LIQUEN PLANO Y REACCIONES LIQUENOIDES.
• Liquen plano.
• Reacciones liquenoides medicamentosas.
• Otros cuadros liquenoides Liquen estriatus, liquen nitidus. Liquen escleroatrófico,
Enfermedad injerto contra huésped.
LIQUEN PLANO.
Es un proceso cutáneo de causa desconocida, usualmente autolimitado (1-2
años) que afecta preferentemente a adultos jóvenes y puede afectar a piel, mucosas,
uñas, pelo y genitales
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia es algo menor al 1% de la población general. Dos tercios de
los afectados tienen entre 30 y 60 años. No existe predisposición sexual o racial.
Predominan los alelos HLA-A3, B5, B8, A28 y HLA-DR si bien los
estudios realizados pueden estar sesgados por grupos étnicos. Se ha descrito liquen
plano familiar en unos 100 casos, si bien algunos de ellos muestran una morfología
“atípica”, con manifestaciones en la infancia, con mayor tendencia a la cronicidad y
recurrencia, mayor severidad y predominio de formas ulcerosas.
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
La causa es desconocida. Hay poca evidencia para sustentar hipótesis
infecciosas (virales), neurológicas o de estrés como causa única.
Parece que el LIQUEN PLANO es el reflejo de una respuesta inmune
mediada por células. En lesiones tempranas los linfocitos del infiltrado dérmico son
células T activadas CD4+/DR+ del tipo helper, macrófagos y células de
Langerhans. Más tarde las células que infiltran la epidermis son del fenotipo
citotóxico/supresor CD8 +.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En la mayoría existe un intervalo de una semana entre la aparición de la
lesión inicial y la subsiguiente diseminación. En casos generalizados, la máxima
diseminación aparece entre las 2 y 4 semanas.
La lesión inicial se localiza en las extremidades, preferentemente en la cara
flexora de muñecas y antebrazos. El picor es frecuente, pero varía mucho en
gravedad. El grado del prurito generalmente está directamente relacionado con la
extensión del liquen plano, sin embargo, el tipo hipertrófico es extremadamente
pruriginoso. Las lesiones de mucosa oral son asintomáticas o dan lugar a sensación
de quemazón. Cuando existen erosiones, se vuelven dolorosas e interfieren con la
alimentación. Un 20% de los pacientes están asintomáticos.
1
Hallazgos físicos
La morfología de la lesión clásica es una pápula pequeña, rojo-violácea de
superficie plana, poligonal y brillante, con una superficie semitransparente y fina,
que presenta una red de líneas finas blancas (estrías de Wickham). El color inicial es
rojo, pero rápidamente alcanza su característico tono violáceo o púrpura.
Las lesiones se distribuyen de forma simétrica y bilateral sobre las áreas
flexoras de antebrazos y muñecas, laterales de cuello, muslos, piernas y zona
lumbar; las mucosas orales y genitales también pueden afectarse. Sobre todo en
fases agudas, puede aparecer el fenómeno isomórfico (Koebner) por rascado o
traumatismo.
La curación deja una llamativa hiperpigmentación, especialmente en
pacientes morenos, permitiendo realizar un diagnóstico retrospectivo.
En la raza negra existen diferencias: suele presentarse a edades más jóvenes,
la erupción es más extensa, las pápulas suelen ser de mayor tamaño y más
hiperqueratósicas con un típico color purpúreo y la hiperpigmentación secundaria es
más frecuente, intensa y duradera que puede tardar años en desaparecer.
El LIQUEN PLANO puede mostrar numerosas variantes en su patrón:
1. Diferencias en la configuración (con la lesión clínica típica):
ANULAR: Habitualmente es un anillo de pápulas, pero puede surgir del
aclaramiento central de una lesión de crecimiento centrífugo. Se ve a menudo
entre lesiones típicas de liquen plano y con frecuencia en el glande. Frecuente
en la raza negra.
