ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
INTRODUCCION
Abarcan muchas enfermedades; las dos más importantes: Colitis ulcerativa idiopática (CUI) y la
Enfermedad de Crohn (EC); Son patologías multifactoriales que se van a caracterizar por un
fenómeno inflamatorio crónico y recurrente.
ETIOLOGÍA
• La etiología se desconoce y su patogenia no es muy bien comprendida.
• Desencadenante ambiental que genera respuesta inflamatoria, la cual, en un huésped
susceptible puede ser perpetuada por antígenos microbianos comensales.
• Además, una barrera intestinal defectuosa, determinada genéticamente, puede llevar a
aumentar la exposición del sistema inmune intestinal a bacterias luminales y sus
antígenos.
• En conclusión, la EII es el resultado de un desequilibrio entre el sistema inmune
intestinal y los patógenos que lo habitan de manera permanente o transitoria, y en
donde juega un papel muy importante la susceptibilidad genética de cada individuo.
FACTORES GENETICOS: Antecedentes familiares de CUI, hay más predisposición genética.
FACTORES NO GENÉTICOS: Se va a poder presentar sin necesidad de tener antecedentes
familiares de CUI.
SISTEMA INMUNE INTESTINAL
Hay procesos inflamatorios de agresión de los alimentos, estrés, etc. que van a afectar y atacar
la mucosa intestinal.
Cuando el sistema inmune esta intacto se va a presentar defensa del proceso inflamatorio, y
después que se controla va a cesar.
A pesar de haber cesado el proceso de agresión conta el epitelio intestinal el sistema inmune va
a seguir atacando la mucosa como si estuviera recibiendo nuevamente afectaciones; y esto lo
que va a hacer es que con el tiempo se perpetúen procesos inflamatorios contra el sistema
digestivo.
ENFERMEDAD DE CROHN
La diferencia entre EC y CUI es que el compromiso de la EC es de toda la pared. Se presenta de
manera focal, asimétrica, y con procesos granulomatosos en todo el tracto gastrointestinal.
Está asociado a más complicaciones como la fibrosis, estenosis, fístulas y abscesos.
Puede tener manifestaciones extraintestinales variables y presentarse a cualquier edad (más
común en la segunda y tercera década de la vida).
Caracterizada por lesiones inflamatorias en parche, discontinuas y asimétricas, pero que
comprometen todas las capas del sistema digestivo.
CLASIFICACION DE VIENNA Y MONTREAL
Para la clasificación se tiene en cuenta:
Edad del diagnóstico.
Localización.
Compromiso de las capas (Penetrantes o no penetrantes)
Todo esto nos va a dar un pronostico para el manejo de los pacientes.
CUADRO CLINICO
En algunos casos representa un reto diagnóstico.
Síntomas inflamatorios gastrointestinales.
Signos extraintestinales.
En casos de afección gástrica: dolor epigástrico, náuseas y vómitos.
Obstrucción intestinal o fístulas (complicación más severa).
SINTOMAS INFLAMATORIOS
Diarrea y dolor abdominal crónico o nocturno (Procesos inflamatorios avanzados).
Fiebre.
Pérdida de peso (El paciente prefiere no comer porque le duele al hacerlo).
Sangrado rectal (Puede orientarnos si de pronto hay algún proceso intestinal
inflamatorio y para confirmar o descartar hay que pedir colonoscopia).
SIGNOS CLINICOS Y MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
SIGNOS
Palidez (síndrome anémico).
Caquexia.
Masas abdominales.
Fisuras o fístulas perianales.
MANIFESTACIONES
Inflamación ocular.
Dermatitis.
Artritis.
Retardos de caracteres sexuales secundarios en niños (etapas de la vida tempranas).
COLITIS ULCERATIVA
Enfermedad crónica que se caracteriza por inflamación difusa de la mucosa colónica.
Se puede presentar entre los 15 y 30 años o entre los 50 y 70 años.
Igual proporción entre sexo masculino y femenino.
6% en gemelos dicigóticos y 25% gemelos monocigóticos.
Caracterizada por úlceras confluentes que afectan principalmente al recto, también puede
extenderse distal a la flexura esplénica o proximal a esta (usualmente en forma de pancolitis).
CLASIFICACION DE MONTREAL
Para clasificar la extensión de la colitis ulcerativa (Si esta confinada solamente al recto o
si está en remisión).
Para clasificar la severidad con respecto al compromiso y las manifestaciones clínicas
del paciente (Si está sintomático, si tiene deposiciones con sangre, dolor).
1. Media.
2. Moderada.
3. Severa.
CUADRO CLINICO
Los síntomas van a ser principalmente:
La diarrea sanguinolenta que va a estar asociada con urgencia y tenesmo rectal. Esto es
muy variable dependiendo la etapa de la vida y va a estar normalmente desencadenado
por diferentes factores, como por ejemplo el estrés, procesos inflamatorios o
infecciosos y estos factores hacen que el paciente entre en crisis y el colon se inflame y
se desencadenen complicaciones.
