PANCREATITIS AGUDA
Es una condición inflamatoria del páncreas que puede causar injuria local, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, fallo orgánico y muerte. Es una de las principales causas de hospitalización.
Etiología diversificada: biliar, alcohol, hipertrigliceridemia, iatrogénica, virus, fármacos, etc.
Independientemente de la causa, una vez que se desencadena la inflamación pancreática, se iniciara una
respuesta inflamatoria sistémica cuya magnitud determinará la repercusión y terapia orientada a la misma.
Clasificaciones:
Pancreatitis aguda leve (PAL): ausencia tanto de necrosis (peri) pancreática, como de fallo
orgánico (FO).
Pancreatitis aguda moderada (PAM): presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática
estéril o FO transitorio.
Pancreatitis aguda grave (PAG): presencia de cualquier tipo de necrosis pancreática infectada o
FO persistente (>48 hs.), falla orgánica única o multiorgánica.
Pancreatitis aguda crítica (PAC): presencia de necrosis pancreática infectada y FO persistente
(peor pronóstico que la PAG).
o FO transitorio: FO que se resuelve en un periodo de 48 horas tras la aplicación de
medidas de soporte adecuadas.
o FO persistente: FO que no se resuelve en un periodo de 48 horas tras aplicar las medidas
de soporte adecuadas.
o Complicaciones: necrosis, pseudoquiste, disrupción ductal, complicaciones vasculares
peripancreáticas, complicaciones extrapancreáticas.
Etiopatogenia
Éstos, en cuanto a factores de riesgo y su asociación, se vinculan a los siguientes:
Cálculos biliares.
Inducidas por el alcohol.
Hipertrigliceridemia primaria y secundaria.
Tumores pancreáticos biliares benignos o malignos.
Pancreatitis aguda idiopática (PAI).
Anomalías anatómicas y fisiológicas del páncreas (divisum y disfunción del esfínter de Oddi).
Lesión celular.
Fármacos.
Signos y síntomas.
Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.
Dolor irradiado hacia la zona media de la espalda o flancos (en faja).
Abdomen distendido.
Fiebre.
Náuseas y vómitos (emesis).
Taquicardia.
Taquipnea.
T/A ligeramente elevada.
Ictericia.
También pueden aparecer disminución de los sonidos respiratorios y crepitantes, en cuanto existan
complicaciones pulmonares derivadas.
Signo Cullen y Gray Turner (poco frecuente).
Hipotensión y shock en casos graves.
Diagnóstico.
El Dx de PA requiere al menos 2 aspectos:
1. Dolor abdominal característico; evidencia refleja en prueba de laboratorio alza de encimas
pancreáticas (amilasa o lipasa elevada >3 veces el límite superior de lo normal).
2. Evidencia imagenológica, prueba radiográfica, ecografía abdominal (cálculos biliares, inflamación
pancreática) y endoscópica (inflamación, bloqueos del conducto o de vías biliares) TC o RM
(detección de anomalías y los conductos).
Tratamiento.
Las medidas terapéuticas se inician en el servicio de urgencia en paralelo al proceso diagnóstico. Es decir,
inicialmente será la elección de aquellos pacientes que requerirán de atención en UCI, de acuerdo a la
predicción de severidad y complejidad que representen.
Reposición de fluidos: se debe asumir que estos pacientes tienen una posible disminución del volumen
de líquido extracelular, debido al estado inflamatorio local y sistémico como también la baja ingesta y
aumento en la perdida de fluidos.
En pacientes severos (deshidratación, FC mayor a 120 lat/min, hipotensión, falla prerrenal, hematocrito
concentrado), es necesario iniciar la volemización con cristaloides, en dosis de 20-30 ml/kg en los primeros
30-45 min, continuando luego con una infusión de 3 ml/kg/hora en las primeras 8-12 horas. Para el resto
de los pacientes, suele ser suficiente bolos de infusión continua (BIC) con 5-10 ml/kg/hora.
Soporte nutricional: habrá indicaciones de nutrición especializada desde el ingreso, siendo de elección
preferente la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral administrada de forma precoz. Sobre la dieta se
recomiendan poliméricas, en las que estén presentes tres nutrientes básicos: proteínas, hidratos de
carbono y grasas, que se acompañen de líquidos claros. Se recomiendan formulas bajas en grasas, altas
en proteínas (paciente hipercatabólico) y titular su administración según tolerancia clínica (dolor,
distensión, diarrea).
En pancreatitis aguda grave, intolerancia por vía oral o, si se agravan los signos clínicos de PA con la NE,
estará indicada la NPT; aun así se suele recomendar mantener una mínima perfusión de NE para
preservar el efecto trófico, de la mucosa intestinal.
La NPT es más alta en costo, más riesgo y menos efectiva que la NE en pacientes con PA y se reserva
como segunda opción.
Analgesia: para el manejo sintomático considerando que es el principal problema referido por los
pacientes. Los fármacos más utilizados pertenecen a los grupos de los AINES y los opioides. Se
recomienda el uso de Fentanilo en bomba o bolos de 20-50 gamas cada 10-20 minutos como máximo. Se
pueden utilizar, en la medida que la función renal lo permita, AINES en bomba y paracetamol como
complemento.
Antibioticoterapia: se uso está reservado entonces para aquellos pacientes en que se ha logrado
establecer la infección de la necrosis por medio de cultivos (punción bajo TC de la necrosis pancreática) o,
en aquellos en que esto último no es posible, existen pruebas indirectas como la aparición en la TC de
burbujas en la necrosis pancreática, hemocultivos positivos para bacterias gram negativas o existencia de
un deterioro clínico que no se explica por otra causa.
Si no es posible un uso ajustado por antibiograma, el inicio empírico de los antibióticos puede ser guiado
por la gravedad del paciente. en pacientes muy graves, se suele indicar un antibiótico con perfil de acción
pancreático optimo como es el Imipenem.
Si el paciente está estable, se inician esquemas menos agresivos con ciprofloxacina, o las cefalosporinas
de tercera generación. También pueden estar asociados a antibióticos anaerobios como el metronidazol.
En otras ocasiones también se opta por algunos orales en la medida que sea posible, para la
descontaminación selectiva del tracto intestinal, con ATB oral como la neomicina.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en pancreatitis aguda biliar (PAB)
Son pocas las situaciones en que la CPRE se justifica en una pancreatitis aguda biliar ya que tiene un
perfil de complicación que podría agravar el estado del paciente, por tanto su elección debe ser
equilibrada.
Se justifica su indicación en casos de PAB asociada a una colangitis aguda (Tº de 38 o más que se asocie
al dolor abdominal e ictericia). De igual forma en la PA asociada a una coledocolitiasis retenida. El drenaje
de vía biliar debe ser inmediato en pacientes con colangitis severa. Si no es posible realizar la CPRE y es
necesario el drenaje de vía biliar, se consideran la posibilidad de colecistostomía percutánea bajo
ecografía.