HIPOLIPEMIANTES
Dislipemia: colesterol total, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-c), triglicéridos
o niveles de lipoproteínas(a) por encima del percentil 90 O niveles de lipoproteínas de alta
densidad (HDL) o los niveles de apo A-1 por debajo del percentil 10. Esto para la población
general.
Valores normales y objetivo del tratamiento: dependen del riesgo cardiovascular. Hoy por
hoy nosotros tratamos las dislipemias y apuntamos a corregir los valores de LDL y en
algunos casos los valores de triglicéridos. No tenemos un tratamiento eficaz para subir el
HDL entonces si ustedes ven un análisis de laboratorio van a ver que hay niveles normales
de referencia. Los niveles normales de referencia tienen muy poco valor o casi nulo desde
el punto de vista terapéutico porque uno lo que trata de ver es el riesgo cardiovascular que
tiene ese paciente que tenemos delante (no es lo mismo el caso clínico 1 que el caso clínico
2 el 2 tiene mucho más riesgo). Hoy por hoy sabemos que independientemente del riesgo
cardiovascular si yo tengo un paciente con LDL > 190 se inicia tratamiento
farmacológico. LDL < 190 evaluó el riesgo cardiovascular y en base al riesgo
cardiovascular que tenga voy a determinar que tratamiento voy a hacer y el objetivo de
LDL que voy a conseguir. No es lo mismo un paciente en prevención secundaria cuyos
valores de LDL se recomiendan por debajo de 70 o un paciente cuyo riesgo cardiovascular
es menor y también el riesgo cardiovascular va a establecer que tipo de estatina vamos a
usar. Los TG en sí mismos son un riesgo cardiovascular con mucho menor peso entonces
en general uno se maneja más por el valor de LDL y por el riesgo cardiovascular y los
triglicéridos en sí mismos está indicado tratarlo en todos los pacientes cuando van
por arriba de 800 mg/dl porque arriba de 800 aumenta mucho el riesgo de
pancreatitis.
Tratamiento específico:
● Drogas que reducen el colesterol total y c-LDL:
○ Estatinas
○ Resinas de intercambio
○ Anticuerpos ANTI-PCSK9
● Drogas que reducen principalmente los TG:
○ Ácido nicotínico
○ Fibratos
● Inhibidores de la absorción de colesterol
○ Ezetimibe (efecto sobre fundamentalmente el LDL)
ESTATINAS
Si yo hablo de fármacos hipolipemiantes hoy es hablar de estatinas, después vamos a ver
que el ácido nicotínico, las resinas de intercambio si bien las vamos a nombrar, hoy en día
no se utilizan salvo pacientes muy refractarios. Los fibratos si se utilizan pero más en
pacientes con hipertrigliceridemias en cambio las estatinas se utilizan en casi todos los
escenarios porque no solamente descienden el colesterol sino que tienen un impacto
adicional sobre el riesgo cardiovascular por otros efectos que tienen sobre el endotelio,
sobre el estado inflamatorio etc. Hoy por hoy hablar de dislipemias es hablar de estatinas
fundamentalmente. Dentro de las estatinas tenemos varias. La atorvastatina y la
rosuvastatina hoy por hoy son las que más se utilizan, básicamente porque han
demostrado mucha eficacia terapéutica y efectos realmente muy marcados en la reducción
de la morbimortalidad tanto en prevención primaria como en prevención secundaria.
También la simvastatina pero la simvastatina tiene una limitación por su potencia en
relación al descenso del LDL. (otras que tienen menos utilización o no se comercializan
son fluvastatina, pravastatina, lovastatina, pitavastatina).
Cómo actúan las estatinas? (se utilizan no solamente por su efecto sobre el colesterol
LDL sino por sus efectos pleiotrópicos protectores a nivel cardiovascular). El
mecanismo de acción principal para el efecto de descenso del LDL es la inhibición
competitiva de la enzima HMG CoA reductasa. Este es el primer paso para la formación
de ácido mevalónico. Entonces, las estatinas impiden la síntesis de ácido mevalónico
que es el paso limitante de la velocidad de biosíntesis de colesterol. Esto lleva a la
reducción del colesterol intracelular en un 60%, y esto va a hacer estimular la
transcripción de ciertos genes que van a ser los genes que tienen la codificación para
el ARNm de producción de la proteína que va a ser el receptor de LDL. Por lo tanto, lo
que va a generar esta reducción del colesterol intracelular por la inhibición de la enzima y de
la síntesis de ácido mevalónico es que se aumente el número de receptores de LDL y
aumento de la depuración plasmática del colesterol-LDL. Esto después genera
descensos en los diferentes lípidos circulantes. (diapo dice también disminución de la
producción hepática de colesterol LDL y colesterol VLDL. Reducción de un 25-30% de
los trigliceridos).
