Agenda
salud
control prenatal
Nombre completo:
Nacionalidad:
Servicio de Salud:
Comuna:
Centro de Salud:
Nº Ficha Clínica Nº:
Nº Ficha de regulación de Fertilidad:
RUT F. de nacimiento:
Previsión Teléfono 1:
Ocupación:
Correo electrónico:
Domicilio:
Antecedentes "Siembra en los niños buenas ideas...
aunque no las entiendan.
Los años se encargarán de descifrarlas
en su entendimiento y de hacerlas florecer
en su corazón".
ANTECEDENTES DE MORBILIDAD
Diabetes Cáncer de mamas
Hipertensión arterial Cáncer cervicouterino
Otros:
ANTECEDENTES PERSONALES DE MORBILIDAD
Diabetes Tuberculosis pulmonar
Hipotiroidismo Hipertensión arterial
Epilepsia Chagas
Alergias Cáncer
Infertilidad Alteración al colesterol
Enf. Al corazón
Enf. Infecciosa
Enf. Bucales
Otros
Otros datos
EVALUACIONES VIGENTES FECHA RESULTADO
Ultimo PAP
Ultimo EMP
Menarquia Fecha Edad menarquia
Ritmo menstrual
Grupo - RH
EPSA SEM. DE RIESGO N° FACTOR EN CASO POSITIVO
GESTACION
1 2 3 4 5 6 7 8 9
EVALUACIÓN
INGRESO
2°
EVALUACION
Importante:
Control Prenatal
N° ficha control de gestación
Información de la madre
Fecha de Peso previo al Talla
ingreso embarazo
IMC
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Incremento total de peso recomendado en el embarazo de acuerdo a estado nutricional:
Trabajo si no relación s/ c/
pareja pareja
TIPO DE TRABAJO:
ANTECEDENTES DE OTROS EMBARAZOS
N° gestaciones N° de partos
N° de abortos N° partos
espontáneos
N° partos de pre- N° partos fórceps
términos
N° partos de termino N° de cesáreas
Causa ultima cesárea
Hijos e Hijas anteriores
N° de hijos e hijas
N° nacidos vivos
N° de hijos e hijas vivos
N° RN peso < N° RN peso
2.500gr >4.000gr
Día mes año observaciones
Ex físico
Ex. Odontológico
Salud oral integral
Fuma si no Numero
alcohol si no Otros:
Exámenes de laboratorio
Examen Fecha Resultados Observaciones
Exámenes de laboratorio
Examen Fecha Resultados Observaciones
Observación de exámenes
Registro de controles prenatal
Fecha
Edad gestacional
Peso
IMC
Diagnostico
estado nutricional
Incremento
Mes ant. A mes
actual
Incremento mes
siguiente
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Morbilidad
Edema
Consejería
Acompañante
Nombre
profesional
Medico/matron
(a)
Próxima cita
Registro de controles prenatal
Fecha
Edad gestacional
Peso
IMC
Diagnostico
estado nutricional
Incremento
Mes ant. A mes
actual
Incremento mes
siguiente
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Morbilidad
Edema
Consejería
Acompañante
Nombre
profesional
Medico/matron
(a)
Próxima cita
Grafica para evaluación
Consulta nutricional durante la gestación
fecha peso IMC Diagnostico Incremento Incremento Incremento Citación
nutricional total hasta de peso
la fecha recomenda
do
Preparto y parto
Ingreso y preparto
Embarazo si no Recibió preparación Si no
controlado para el parto
Inicio de trabajo de parto espontaneo Inducido
pre parto si no Parto Si no
Acompañada acompañada
Parto
Fecha de parto hora tipo único múltiple
Edad gestacional
Atención parto
Tipo de parto
Parto operatorio
Episiotomía
Desgarro
Estilización quirúrgica
Anestesia
Medicamento
Preparto y parto
Información recién nacido
sex muje hombre Sexo indeterminado Peso al
o r nacer
Contacto piel con piel en sala de parto si Tiempo no
Recibió lactancia materna Si no
Diagnostico RN
Egreso de la madre
Fecha
Diagnostico
Indicaciones
Exámenes de laboratorio
Regulación de fertilidad
Egreso recién nacido
Fecha
Diagnostico
Indicaciones
Exámenes
Alimentación al egreso
Actividad controles y consultas:
5. Consulta nutricional
1. Consulta Morbilidad Obstétrica
6. Consulta asistente social
2. Control Regulación de Fertilidad
7. Consejería en salud sexual y
3. Consulta de Salud Mental
reproductiva
4. Consulta de Lactancia Materna
8. GES Salud Oral Integral
fechas actividad Estado Examen Observaciones Citación
nutricional físico
Evaluación de salud oral integral de la
embarazada
Diagnóstico de Salud Bucal:
Estado dentario:
Caries: Sí No
Riesgo de caries: alto medio bajo
Estado Periodontal:
Salud Periodontal
Gingivitis Periodontitis
Otra patología bucal: Sí No
¿Cuál?: ________________________________
Tratamientos necesarios:_______________________________________
Pronóstico: __________________________________________________
Derivación y/o interconsulta (motivo y especialidad): ________________
Indicaciones:
Tipo de cepillo: __________________
Cepillado:__________________
Seda dental: ____________________
Colutorio: __________________
Otras Indicaciones: __________________________________________
Profesional:___________________________________
Fecha: __________________
Hospitalizaciones
Día de Hospitalización
Diagnóstico
Tratamiento
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Hospitalizaciones
Día de Hospitalización
Diagnóstico
Tratamiento
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Hospitalizaciones
Día de Hospitalización
Diagnóstico
Tratamiento
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
E N E R O F E B R E R O M A R Z O
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 4 5 6 7 8 9 10
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 11 12 13 14 15 16 17
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 18 19 20 21 22 23 24
28 29 30 31 25 26 27 28 25 26 27 28 29 30 31
A B R I L M A Y O J U N I O
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2
8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9
15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16
22 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23
29 30 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30
S E P T I E M B R
J U L I O A G O S T O
E
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1
8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8
15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15
22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22
29 30 31 26 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29
30
O C T U B R E N O V I E M B R E D I C I E M B R E
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 1 2 3 1
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22
28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29
30 31
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
OCTUBRE NOVIEMBREDICIEMBRE
SEPTIEMBRE
Planificación Mensual
Lunes Martes Miércoles Jueves
Mes:………….……..
Viernes Sábado Domingo
Notas
Notas/Importantes
Notas/Importantes
___ mes de embarazo
No olvidarme de Súper importante
Me ha sorprendido
___ mes de embarazo
Fotito así estaba de linda Me siento
Ecografía
Contactos Importantes
Medico- matrona- obstetra… etc