Patología Pleural
DR. JOSÉ ANÍBAL DÍAZ TANTALEÁN
La Pleura
Membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino,
diafragma e interior de la cavidad torácica.
◦ Pleura visceral: recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada
lóbulo al recubrir las cisuras interlobares.
◦ Pleura parietal: tapiza el interior de la cavidad torácica. Se subdivide en
costal, diafragmática y mediastínica.
Espacio Pleural:
◦ Espacio virtual cerrado, entre ambas hojas pleurales.
La Pleura: Irrigación
Pleura Parietal:
◦ Arterias mamarias internas, intercostales, pericardiofrénicas.
◦ El retorno venoso es similar.
Pleura Visceral
◦ Arterial bronquiales.
◦ Venas pulmonares.
La Pleura: Sistema linfático
Absorción de líquidos, células y partículas del espacio pleural.
El drenaje linfático de ambas superficies es diferente:
◦ Drenaje de la pleura parietal:
◦ Es la principal vía de drenaje, sobre todo en la zona más declive (abundan estomas que conectan la cavidad pleural con unos
espacios lacunares, desde los que parten los linfáticos).
◦ Costal y Diafragmática: drenan a los ganglios paraesternales y paravertebrales.
◦ Mediastínica: drenan en los ganglios traqueobronquiales.
◦ Drenaje de la pleura visceral:
◦ Desprovista de lagunas y estomas.
◦ Drenan al parénquima pulmonar (existen conexiones directas del sistema linfático pulmonar con el de la pleura visceral.
La Pleura: Inervación
La pleura costal y diafragmática tiene inervación
sensitiva.
◦ Pleura costal y zona periférica de pleura diafragmática:
◦ Nervios intercostales.
◦ Dolor en la pared torácica.
◦ Zona central de pleura diafragmática:
◦ Nervio frénico.
◦ Dolor referido al hombro, vértice pulmonar y cuello.
La pleura visceral tiene inervación autonómica. No
tiene inervación sensitiva.
Formación y absorción de líquido pleural
Las dos mucosas actúan como membranas semipermeables
(producción y reabsorción simultánea):
◦ Concentración similar de moléculas pequeñas que en el plasma:
◦ Glucosa similar en líquido pleural y plasma.
◦ Concentración menor de macromoléculas que en el plasma:
◦ Albúmina mucho menor que en el plasma.
El volumen de líquido pleural normal: 5-15 ml aproximadamente.
Líquido pleural
Composición normal del líquido pleural
Volumen 0.1 – 0.2 ml/Kg
Células 1000 – 5000 /mm3
Células mesoteliales 3 – 70%
Monocitos 30 – 75%
Linfocitos 2 – 30%
Granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 gr/dL
Albúmina 50 – 70%
Glucosa = plasma
LDH ˂50% plasma
La Pleura
Presión pleural
Derrame pleural
Es el aumento patológico de líquido en el espacio pleural.
Mecanismos del Derrame Pleural
Aumento de las presiones hidrostáticas:
◦ Ejm: Insuficiencia cardíaca.
Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:
◦ Ejm: Sindrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas.
Aumento de la presión negativa del espacio pleural:
◦ Ejm: Atelectasia pulmonar masiva.
Aumento de permeabilidad en la microcirculación:
◦ Ejm: Pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e
inmunológicas, paraneumónico, tuberculoso,
tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, síndrome de
Dressler.
Mecanismos del Derrame Pleural
Deterioro del drenaje linfático:
◦ Ejm: Neoplasias, bloqueo o rotura del conducto
torácico (quilotórax), sarcoidosis,
postirradiación.
Movimiento de fluido desde el peritoneo:
◦ Ejm: Ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de
Meigs, procesos pancreáticos.
Otros mecanismos:
◦ Traumatismos torácicos (hemotórax, quilotórax)
◦ Iatrogenia (perforación de várices esofágicas,
rotura del conducto torácico, fármacos).
Diagnóstico:
ANAMNESIS: SÍNTOMAS:
◦ Contacto TB, afectación pleural previa.
