos visitas efectuadas por
dietas especiales. pacientes con dietas Encuesta el profesional de
especiales. 1: No hay nutricion a los
0: El personal de nutrición no evidencia documentaria de pacientes con dietas
efectúa visitas diarias; 1: Se efectúan visitas a pacientes con especiales
visitas pero no diariamente 2: dietas especiales por parte Encuesta a 10
Cumple con lo establecido del personal de nutrición. pacientes.
2: Evidencia documentaria
de visitas diarias a pacientes
con dietas especiales por
parte del personal de
nutrición.
NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de 0: No se registra el Observacion Buzon de quejas en
quejas y reclamos de los usuarios y porcentaje de quejas y Verificacion / Revision de areas visibles
se adoptan medidas correctivas. reclamos de los usuarios documentos Libro de registro
respecto a los manual o electronico
0: No se lleva registro de las quejas y regímenes dietéticos. 1: de quejas efectuadas
reclamos; 1: Se registra el porcentaje Evidencia documentaria del por los usuario
de quejas y reclamos, pero no se registro oficial del Informe mensualizado
toman acciones; 2: Cumple con lo porcentaje de quejas y de las quejas
establecido reclamos de los usuarios. efectuadas por el
2: Evidencia documentaria usuario
de la implementación de Informe de
medidas acordes al registro implementacion de
de quejas o reclamos de los medidas de mejora
usuarios. segun el informe
Macroproceso 21: Gestión de Insumos y Materiales (GIM)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservación adecuada
de insumos y materiales
Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
de Calificación Utilizar

Código Criterio
Criterio

GIM-1 Se tiene definido los GIM1-1 Se cuenta con líneas de acción para 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de RD que aprueba los
mecanismos de planificar el requerimiento y la lineamiento de acción para documentos Lineas de accion para
requerimiento y adquisición de insumos y materiales el requerimiento o el requerimiento y
adquisición de conforme a las normas vigentes. adquisición de insumos o adquisicion de
insumos y materiales. materiales. 1: Documento insumos o materiales
0: No se cuenta con líneas de acción oficial que establece los del EESS de acuerdo a
según normas vigentes o solamente lineamientos de acción para la normatividad
las hay para el requerimiento; 1: Se el requerimiento o vigente
cuenta con líneas de acción para el adquisición de insumos o
requerimiento y adquisición pero no materiales.
están acordes con la normatividad 2: Lineamientos de acción
vigente; 2: Cumple con lo oficiales para el
establecido. requerimiento o adquisición
de insumos
o materiales de acuerdo a
normatividad vigente

GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con plan Verificacion / Revision de Plan Anual de
con un plan anual de necesidades de anual de necesidades de documentos Necesidades de
bienes estratégicos por servicios bienes estratégicos por bienes estrategicos
inmerso en el plan de adquisiciones servicios. 1: Plan anual de por servicio incluidos
que garantiza la calidad de insumos necesidades de bienes en el Plan Anual de
y materiales requeridos estratégicos por servicios Adquisiciones del
(especificaciones técnicas, comité de oficializado. 2: Documento EESS
evaluación de bienes estratégicos). oficial que contiene las
disposiciones que
0: No cuenta con plan anual de garantizan la calidad de los
necesidades o no está incluído en el bienes estratégicos
 plan de adquisiciones; 1: Tiene plan contenidas en el plan anual
anual incluido en el plan de de necesidades por
adquisiciones pero no se garantiza la servicios.
calidad de los insumos y materiales;
2: Cumple con lo establecido.
GIM1-3 Se tienen establecidas y se aplican 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de R.D que aprueba el
medidas de protección de insumos y medidas de protección de documentos Manual de Buenas
materiales por el personal de insumos y materiales. 1: Practicas de
almacén central. Documento oficial que Almacenamiento de
registra las medidas para la insumos y materiales
0: No se tiene establecidas medidas protección de insumos y Informe de
de protección; 1: Se ha establecido materiales por parte del implementacion de
medidas de protección pero no se personal. 2: Evidencia las recomendaciones
aplican; 2: Cumple con lo documentaria del Lista de chequeo del
establecido. cumplimiento de las cumplimiento del
medidas establecidas manual de buenas
oficialmente para la practicas de
protección de insumos y almacenamiento.
materiales por parte del
personal.
GIM1-4 Se tiene establecido y se aplican 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de R. D que aprueba el
procedimientos para el control de procedimientos para el documentos manual de
insumos y materiales en el área de control de insumos y procedimiento para el
distribución (almacén). materiales. 1: Documento control de insumos y
oficial que registra los materiales
0: No se han establecido procedimientos para el Informe de
procedimientos de control; 1: Se ha control de insumos y implementacion de
establecido procedimientos de materiales. las medidas
control pero no se aplican; 2: 2: Evidencia documentaria recomendadas del
Cumple con lo establecido. del cumplimiento de las manual en el almacen
medidas establecidas Lista de chequeo del
oficialmente para el control cumplimiento del
de insumos y materiales. manual.