Bloqueamos la HMG coa reductasa → up-regulation de receptores de LDL, mayor captación de LDL
por el hígado, esa mayor captación de LDL por la menor síntesis por la inhibición de la enzima va a
generar menor concentración plasmática fundamentalmente de LDL. Obviamente como lo que se
inhibe es la producción de LDL y de VLDL vamos a tener una disminución de TG también pero en
menor porcentaje. Estos son los efectos relacionados con el descenso del colesterol pero en
enfermedad cardiovascular no me interesa solamente el descenso del colesterol sino que el fármaco
reduzca la morbimortalidad cardiovascular.
Otras acciones:
● Disminución de la progresión de la enfermedad vascular arterial coronaria y
periférica
● Aumento de la producción endotelial de óxido nítrico porque devuelve la
funcionalidad endotelial
● Mejora estabilidad de placa por descenso de degradación de componentes de la
matriz celular
● Inhibe la proliferación y/o migración de células musculares lisas de las
paredes arteriales: efecto antiaterogénico
● Aumenta la muerte celular apoptótica (el audio dice disminuye pero la diapo dice
aumenta)
● Disminuye la oxidación de LDL
● Disminuye agregación plaquetaria inducida por AA
● Reducción viscosidad plasmática
A partir de acá agrega dos más con la voz
● Genera un efecto fibrinolítico
● Tiene un efecto antiinflamatorio importante. Disminución de la activación de ciertos
macrofagos y por lo tanto la liberación de citoquinas y por eso se observa que
disminuye la proteína C reactiva.
Sabemos que las estatinas tienen diferencia de potencia, recordemos que potencia significa
que necesito menor concentración y por lo tanto menor dosis para lograr el mismo efecto.
Entonces las estatinas se dividen de alta intensidad que son las estatinas que logran
descensos del colesterol LDL mayores al 40% y de baja intensidad. Las únicas
estatinas que logran superar el descenso del 50% son la atorvastatina en dosis
elevadas (80 mg) o la rosuvastatina en dosis de 20 a 40 mg. Si nosotros tenemos que
dividir tenemos estatinas de alta intensidad que son estatinas que en altas dosis generan
más del 50% de descenso del colesterol entonces cuales son las estatinas de alta
intensidad? la atorvastatina a dosis de 80 mg o la rosuvastatina a dosis mayores a 20
mg. Como ustedes ven la potencia de la rosuvastatina es entre 2 a 4 veces más alta,
cuatro veces es en general lo que se establece. O sea es 4 veces más alta la potencia que
la atorvastatina y 8 veces más alta que la simvastatina.
Por lo tanto solamente son estatinas de alta intensidad la rosuvastatina y la atorvastatina en
dosis altas y después la rosuvastatina y la atorvastatina en dosis moderadas son
estatinas de moderada intensidad. 40 mg de atorvastatina y 10 miligramos de
rosuvastatina generan descensos de entre el 40 y el 50% por eso se llaman estatinas de
moderada intensidad a esta dosis y la simvastatina a 80mg también pero no se utiliza
por efectos adversos a nivel muscular. Este concepto es muy importante porque ustedes
van a leer pacientes con alto riesgo cardiovascular utilizar estatinas de alta intensidad
(atorvastatina a dosis altas (80 mg) y rosuvastatina a 20 mg).
Farmacocinética: ¿que nos interesa que sepan? en la terapéutica las que están en rojo son
las que se utilizan habitualmente
Teniendo en cuenta que la simvastatina es una estatina de moderada a baja intensidad
porque para lograr descensos moderados requiere 80 mg que genera mucho efecto
adverso por lo tanto se utiliza solamente para pacientes que con estatinas de
moderada a baja intensidad es suficiente, sino tenemos la atorvastatina y la
rosuvastatina que si pueden a dosis intermedias o altas ser de moderada o alta intensidad.