Disnea.
◦ Ocupación laboral. Exposición a asbesto, tabaco.
◦ Es el síntoma más frecuente.
◦ Frmacos usados.
◦ Depende del volumen, velocidad de producción, si asocia dolor.
◦ Enfermedades (cardiopatías, hepatopatías y nefropatías crónicas,
neoplasias y colagenosis). ◦ Si asocia patología previa pulmonar o cardiaca.
Dolor pleurítico.
◦ Por afectación de la pleura parietal.
SIGNOS:
◦ Habitualmente existe una patología primaria de la pleura.
◦ El hemitórax afectado puede estar abombado y poco móvil si el DP es
severo. ◦ En general se refleja en la pared torácica. Pero, puede irradiarse al
hombro y cuello cuando afecta la parte central del diafragma.
◦ Disminución de las vibraciones vocales.
◦ Matidez a la percusión.
◦ Abolición del murmullo vesicular.
Tos seca
◦ En ocasiones un “roce” o un “soplo” en el límite superior del derrame.
◦ Por irritación pleural.
Radiografía de Tórax:
Detecta DP alrededor a partir de unos 75 ml.
◦ 75 ml velamiento de seno costofrénico posterior.
◦ 200-500 ml velamiento de SCF lateral.
En DP libre se forma un menisco de concavidad hacia
arriba.
En casos severos, produce desplazamiento mediastínico
contralateral.
A veces el LP se localiza en las cisuras interlobares o
subpulmonar.
Nivel hidroaéreo:
◦ Toracocentesis previa, fístula broncopleural, gérmenes
anaerobios.
Radiografía en decúbito lateral:
◦ Dificultad para la localizar el derrame. Identificar loculaciones.
◦ Distinguir engrosamiento pleural.
◦ Sospecha patología parenquimatosa (preferible decúbito contralateral).
Ecografía de tórax
Muy rentable para guiar la toracocentesis, sobre todo en DP
encapsulado.
Cuantificar el volumen del DP.
Pacientes en VMI o en decúbito obligado por si procede toracentesis.
Diferencia entre derrame y engrosamiento pleural.
Tomografía de tórax
TEM torácica: No rutinaria.
◦ Absceso pulmonar vs empiema
◦ Líquido pleural vs ascitis
◦ Engrosamiento pleural localizado vs difuso.
◦ Lesiones torácicas acompañantes.
Toracocentesis
Punción del espacio pleural para obtener líquido pleural con
fines diagnósticos.
Técnica:
◦ Paciente sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o
almohada (desplazando la escápula hacia arriba).
◦ Pinchar 3-4 cm debajo del borde (superior) del derrame pleural y
siempre por encima del octavo arco intercostal.
◦ Entre la línea axilar posterior y la vertical que pasa por el vértice
inferior de la escápula.
◦ Siempre perpendicular al tórax y próximo al borde superior de la
costilla inferior del espacio intercostal elegido.
◦ Se puede realizar infiltración anestésica de la piel y los tejidos
profundos. Se debe aspirar antes de infiltrar (el anestésico es
bactericida, incluso M. tuberculosis).
◦ Diagnóstica (con aguja), evacuadora (con angiocatéter).
Toracocentesis:
Contraindicaciones Absolutas: Complicaciones:
◦ No existen contraindicaciones absolutas ◦ Neumotórax (3%)
◦ Reacciones vagales (15%)
◦ Infecciones del espacio pleural
Contraindicaciones Relativas:
◦ Hemorragia, etc.
◦ Alteraciones graves de la coagulación.
◦ <50.000 plaquetas.
◦ Actividad de protrombina <50%.
◦ Mala colaboración del paciente.
Criterios de Light (Exudado vs Trasudado)
Criterios de Light
Proteínas pleurales/séricas > 0.5 ó proteínas pleurales > 3 g/dL EXUDADO:
Si cumple 1 de
LDH pleural/LDH sérica > 0.6 los 3 criterios.
