Versión 01-2021
SEÑOR GERENTE REGIONAL DE SALUD FORMATO “A-1”
GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA
GERENCIA REGIONAL DE SALUD
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS
X)
Y DROGAS
COMUNICACIÓN DE: (marcar con una
AUTORIZACIONES SANITARIAS
ASUME DIRECCION TECNICA
ASUME QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE
CAMBIO DE HORARIO DE FUNCIONAMIENTO
CAMBIO DE HORARIO DE DIRECCIÓN TÉCNICA
CAMBIO DE HORARIO DE [Link]ÉUTICO ASISTENTE
OTROS:
1. DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO:
1.1 CLASE: (marcar con una X )
DROGUERÍA
OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA
OFICINA FARMACEUTICA: BOTICA
ALMACEN ESPECIALIZADO
FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BOTIQUIN
2. NOMBRE COMERCIAL:___________________________________________________________ (No incluir “CLASE”)
2.1 N° REGISTRO SI-DIGEMID: _____________________________
3. RAZON SOCIAL:_________________________________________________________________________________________
4. Nº DE REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE: RUC
5. DIRECCION:__________________________________________________________________________________
5.1. DISTRITO: ____________________________________ 5.2. PROVINCIA: _______________________________
6 Teléfono/Celular del propietario:
6.1 CORREO ELECTRONICO: ______________________________________@______________________________
7. DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
7.1 NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
___________________________________________________________________________________________________________
8. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS DE FUNCIONAMIENTO
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
__ DOMINGO _____________________________________
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Versión 01-2021
FORMATO “A-1”
9. DEL PERSONAL: QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:
9.1 NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
.
9.2 C.Q.F.P. Nº __________________ 9.3 TELF: _____________________________________________
9.4 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
__ DOMINGO _____________________________________
10. QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
10.1 NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
10.2 C.Q.F.P. Nº ______________10.3 TELF: _________________________________
10.4 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
DOMINGO _____________________________________
TODO LO CUAL DECLARAMOS BAJO JURAMENTO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE,
BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV, INCISO 1.7 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA
LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASIMISMO CONOCER LAS CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO,
ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN, CONFORME LO REGULA EL ART. 411° EN EL CAPÍTULO III DELITOS
CONTRA LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA DEL CÓDIGO PENAL VIGENTE.
Así mismo declaramos bajo juramento que la infraestructura, equipamiento, personal, almacenamiento y dispensación se llevarán a c abo
teniendo en cuenta la legislación y normatividad sanitaria vigente: Ley 29459, D.S. 014-2011-SA y modificatorias, D.S. 016-2011-SA y
modificatorias, D.S. 023-2001-SA; Buenas Prácticas vigentes: R.M. 585-99-SA/DM, R.M. 013-2009/MINSA, R.M. 538-2016/MINSA, R.M.
539-2016/MINSA.
___________________________ ____________________________ __________________________
PROPIETARIO O [Link] Q.F. DIRECTOR TECNICO Q.F. ASISTENTE
.............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
(NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)
............................................... .................................................. .................................................
(DNI) (DNI) (DNI)
Toda cambio que se desee realizar en el establecimiento farmacéutico, deberá comunicar a la Dirección Ejecutiva de
Medicamentos, Insumos y Drogas de la Gerencia Regional de Salud Arequipa
REQUISITOS
1. Comunicación firmada por el propietario ó representante legal y por el profesional Q.F. Director técnico y/o Químico Farmacéutico Asistente dirigida al
Gerente Regional de Salud (Formato A 1)
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Versión 01-2021
FORMATO “A-1” - HOJA ADICIONAL (SOLO CLINICAS, FARES Y HOSPITALES)
11. QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
11.1 NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
11.2 C.Q.F.P. Nº __________________11.3 TELF: _______________________________________
11.4 AREA TÉCNICA: __________________________________________________________________________
11.5 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
__ DOMINGO _____________________________________
12. QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
12.1 NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
12.2 C.Q.F.P. Nº ________________12.3 TELF: ______________________________
12.4 AREA TÉCNICA: __________________________________________________________________________
12.5 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
__ DOMINGO _____________________________________
13. QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
13.1 NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
13.2 C.Q.F.P. Nº _____________13.3 TELF: ____________________________
13.4 AREA TÉCNICA: __________________________________________________________________________
13.5 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
__ DOMINGO _____________________________________
___________________________ ____________________________ __________________________
PROPIETARIO O [Link] Q.F. DIRECTOR TECNICO Q.F. ASISTENTE
.............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
(NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)
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(DNI) (DNI) (DNI)
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Q.F. ASISTENTE Q.F. ASISTENTE Q.F. ASISTENTE
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(NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)
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(DNI) (DNI) (DNI)
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