ANEXO 01
FORMATO DE PROPUESTA ECONÓMICA
Lima, 17 de Enero del 2022
Señores:
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO - INPE
Jr. Carabaya 456. Cercado de Lima – Lima.
Presente. -
Atención : Unidad de Logística.
De mi mayor consideración,
Tengo el agrado de dirigirme a usted, en atención a la solicitud efectuada por la Unidad de
Logística, para hacer llegar mi Propuesta Económica para la contratación referente ,Médico
Cirujano, requerido por el Instituto Nacional Penitenciario INPE, conforme a los Términos de
Referencia remitidos, de acuerdo al siguiente detalle:
NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO
PLAZO DE ENTREGA DEL BIEN
CONCEPTO OFERTA TOTAL (S/)
Y/O EJECUCIÓN DEL SERVICIO
SERVICIO DE MEDICO
CIRUJANO PARA EL
ESTABLECIMIENTO
PENITENCIARIO DE CHINCHA 60 DIAS CALENDARIO 14.000
PARA LA SUBDIRECCION DE
SALUD PENITENCIARIA DEL
INPE
FORMA DE PAGO: 02 ARMADAS
El monto total de la propuesta económica incluye todo tributo, así como cualquier otro concepto
que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del bien o servicio a contratar.
Finalmente, preciso que de acuerdo a lo declarado cumplo con los Términos de Referencia Y/O
Especificaciones Técnicas establecidos, para el servicio o bien solicitado.
Atentamente,
________________________________________________
KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO
DNI N° 43021583
RUC N° 10430215839
ANEXO 02
DECLARACIÓN JURADA PARA CONTRATACION DE SERVICIOS Y/O BIENES
MENORES A 8 UIT
Señores:
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO - INPE
Jr. Carabaya 456. Cercado de Lima – Lima.
Presente. -
Atención : Unidad de Logística.
DATOS DEL DECLARANTE:
Nombres y Apellidos/Razón Social: KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO
DNI: 43021583 RUC: 10430215839
Dirección de Notificación: JR CAÑETE 263 PUEBLO NUEVO
Telf. Fijo/Móvil: 988112936
E- Mail1:
cancharigaravitokagina@[Link]
El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 - Principio de
presunción de veracidad - del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley N° 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General, DECLARA BAJO JURAMENTO:
1. Haber examinado los términos de referencia o especificaciones técnicas, según
corresponda, proporcionados por la Unidad de Logística del Instituto Nacional
Penitenciario – INPE.
2. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones técnicas,
según corresponda, y me someto a cualquier indagación posterior a la contratación que
sea necesaria.
3. No tener ningún grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad y por razón de matrimonio, con los funcionarios de dirección y servidores
públicos de la Entidad, que gocen de la facultad de nombramiento y contratación de
personal, o tengan injerencia directa o indirecta en la contratación.
4. No tener impedimento para contratar con el Estado, de acuerdo a lo señalado en el
numeral 11.1 del artículo 11 de la Ley Nº 30225 y sus modificatorias, Ley de
Contrataciones del Estado, que señala “Cualquiera sea el régimen legal de contratación
aplicable, están impedidos de ser participantes, postores, contratistas y/o subcontratistas,
incluso en las contrataciones a que se refiere el literal a) del artículo 5 de la presente Ley,
las personas establecidas en los literales: a), b), c), d), e), f), g), h), i), j), k), l), m), n), o),
p), q) y r) …”.
5. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.
1
En caso de salir favorecido, se autoriza a recibir la orden de servicio o compra en medio digital.
6. Conocer lo establecido en el artículo 138.4) del Reglamento de la Ley de Contrataciones –
Cláusulas Anticorrupción.
7. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que
corresponde al CCI y Banco consignado en los Datos del Declarante. Asimismo, dejo
constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi representada, una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedará cancelada para todos
sus efectos, mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a
favor de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere líneas arriba.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo
establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones
legales y penales correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.
Lima, 17 de Enero de 2022
_____________________________
Firma
KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO
DNI N° 43021583
RUC N° 1043021583
Nota: De verificarse la falsedad de la información señalada en la presente Declaración, la
Entidad pondrá dicho hecho en conocimiento del Órgano Supervisor de las Contrataciones
del Estado (OSCE) para las acciones correspondientes, en virtud del artículo 50 de la Ley
30225, Ley de Contrataciones del Estado.
ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD POR CONFLICTO DE INTERESES Y NO
TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
El que suscribe KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO con DNI N° 43021583 con RUC N°
10430215839 Domiciliado en XXXXXXXXXXXXXXXX declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:
a) Ley N° 30225 – Ley de Contrataciones del Estado y sus modificatorias.
b) Decreto Supremo N° 350-2015-EF, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 30225, y
sus modificatorias.
c) Ley N° 26771, que establece la Prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y
contratación de personal en el Sector Público, en casos de parentesco.
d) Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley N° 26771 y sus
modificatorias.
