“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL
ESTADO
Yo…………CHAVEZ …………………………HUAMAN………………GEMERDY RAFAEL ………
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Identificado (a) con DNI N.º 75498306, con domicilio en Av. Libertadores Nº163 distrito de SAN
CLEMENTE declaro bajo juramento:
1. No me encuentro inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para contratar con el
Estado.
2. No me encuentro impedido(a) para ser postor o contratista, según lo previsto por las
disposiciones legales y reglamentarias vigentes sobre la materia.
3. No percibir pensión a cargo del Estado, a partir de mi ingreso a la entidad.
4. Que la documentación que sustenta mis estudios y/o experiencia laboral presentada al
Comité Evaluador, es copia fiel del original, la misma que obra en mi poder.
5. No tener proceso administrativo pendiente con el Estado.
6. Gozar de salud Optima.
7. Carecer de Antecedentes Judiciales.
8. Carecer de Antecedentes Policiales.
9. Carecer de Antecedentes Penales.
10. Que la dirección antes consignada, es la que corresponde a mi domicilio habitual.
Formulo la presente Declaración Jurada en honor a la verdad, de conformidad con lo dispuesto
en la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.
Pisco 31 de marzo del 2022
……………………………………..
Firma
Nombres y Apellidos GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN
DNI 75498306
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
DECLARACIÓN JURADA PARA SOLICITAR BONIFICACIÓN
BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD y/o BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
Yo, CHAVEZ HUAMAN GEMERDY RAFAEL con Documento Nacional de Identidad
Nº75498306 con domicilio en Av. Libertadores Nº163, de nacionalidad PERUANA, de estado
civil SOLTERO, a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como
COORDINADOR DE INNOVACION Y SOPORTE TECNOLOGICO JEC (Cargo al que postula)
en DRE/UGEL DRE-ICA/ UGEL PISCO, manifiesto con carácter de DECLARACIÓN JURADA lo
siguiente:
BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD
(Marque con una “x” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo
establecido en la Ley N° 29973 Ley General de la Persona con
X
Discapacidad, y cuenta con la acreditación correspondiente del carnet de
discapacidad emitido por el CONADIS.
BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
(Marque con una “x” la respuesta)
PERSONA LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
Usted es una persona Licenciado de las Fuerzas Armadas, de
conformidad con lo establecido en la Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar
y la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, que
establece criterios para asignar una bonificación en concursos para
X
puestos de trabajo en la administración pública en beneficio del personal
Licenciado de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial
emitido por la autoridad competente acreditando su condición de
Licenciado.
Formulo la presente Declaración Jurada sometiéndome a las responsabilidades administrativas,
civiles y penales según lo dispuesto por los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en
concordancia con el artículo 34 y el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 -
Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.
Pisco 31 de marzo del 2022
……………………………………...………..
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS: GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN
DNI: 75498306
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR NOTIFICACIONES POR CORREO ELECTRÓNICO
El/La que suscribe la presente en mi condición de postulante AUTORIZO a la Unidad de Gestión
Educativa Local de Pisco, a efectuar notificaciones referentes al proceso de contratación
administrativa de CAS N° 002-2022-DRE-ICA-UGEL PISCO/[Link], a mi CORREO ELECTRÓNICO
PERSONAL, el mismo que señalo a continuación:
bikely30@[Link]
Correo electrónico personal.
Asimismo, me comprometo a efectuar la revisión continua del correo electrónico señalado, incluyendo
la bandeja de spam o el buzón de correo no deseado, y a realizar el acuse de recibo en un plazo
máximo de un (1) día hábil, contados a partir del día siguiente de efectuado el acto de notificación
vía correo electrónico.
Suscribo el presente documento, en mérito a lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20°
del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS1.
Fecha: 31 de marzo del 2022
Nombres y GEMERDY RAFAEL CHAVEZ
DNI N° 75498306
apellidos HUAMAN
Huella
Firma
Digital
1
TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS
“Artículo 20. Modalidades de notificación
(…)
20.4. El administrado interesado o afectado por el acto que hubiera consignado en su escrito alguna dirección electrónica que
conste en el expediente puede ser notificado a través de ese medio siempre que haya dado su autorización expresa para ello. P ara
este caso no es de aplicación el orden de prelación dispuesto en el numeral 20.1.