¿Qué nos interesa entonces que sepan de la farmacocinética? fundamentalmente el
metabolismo porque la simvastatina y atorvastatina son sustratos del citocromo 3A4
(CYP3A4). En cambio, la rosuvastatina es metabolizada por la CYP2C9. Esta
diferencia hace que la posibilidad de interacciones farmacológicas entre la
simvastatina y atorvastatina con otros fármacos inhibidores del citocromo sea mucho
más alto, recordemos que la CYP3A4 es el que metaboliza al 50% de los fármacos que
utilizamos entonces puede haber competencia o inhibición del metabolismo de estas
estatinas con mayor posibilidad que cuando uso rosuvastatina. Por eso en pacientes
polimedicados que utilizan fármacos que pueden llegar a interaccionar con el citocromo es
preferible utilizar la rosuvastatina.
Reacciones adversas: en general son drogas bien toleradas. Drogas que han demostrado
mucho beneficio en el paciente cardiovascular. El beneficio es muchísimo más alto que el
riesgo. El efecto adverso más común que uno ve en la práctica son los efectos
relacionados con el efecto miopático que en general son las mialgias (9% de los
pacientes, es dosis y concentración dependiente), obviamente las mas potentes mas
posibilidad de tener mialgias que en general no llevan a la discontinuación, que en general
son de cintura escapular y pelviana ósea de músculos proximales y que muchas veces
responden a la disminución de la dosis o al cambio a una estatina menos potente. Por otro
lado está la rabdomiolisis que es el gran cuadro a tener presente y a controlar pero que
es raro (0,44 por cada 10 mil pacientes por año). Se maneja controlando la CPK
(creatinfosfoquinasa) que es un marcador de daño muscular y que cuando aumenta a
valores por arriba de 10 veces el valor normal (valores menos de 10 veces se consideran
elevaciones leves), si aumenta más de 10 veces se aconseja discontinuar. Menos de 10
veces no es necesario discontinuarlo. El otro efecto adverso clásico es la
hepatotoxicidad, osea el aumento de las transaminasas, que se da en un porcentaje que
no es un porcentaje muy alto que es dosis dependiente y es reversible con la suspensión.
Muy raramente se ha visto insuficiencia hepática pero se aconseja que cuando las
transaminasas aumentan más de 3 veces el valor normal discontinuar el tratamiento y
con esto vuelve a la normalidad el valor de transaminasas.
Si tengo un paciente que necesita estatinas y eleva las transaminasas puedo
disminuir la dosis o cambiar de estatina o lo mismo que con la miopatía utilizar días
alternos que tienen mucha efectividad, sobre todo las de alta potencia, en el descenso del
colesterol LDL y tiene menos efecto colateral. Pero siempre tengamos presente que los
estudios clínicos que demostraron disminución de la morbimortalidad cardiovascular fueron
con administración diaria pero en pacientes que no la toleran puedo probar días alternos, se
ha visto que tiene menos toxicidad y el descenso del LDL se mantiene bastante significativo.
Otros efectos adversos, se ha visto que puede producir proteinuria en los pacientes que
usan estatinas de forma prolongada, es una presentación rara y que no tiene ninguna
significancia clínica, se ha visto que los pacientes con proteinuria por el uso de
estatinas no desarrollan enfermedad renal. Si es cierto que hay un leve aumento del
riesgo de diabetes pero como el beneficio inclusive en pacientes diabéticos el beneficio es
muy alto igualmente se recomienda usar estatinas.
Se contraindica en el embarazo y en la lactancia. El colesterol es necesario para el
desarrollo normal del feto se han visto alteraciones a nivel del SNC.
Interacciones: tengamos muy presente que las estatinas tienen riesgo de interacciones y
hay casos descriptos de interacciones farmacológicas y estatinas que se han descontinuado
del mercado por rabdomiólisis y que se vio que tenían que ver con la interacción
farmacológica.
interacciones en la farmacocinética: Por ejemplo, los fibratos pueden disminuir en el caso
del gemfibrozil por ejemplo el metabolismo la glucuronidación de algunas estatinas y
aumentar la toxicidad y además los fibratos por sí mismos producen miosis y miositis
entonces puede generar aumento del riesgo. Otros fármacos que inhiben al citocromo
(disminuyen el metabolismo): fibratos, ciclosporina, amiodarona, digoxina, warfarina,
Macrólidos, azoles, jugo de pomelo (más de 250 ml, inhibidor del citocromo 3A4). Los
fibratos inhiben la captación hepática.