LDH pleural > a 2/3 del límite superior normal de LDH sérico
Otros parámetros:
◦ Colesterol en líquido pleural >50 mg/dl (el más fiable)
◦ Colesterol pleural/sérico >0.3
◦ Albúmina sérica – Albúmina pleural <1.2 g
◦ Bilirrubina pleural/sérica >0.6
Derrame Pleural Trasudado
No cumplen ningún criterio de Light.
La etiología suele deberse a la afectación de otro órgano distinto del pulmón: corazón, hígado o
riñones.
Causa de derrame pleural tipo Trasudado
Más frecuentes Menos frecuentes
Insuficiencia cardíaca congestiva Diálisis peritoneal
Cirrosis hepática Urinotórax
Sindrome nefrótico Mixedema
Insuficiencia renal crónica Pericarditis
Sarcoidosis
Derrame Pleural Exudado
Se desarrollan como consecuencia de procesos inflamatorios intrapulmonares, enfermedades
malignas, enfermedades de la propia pleura o de otros órganos, enfermedades abdominales,
etc.
El estudio del líquido pleural orienta en la etiología y el pronóstico.
Causas de derrame pleural tipo Exudado
Neoplásicos Tromboembolismo pulmonar
Primarios Procesos abdominales
Metastásicos Absceso
Infecciosos Pancreatitis
Paraneumónicos Perforación esofágica
Empiema Endometriosis
TBC Postcirugía abdominal
Víricos Inducido por fármacos
Fúngicos Hemotórax
Colagenosis y Vasculitis Quilotórax
AR Pulmón atrapado
LES Iatrógenos
Sd. Churg-Strauss
Sd. Sjogren
Aspecto del líquido pleural
Lechoso: quilotórax.
Purulento: empiema.
Serohemático o hemático: hemotórax,
neoplasia, infarto pulmonar, tuberculosis.
Otras técnicas
Biopsia pleural cerrada con aguja.
Estudio histológico y microbiológico. Se puede repetir.
Indicación: sospecha etiología tuberculosa o neoplásica.
Contraindicación: sospecha DP paraneumónico complicado.
Mayor rentabilidad en pleuritis tuberculosa.
◦ TUBERCULOSIS: Sensibilidad 50-80% (1 muestra): aumenta hasta 90% (3 muestras).
◦ NEOPLÁSICO: Sensibilidad 40%: aumenta al 70% (3 muestras) y al 80-90% (combinada con
citología). Especificidad 100%.
Contraindicaciones y complicaciones del procedimiento:
◦ Las mismas que la toracocentesis.
Otras técnicas
Toracoscopia: Gammagrafía pulmonar V/Q:
Método de elección, si existe alta sospecha de Puede ser útil si se sospecha tromboembolismo
etiología neoplásica y tras 2 estudios de citología pulmonar agudo.
de líquido y biopsia pleural no se ha logrado el
diagnóstico.
Biopsia pleural por toracotomía:
Broncoscopia: En desuso.
Si coexiste hemoptisis, o
Anormalidades radiológicas en el parénquima
pulmonar, o
Derrames masivos con sospecha de un tumor Hasta en 5-15% no se
endobronquial.
encuentra la causa.
Derrame Pleural
Trasudado
Derrame Pleural Trasudado
No cumplen ningún criterio de Light.
La etiología suele deberse a la afectación de otro órgano distinto del pulmón: corazón, hígado o
riñones.
Causa de derrame pleural tipo Trasudado
Más frecuentes Menos frecuentes
Insuficiencia cardíaca congestiva Diálisis peritoneal
Cirrosis hepática Urinotórax
Sindrome nefrótico Mixedema
Insuficiencia renal crónica Pericarditis
Sarcoidosis
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Mecanismo: Disminución de la absorción de líquido intersticial por los
linfáticos de la pleura parietal y aumento de presión hidrostática.
Causa más frecuente de derrame pleural.
El D.P. suele ser bilateral leve-moderado (o unilateral derecho).
Indicaciones de toracocentesis diagnóstica en ICC:
◦ Unilateral masivo.
◦ Bilateral muy asimétrico.
