(Sello y Firma)
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES
VIVIENDA Y CONSTRUCCION
FORMULARIO OFICIAL MULTIPLE
FOM Municipalidad de: ………………………………………………………….
LEY Nº 27157 N de Expediente: ………………………………………………………….
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
Fecha de inicio de DÍA MES AÑO
1. SOLICITANTE obra
ULLOA MELENDEZ JENNY
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18210382
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
LAS QUINTANAS
LUIS ALBRECHT 689
Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
LA LIIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
SECTOR HUERTA GRANDE
COMERCIO 222
Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA RESPONSABLE DE OBRA
Arquitecto Ingeniero Ingeniero Ingeniero
X Civil Sanitario Electricista
ULLOA MELENDEZ JENNY
L.E.
Soltero Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
(a)
18210382 8343
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRAMITE
X CERTIFICADO DE PARAMETROS URBANISTICOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACION DE OBRA Y DE ZONIFICACION
AMPLIACION DE LICENCIA DE OBRA Nº
REVALIDACION DE LICENCIA DE OBRA Nº
AMPLIACION DE PLAZO DE EJECUCION DE OBRA
INFORME SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1) REFACCION ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTONICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
Licencia de Obra Declaratoria de
OTRO (especificar) : CERTIFICADO DE ZONIFICACION
por regularizar Fábrica
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6
NºNº
CAPCIP Cantidad de
de
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA DIA MES AÑO
planos
planos
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos conscientes de los
efectos previstos por la ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o Representante Legal
Firma y Sello Firma
6. INFORMACION COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIER ITEM)
USO: VIVIENDA MULTIFAMILIAR
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISION TECNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello
CONVOCATORIA DE LOS DELEGADOS AD-HOC
FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………. Fecha:
FUO
FUO
FUOPARTE
FUO PARTE
PARTE1:
PARTE 1:1:
1:ANEXO
ANEXO
ANEXO"A"
ANEXO "B"
"C"
"C"
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LEY
LEY
LEY Nº
Nº
Nº 27157
27157
27157
NºCONDÓMINOS
27157 Nombre, Firma y Sello
DATOS
DATOS DE
DE LOS
LOS CONDÓMINOS
MEDIDAS PERIMÉTRICASDE
PRE-DECLARATORIA FÁBRICA
DEL TERRENO Nombre, Firma y Sello
RESOLUCION DE Nº PERSONAS
PERSONASNATURALES
JURÍDICAS
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………. Fecha:
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C F I L