Interacciones en la farmacodinamia: aumenta la inhibición de la síntesis de colesterol en el
músculo.
Secuestradores de ácidos biliares: resinas de intercambio
Muy poco uso. La única droga disponible pero difícil de conseguir en Argentina es la
colestiramina (colestipol también existe no en arg). Son secuestradores de ácidos
biliares entonces al no absorberse los ácidos biliares esto va a determinar que no
haya circulación enterohepática del colesterol, mucho de los lípidos y el colesterol
liberado al intestino no puede recircular por lo tanto esto estimula la producción de
receptores y captación de LDL lo que va a hacer es disminuir el colesterol que se
absorbe, todo esto va a generar que al haber menos colesterol para el circuito
enterohepático lo que tiene que hacer el hígado es aumentar la captación de colesterol
circulante y esto reduce el colesterol sobre todo el LDL y por ahí de TG también. Tengan en
cuenta que no se absorben, quedan en el intestino, al quedar en la luz puede haber
interacciones con cualquier droga porque secuestran ácidos biliares pero pueden secuestrar
también otros fármacos presentes en el intestino por lo tanto esta es una de las
problemáticas de uso eran drogas bastante complejas para utilizar en el paciente
polimedicado porque hay que espaciar mucho la toma y por otro lado como quedan ácidos
biliares a nivel de la luz intestinal, hay fermentación, genera mayor producción de gas y
diarrea.
Reacciones adversas:
● Náuseas (por la presencia de una sal no absorbible)
● Malestar abdominal
● Diarrea o constipación (más rara la constipación, sobre todo diarrea)
● Alteraciones en la digestión
● Flatulencias
● Aumento triglicéridos, fosfatasa alcalina, transaminasas
Interacciones: pueden unirse a otros fármacos (digoxina, ACO, T4): separarlos 2-4 hs.
Este inconveniente de que tienen baja efectividad para disminuir el colesterol LDL, no
demostraron disminuir la mortalidad cardiovascular en forma clara, la posibilidad de
interacciones que obligaba a separar las tomas en un paciente polimedicado y la
intolerancia digestiva hace que no son para nada de uso habitual en el tratamiento de
dislipemias y solamente se reservan para casos de hipertrigliceridemia refractarias o
dislipemias refractarias.
Fijense el descenso del LDL es bastante modesto (15-20%) por lo tanto se usaban
asociadas a estatinas o ácido nicotínico para bajar en pacientes refractarios.
Ácido nicotínico / niacina / vitamina B3
Hoy en día en Argentina no está disponible, no se utiliza salvo en pacientes muy
refractarios, el mecanismo de acción no está bien claro. Lo que hacía básicamente el ácido
nicotínico es reducir la producción y la secreción hepática de las VLDL y los niveles de
TG por disminuir los ácidos grasos libres y la secreción de insulina, y de esta forma
hay una disminución de la producción de las LDL. Hay un aumento del HDL por
disminución de su eliminación, de su clearance o catabolismo. La disminución del LDL es
bastante modesta, fundamentalmente el descenso es de los TG con un aumento interesante
del HDL.
Cual es el problema del ácido nicotínico? fundamentalmente que al unirse a su receptor
teníamos el efecto deseado sobre el adipocito que disminuía la actividad de la lipasa y por
lo tanto tenía el efecto antilipolítico y esto generaba un aumento del HDL y una disminución
del LDL y del VLDL si bien este es el mecanismo más establecido tampoco es del todo
claro. Por otro lado se unía también a otros receptores en otros órganos cuyos efectos no
son bien claros y sabemos que se une al receptor a nivel de las células dendríticas y
macrofagos y esto generaba la gran intolerancia que tiene el ácido nicotínico que por
liberación de prostaglandinas ya que actúa sobre el ácido araquidónico y la COX-1 y genera
prostaglandinas, estas prostaglandinas generan vasodilatación y esta vasodilatación era lo
que producía el efecto clásico del ácido nicotínico que era el rash a nivel de la cara con
mucho prurito y una sensación muy desagradable de cefalea y rash en la cara
pruriginoso. Aparte de esto también por el aumento de la glucemia que generaba todos
estos, la hiperglucemia, el rash cutáneo que se producía en el 90% de los pacientes
generó que el ácido nicotínico se tuviera que utilizar junto con un AINE para disminuir
este efecto adverso del rash. Entonces esta baja efectividad que tiene sobre el LDL
sumado al riesgo de diabetes sumado a que también con estatinas puede generar
miopatías sumado a este 90% de efecto adverso a nivel de la vasodilatación hizo que hoy
casi no se utilice. El ácido nicotínico únicamente el efecto canchero que tenía era el
aumento de la HDL pero no demostró la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Se
deja solamente para casos refractarios.