◦ Asocia fiebre o dolor torácico.
◦ Si no existe cardiomegalia.
Tratamiento: Diuréticos y vasodilatadores.
En caso de disnea por derrame persistente o recidivante se puede realizar
realizar toracocentesis evacuadora y pleurodesis química.
Enfermedades del pericardio
Mecanismo: Aumento de la presión pulmonar y capilar sistémica, secundarias a patología
pericárdica.
Se presenta en las pericarditis constrictivas.
Son más frecuentes en el lado izquierdo.
Hidrotórax hepático
Mecanismo: movimiento de líquido ascítico a través del diafragma y disminución de la presión
oncótica.
Puede haber derrame pleural sin ascitis.
Más frecuentes en el lado derecho (70%). Izquierdo (15%). Bilaterales (15%).
Debe realizarse toracocentesis y paracentesis diagnósticas.
◦ Líquido pleural y ascítico son trasudados. (proteínas son más altas en el líquido pleural, ˂ 3g/dL).
◦ Si PMN ˃ 500 cel/mm3, el diagnóstico será de empiema bacteriano espontáneo junto con peritonitis
bacteriana espontánea.
Tratamiento: Dieta hiposódica y diuréticos (dirigido a la ascitis).
D.P. muy sintomático, persistente o recidivante: tubo de toracotomía y pleurodesis.
Actualmente se están usando los TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
Sindrome Nefrótico
Mecanismo: Disminución de la presión oncótica plasmática.
Suele ser bilateral leve-moderado.
Debe realizarse toracocentesis diagnóstica y asegurarse que es un trasudado.
Tratamiento: aumentar nivel de proteínas séricas (dirigido al Sd. Nefrótico).
La toracocentesis terapéutica no está indicada porque depleccionan las reservas
proteicas.
En D.P. muy sintomático, persistente o recidivante: tubo de toracotomía y
pleurodesis.
Urinotórax
Antecedentes de patología neoplásica renal o de vías urinarias o bien cirugía urológica reciente.
Líquido pleural:
◦ Trasudado.
◦ Olor amoniacal.
◦ Cociente creatinina pleural/sérica >1.
Derrame Pleural
Exudado
Derrame Pleural Exudado
Se desarrollan como consecuencia de procesos inflamatorios intrapulmonares, enfermedades
malignas, enfermedades de la propia pleura o de otros órganos, enfermedades abdominales,
etc.
El estudio del líquido pleural orienta en la etiología y el pronóstico.
Causas de derrame pleural tipo Exudado
Neoplásicos Tromboembolismo pulmonar
Primarios Procesos abdominales
Metastásicos Absceso
Infecciosos Pancreatitis
Paraneumónicos Perforación esofágica
Empiema Endometriosis
TBC Postcirugía abdominal
Víricos Inducido por fármacos
Fúngicos Hemotórax
Colagenosis y Vasculitis Quilotórax
AR Pulmón atrapado
LES Iatrógenos
Sd. Churg-Strauss
Sd. Sjogren
Derrame Pleural Exudado
Los niveles de pH, glucosa y LDH del líquido definirán el NEUTRÓFILOS:
pronóstico. ◦ Los neutrófilos expresan inflamación aguda.
◦ El pH y la glucosa presentan correlación inversa con la LDH.
EOSINÓFILOS:
◦ La eosinofilia es frecuente en D.P. de causa traumática,
hidroneumotórax, idiopática y conectivopatías.
El recuento absoluto y proporcional de células orientan al ◦ La eosinofília es rara en D.P. malignos.
diagnóstico:
◦ >10% de eosinófilos prácticamente excluyen la tuberculosis.
HEMATÍES:
◦ Hematíes >5-103/ml identifica líquido serohemático. LINFOCITOS:
◦ >85% sugieren tuberculosis, linfomas, sarcoidosis y artritis
◦ El cociente hematocrito pleura/suero >0.5 identifica reumatoide
hemotórax.
◦ 50-85% sugieren tuberculosis y etiología maligna.
