REGISTRO DE NIÑOS

FORMATO DE REGISTRO DIARIO DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS

DIRESA CAJAMARCA ### 2021 ENERO

DISA:
RED DE SALU SANTA CRUZ LIC DANTE VILEGAS LOZANO
ESTABLECIM ROMERO CIRCA

SEX LABORATORIO
O (Hb OBSERVADA)*** N° de VACUNAS
PREFIJO*

control
SUFIJO**

FECHA DE EDAD PESO FECHA DE

Nro. DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO TALLA (Cm) HEMO-GLOBINA es
ATENCION N° NOMBRES Y APELLIDOS (Meses (Kg.) RESULTADO
DE IDENTIDAD M F (dd/mm/aaaa) (_ _ . _) (gr/dl) CRED
(dd/mm/aa) ) (_ _ . _ _) HEMOGLOBINA según
(_ _ . _)
(dd/mm/aa) la edad

1 92152275 ALICCE ESTRELLA REYESHERNANDEZ X 12/13/2020 21 D . . .

2 92152275 ALICCE ESTRELLA REYESHERNANDEZ X 12/13/2020 1M . . .
3 92028894 MIRELY SARAI LEON IZQUIERDO 22/09/2020 4M . . . IPV-NEUMOCOCO-PENTAVALENTE-ROTAVIRUZ
4 91953357 EDERSON ANDRE SANCHEZ CELADA X 8/1/2020 5M . . .
5 91957233 ALLEN YADIEL IZQUIERDO REQUEJO X 4/24/2020 9M . . .
6 91724253 ESTALIN SAMIR GAMONAL SANCHEZ X 11/02/2020 11M . . .
7 91699598 MIRIHAN VALENTINA YZQUIERDO MENDOZA X 27/01/2020 12M . . . SPR-NEUMOCOC-VARICELA
8 91661868 LYAN GAEL GAMONAL MONDRAGON X 18/12/2019 13M . . .
9 91609386 DANIELA KAHORI GAMONAL SANCHEZ X 14/11/2019 14M . . .
10 91027349 ARIANA LUCERO ZULUETA VEGA X 30/10/2018 27M . . .
11 90880931 ANDY ELAR SANCHEZ SOTO X 10/07/2018 30M . . .
12 90333227 ELMER RAUL PAICO MONDRAGON X 16/07/2017 42M . . .
13 81317326 SHELER YADIEL SANCHEZ CELADA X 07/07/2017 42M . . .
14 90164123 ESTRELLA NICOLL IZQUIERDO REQUEJO X 01/04/2017 45M . . .
15 90015039 FRANK JACKSON GAMONAL SANCHEZ X 06/01/2017 48M . . . DPT-APO
16 90016294 NEISER DANIEL LEON SANCHEZ X 01/01/2017 48M . . . DPT-APO
17 79778892 CIELITO SANCHEZ SANCHEZ X 29/07/2016 54M . . .
18 79756463 HAVY CHRISTELL LEON IZQUIERDO X 12/07/2016 54M . . .
19 . . .
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RESPONSABLE DEL REGISTRO:

FIRMA.......................................................... FIRMA..........................................................
* Prefijo: Es el tipo de documento de identidad: (1) DNI; (2) Carné de Extranjería; (3) Pasaporte; (4) Documento de identidad extranjero.
** Sufijo: Si documento de identidad es del sujeto será 00; si el documento de identidad es de la madre o tutor será el número de hijo de nacimiento o adopción (ejemplo; 01 u 02)
*** Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automático. Si se registra la Hemoglobina ajustada será otra vez ajustada.
**** Asignar los nombres de las localidades según la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc. …………………………………
DE NIÑOS
DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS

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 SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
FORMATO DE REGISTRO DIARIO DE LA GESTANTE
1748
DIRESA: -252
RED:
MICRORED: V°B° de Jefatura de EESS:
ESTABLECIMIENTO:
Nota: Sólo se registrará una visita de la gestante en el mes.

LABORATORIO
TIPO DE EMBARAZO LUGAR DE RESIDENCIA
PESO (Hb OBSERVADA)***
PREFIJO*

EDAD PESO
SUFIJO**

FECHA DE N° HISTORIA FECHA DE TALLA PRE-

Nro. DOCUMENTO EDAD GESTA- ACTUAL HEMO- FECHA DE
ATENCION N° CLINICA NACIMIENTO (cm.) GESTAC ALTITUD DE LA
DE IDENTIDAD (años) CIONAL (Kg.) Unico Múltiple GLOBINA RESULTADO
(dd/mm/aa) (H. C.) (dd/mm/aaaa) (_ _ _ . _) (Kg.) PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD**** LOCALIDAD
(semanas) (_ _ _ ._ _) (U) (M) (gr/dl) HEMOGLOBINA
(_ _ _ ._ _) (msnm)
(_ _ . _) (dd/mm/aa)