GIM-2 Los insumos y GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes 0: No se realiza el Verificacion / Revision de Informe de
materiales son estratégicos de acuerdo al requerimiento de bienes documentos requerimiento de
adquiridos y cronograma del plan anual de estratégicos de acuerdo al bienes estrategicos de
distribuidos de adquisiciones y se cumple los plan de cada servicio
acuerdo con los procedimientos. adquisiciones. 1: Plan anual de
procedimientos Documento oficial de adquisiciones
establecidos. 0: No se realiza el requerimiento de requerimiento de bienes Evaluacion del Plan
acuerdo al cronograma; 1: Se realiza estratégicos conforme al Anual de
el requerimiento de acuerdo al plan. 2: Evidencia Adquisiciones
cronograma pero no se cumplen los documentaria del Informe de los bienes
procedimientos; 2: Cumple con lo cumplimiento de los adquiridos según el
establecido. procedimientos para el Plan Anual de
requerimiento de bienes Adquisiciones.
estratégicos según el plan
de adquisiciones.
GIM2-2 En el establecimiento se llevan a 0: No cuenta con Verificacion / Revision de RD que aprueba el
cabo los procesos de adquisición procedimientos para la documentos MAPRO de la unidad
según los procedimientos adquisición de insumos y de logistica
correspondientes. materiales. 1: No válido.
2: Documento oficial del Lista de chequeo de
0: El establecimiento no cumple los procedimiento para la cumplimiento de la
procedimientos; 1: NO VALIDO; 2: El adquisición de insumos y norma vigente.
establecimiento cumple con los materiales.
procedimientos.
GIM2-3 Se cuantifica el porcentaje de 0: Evidencia de que menos Verificacion / Revision de Libro de registro
entregas de insumos y materiales de del 50% de las entregas de documentos manual o electronico
acuerdo con una programación. insumos y materiales se de entrega de
realizan de acuerdo a la insumos y materiales
0: Menos del 50% de entregas están programación de de acuerdo la la
de acuerdo con una programación; requerimientos. 1: programacion de
1: Entre 50% y 80% de las entregas Evidencia de entrega entre requerimientos
están acordes a la programación; 2: el 50% y el 80% según Informe de evalaucion
Más del 80% de entregas están requerimientos del libro de registro
acordes a la programación. programados. 2: Evidencia de entrega de
de entrega de más del 80% insumos y materiales.
según requerimientos
programados.
GIM2-4 Se registra la opinión de los técnicos 0: Registro oficial de la Verificacion / Revision de Libro de registro
en el proceso de adquisición en opinión de los técnicos en el documentos manual o electronico
insumos y materiales. proceso de adquisición de Observacion de opinion de
insumos y materiales en tecnicos en el proceso
0: Se registra en menos del 60% de menos del 60% de procesos. de la adquisicion de
los procesos de adquisicion; 1: Se 1: Evidencia de registro de insumos y materiales
 registra para el 60% a 80% de los la opinión de los técnicos Informe de Auditorias
procesos; 2: Se registra para más del entre el 60% a 80% de los de los procesos de
80% de los procesos. procesos. 2: Evidencia de adquisicion.
registro de la opinión de los Lista de chequeo de la
técnicos en más del 80% de opinion tecnica en los
los procesos de adquision
procesos. de insumos y
materiales.
Macroproceso 22: Gestión de Equipos e Infraestructura (EIF)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las
instalaciones estructurales y servicios se mantengan conservadas y operativas

Código Estandar Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones Técnica de Evaluación a Fuentes Auditables
Código Criterio de Calificación Utilizar
Criterio
EIF-1 El establecimiento EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con plan de Verificacion / Revision de Plan de
cuenta con recurso con un plan de mantenimiento mantenimiento preventivo y documentos Mantenimiento
humano capacitado y preventivo y de recuperación de la recuperativo de la planta Preventivo y
aplica la normas para planta física y servicios básicos física y servicios básicos. 1: Recuperativo de la
disponer de equipos incorporado al plan operativo de Cuenta con Plan de Planta Fisica y
e infraestructura actividades (POA). mantenimiento pero no Servicios Basicos
operativos y en buen esta incorporado en el Plan aprobado con
estado. 0: No cuenta con plan de operativo institucional/POA documento oficial y se
mantenimiento; 1: Cuenta con plan, oficial. 2: Cuenta con Plan encuentra
pero no está incorporado al POA; 2: de mantenimiento y esta incorporado al POA
Cumple con lo establecido. incorporado en el Plan oficial.