Fibratos
Sí se utilizan pero en muchísima menor medida. Los disponibles y de mayor uso son el
fenofibrato (que es el que más se utiliza hoy porque se puede combinar con estatinas,
porque no inhibe el metabolismo ni la glucuronidación de las estatinas) y el gemfibrozil (si
puede inhibir el metabolismo de las estatinas).
El fenofibrato viene como ácido fenofibrico que la presencia de alimentos no interfiere y el
fenofibrato micronizado si puede interferirse con el alimento esa es la gran diferencia.
Los fibratos son agonistas de PPAR (como las glitazonas de diabetes). Los PPAR son
unos receptores que son receptores cuya activación va a producir que migren al
núcleo y va a activar ciertos genes por la activación de ciertos promotores y esos genes
se van a activar y van a generar proteínas que quiero aumentar o en algunos casos
disminuir.
Va a aumentar la APO AI (A1) y la AII (A2) que forman parte de las LDL y van a
favorecer la captación del LDL. Por otro lado aumentan la ABC-1 que en realidad lo
que hacen es transfieren lípidos desde las células espumosas en la placa
ateromatosa en la pared vascular a la HDL, por lo tanto favorecen la eliminación de
lípidos desde la pared vascular. Aumentan SRB-1: más eficiente receptor de HDL2 (no lo
dice en el audio pero está en la diapo).
Por otro lado aumentan la lipoprotein lipasa por lo tanto remueve lípidos desde
lipoproteínas ricas en TG y los almacena en adipocitos.
Aumenta también la APO CII y la APO CII lo que hace es una de las lipoproteínas
necesarias para que la molécula de VLDL se una al adipocito y se acumule en el tejido
adiposo, no esté circulante. (básicamente permite a la VLDL unirse al adipocito).
Disminuye la APO CIII que sería una proteína que dificulta la unión de la VLDL al adipocito.
Entonces, como resumen son agonistas PPAR (receptor activador de peroxisomas) sobre
el hígado y sobre el tejido adiposo. La principal acción es la reducción de los TG:
● Disminución de la síntesis hepática de TG por lipólisis periférica reducida con
disminución de los AGL que llegan al hepatocito
● Aumento del catabolismo de las VLDL-TG por aumento de la actividad de la
lipoprotein lipasa.
Esto lleva a una disminución muy marcada de los TG con un aumento bastante
interesante en el HDL del 20%, (las estatinas como mucho en dosis altas puede haber
hasta un 8% de aumento en el HDL) lo más marcado es el descenso de TG no tanto de
LDL. Por eso los fibratos son de elección en pacientes con hipertrigliceridemia
marcada, los pacientes con más de 800 de TG deben recibir un fibrato. Hoy por hoy el
fenofibrato es el de elección por si tengo que combinar una estatina. La disminución de
LDL es muy modesta. No disminuyen tanto la mortalidad cardiovascular en pacientes con
dislipemias y bajan poco el LDL por eso no se usan siempre.
Farmacocinética: no interesa demasiado solo que tiene una excreción renal 60-90% por lo
tanto a veces hay que ajustarlo y que el fenofibrato el que es micronizado tiene una
buena BD oral con las comidas por lo tanto hay que tomarlo con las comidas. El que
es el ácido fenofíbrico no tiene interferencia de la comida. Las interacciones por el nivel
de albúmina por más del 80% de unión a proteínas también pueden llegar a verse.
Diapo dice:
- Vía oral (BD 90%) (> con las comidas)
- Unión a albúmina 95% → interacciones
- Vida media variable (G: 1hs / F: 20 hs)
- Acumulacion: hígado, riñón, intestino.
- Excreción renal 60-90%
Reacciones adversas: las más comunes son gastrointestinales, intolerancia
gastrointestinal. Pueden producir un aumento de la bilis más litogénica por concentración
del colesterol en la bilis, esto favorecería la producción de litos a nivel biliar. Puede
producir mialgias y eventualmente en algunos casos muy raros rabdomiolisis sobre todo
la rabdomiolisis se puede dar en asociación con estatinas. La asociación con estatinas
sobre todo se ha visto la rabdomiolisis si utilizo gemfibrozil en asociación con algunas
estatinas con fenofibrato y estatinas parecería ser seguro. fenofibrato+estatinas todo OK.
