CÓDIGO:
DECLARACIÓN JURAMENTADA
VERSIÓN: 3 - junio-2019
En la ciudad de Pinillos Dpto. de
Boluvar a los
23 días del mes Diciembre del año 2010
Yo Yair herazo Sequeira identificado(a) con el tipo de documento de identificación
T.I
Número 1051741185 de
Pinillos de estado civil
Unión Libre manifiesto libre y voluntariamente que:
1. La(s) persona(s) relacionada(s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia económica: incluir compañero(a) y/o esposo(a) (si no labora)
Nombres y apellidos completos Tipo y No. De documento de identificación Parentesco
Stiven David herazo tarriba T.I 1051742600 Hijo(a)
Yair herazo tarriba T.I 1052991030 Hijo(a)
Deisy jedith Gil Acosta C.C 1102580492 Compañero permanente
LAPS 27-06-2019
2. Declaro que el señor(a) Deisy jedith Gil Acosta identificado(a) con el tipo de documento de identificación C.C
1102580492 Sucre
número de quien (Si ✘ No ) es mi compañero(a) y/o esposo(a) permanente y
✘ 9
(Si No ) convivimos desde hace años meses ✘
3. Declaro que mi(s) padre (madre)(s), relacionado (a)(s) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio monetario, salario, renta o pensión alguna, ni están(n)
afiliado(a) (s)a otra Caja de Compensación Familiar.
Nota aclaratoria:
Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí
contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.
Opcional:
Yair
Yair (23 Dec. 2021 16:16 EST)
Firma del declarante Firma del declarante
Doc. Identidad 1051741185 De Pinillos Doc. Identidad De
Espacio reservado para Caja de Compensación