La notificación dirigida a la dirección de correo electrónico señalada por el administrado se entiende válidamente efectuada cuando
la entidad reciba la respuesta de recepción de la dirección electrónica señalada por el administrado o esta sea generada en forma
automática por una plataforma tecnológica o sistema informático que garantice que la notificación ha sido efectuada. La
notificación surte efectos el día que conste haber sido recibida, conforme lo previsto en el numeral 2 del artículo 25.
(…)”.
GOBIERNO REGIONAL ICA
DECLARACION JURADA DE AUTENTICIDAD DE DOCUMENTOS
Yo, GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN identificado (a) con
Documento Nacional de Identidad (DNI) N.º 75498306, domiciliado en Av.
Libertadores Nº163 – SAN CLEMENTE - PISCO; al amparo de lo establecido en
el artículo 49º del Nuevo T.U.O de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General; y a efectos de cumplir con los requisitos correspondientes,
para tramitar mi solicitud, sobre: COORDINADOR DE INNOVACION Y SOPORTE
TECNOLOGICO JEC, DECLARO BAJO JURAMENTO que las copias de los
documentos e informaciones que adjunto, son AUTENTICOS y responden a la
verdad.
Asimismo, DECLARO conocer que de comprobarse fraude o
falsedad en la declaración, información o documentación presentada, la Dirección
Regional de Educación, tendrá por no satisfecha la exigencia de su presentación
para todos los efectos, quedando facultado, de acuerdo a lo establecido en el
numeral 34.3 del artículo 34º del Nuevo T.U.O. de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, a imponerme una multa entre cinco (5) y
diez (10) UIT vigentes a la fecha de pago y, de corresponder, comunicar al
Ministerio Público la presunta comisión de delitos contra la Fé Pública, previsto en
el Código Penal.
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi
huella digital al pie del presente documento para los fines legales
correspondientes.
Pisco, 31 de marzo del 2022.
__________________________
FIRMA
DNI N.º: 75498306
N.º de teléfono: 981159565
Correo Electrónico: bikely30@[Link]
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
DECLARACION JURADA DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES
Señores
COMISIÓN DE EVALUACIÓN PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N.º 002 -
2022-DRE-ICA-UGEL PISCO/[Link]
Presente. -
De mi consideración:
Yo, GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN identificado (a) con DNI N.º 75498306 y con domicilio en Av.
Libertadores Nº163 – SAN CLEMENTE - PISCO; mediante la presente DECLARO BAJO JURAMENTO
lo siguiente:
1. Deseo permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones
2. Me encuentro actualmente afiliado a una AFP: X
AFP: HABITAT
CUSS: -
3. No estoy afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:
• Sistema Privado de Pensiones (AFP)
• Sistema Nacional de Pensiones (ONP)
Pisco 31 de marzo del 2022
Huella Digital (*)
..........................................................
Firma y nombre del postulante (*)
GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN
Nota: Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción
invalidará el presente documento.
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO DENUNCIADO, ESTAR PROCESADO O SENTENCIADO
POR VIOLENCIA FAMILIAR Y/O SEXUAL
Señores
COMISIÓN DE EVALUACIÓN PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N.º 002 -
2022-DRE-ICA-UGEL PISCO/[Link]
Presente. -
De mi consideración:
Yo, GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN identificado (a) con DNI N.º 75498306 y con domicilio en
Av. Libertadores Nº163 – SAN CLEMENTE – PISCO, mediante la presente DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:
X Que, no he sido denunciado por violencia familiar y/o sexual.
X Que, no he sido denunciado por delito contra la libertad sexual.
X Que, no tengo proceso por violencia familiar y/o sexual.
X Que, no tengo proceso por delito contra la libertad sexual.