LEUCOCITOS:
◦ >50.000 sugiere empiema.
◦ 10-50.000 derrame paraneumónico.
◦ 5-10.000 exudados pleurales
◦ <1.000 trasudados. Células mesoteliales, ˃ 5%,
excluye tuberculosis.
Derrame Pleural Exudado
ADA:
◦ Niveles >45U/L se encuentran en pleuritis tuberculosa (Sensibilidad 97%).
◦ Baja especificidad: se eleva en empiemas, linfomas, lupus, artritis reumatoide y pseudoquiste pancreático.
◦ La especificidad se eleva si el punto de corte se sitúa en 70U/L, perdiendo entonces sensibilidad.
INF-gamma:
◦ niveles elevados (>200pg/ml) se encuentran en pleuritis tuberculosa.
◦ Tiene buena especificidad, aunque se han encontrado falsos positivos en neoplasias, tromboembolismo,
empiemas y derrames paraneumónicos.
Factor reumatoide:
◦ niveles >1/320 ó superiores a los del suero, son sugestivos de pleuritis reumatoide.
Anticuerpos antinucleares (ANA):
◦ Títulos superiores a 1/160 ó un cociente ANA pleural/ANA sérico superior a 1 es sugestivo, con alta
especificidad, de pleuritis lúpica.
Derrame Pleural Exudado
Colesterol:
◦ Diagnóstico diferencial entre pseudoquilotórax (>200 mg/dl) y quilotórax.
Triglicéridos:
◦ ˃ 110 mg/dL son diagnósticos de quilotórax
◦ ˂ 50mg/dL lo descartan.
◦ Entre 50 – 100mg/dL: el diagnóstico lo establece la presencia de quilomicrones.
Amilasa:
◦ Niveles superiores a los séricos en pancreatitis, pseudoquistes, rotura esofágica y neoplasias.
Creatinina:
◦ Niveles superiores a los séricos son diagnósticos de urinotórax.
◦ Niveles inferiores a los séricos se encuentran en los derrames urémicos.
D.P. Paraneumónico (DPPN) y Empiema
Asociados a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia.
Son la causa más frecuente de derrame pleural exudativo.
Drenaje pleural mediante tubo de toracotomía:
◦ Glucosa en líquido pleural ˂ 60mg/dl.
◦ pH en líquido pleural ˂ 7.20.
◦ LDH en líquido pleural ˃ 1000U/L.
◦ Presencia macroscópica de pus en el espacio pleural.
◦ Microorganismos visibles en la tinción de Gram del líquido pleural.
Toracocentesis evacuadora: D.P. de tamaño moderado y no cumple los criterios de drenaje con tubo
toracico.
DPPN y Empiema. Evolución
1. Estado exudativo:
◦ Foco de infección pulmonar provoca inflamación pleura visceral.
.
◦ Este líquido es estéril, es un exudado, principalmente, con polimorfonucleares, glucosa
y pH normales.
◦ Tratamiento: instauración precoz de antibiótico.
2. Estado fibropurulento:
◦ Infección del líquido estéril. El pH y la glucosa descienden y la LDH aumenta
progresivamente.
◦ La fibrina se deposita en capas cubriendo las dos pleuras.
◦ Si esto progresa, se forman loculaciones.
◦ Las capas de fibrina llevan a paquipleuritis, predominantemente parietal.
3. Estado de organización:
◦ Organización de la pleura por invasión de fibroblastos y capilares.
◦ Atrapamiento pulmonar.
◦ Líquido pleural viscoso (más del 65% de sedimento).
◦ pH ˂ 7.0 y Glucosa <40mg/dL.
◦ El líquido puede drenar, espontáneamente, a través de la pared torácica (empiema
necessitans) o dentro del pulmón y producir una fístula broncopleural
DPPN y Empiema. Microbiología
Anaerobios:
◦ bacteroides, peptoestreptococos y fusobacterias.
◦ El bacteroides fragilis tiene alta resistencia a los antibióticos habituales.
Aerobios:
◦ Estafilococo aureus, estreptococo pneumoniae, otros estreptococos y bacilos gram negativos
(Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus...).