LINEAR: infrecuente. Las pápulas se agrupan en formas lineares o
zosteriformes.
2. Diferencias por la localización (el área no permite la aparición de la
lesión típica)
MUCOSAS: su afectación es una parte integral del liquen plano. La
afectación más frecuente es en la mucosa yugal, si bien también se puede afectar
lengua, labios, encías, paladar, amígdalas y faringe y a lo largo de todo el tracto
gastrointestinal desde el estómago al recto y mucosa anal. Pueden afectarse las
mucosas vaginal, vesical, laríngea y conjuntival. La afectación de semimucosa
genital es frecuente. Las lesiones mucosas más frecuentes son pápulas reticulares de
estrías grises o blancas lineares. Otras formas clínicas son en placas, atrófico,
papuloso, erosivo y vesiculoso. Las lesiones de mucosas ocurren en 2/3 y en un 15-
35% puede ser la única manifestación del liquen plano. Presentan así mismo
2
fenómeno de Koebner con mayor presencia e intensidad de las lesiones en las zonas
de roce.
GENITALES: los masculinos se afectan en un 25%, más frecuentemente el
glande. Las lesiones pueden ser típicas pápulas, con frecuencia de configuración
anular o estrías blancas lineales. Las lesiones de área vulvar o introito vaginal son
similares a las de la mucosa oral. Con frecuencia se acompaña de picor, quemazón o
dispareunia.
UÑAS: de 1 a 16% de los pacientes. Bajo la cutícula se notan rugosidades y
descamación de la superficie ungueal unas semanas después de la aparición de
lesiones cutáneas. Son característicos los surcos longitudinales, la onicosquicia, la
onicomadesis, una decoloración marronácea, y ocasionalmente la atrofia progresiva
que termina en la desaparición de la lámina ungueal (anoniquia) temporal o
permanente
CUERO CABELLUDO: Las lesiones más frecuentes son pápulas
foliculares, en ocasiones asociadas con la alopecia cicatricial del liquen planopilar.
3. Diferencias en la morfología (la pápula está ausente o alterada)
LIQUEN PLANO HIPERTROFICO: Son placas verrugosas, violáceas o
marrón-rojizas, firmes que aparecen con más frecuencia en área tibial. Pueden ser
aisladas o múltiples o confluentes y cubrir toda el área tibial anterior. La afectación
de antebrazos o de otras áreas se asocia habitualmente con lesiones concomitantes
en las piernas. Frecuente en la raza negra.
FOLICULAR: se caracteriza por pápulas foliculares queratóticas
individuales, placas que muestra prominencias foliculares o pápulas foliculares del
cuero cabelludo con alopecia cicatricial concomitante.
VESICULOSO Y AMPOLLOSO: se dividen en dos grupos.
En el más común (Liquen plano ampolloso), pequeñas lesiones
vesiculoampollosas aparecen en relación directa a placas de liquen plano presentes o
pasadas. La separación dermo-epidérmica se debe a la intensidad de la inflamación
del cuadro.
En el infrecuente segundo tipo (Liquen Plano Penfigoide), surgen ampollas
tensas tanto en lesiones de liquen plano como en piel sana. Los estudios histológicos
y de IF demuestran hallazgos típicos de liquen plano con depósitos lineares de IgG,
IgM y C3 en la piel afecta y no afecta, compatible con penfigoide ampolloso.
3
EROSIVO Y ULCERATIVO: Las lesiones erosivas pueden aparecer en
superficies mucosas, pero también se han descrito fuera de la cavidad oral, sobre
todo en plantas. Es muy resistente a tratamiento y cursa con intenso dolor.
ATRÓFICAS: La atrofia es rara, pero en ocasiones está asociada con lesiones
foliculares, ampollosas, ulcerativas o hipertróficas.