Operativo institucional/ POA Informe de evaluacion
oficial. trimestral del Plan.
EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con Plan de Verificacion / Revision de Plan de reemplazo y
con un plan de reemplazo y reemplazo y mantenimiento documentos mantenimiento
mantenimiento preventivo y preventivo y recuperativo preventivo y
recuperativo de sus equipos de sus equipos. 1: Cuenta recuperativo de sus
incorporado al plan operativo de con Plan de reemplazo y equipos aprobado con
actividades (POA). mantenimiento preventivo y documento oficial y
recuperativo de sus equipos está incorporado al
0: No cuenta con plan de pero no esta incorporado en POA oficial.
mantenimiento de equipos; 1: el Plan operativo
Cuenta con plan, pero no está institucional/POA oficial.
 incorporado al POA; 2: Cumple con 2: Cuenta con Plan de
lo establecido. reemplazo y mantenimiento
preventivo y recuperativo
de sus equiposy esta
incorporado en el Plan
Operativo institucional/ POA
oficial.
EIF1-3 Se cuenta con personal capacitado 0: No cuenta con personal Verificacion / Revision de Evidencia
para la elaboracion de proyectos de capacitado. 1: Evidencia documentos documentaria de
inversion y se elaboran proyectos. documentaria de personal capacitacion del
capacitado para la personal en
0: No cuenta con personal elaboración de proyectos de Elaboracion de
capacitado; 1: Se cuenta con inversión, [Link] se Proyectos de
personal capacitado pero no se elaboran proyectos de Inversion
elaboran proyectos; 2: Cumple con inversión. 2: Evidencia
lo establecido. documentaria de personal Proyectos de
capacitado para la inversion
elaboración de proyectos de [Link] el
inversión, y se elaboran ultimo año evaluado.o
proyectos de inversión. en proceso al
momento de la
evaluación.
EIF1-4 El personal que realiza el 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de Evidencia
mantenimiento preventivo y de personal capacitado para documentos documentaria de
recuperación de la infraestructura y realizar el mantenimiento Capacitacion del
equipos está capacitado para ese fin preventivo personal de
durante el último año. y de recuperación de mantenimiento
infraestructura. 1: preventivo y de
0: El personal no ha sido capacitado Evidencia documentaria de recuperación de la
1: Ha sido capacitado hace más de la capacitación del personal infraestructura y
un año; 2: Ha sido capacitado encargado del equipos
durante el último año. mantenimiento preventivo
hace más de un año. 2:
Evidencia documentaria de
la capacitación del personal
encargado del
mantenimiento preventivo
en el último año.
EIF1-5 Se cuenta con procedimientos 0: No se cuenta con Verificacion / Revision de MAPRO para la
documentados para la adquisición procedimientos para documentos adquisicion de
de equipos, mantenimiento; adquisición de equipos, equipos,
remodelación y/o ampliación de mantenimiento, mantenimiento,
infraestructura física del remodelación y/o remodelacion y/o
establecimiento. ampliación de la ampliacion de la
infraestructura física. 1: infracestructura fisica
0: No cuenta con procedimientos Documentos oficiales de los del EESS
documentados; 1: Cuenta con procedimientos para
procedimientos documentados pero alguno(s) de los procesos.
no de todos los procesos; 2: Cumple (adquisición,
con lo establecido. mantenimiento,
remodelación y/o
ampliación). 2:
Documentos oficiales de los
procedimientos para todos
los procesos adquisición,
mantenimiento,
remodelación y/o
ampliación).
EIF1-6 El establecimiento de salud cuenta 0: No se cuenta con sistema Verificacion / Revision de Sistema de inventario
con sistema de inventario y registro de inventario ni registro de documentos manual o electronico
de operatividad de equipos e operatividad. 1: actualizado
instrumentos. Documento oficial que Libro de registro
registra el sistema de manual o electronico
0: El establecimiento no cuenta con inventario o registro de de operatividad de
sistema de inventario ni registro de operatividad. 2: Informe equipos e
operatividad; 1: Cuenta con sistema anual del inventario y instrumentos
de inventario o registro de registro trimestral de Informe anual de
operatividad pero no se utiliza; 2: operatividad de acuerdo a Inventario y trimestral
Cumple con lo establecido. disposición oficial del Registro de
operatividad
EIF1-7 Se cuenta y aplica los 0: No se cuenta con manual Verificacion / Revision de Manual de
procedimientos del manual para el de procedimientos para el documentos procedimientos para
mantenimiento de instalaciones mantenimiento de las Observación el mantenimiento de
eléctricas, mecánicas y sanitarias. Instalaciones eléctricas, las instalaciones
mecánicas y sanitarias. 1: electricas, mecanicas
0: No cuenta con manual de Cuenta con manual de y sanitarias aprobado
 procedimientos para la actividad; 1: procedimientos oficial para con RD.