Ezetimibe
Es una droga que en su momento tenía mucha expectativa. Se vio que el mecanismo de
acción es inhibir la absorción de colesterol, tanto de la dieta como el que viene con la
circulación biliar del circuito enterohepático. El problema fue que se vio que si bien al
asociarse con estatinas genera un descenso adicional del 20% aproximado en el LDL,
el asociar ezetimibe a una estatina no disminuye más el riesgo cardiovascular sino
que solamente tiene efecto sobre el descenso del LDL. Si bien uno podría decir que el
descenso del LDL disminuye el riesgo cardiovascular el ezetimibe no lo ha comprobado eso
por eso es que hoy en día se utiliza mucho menos y casi en forma exclusiva en
pacientes que no toleran dosis altas de estatinas entonces tengo que usar dosis bajas
para que no tenga tanto efecto adverso muscular sobre todo entonces le agrego un
ezetimibe para que me potencie el efecto del LDL.
Cómo actuaba entonces? tenemos colesterol a nivel de la luz intestinal, tenemos el
transportador de colesterol a nivel del ribete en cepillo que lo que hacía era captar el
colesterol de la dieta y la circulación enterohepática y generaba la absorción del colesterol
hacia los quilomicrones. El ezetimibe inhibe el transportador a nivel del ribete en cepillo
por lo tanto no se absorbe el colesterol o se absorbe menos el colesterol de la dieta y de la
circulación enterohepática
Reacciones adversas: bien tolerado en general. Casi que no tiene efectos adversos.
Eventualmente se dice que puede tener algunos efectos adversos menores, inespecíficos,
no claramente relacionados con la droga como son cefaleas/artralgias/diarrea/sabor
metálico.
Anticuerpos monoclonales anti PCSK9
Son fármacos que tienen poco tiempo en el mercado. Son anticuerpos, son
inmunoglobulinas producidas por técnicas de producción monoclonal, son fármacos
biotecnológicos que vamos a ver ahora que actúan sobre esta molécula que es el PCSK9.
Las drogas son el alirocumab y evolocumab. Son fármacos que salen muy caros, 20 mil
30 mil pesos por mes. Se dejan para pacientes de muy alto riesgo que no responden a
estatinas o que no se pueden usar estatinas. Esa es la indicación de este tipo de
anticuerpos monoclonales. Han disminuido la morbimortalidad cardiovascular.
Tenemos la molécula PCSK9 que tiene como función unirse al receptor de LDL y
favorecer la internalización por endocitosis del receptor unido a esta molécula y
favorece que a nivel lisosomal se degrade el receptor de LDL. Por lo tanto es una
molécula que lo que hace es aumentar la degradación del receptor hepático para LDL.
Por lo tanto la estrategia es con el anticuerpo monoclonal impedir que la molécula se
una al receptor LDL por lo tanto la molécula de LDL sigue teniendo más receptores
hepáticos expuestos para que sea internalizada y disminuya el LDL circulante. De
esta forma es un mecanismo que potenciaría las estatinas porque las estatinas al
disminuir la síntesis de colesterol aumentaban los receptores de LDL sobre la superficie
hepática por lo tanto los Ac anti PCSK9 al disminuir la degradación del receptor los
mantienen más tiempo expuestos para que puedan captar LDL y esta disminuya a nivel
circulante.
Son anticuerpos monoclonales totalmente humanizados por eso no tienen tanta reactividad
y no producen tantos fenómenos de inmunidad que se unen al PCSK9 libre y promueven la
degradación de esta enzima. Esto al haber menos PCSK9 disponible, no se une tanto al
receptor de LDL y hay mayor reciclaje hacia la superficie del hepatocito para captar LDL que
disminuye el LDL circulante.
Fijense como en este caso por ejemplo del alirocumab tenemos los niveles de PCSK9, le
damos el anticuerpo monoclonal que es la línea celeste, fijense que a medida que van
subiendo las concentraciones, esta es una curva concentración/tiempo, entonces fíjense
cómo a medida que aumenta la concentración del anticuerpo monoclonal, los niveles de
PCSK9 disminuyen y los niveles de LDL que es la línea violeta caen, cuando los niveles del
anticuerpo monoclonal bajan, fijense como otra vez vuelven a subir los niveles de PCSK9 y
concomitantemente aumentan los niveles de LDL. Por eso es muy dependiente la
disminución del LDL de las concentraciones en el tiempo del anticuerpo monoclonal.
Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad como erupción, prurito y urticaria,
son muy muy raras. Se toleran muy bien.
Para integrar:
Caso clínico 1: Paciente de 73 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de
hipertensión arterial de larga data, tratada y controlada con Losartan 100 mg/día, artrosis de
cadera izquierda que dificulta una correcta deambulación, hernia hiatal con reflujo
gastroesofágico en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol 20
mg/día). Consulta para un control de rutina. Colesterol Total: 298 mg/dl, HDL-Colesterol: 44
mg/dl, LDL-Colesterol: 228 mg/dl, Triglicéridos: 130, Hepatograma: normal. T3, T4, TSH
normales, Glucemia en ayunas: 78 mg/dl. La conducta adecuada sería:
1. Tratamiento único con medidas no farmacológicas.
2. Tratamiento con medidas no farmacológicas y farmacológicas con una estatina en dosis
adecuadas para el control de la dislipemia.
3. Tratamiento con fibratos.
4. Asociar Ácido nicotínico de liberación prolongada y atorvastatina 10 mg/día
audio: colesterol LDL de 228, habiamos visto que pacientes independeintemente del riesgo
cardiovascular con mas de 190 de LDL se recomienda tratamiento con las drogas que mas
bajan el LDL y que mas han disminuido el reisgo cardiovascular que son las estatinas.
Entonces, es la opción 2 la correcta porque los fibratos no bajan tanto el LDL y el ácido
nicotínico mala tolerancia y el efeccto sobre el LDL es muy bajo.
Caso clínico 2: Paciente de 79 años de edad sexo masculino, con un IMC de 22, con
antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con Metformina y SU, con antecedentes
de un infarto de miocardio de cara lateral hace tres años, con angioplastía de rescate a la
arteria circunfleja (vaso responsable) y colocación de Stent farmacológico, sin lesiones en el
resto de las coronarias, en tratamiento actual con Aspirina, Carvedilol y Losartán.
Asintomático desde un punto de vista cardiovascular que en un examen de control por su
diabetes se detecta un valor de Colesterol total de 189 mg/dl; HDL- Colesterol de 56 mg/dl;
LDL-Colesterol: 105 mg/dl, Triglicéridos 550 mg/dl; Glucemia: 109 mg/dl y HbA1C de 5.9 %.
La conducta a seguir sería:
A.) Aumentar las medidas higiénico-dietéticas solamente.
B.) Agregar una resina de intercambio.
C.) Adicionar al esquema terapéutico, estatinas a dosis altas.
D.) Tiene indicación de agregar Fibratos a su esquema terapéutico.
Audio: los pacientes diabeticos se consideran con el mismo riesgo que si ya tuviesen un
cuadro cardiovascular pero aparte este paciente tiene antecedentes cv, un infarto agudo de
miocardio entonces ya es prevención secundaria. Tengamos presente que esta bine
controlada su diabetes (hemoglobina <7) tiene trigliceridos altos pero no llegamos a valores
de 800. Tiene valores de colesterol de 105 de LDL uno podría decir que para valores de
referencia de laboratorio esta bien entonces que hago? la opción correcta es la C porque lo
qe me interesa es el riesgo cardiovascular, tiene altisimo riesgo de tener un segundo
evento. Dijimos que las estatinas tienen un factor de protección cardiovascular muy fuerte
por todos los efectos que no solamente tienen que ver con el LDL sino con los efectos de
tipo pleiotropicos. Por lo tanto todo paciente en prevención secundaria tiene que tener una
estatina independientemente de su valor de colesterol porque estoy buscando los efectos
pleiotropicos protectores. Ahora una vez que recibe una estatina que estatina le doy? dosis
altas, dosis que se llaman de alta intensidad, atorvastatina arriba de 40 mg o rosuvastatina
20-40 mg. Valor de LDL objetivo menos de 70, los TG van a bajar un 20-25%, me van a
quedar en un valor que si bien van a estar mas arriba del valor de laboratorio establecido
esta en un valor que no tiene riesgo de pancreatitis y tampoco me aumenta mucho el riesgo
cardiovascular.