ACTÍNICO: En esta variante, también referida como liquen plano subtropical,
tropical o erupción liquenoide actínica veraniega, las áreas fotoexpuestas son las
afectas y el picor es ligero o ausente. Se describe en niños y adultos jóvenes y con
diferentes patrones, el más frecuente el anular, con placas anulares o discoides, bien
delimitadas, de centro atrófico e hiperpigmentado y un borde hipopigmentado.
PERFORANTE: Se ha descrito eliminación transepidérmica en lesiones de
liquen plano.
HISTOPATOLOGIA
La pápula típica muestra hiperqueratosis, acantosis irregular,
engrosamiento focal de la capa granulosa (en dientes de sierra o de tiburón),
degeneración vacuolar de la membrana y células basales, y un infiltrado
histiocitario y linfocitario en banda en la dermis superior. El infiltrado es
denso, de localización típica en la unión dermoepidérmica (“infiltrado
liquenoide”). En la parte más baja de la epidermis, se observan queratinocitos
degenerados (cuerpos coloides, eosinofílicos o cuerpos de Civatte). En
lesiones tardías, aparecen un gran número de melanófagos en la dermis
superior.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Aunque hay trabajos que lo postulan, no hay evidencia concluyente para
asociarlo con diabetes mellitus ni con neoplasias malignas internas.
Existe elevación de transaminasas en un 7-52% de los pacientes. Un 12% de los
pacientes tiene afectación hepática en biopsia.
Cirrosis biliar primaria: Un 2.6% de los pacientes desarrollan un liquen
plano.
Hepatitis B, C y hepatitis activa cronica : Entre un 9 y un 14% de los
pacientes con liquen plano padecen hepatitis activa crónica. De un 4 a un 38% de
los pacientes con liquen plano padecen una hepatitis C. También se ha descrito
liquen plano tras vacunación de hepatitis B.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
4
Con todas las enfermedades pápulo-escamosas. La psoriasis puede confundirse
por el fenómeno isomórfico y la afectación de uñas y pene. Las lesiones solitarias
pueden parecer léntigos, placas de Bowen, o carcinomas basocelulares de extensión
superficial. Las lesiones de mucosas se deben diferenciar de la leucoplasia,
candidiasis, lupus eritematoso y sífilis secundaria. La afectación genital puede
asemejar la psoriasis o la dermatitis seborreica y la presencia de pápulas y prurito
puede orientar a una escabiosis. La presencia de pápulas en pene, piel lampiña o
palmas y plantas requiere descartar una sífilis secundaria. La afectación ungueal es
similar a la de la alopecia areata, la psoriasis o la onicomicosis. El diagnóstico
diferencial de las lesiones de cuero cabelludo incluyen todas las causas de alopecia
cicatricial, sobre todo: foliculitis, lupus eritematoso y esclerodermia.
Las lesiones hipertróficas deben diferenciarse de la neurodermatitis localizada,
y el sarcoma de Kaposi. La presencia de úlceras orales requiere biopsiar para
descartar una neoplasia. Las lesiones foliculares pueden asemejarse al liquen
espinuloso o el liquen nítidus. Las lesiones atróficas en genitales remedan el liquen
escleroso y atrófico.
TRATAMIENTO
El curso es variable y autolimitado.
Corticoides: Los tópicos potentes bajo oclusión causan la regresión de las
lesiones cutáneas típicas e hipertróficas. Las lesiones orales pueden ser tratadas con
formulaciones en base oral adhesiva. Las inyecciones intralesionales son útiles para
el tratamiento de lesiones hipertróficas o resistentes en las mucosas. Los corticoides
sistémicos son útiles para los casos severos.
Los retinoides orales han sido eficaces en el liquen plano oral y cutáneo severo.
El tratamiento con PUVA es eficaz en formas generalizadas de liquen plano.
Los anestésicos tópicos producen un alivio temporal de las lesiones mucosas
dolorosas.
La ciclosporina en enjuagues orales es efectiva. Su uso como tratamiento
sistémico pocas veces está justificado.
