CASOS CLINICOS – NEUMOLOGIA- IRA – EPOC.
CASO CLINICO 1.
Varón de 63 años natural de Junín y procedente de Lima con historia de tos, disnea y fiebre de 3
semanas de evolución. El paciente inició sus síntomas hace 3 semanas presentando tos con
expectoración escasa asociada a disnea a moderados esfuerzos; posteriormente se agregó
sensación de alza térmica no cuantificada intermitente. Continuó con los síntomas y una semana
antes del ingreso la tos se hizo más exigente, la disnea empeoró hasta leves esfuerzos y persistió
con sensación de alza térmica, lo que motivó que acuda a un centro de salud donde le indicaron
antibióticos por 3 días, sin mostrar mejoría. Un día antes del ingreso, tenía disnea en reposo,
intolerancia al decúbito y fiebre de 38°C. Por este motivo, acudió a la emergencia de nuestro
hospital siendo admitido.
Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron: hemoglobina 12,1 gr/dl, leucocitos 11
900/mm3 sin desviación izquierda, plaquetas 295 000/mm3 , perfil de coagulación normal, VSG 80
mm/h, glucosa 102 mg /dl, urea 35 mg/dl, creatinina 1 mg/dl,
Na: 133 mEq/L, K: 3,3 mEq/L, Cl: 103 mEq/L, proteínas totales: 7 g/dl, albúmina: 3,3 g/dl, el perfil
hepático era normal.
Además se encontró DHL 1 652 UI/L.
En la gasometría: pH: 7,44; PaO2 : 55,9 mm Hg, PCO2 : 31,5 mm Hg, HCO3 - : 19,5 mEq/L, Sat O2 :
90,7 % a FiO2 : 21% G (A-a) : 10 mmhg.
1. Problemas de salud del paciente
- Leucocitosis
- Hiponatremia
- Hipocalemia
- Anemia
- Ortopnea
- Hipoxemia
- Disnea
2. Calcular el PAFI.
- PaO2/FiO2= 55.9/0.21= 266.1 (SDRA leve)
3. Tipo de insuficiencia respiratoria.
- Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1: Oxigenatoria
4. Tratamiento
- Oxigenoterapia, empezando de bajo flujo, usando bigotera nasal, si a los 3 días
empeora debe emplear la máscara de reservorio. Si a la semana vuelve a empeorar
debe utilizar de alto flujo, máscara de snorkel.
CASO CLINICO 2.
Acude a la consulta Hermindo, paciente de 43 años y fumador de 15-20 cigarrillos/día desde hace 25 años.
Refiere aumento de tos acompañada de expectoración blanquecina de 8 meses de evolución, cuenta
discreta sensación de disnea al subir cuestas, no dolor torácico, no síndrome general, no otra sintomatología
acompañante. El paciente nunca consultó por este motivo pero hoy acude preocupado porque su padre es
EPOC a tratamiento con O2 domiciliario.
1. Ante esta situación, ¿qué prueba complementaria nos permite demostrar la obstrucción de la vía
aérea?
TC torácico
Espirometría posbroncodilatación
Gasometría arterial
Radiografía de tórax
Todas las anteriores
2. ¿Qué prueba complementaría no debemos solicitar en este paciente para establecer el
diagnóstico?
Rx tórax
Electrocardiograma
TC torácico de alta resolución
alfa 1 antitripsina
Espirometría posbroncodilatación
3. Las pruebas complementarias fueron normales salvo la radiografía de tórax que mostró un
engrosamiento del árbol bronquial y la espirometría posbroncodilatación un FEV1 de 59% y el
cociente FEV1/FVC <0,7, con estos datos nos encontramos ante un:
EPOC moderado
EPOC leve
EPOC grave
El paciente no es EPOC
El paciente es asmático
4. ¿Cuál de las siguientes medidas es la más prioritaria en este paciente con el fin de evitar la
progresión de la enfermedad?
Deshabituación tabáquica
Vacunación antigripal
Vacunación neumocócica
Beta 2 de acción prolongada
Anticolinérgicos
5. ¿Qué tratamiento farmacológico es el más adecuado de forma inicial?
