Cuestionario ASHA- Facs

Nombre del paciente :________________________

:________________________________________________________
________________________________ Fecha de nacimiento:_________________
nacimiento: _________________

Nombre del referente :________________________

:________________________________________________________
________________________________ Relación con el paciente:_____________________
paciente:_____ ________________
Fecha de Evaluación : ___________________________
___________________________________________________
________________________

I. Comunicación social

Escala de Independencia de la conducta

conducta   Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1. Uti
Utili
liza
za nombr
nombres
es de person
personas
as
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
conocidas. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

2. Expres
Expresa
a su acuerd
acuerdo
o o des
desac
acuer
uerdo.
do. conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
3. Explic
Explica
a cómo
cómo hacer
hacer alg
algo.
o. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

4. Solici
Solicita
ta inf
inform
ormaci
ación.
ón. conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

5. Partic
Participa
ipa e
en
n una co
conv
nvers
ersaci
ación
ón Escala de Independencia de la conducta 
conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
telefónica. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

1
 

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
6. Responde a preguntas con sí o no. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
7. Sig
Sigue
ue ins
instru
trucci
ccione
ones.
s.
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

8. Entiende
Entiende e
expres
xpresione
ioness fac
faciale
ialess o ttonos
onos de conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
voz. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
9. Entiende
Entiende ssigni
ignificad
ficados
os no lite
literales
rales o la 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
intención. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

10. Entiende conversaciones

conversaciones en ambientes Escala de Independencia de la conducta 
conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
ruidosos. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

11. Entiende la televisió

televisión
n o rad
radio.
io. conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
12. Participa en conversacio
conversaciones.
nes. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

2
 

13. Reconoce y corrige

corrige e
errores.
rrores. conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

II. Comunicación de necesidades

básicas.

1. Reco
Reconoce
noce rostros
rostros y voce
vocess de fa
famili
miliares.
ares. Escala de Independencia de la conducta 
conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
2. Tien
Tiene
e gustos
gustos o disg
disgustos
ustos fijos/ríg
fijos/rígidos
idos..
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
3. Expres
Expresa
a sus sentim
sentimien
ientos
tos.. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

4. So
Soli
lici
cita
ta ayud
ayuda.
a. Escala de Independencia de la conducta 
conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
5. Expre
Expresa
sa sus nece
necesidad
sidades
es o deseo
deseos.
s. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
6. Respon
Responde
de an
ante
te una e
emer
merge
genci
ncia
a 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

3
 

III. Planificación diaria

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1. Da la hora.
ora. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta

realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
2. Mar
Marca
ca númer
números
os de
de telé
teléfon
fono.
o.
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
3. Rea
Realiz
liza
a visitas
visitas es
estab
table
lecid
cidas.
as.
No Lo Lo realiza Conducta Conducta

realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
4. Uti
Utiliz
liza
aeell cale
calenda
ndario
rio.. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
5. Logra
Logra seguir
seguir o usa
usarr un
un mapa
mapa
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta

realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

4
 

IV. Lectura, escritura y cálculo.

1. Com
Compre
prende
nde sseña
eñale
less y signo
signos.
s. conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
2. Usa m
mate
ateria
riall de re
refer
ferenc
encia.
ia. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
3. Sigue instruccio
instrucciones
nes por escrito.
escrito. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
4. Ent
Entien
iende
de inf
inform
ormac
ación
ión impre
impresa.
sa. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
5. Ent
Entien
iende
de ssig
ignos
nos y núme
números
ros.. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
6. Com
Comple
pleta
ta formul
formulari
arios.
os. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

conducta 
Escala de Independencia de la conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
7. Hac
Hace
e list
listado
adoss ccort
ortos.
os.
No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.

Escala de Independencia de la conducta 

conducta  Escala de cualidad de la conducta 
conducta 
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
8. Es
Escr
crib
ibe
e mens
mensaj
ajes
es.. No Lo Lo realiza Conducta Conducta
realiza inadecuada y difícil Adecuada y fácil.