Hematoquecia.
Tenesmo.
Pérdida de peso.
CUADRO CLINICO DE ALERTA
Fiebre.
Hipersensibilidad o distensión abdominal intensa.
Taquicardia.
DIAGNÓSTICO
Se va a hacer teniendo en cuenta la parte clínica, endoscópica, radiológica y patológica.
ENDOSCOPIA
Visualización directa de las lesiones.
Toma de biopsia.
Medidas terapéuticas (en procesos como el sangrado activo).
Evaluar como está la mucosa, que tipo de compromiso hay y cuál es la extensión de la
enfermedad.
RADIOLOGÍA
Permite observar la localización de la enfermedad.
Búsqueda de masas intestinales.
Presencia de complicaciones, como fístulas o estenosis.
HISTOPATOLOGÍA
Identificación precisa de enfermedad inflamatoria intestinal (si es EC o CUI).
Displasia.
Presencia de otras alteraciones (pacientes que puedan llegar a desencadenar o
desarrollar una patología neoplásica con base a EC o CUI que inicialmente son benignas,
pero con el pasar del tiempo pueden ser malignas).
ESTUDIOS ADICIONALES
Examen coprológico.
Laboratorios:
Serología (P-ANCA).
Citometría hemática.
Otros.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Infecciones intestinales
1. E. Coli.
2. Yersinia.
3. Shigella.
4. Salmonella.
5. M. Tuberculosis.
6. Campylobacter.
Apendicitis y diverticulitis subaguda.
Colitis isquémica.
Cáncer.
Síndrome del intestino irritable.
TRATAMIENTO
Inducir a remisión (que el paciente no este distendido, no tenga urgencia defecatoria,
no tenga deposiciones sanguinolentas, vuelva a subir de peso, etc.).
Evitar efectos adversos graves de los medicamentos.
Mantener la remisión el mayor tiempo posible (con las dosis mínimas de
medicamentos).
Evitar complicaciones.
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado.
Evaluación de la efectividad del tratamiento (cada 2-4 semanas) para saber si se
aumenta o disminuye la dosis.
Depende de la severidad, localización y complicaciones.
Vigilar efectos adversos.
MEDICAMENTOS DE ELECCION
Normalmente se debe comenzar en este orden:
1. Aminocilatos.
2. Corticosteroides.
3. Inmunomoduladores.
4. Biológicos.
Y después que se consigue que el paciente entre a remisión, en este orden:
1. Biológicos.
2. Inmunomoduladores.
3. Corticosteroides.
4. Aminocilatos.
EFECTOS ADVERSOS
Mortalidad.
Linfomas.
Cancer cervical.
Cancer de mama.
Tuberculosis.
FARMACOS MAS EFECTIVOS EN EC
5-ASA – Sulfazalazina 3-6gr/día en dosis divididas.
Corticosteroides: Prednisona (dosis inicial del 40mg/día).
Inmunomoduladores: Azatioprina (2-2.5mg/kg/día) y metotrexate (25mg/semanales y
15mg/semanales para mantenimiento).
Biológicos: Infliximab (anti-TNF).
COLITIS DISTAL LEVE A MODERADA (CUI)
Mesalamina tópica.
Esteroide tópico.
Derivados de la ASA oral.
Infliximab y prednisona (periodos de agudización).
MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN
Mesalamina tópica (Grado A).
Derivados de la ASA oral (Grado A).
COLITIS EXTENSA MODERADA A SEVERA
NO SE DAN LOS 4 JUNTOS; Se inicia con uno, si no funciona, se le suma la prednisona, se
suspende la sulfazalazina y se le reemplaza por azatioprina (SE COMBINAN SOLO 2).
Sulfazalazina 4-6gr.
Prednisona.
Azatioprina.
Infliximab.
MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN
Sulfazalazina oral.
Infliximab y Azatioprina.
COLITIS SEVERA
Refractarios a dosis máxima de esteroides oral, requiere infliximab de 2-4 días si no es
necesaria la hospitalización inmediata.
Esteroides IV.
Refractarios a esteroides son candidatos a cirugía.
Ciclosporina (inmunomoduladores).
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN CUI
Hemorragia severa.
Perforación.
Cancer o lesiones de alto grado documentadas.
Megacolon tóxico refractario a tratamiento médico.
La colectomía total es curativa.
SCREENING PARA CANCER
Pacientes con CUI de 8 años o más.
Chequeos anuales o bianuales.
Lesión de alto grado es indicación quirúrgica.
Lesión de bajo grado es indicación quirúrgica.
INDCACIONES DE CIRUGÍA EN EC
Abscesos.
Cancer o displasias.
Obstrucción recurrente.
Hemorragia no rastreable.