X Que, no he sido sentenciado por violencia familiar y/o sexual.
X Que, no he sido sentenciado por delito contra la libertad sexual.
Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestado someterme a la autoridad vigente y a las
responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso de que algunos de los datos
consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la UGEL considere
pertinente.
Pisco 31/03/2022
Huella Digital (*)
..........................................................
Firma y nombre del postulante (*)
GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN
Nota: Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción
invalidará el presente documento.
DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION DE ICA
"Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"
ANEXO N° 01
FICHA CURRICULAR
FOTO
PROCESO DE CONVOCATORIA : CAS N° 002 - 2022-DRE-ICA-UGEL PISCO/[Link]
Nombre del Puesto COORDINADOR DE INNOVACIO Y SOPORTE TECNOLOGICO JEC
Dependencia, Unidad
I.E. 22445 GERARDO R. MENDOZA ESCATE
Orgánica y/o área solicitante
NOTA: La información contenida en la presente Ficha de Postulación tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual la Dirección Regional de Educación de Ica tomará en cuenta la información en ella consignada. La Dirección Regional de Educación de Ica se reserva el derecho de llevar a cabo la
verificación correspondiente de los documentos presentados en copia.
A. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres CHAVEZ HUAMAN GEMERDY RAFAEL
Nacionalidad PERUANA
Fecha de Nacimiento: (Dd/Mm/Aaaa) 30/09/1997
Lugar de Nacimiento: Dpto. / Prov. / Distrito ICA/CHICHA/SAN JUAN DE YANAC
N° de DNI 75498306
N° de RUC 10754983065
Estado Civil SOLTERO
Domicilio Actual Av. Libertadores Nº163 – SAN CLEMENTE - PISCO
Dpto. / Prov. / Distrito ICA/PISCO/SAN CLEMENTE
N° de Teléfono Fijo / Móvil (*) 981159565
Correo Electrónico (*) bikely30@[Link]
Colegio Profesional ( N° si aplica) S/N
*Consigne correctamente su número telefónico y dirección de correo electrónico, pues en caso de requerirse, la entidad utilizará tales medios para comunicarse con usted.
B. FORMACIÓN ACADÉMICA, GRADO ACADÉMICO Y/O NIVEL DE ESTUDIO ALCANZADO
FECHA DE
TIPO DE FORMACIÓN /
FORMACIÓN ACADÉMICA UNIVERSIDAD / CENTRO DE ESTUDIOS NIVEL ALCANZADO EXPEDICIÓN DEL
GRADO ACADÉMICO
GRADO (*)
UNIVERSITARIA ING. DE SISTEMAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE Bachiller 31/07/2020
TECNICA
SECUNDARIA
MAESTRÍA GESTION DE TI Escuela de Postgrado Neumann En Curso -
DOCTORADO
(*) De consignar en Nivel Alcanzado - EN CURSO - indicar el CICLO O SEMESTRE alcanzado en la celda de Fecha de Expedicion del Grado o Egreso
Dejar los espacios en blanco para a la formación académica que no aplique para el perfil.
C. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
Cursos (incluye cualquier modalidad de capacitación: cursos, talleres, seminarios, conferencia, entre otros) con no menos de 12 horas de duración. No son acumulativos.
Programas de Especialización o Diplomados con no menos de 90 horas.