CURSO Y PRONOSTICO
La duración del liquen plano se relaciona con su extensión y las zonas
afectadas. En casos con afectación generalizada, el brote puede durar de unos pocos
meses a varios años, pero 2/3 de los pacientes tienen una resolución espontánea a los
8-12 meses.
5
La presencia de afectación generalizada, de lesiones de localización atípica o
mucosas se relacionan con la persistencia de la enfermedad. Las lesiones aisladas de
las mucosas o las hipertróficas son las más crónicas.
Las lesiones de mucosas pueden degenerar en un carcinoma epidermoide y
deben de ser controladas hasta su desaparición.
DERMATITIS LIQUENOIDES
Erupciones liquenoides por Fármacos: pueden asemejar al liquen plano
típico, tanto clínica como histológicamente, y pueden desarrollarse como resultado
de tratamiento con ciertas drogas o el uso de algunos compuestos. Habitualmente se
presenta con eccematización, hipertrofia, pigmentación inusual, descamación e
intensa hiperpigmentación postinflamatoria y raramente con lesiones en mucosas.
Suelen comenzar en dorso de manos para extenderse a antebrazos, cara, cello y V
del escote.
La mayor parte de las sustancias que provocan dermatitis liquenoides son
ingeridas o inyectadas. Las reacciones pueden producirse incluso meses después del
inicio del fármaco causal. Se han implicado a los antimaláricos (quinacrina,
cloroquina, quinidina), el oro, los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (captopril, enalapril), diltiazem, estreptomicina, tetraciclinas,
azitromicina, tiacetazona (antituberculoso ), antirretrovirales, AINE,
ketoconazol,…
Liquen nítidus: Es poco frecuente, puede ocurrir en cualquier sexo, edad y
raza. En la forma limitada se desarrollan pápulas brillantes de 1 a 2 mm de color de
la piel normal, en brazos, abdomen y pene. Pueden ser redondeadas o poligonales y
tienden a persistir largo tiempo. Se puede observar fenómeno de Koebner. En la
forma generalizada se observan lesiones confluentes y diseminadas. Se han descrito
afectación de mucosas y de uñas.
Histológicamente se observa un infiltrado linfohistiocitario bajo la membrana
basal en forma de nido o semicírculo. Las crestas epidérmicas adyacentes intentan
englobar el infiltrado. Existe división de opiniones acerca de su relación con el
liquen plano.
Tiene un curso impredecible y responde mal a tratamiento. Los corticoides
tópicos y orales pueden ser eficaces.
6
Liquen estriatus: Suele afectar a niños, más en atópicos. Lesiones pequeñas
liquenoides, de distribución unilateral zosteriforme, algo descamativas y en la raza
negra hiper o hipogigmentadas. Se resuelve con marcada hipopigmentación.
Enfermedad injerto contra huésped: Algunos pacientes transplantados
de médula ósea desarrollan un cuadro liquenoide como forma tardía de reacción
injerto contra huésped. La afectación mucosa no es rara, aunque predominan las
lesiones cutáneas.
Pitiriasis Liquenoide Aguda: Proceso cutáneo de aparición preferente en
la edad infantil y juvenil, que cursa con brotes de lesiones vesiculo- necroticas, con
posibilidad de afectación del estado general.
Pitiriasis Liquenoide Crónica: Forma crónica de la anterior, se presentan
lesiones ovaladas, descamativas en tronco y raíces de miembros, con típica
descamación micácea.
Liquen Esclero-Atrófico :
Proceso dermatológico poco frecuente, causa desconocida, de predominio
femenino, caracterizado por presentar maculas atróficas superficiales, de
localización preferente en área genital, tronco y mucosa oral. La afectación crónica
de la vulva puede ocasionar la craurosis vulvar.
Histológicamente se caracteriza por presentar una homogeinización del
colágeno papilar, atrofia epidérmica y degeneración hidrópica de la capa basal. En
la dermis puede haber un infiltrado linfohistiocitario en cúmulos dispersos.
La localización en mucosas puede degenerar en carcinoma epidermoide.