Beta 2 de acción corta a demanda
Corticoides inhalados en monoterapia
Bromuro de ipatropio en monoterapia
Beta 2 de acción prolongada en monoterapia
Cualquiera de las opciones previas puede usarse como tratamiento inicial
6. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en este momento? ¿Qué fármaco asociarías?
Corticoide inhalado
Antileucotrienos
Metilxantina
Corticoide oral a dosis bajas
Acetilcisteina
7. Unos días después acude con febrícula, aumento de tos y expectoración abundante y purulenta, a
la exploración destaca una saturación O2 de 93%, Tª 37,8 ºC y ACP con roncus y sibilantes
dispersos en ambos campos pulmonares. ¿Cuál es el planteamiento en el momento actual?
Derivar para RX de tórax
Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg 1/8h
Levofloxacino 500 mg 1/24h 5 días
Moxifloxacino 400 mg 1/24h 5 días
Solicitar cultivo de esputo
8. Por norma general, ¿cuándo debemos revisarlo?
A las 24-48 horas
Si mejora no es necesario que acuda a revisión
Al finalizar el tratamiento
A las 48-72 horas
Cuando le falte una dosis de antibiótico por si es necesario prolongarlo
CASO CLINICO 3.
Paciente varón de 68 años de edad con vida basal activa, que acude a nuestra consulta por presentar cuadro
clínico de aumento de su disnea habitual, tos y expectoración. En su historia clínica destaca: hábitos tóxicos:
ex-fumador desde hace tres años, previamente su hábito tóxico era de 30 cigarros/día desde hacia cuarenta
años (aproximadamente 60 paquetes/año). Antecedentes médicos: hipertensión arterial, cardiopatía
isquémica intervenida hace cinco años realizándosele 3 by-pass aorto-coronario, dislipemia. Tratamiento
farmacológico: aspirina 100 mg, carvedilol 6.25/12 horas y simvastatina 20 mg/24 horas. Historia
neumológica: diagnosticado hace tres años por criterios clínicos y espirométricos de EPOC, a tratamiento
actualmente con salmeterol/fluticasona 50/500 una inhalación cada 12 horas y con tiotropio una inhalación al
día. Espirometría previa VEMS 59% del teórico, CVF 72% del teórico.
Cuestionario nº 1:
1. Con estos datos clínicos, ¿qué diagnóstico realizarías?
Agudización en relación a sobreinfección respiratoria
Insuficiencia cardíaca
Embolismo pulmonar
Respuestas una y dos son correctas
Todas son correctas
Paciente caso clínico 3, su examen físico es el siguiente:
En la exploración física se objetiva temperatura 37.5 ºC, TA 140/80 frecuencia respiratoria 20/minuto,
frecuencia cardíaca 90/minuto. Auscultación pulmonar con sibilancias dispersas, no crepitantes, no
edemas periféricos ni ingurgitación yugular. Expectoración purulenta sin aumento del volumen de la misma.
1. ¿Cuál no sería un criterio adecuado para indicar una exacerbación aguda de una EPOC?
Empeoramiento de la disnea y aumento de la purulencia del esputo
Empeoramiento de la disnea y aumento del volumen del esputo
Aumento de la viscosidad del esputo y fiebre sin otra causa aparente
Aumento del volumen de la expectoración y aumento de la tos
Todos son correctos
2. ¿Crees necesario realizarle alguna prueba complementaria?
Radiografía de tórax
Cultivo de esputo
Analítica de sangre
Las respuestas 1 y 3 son correctas
Todas son correctas
No son necesarias pruebas complementarias
En cuanto al tratamiento del pcte 3.
En un paciente EPOC moderado (VEMS 59%) con una exacerbación de tipo moderado, sin criterios clínicos
de gravedad, con datos clínicos se sospecha de infección respiratoria de origen bacteriano y que en el
último año solamente ha presentado un espisodio de exacerbación de su patología pulmonar.
Cuestionario nº 3:
1. ¿Qué antibiótico le pautarías?
Amoxicilina a dosis de 1 gr/8 horas
Amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 cada 8 horas
Cefuroxima 500 mg/12 horas
Azitromicina 500 mg/día
Todas son correctas