En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que: (MARCAR)
a) NO X / SI Me encuentro ejerciendo cargo de funcionario público, empleado
de confianza o servidor público con poder de dirección o decisión, en Entidades del
Estado.
b) NO X / SI He ejercido cargo de funcionario público, empleado de
confianza, o servidor público con poder de dirección o decisión, en los últimos doce
(12) meses en INPE.
c) NO X / SI Me encuentro ejerciendo cargo de servidor público en INPE.
d) NO X / SI He ejercido cargo de servidor público, que tenga influencia,
poder de decisión o información privilegiada sobre el proceso de contratación o
conflicto de intereses, en los últimos doce (12) meses en INPE.
e) NO X / SI Tengo cónyuge, conviviente o parientes hasta el segundo grado
de consanguinidad o afinidad que se encuentre ejerciendo cargo de funcionario público,
empleado de confianza o servidor público con poder de dirección o decisión en INPE, o
haya ejercido alguno de dichos cargos en los últimos doce (12) meses en INPE.
f) NO X / SI Tengo cónyuge, conviviente o parientes hasta el segundo
grado de consanguinidad o afinidad que se encuentre ejerciendo el cargo de servidor
público en el INPE.
g) NO X / SI Tengo cónyuge, conviviente o parientes hasta el segundo
grado de consanguinidad o afinidad que haya ejercido el cargo de servidor público en
los últimos doce (12) meses en INPE, con influencia, poder de decisión o información
privilegiada sobre el proceso de contratación o conflicto de intereses.
h) NO X / SI Tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y
hasta el segundo de afinidad por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia,
con funcionarios, directivos y servidores públicos y/o personal de confianza en INPE
que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de contratación.
En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa en los literales c), d) y e), declaro
que la(s) persona(s) con quien me une el vínculo antes indicado es (son):
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO
2. No estoy incurso en la prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N° 27588
Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores
Públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier
modalidad contractual.
3. No me encuentro bajo ninguna causal de prohibición o inhabilitado ni administrativamente ni
judicialmente para contratar con el Estado.
4. No me encuentro inhabilitado para prestar servicio con el Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES - RNSSC de SERVIR.
La presente Declaración Jurada se formula en el marco de lo establecido en el artículo 49 del
Texto Único Ordenado de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
manifestando someterme a la normatividad vigente respecto a la materia y a las
responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que
alguno DE LOS DATOS CONSIGNADOS SEAN FALSOS, siendo pasible de cualquier
fiscalización posterior que el Ministerio de la Producción considere pertinente.
Declaración que formulo en el mes de ENERO del año 2022.
_____________________________
Firma
NOMBRE DE LA PERSONA NATURAL
DNI N° 43021583
RUC N° 10430215839
Nota: De verificarse la falsedad de la información señalada en la presente Declaración, la
Entidad pondrá dicho hecho en conocimiento del Órgano Supervisor de las Contrataciones
del Estado (OSCE) para las acciones correspondientes, de ser el caso, en virtud del artículo
50 de la Ley 30225, Ley de Contrataciones del Estado.
ANEXO 04
CARTA DE AUTORIZACIÓN-CCI
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor)
Lima, 17 de ENERO de 2022
Señores
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO - INPE
Jr. Carabaya 456. Cercado de Lima – Lima.
Presente. -
Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta
Por medio de la presente, comunico a Usted que el número del Código de Cuenta Interbancario
(CCI) de KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO , es:
B Tipo de Moneda:
a
n
Nº CCI2: 003-404-013135954220-19 INTERBANK
c SOLES
o
:
Titular de la KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO RUC: 10430215839
cuenta3
NOTA: La omisión de alguno de los datos solicitados considera no válida la cotización.
Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi
representada sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI.
Asimismo, dejo constancia que el Recibo por Honorarios Profesionales o Factura (según
corresponda) a ser emitido por mi representada, una vez cumplida o atendida la
correspondiente Orden de Servicio o las prestaciones de servicios materia del contrato,
quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la
referida factura o recibo por honorarios profesionales a favor de la cuenta en la entidad
bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.
Atentamente,
_____________________________
Firma
KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO
DNI N° 43021583
RUC N° 10430215839
2
Código de cuenta interbancario, consta de 20 dígitos y debe estar asociado a su número de RUC,
3
Deberá consignar la razón social (persona jurídica) o el nombre del titular (persona natural).
ANEXO 05
FICHA/ACTUALIZACIÓN DE DATOS FAMILIARES
(LOCADORES)
Información requerida para la verificación de los impedimentos que pudieran ocurrir según el
Artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
APELLIDOS Y NOMBRES: KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO
DEPENDENCIA:
Nº APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO DNI
1. HUAMAN VILLA JESUS HENRY ESPOSO 41344353
2. HUAMAN CANCHARI BIANCA MARINA HIJA 62721972
3. HUAMAN CANCHARI VASCO GAEL HIJO 90549922
* Se debe considerar la información de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad y afinidad
de los mismos, entendiéndose por esto a padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge,
conviviente, suegros, yernos, nueras y cuñados, de corresponder.
Lima, 17 de ENERO de 2022
____________________________________
Firma
KARINA YSABEL CANCHARI GARAVITO
DNI N° 43021583
RUC N° 10430215839