REP ÚB L I
(Fecha, Sello y Firma)
C A DE
LP
ER
Ú
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES,
VIVIENDA Y CONSTRUCCIÓN
FORMULARIO OFICIAL MULTIPLE MUNICIPALIDAD DE:............................................
FOM
N° DE EXPEDIENTE:............................................
LEY N° 27157
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA DATOS NECESARIOS
PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE
[Link]
SOLICITANTE
SALAZAR
Apellido Paterno
ALVARADO
Apellido Materno
WILSON
Nombres
26690109
LE/DNI/CI/CE
Domicilio:
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
NATASHA ALTA A 6
Urbanización / [Link] / Otro MzLote Sub-Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N°Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
15 MEJICO 515
Urbanización / [Link] / Otro MzLote Sub-Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N°Int.
3. PROYECTISTA RESPONSABLE DE OBRA
Arquitecto Ingeniero Ingeniero Ingeniero
Civil Sanitario Electricista
X
SALAZAR ALVARADO WILSON
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
26690109
LE/DNI/CI/CE 44817
N° de Registro CAP / CIP
10. DE LA FINALIZACIÓN DE LA OBRA
X
CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y ZONIFICACIÓN
AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA N°
REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA N° AMPLIACIÓN DE
PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1) REFACCIÓN ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE
OTRO (especificar)..........................................................................................................................................................
(1) Incluir descripción de los trabajos en casilleros 6
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FECHA DÍA MES AÑO
5. FIRMAS Y SELLOS 131 8 2021
2021
3
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos. conscientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Propietario, Apoderado o Representante
Ingeniero Legal
6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
Firma y Sello Firma
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC
FECHA DE CONVOCATORIA
SE CONVOCA: ...................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Fecha:
.................................................................................................................................................. ....................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Nombre, Firma y Sello
RESOLUCION DE Nº
FECHA DE EMISIÓN: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES: ...........................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
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Fecha:
................................................................................................................................................
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