C.1 CURSOS, TALLERES Y/O SEMINARIOS (Registrar sólo los relacionados al perfil del puesto)
CURSOS, TALLERES CENTRO DE ESTUDIOS
N° NOMBRE DEL EVENTO ACADÉMICO TOTAL DE HORAS
Y/O SEMINARIOS
COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU CONSEJO
1 CURSO ADMINISTRACION DE REDES 120
DEPARTAMENTAL JUNIN
2 CURSO INGLES CENTRO DE IDIOMAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE 200
3 CURSO SQL SYSTEMATIC 24
C.2 ESPECIALIZACION Y/O DIPLOMADOS (Registrar sólo los relacionados al perfil del puesto)
ESPECIALIZACIÓN Y/O CENTRO DE ESTUDIOS
N° NOMBRE DEL EVENTO ACADÉMICO TOTAL DE HORAS
DIPLOMADOS
1 DIPLOMADO SISTEMAS Y APLICACIONES INFORMATICAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO 510
2 DIPLOMADO DIPLOMADO DE ALTA ESPECIALIZACION EN SISTEMAS GUBERNAMENTALES: SIAF SIGA Y SEACE INSTITUTO INTERAMERICANO DE ALTA ASESORIA EMPRESARIAL 240
D. CONOCIMIENTO PARA EL PUESTO
D.1 INFORMÁTICA
PROGRAMA
N° CENTRO DE ESTUDIOS NIVEL ALCANZADO
(Word, Excel, Power Point, otros)
1 EXCEL UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE Avanzado
2 WORD UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE Avanzado
3 POWER POINT UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE Avanzado
E. EXPERIENCIA
Cada experiencia laboral que se consigne deberá de ser registrada tal como lo indica el documento que sustente dicho fin ( Boleta de Pago, Resolución, Orden de Servicio u otros) en el cual se debe observar claramente el Cargo Desempeñado, Fecha de Inicio y Fin.
E.1 EXPERIENCIA LABORAL GENERAL
FECHA DE TIEMPO TOTAL
OFICINA / UNIDAD ORGANICA / FECHA DE FIN
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA PUESTO / CARGO SECTOR INICIO
DEPENDENCIA (dd/mm/aaaa) AÑOS MES DÍAS
(dd/mm/aaaa)
1 GRUPO SERGEL SAC LOGISTICO ALMACEN Privado 16/07/2021 05/01/2022 5 20
2 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE PROGRAMADOR WEB OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD Público 29/01/2021 03/07/2021 0 5 4
3 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE PROGRAMADOR WEB OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD Público 12/08/2020 28/12/2020 0 4 16
4 COMPUSERVIC E.I.R.L SOPORTE DE INGENIERIA TI Privado 01/01/2020 30/07/2020 0 6 29
5 SERVICIOS BASICOS DE SALUD CAÑETE YAUYOS TECNICO ADMINISTRATIVO INFORMATICA Y TELECOMUNICACIONES Público 01/01/2019 31/12/2019 0 11 30
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
AÑOS MES DIAS
TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL GENERAL
2 10 9
E.2 EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA
Experiencia laboral asociada a la función y/o materia del puesto. (Registrar sólo las experiencias laborales relacionadas al puesto).
FECHA DE TIEMPO TOTAL
OFICINA / UNIDAD ORGANICA / FECHA DE FIN
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA PUESTO / CARGO SECTOR INICIO
DEPENDENCIA (dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa) AÑOS MES DÍAS
1 COMPUSERVIC E.I.R.L SOPORTE DE INGENIERIA TI Privado 01/01/2020 30/07/2020 0 6 29
2 SERVICIOS BASICOS DE SALUD CAÑETE YAUYOS TECNICO ADMINISTRATIVO INFORMATICA Y TELECOMUNICACIONES Público 01/01/2019 31/12/2019 0 11 30
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
AÑOS MES DIAS
TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA
1 6 29
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación correspondiente. x
En el caso marque "SI" indicar:
N° Carnet de Licenciatura de la Fuerza Armada
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con lo establecido por la LEY N° 27050, CONADIS. x
En el caso marque "SI" indicar:
N° Código de CONADIS
F. REFERENCIAS PERSONALES
Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones/ empresa donde estuvo laborando.
NOMBRE DE LA
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD ó EMPRESA CARGO DE LA REFERENCIA TELÉFONO ACTUAL
PERSONA
1 GRUPO SERGEL SAC ADMINISTRADORA SANDRA O. NETO 942600458
2 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAÑETE JEFA DE LA OFICIAN DE LA CALIDAD ING. ANDREA BETSY 977973248
ING. LUYO CASSANI
3 COMPUSERVICE GERENTE GENERAL 961514338
ESPINOZA
DECLARO haber revisado las bases del concurso y los criterios de evaluación que se encuentran en el Facebook de la Dirección Regional de Educación de Ica y acepto las condiciones de postulación. Asimismo DECLARO que la información proporcionada es veraz y en caso sea
necesario, autorizo su investigación. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa, acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático y asumo las responsabilidades y consecuencias legales que ello produzca.