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OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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RESPONSABLE DEL REGISTRO: RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD: FECHA DE ENTREGA DE FRD:

FIRMA.......................................................... FIRMA.......................................................... RECEPCION POR: ……………………………………...…..………………

* Prefijo: Es el tipo de documento de identidad: (1) DNI; (2) Carné de Extranjería; (3) Pasaporte; (4) Documento de identidad extranjero.
** Sufijo: Si documento de identidad es del sujeto será 00; si el documento de identidad es de la madre o tutor será el número de hijo de nacimiento o adopción (ejemplo; 01 u 02)
*** Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automático. Si se registra la Hemoglobina ajustada será otra vez ajustada.
**** Asignar los nombres de las localidades según la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.
 SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
FORMATO DE REGISTRO DIARIO DEL ESCOLAR / ADOLESCENTE

DIRESA IIEE
RED: NIVEL
MICRORED: GRADO V°B° de Jefatura de EESS:
ESTABLECIMIENTO: TURNO
Nota: Sólo se registrará una visita del ESCOLAR en el mes.
LABORATORIO
SEXO LUGAR DE RESIDENCIA
(Hb OBSERVADA)***
PREFIJO*

PERIMETRO

SUFIJO**
FECHA DE N° DE HISTORIA FECHA DE
Nro. DOCUMENTO EDAD SEC- PESO (Kg.) TALLA (Cm) ABDOMINAL HEMO- FECHA DE ALTITUD
ATENCION N° CLINICA NACIMIENTO MATRICULA AULA
DE IDENTIDAD (años) CIÓN (_ _ . _ _) (_ _ . _) (Cm) GLOBINA RESULTADO DE LA
(dd/mm/aa) (H. C.) M F (dd/mm/aaaa) PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD****
(_ _ . _) (gr/dl) HEMOGLOBINA LOCALIDAD
(_ _ . _) (dd/mm/aa) (msnm)

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OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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RESPONSABLE DEL REGISTRO: RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD: FECHA DE ENTREGA DE FRD:

FIRMA.......................................................... FIRMA.......................................................... RECEPCION POR: …………………………………….………………………………………

* Prefijo: Es el tipo de documento de identidad: (1) DNI; (2) Carné de Extranjería; (3) Pasaporte; (4) Documento de identidad extranjero.
** Sufijo: Si documento de identidad es del sujeto será 00; si el documento de identidad es de la madre o tutor será el número de hijo de nacimiento o adopción (ejemplo; 01 u 02)
*** Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automático. Si se registra la Hemoglobina ajustada será otra vez ajustada.
**** Asignar los nombres de las localidades según la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.
 ADULTO ( )
ADULTO MAYOR ( )
SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
FORMATO DE REGISTRO DIARIO DEL ADULTO / ADULTO MAYOR

DIRESA
RED:
MICRORED: V°B° de Jefatura de EESS:
ESTABLECIMIENTO:
Nota: Sólo se registrará una visita del ADULTO / ADULTO MAYOR en el mes.
LABORATORIO
SEXO LUGAR DE RESIDENCIA
(Hb OBSERVADA)***
PREFIJO*

PERIMETRO

SUFIJO**
N° DE HISTORIA FECHA DE TALLA
FECHA DE ATENCION Nro. DOCUMENTO EDAD PESO (Kg.) ABDOMINAL HEMO- FECHA DE ALTITUD
N° CLINICA NACIMIENTO (Cm)
(dd/mm/aa) DE IDENTIDAD (años) (_ _ . _ _) (Cm) GLOBINA RESULTADO DE LA
(H. C.) M F (dd/mm/aaaa) (_ _ . _) PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD****
(_ _ . _) (gr/dl) HEMOGLOBINA LOCALIDAD
(_ _ . _) (dd/mm/aa) (msnm)

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OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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RESPONSABLE DEL REGISTRO: RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD: FECHA DE ENTREGA DE FRD:

FIRMA.......................................................... FIRMA.......................................................... RECEPCION POR: …………………………………….………………………………………

* Prefijo: Es el tipo de documento de identidad: (1) DNI; (2) Carné de Extranjería; (3) Pasaporte; (4) Documento de identidad extranjero.
** Sufijo: Si documento de identidad es del sujeto será 00; si el documento de identidad es de la madre o tutor será el número de hijo de nacimiento o adopción (ejemplo; 01 u 02)
*** Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automático. Si se registra la Hemoglobina ajustada será otra vez ajustada.
**** Asignar los nombres de las localidades según la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.