Cuenta con manual pero no se el mantenimiento de las Informe de los
aplican los procedimientos; 2: instalaciones oficializado. procedimientos
Cumple con lo establecido. 2: Informe del realizados de acuerdo
mantenimiento de las con el manual.
instalaciones de acuerdo a Lista de chequeo en
manual de procedimientos función del
oficial en el último procedimiento.
semestre. Verificación del
estado de las
instalaciones.
Consultar DGIEM.
EIF1-8 Cuenta con manual de 0: No cuenta con manual de Verificacion / Revision de RD que aprueba la
mantenimiento de áreas críticas, mantenimiento, control y documentos Manual de
control y seguimiento de obras y seguimiento de áreas Observación procedimientos para
éste es aplicado. críticas. el mantenimiento de
1: Cuenta con manual de areas criticas, control
0: No cuenta con manual; 1: Cuenta mantenimiento de áreas y seguimiento de
con manual, pero no se aplica; 2: críticas,control y obras.
Cumple con lo establecido. seguimiento de obras Informe trimestral de
oficializado. 2: Informe de la situacion de las
la situación de las áreas areas criticas de
críticas de acuerdo a manual acuerdo al manual
oficial para el último Lista de chequeo de
semestre. los procedimientos
realizados según
manual de
procedimientos.
Consultar DGIEM.
EIF1-9 Cuenta con manual de medidas que 0: No cuenta con manual de Verificacion / Revision de Documento oficial
permiten el buen uso y prevención medidas de buen uso y documentos que aprueba la
de deterioros de los equipos y prevención de deterioro de Observación Manual de medidas
servicios básicos (agua, energía los de buen uso y
eléctrica) y éste es aplicado. equipos y servicios básicos prevencion del
(agua y energía eléctrica). deterioro de equipos
0: No cuenta con manual; 1: Cuenta 1: Cuenta con manual de y servicios basicos
con manual, pero no se aplica; 2: buen uso y prevención de Informe de las
Cumple con lo establecido. deterioro de los equipos y actividades realizadas
 servicios básicos según el manual
oficializado. 2: Informe de Lista de chequeo del
la situación de los equipos y cumplimiento del
servicios básicos de acuerdo manual.
a manual oficial para el
último semestre.
EIF-2 El establecimiento de EIF2-1 Existe un procedimiento de 0: No cuenta con Verificacion / Revision de RD que aprueba el
salud cuenta con verificación de inventarios procedimiento de documentos Procedimiento de
informacion y toma actualizado (equipos con rótulos verificación de inventarios. Verificacion de
decisiones para visibles) y el informe de resultados 1: Documento oficial de inventario
disponer de equipos (no concordancias, faltantes, etc.) se procedimiento de Informe trimestral de
e infrestructrura en remite a los niveles directivos. verificación de inventarios. verificacion de
buen estado y 2: Informe a Dirección del Inventario
operatividad. 0: No se tiene procedimiento; 1: Se establecimiento según
tiene procedimiento pero no se disposiciones oficiales para
realiza la verificación del inventario la verificación del
o éste no se remite a los niveles inventarios en el último año.
directivos; 2: Cumple con lo
establecido.
EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo 0: No se realiza Verificacion / Revision de Informe trimestral de
de los equipos de acuerdo a mantenimiento preventivo documentos evaluacion del Plan de
programación. de los equipos. 1: Se mantenimiento
evidencia informe (s) oficial preventivo de equipos
0: No realiza mantenimiento (es) de la realización de
preventivo; 1: Se realiza mantenimiento preventivo
mantenimiento preventivo pero no a los equipos sin patrón de
de acuerdo a la programacion; 2: periodicidad. 2: Informes
Cumple con lo establecido. oficiales de la realización de
mantenimiento preventivo a
los equipos de acuerdo a
cronograma oficial
establecido.
EIF2-3 Se cuantifica el porcentaje de 0: Se verifica el total de Verificacion / Revision de Libro de registro
soluciones oportunas ante el solicitudes recibidas en el documentos manual o electronico
llamado de mantenimiento trimestre y las que tuvieron de solicitudes de
preventivo o reparativo de respuesta donde el mantenimiento
infraestructura y equipos. porcentaje de preventivo o
mantenimiento preventivo reparativo de
0: Se cuantifica pero las soluciones o reparativo es menor al infraestructura y
oportunas son menores al 60%; 1: Se 60%. equipos
cuantifica pero el resultado está 1: El porcentaje de Informe trimestral del
entre 60% y 80%; 2: El resultado es soluciones oportunas está libro de registro
mayor al 80%. entre el 60% y el 80% con
similar mecanismo.
2: El porcentaje de
soluciones oportunas es
mayor al 80% con similar
mecanismo.