El 75% de los casos es polimicrobiano.
DPPN y Empiema. Clínica
Infección aerobia:
◦ Forma aguda con dolor torácico, esputo productivo y leucocitosis.
Infección anaerobia:
◦ Forma subaguda, pérdida de peso, intensa leucocitosis, discreta anemia y suelen tener historia de
alcoholismo, episodio de pérdida de conocimiento u otros factores de riesgo de aspiración.
DPPN y Empiema. Diagnóstico
Historia clínica y el examen físico Ecografía torácica:
◦ Diferencia entre derrames subpulmonares y
abscesos subdiafragmáticos.
Radiografía de tórax: ◦ Localiza derrames loculados.
◦ Empiema: formación de un ángulo obtuso con la
pared torácica, y diámetro horizontal y
anteropodterior diferentes. Toracocentesis:
◦ Absceso pulmonar: suele ser esférico. ◦ Citológico y bioquímico: pH, glucosa y LDH.
◦ Gram y cultivo.
◦ La aspiración de pus dará la certeza al
TEM torácica: diagnóstico de empiema.
◦ Define mejor la imagen pleural, localiza la lesión,
relación con estructuras vecinas.
Tratamiento de DPPN complicado y
Empiema
Tratamiento antibiótico.
Drenaje quirúrgico.
Fisioterapia respiratoria
Medidas de soporte.
Tratamiento Quirúrgico
Drenaje cerrado.
◦ Tubo de toracostomía.
◦ Costectomía parcial.
Drenaje abierto.
Decorticación.
Toracoplastia.
Fibrinolisis intrapleural.
Drenajes de pequeño calibre guiados por ECO-TAC.
Toracoscopia.
Pleuritis Tuberculosa
Mecanismo específico: desconocido.
Pleuritis tuberculosa aguda:
◦ Tos y dolor torácico.
◦ Neumonía con derrame paraneumónico.
Pleuritis tuberculosa crónica:
◦ Febrícula, debilidad y pérdida de peso.
Unilateral. De pequeño-moderado tamaño.
Se debe considerar como posibilidad en todo derrame pleural exudativo.
Pleuritis Tuberculosa
Macroscópicamente:
◦ Seroso, ligeramente turbio, o hemorrágico.
Exudado con proteínas muy elevadas (5g/dL).
Predominio linfocitario (predominio de PMN, si ˂ 2 semanas).
Glucosa ˃ 60mg/dl.
ADA ˃ 45 U/L.
Pleuritis Tuberculosa
Técnicas dirigidas a identificar las micobacterias en L.P.:
◦ Tinción (Ziehl Neelsen) y Cultivo (Lowenstein Jensen). Suelen ser negativos.
◦ Realizar tinción y cultivo en líquido pleural y biopsia pleural aumenta la rentabilidad.
◦ Tinción y cultivo en Líquido Pleural:
◦ Tinción positiva en 10%. Cultivo positivo en 15-35%.
◦ Tinción y cultivo en Líquido Pleural y en Biopsia Pleural ciega:
◦ Tinción positiva en 30%. Cultivo positivo en 50-75%.
◦ PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de Mycocaterium tuberculosis.
Técnicas dirigidas a analizar parámetros relacionados con la patogenia:
◦ ADA e INF-gamma.
◦ Similar sensibilidad y especificidad.
◦ ADA ˃ 45 U/L.
◦ INF-gamma >200pg/mL.
◦ Se usa el ADA por menor costo y mayor celeridad de resultado.
Pleuritis Tuberculosa
Biopsia Pleural. Anatomía patológica:
◦ Granulomas. No siempre se observa necrosis caseosa.
◦ Sensibilidad de 60%.
◦ Tres biopsias aumenta la sensibilidad hasta 80%.
Toracocoscopia:
◦ Aspecto de “vidrio deslustrado” con pequeñas prominencias semitransparentes en la pleura parietal
(ocasionalmente, en pleura visceral).