__________________________________________________________________
Firma del Postulante
Nombres y Apellidos del Postulante: GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN
DNI: 75498306 Huella Digital
Fecha: En la ciudad de San Clemente, del día 31 del mes de marzo del 2022
Nota:
* Para fines de la Evaluación Curricular deberán registrar todos los datos solicitados en el formato excel. Deberá imprimir esta Ficha Curricular (Anexo 01), firmarlo con puño y letra , y colocar su huella digital.
* La Disponibilidad Inmediata implica que el postulante seleccionado, para el inicio labores, no deberá tener impedimento ni mantener vínculo laboral con entidad del estado, conforme a lo establecido por D.S. Nº 065-2011-PCM
(Art.4). En caso que a la suscripción de contrato mantenga vínculo con el estado, debe presentar la Carta de Renuncia aceptada por la entidad contratante o Licencia sin goce emitido por el Área de Recursos Humanos o quién
haga sus veces.
“ Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
COMPROMISO DE PROMOVER EL BIENESTAR Y LA PROTECCION INTEGRAL DE LAS Y LOS
ESTUDIANTES
A través del presente, me comprometo a observar la Ley del Código de Ética de la Función Pública, así
como las normas vigentes sobre integridad, transparencia, lucha contra la corrupción y protección de los
derechos fundamentales de las niñas, niños y adolescentes, en el desempeño de mis labores;
comprometiéndome a cumplir las siguientes orientaciones de conducta:
• Respetare los derechos fundamentales de todas las personas, independientemente de su género,
condición de discapacidad, situación de salud, etnicidad, religión, nacionalidad u otros aspectos de su
identidad.
• No participare en ninguna forma de discriminación, acoso o abuso (psicológico, físico, sexual o
verbal), intimidación o explotación, ni infringiré los derechos de los /as demás de ninguna manera.
• Mi trato con las y los estudiantes, docentes y directivos respetara su dignidad, integridad y derechos
humanos, evitando la utilización de lenguaje y gestos ofensivos, discriminadores o humillantes.
• Me abstendré de establecer relaciones con estudiantes que puedan ser consideradas como
abusivas, de acoso, seducción, explotación o de carácter sentimental. Además, evitare cualquier tipo
de acercamiento físico inapropiado (abrazos, caricias o besos) con estudiantes.
• Evitare tomar fotografías o filmar videos de las y los estudiantes. Si estos son requeridos en el marco
de la naturaleza de las funciones que desempeño, serán previo consentimiento expreso de los
padres de familia o apoderados.
• Protegeré la identidad e intimidad de las y los estudiantes.
• Informare inmediatamente al director/a de la institución educativa y/o a mi jefe inmediato superior en
caso de detectarse cualquier tipo de situación de violencia escolar contra algún estudiante, siguiendo
los protocolos de atención de casos de violencia escolar; y reportare el hecho en el Síseve
([Link]) a fin de que se tomen las acciones correspondientes.
Además, reconozco que en mi calidad de servidor administrativo ejerzo un rol formativo, y soy consciente
que tengo una posición de reconocimiento y autoridad frente a los estudiantes y sus familias, la cual no
debe ser utilizada para obtener ningún tipo de beneficios personales.
Reafirmo frente a la institución, un actuar conforme a los valores institucionales, principios y deberes
éticos, que aportan una cultura de integridad pública del Sector Educación, en la prima el interés superior
de las niñas, niños y adolescentes.
Pisco 31/03/2022
Huella Digital (*)
..........................................................
Firma y nombre del postulante (*)
GEMERDY RAFAEL CHAVEZ HUAMAN
Nota: Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción
invalidará el presente documento.