◦ En ocasiones se observan tabicaciones de fibrina y, en fases más avanzadas, engrosamiento pleural.
Pleuritis Tuberculosa. Tratamiento
Esquema de primera línea:
◦ Isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E).
◦ 2HRZE/4H3R3
◦ En 2 semanas se resuelve la fiebre.
◦ En 6 semanas se resuelve el derrame pleural.
◦ 50% presentan engrosamiento pleural al año de tratamiento.
◦ No relacionado con características de líquido pleural.
Toracocentesis terapéutica: sólo si disnea o gran volumen.
Corticoides sistémicos: Pueden disminuir la fiebre y el tiempo de reabsorción. Pero no disminuye el
engrosamiento pleural.
Quilotórax
Presencia de quilo o linfa en la cavidad pleural.
Por rotura u obstrucción del conducto torácico.
Causas: traumáticas, neoplásicas, infecciosas, iatrogénicas, etc.
Concentración de triglicéridos superior a 110 mg/dL.
Tratamiento:
◦ Drenaje torácico para permitir la expansión del pulmón y evitar la formación de colecciones loculadas.
◦ Corrección parenteral de las pérdidas de líquido, electrolitos y necesidades nutricionales.
◦ El cierre espontáneo ocurre en el 50% de los casos (1 semana).
◦ Si no cierra: Ligadura del conducto torácico a nivel del hiato o cierre directo de la lesión.
◦ Si es causado por obstrucción de la cava superior, se inserta un sistema valvular pleuro-peritoneal.
◦ Si es causado por linfoma debe administrarse radio y/o quimioterapia, pero puede no ser eficaz.
Hemotórax
Presencia de sangre o líquido hemorrágico en la cavidad pleural.
◦ Cociente hematocrito pleural/sérico ˃0.5.
Causas: traumática, espontánea, neoplásica, patología torácica, iatrogenia, etc.
◦ Hemotórax espontáneo: Malformaciones arterio-venosas pulmonares.
◦ Hemotórax y neumotórax espontáneos: Rotura de adherencia pleural vascularizada.
Tratamiento:
◦ Manejo hemodinámico y el drenaje torácico.
◦ Se puede realizar toracoscopia, en sospecha de neoplasia.
◦ Si la hemorragia persiste (>200ml/h) debe realizarse toracotomía.
Neumotórax
Neumotórax
Presencia de aire en el espacio pleural.
◦ Puede proceder del exterior (a través de un acceso abierto en la pared torácica) o de estructuras
intratorácicas que tiene aire (vías aéreas, parénquima pulmonar, tubo digestivo.
Clasificación
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Primario: sin signos clínicos ni radiográficos de patología pulmonar de base.
Secundario: con una neumopatía significativa de base.
NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
Traumático:
Abierto: por herida penetrante.
Cerrado: por lesión del parénquima pulmonar (contusión pulmonar).
Yatrogénico:
Técnicas biópsicas: transtraqueal, transbronquial, transtorácica, etc.
Técnicas terapéuticas: toracocentesis, accesos venosos centrales,
marcapasos, sondas de alimentación, etc.
Barotrauma.
Manifestaciones clínicas
Dolor pleurítico (escapular)
Tos seca
Disnea
Inestabilidad hemodinámica (neumotórax a tensión)
Diagnóstico
Tratamiento
N. Espontáneo Primario
◦ Menor al 30%: Observación, oxigenoterapia y reposo relativo.
◦ Mayor: Aspiración con aguja, o colocación de tubo de drenaje pleural.
N. Espontaneo Secundario: drenaje pleural
N. Traumático: drenaje pleural
N. Yatrogénico:
◦ Mínimo y sin lesión pulmonar: aspiración con aguja.
◦ Ante la duda: drenaje pleural.
Gracias por su atención!
Post Test
1. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos para la producción de derrame pleural?.
2. ¿Cuáles son los criterios de Light (clásicos) para estudio del líquido pleural?.
3. ¿Describa la clasificación del neumotórax?.
4. ¿Cuáles son las indicaciones de colocación de tubo de drenaje pleural?