FORMULARIO PARA LA
Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE
FACTURAS
FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)
NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO
MES AÑO
1382523 0
01 2022
NOMBRES Y APELLIDOS: RAMIRO HECTOR VLADIMIR VEIZAGA AVILA
A DOMICILIO: AV. ITURRALDE 1308
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 2351106 LUGAR DE EXPEDICION: LA PAZ
NIT DEL EMPLEADOR: 1016867023
B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: CAJA PETROLERA DE SALUD DEPARTAMENTAL LA PAZ
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA AV. ARCE CLINICA PETROLERA NRO. 2525 ZONA/BARRIO: SAN JORGE
C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)
NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
1 1028627025 39294 263401100159661 30/09/2021 245 A5-72-02-A2-B1
2 1020255020 188028 416801100360498 01/10/2021 494 9C-06-15-23-67 E
3 1020255020 45783 416401100365322 31/10/2021 306 2D-DF-29-C7
4 1020255020 79161 416801100365969 01/11/2021 398 2A-FE-4E-4A E
5 1020255020 167231 416801100365953 01/11/2021 494 EE-D0-A1-B6 E
6 3451087012 14660 271101100534784 05/11/2021 261
7 1022039027 10856 271401100578399 06/11/2021 107 CF-B5-F7-E6-75
8 1002523022 10671 434401100069088 08/11/2021 543 39-94-FB-C0-FE
9 1006765027 2254 428801100080339 09/11/2021 445 41-63-D9-09 E
10 128153028 1977 114401110050704 09/11/2021 28 2E-FF-C4-9E-45
11 1020185020 96696 252405100057636 10/11/2021 45 B1-1F-59-62
12 6180524016 497 384401100212133 10/11/2021 60 F7-75-15-E0
13 120771025 1311 271401100566921 12/11/2021 85 E3-90-4C-32
14 1022039027 20739 271401100544829 12/11/2021 14 1E-49-28-23-EC
15 293516023 5105 206401100016604 12/11/2021 154 02-3F-59-93-09
16 176760020 21103 263401100169858 13/11/2021 246 DA-EF-67-47-B4
17 269018027 9042 384401100192347 13/11/2021 15 CA-AE-55-AA-EE
18 1020541029 9195 263401100192647 13/11/2021 93 72-0B-61-A5-0B
19 1020613020 2159235 296401100016561 17/11/2021 90 E5-07-62-D9
20 1023149021 4212 256401100191470 17/11/2021 119 BD-33-22-58-B9
21 269018027 9384 384401100192347 18/11/2021 90 8F-0B-A2-B7
Página 1 de 3
22 1015447026 12034 271401100581291 18/11/2021 117 07-0A-D2-CF-2F
23 133795023 3268 271401100573532 20/11/2021 61 EE-51-C1-3B-49
24 1022039027 15637 271401100578399 20/11/2021 36 4F-74-63-49-16
25 1020185020 106814 252405100057636 22/11/2021 77 60-5C-7B-04-F9
26 1018363023 448 144401110000960 22/11/2021 252 0C-7F-1A-DA-1C
27 3451087012 15354 271101100579808 25/11/2021 104
28 3056714019 6426 271401100594229 27/11/2021 197 1D-03-EC-8E-C9
29 1020541029 29600 263401100192647 29/11/2021 20 4E-F8-8C-70
30 1006765027 9 428401100082999 30/11/2021 447 FB-09-B7-E2
31 128153028 3402 114401110050704 30/11/2021 28 2E-04-B1-75
32 1810423016 2343 383401100465283 03/12/2021 79 E3-01-A5-DE
33 369667028 2565 384401100204537 03/12/2021 63 1D-8C-5F-B5-E4
34 3451087012 15670 271101100579808 03/12/2021 90
35 1020269020 159809 267405100049548 03/12/2021 83 DC-8A-B7-7B-BB
36 1020409021 11013 263401100185173 04/12/2021 314 FA-8D-3C-14
37 6119801016 9596 383101100489425 05/12/2021 126
38 181014022 1026 119301100049532 06/12/2021 35
39 1022039027 16513 271401100548120 07/12/2021 26 04-6A-A6-21-DD
40 133795023 29779 271401100551527 08/12/2021 195 17-8E-14-04
41 1028627025 23399 263401100180196 09/12/2021 508 3D-5A-24-F8
42 269018027 10881 384401100192347 10/12/2021 52 91-94-1D-E6
43 1393005016 1786 271401100597212 13/12/2021 87 7D-2B-03-52
44 1020185020 124578 252405100057636 14/12/2021 59 8A-E1-79-75
45 1028627025 8504 263401100186544 16/12/2021 323 2C-94-9A-0B
46 1028627025 896 263401100186585 16/12/2021 212 CE-69-FE-DB-39
47 301204024 9196 426401100096024 17/12/2021 90 7B-11-2E-39-E8
48 173380028 3850 265401100579905 21/12/2021 974 5E-9E-F0-07-CD
49 212534020 126263 384401100195880 21/12/2021 108 A1-D9-15-F0-12
50 1020613020 2959541 296401100016561 23/12/2021 119 F3-3C-3E-93
51 1015447026 10066 271401100587046 23/12/2021 46 AB-E8-65-4D-E4
52 293516023 7343 206401100016604 23/12/2021 102 DC-A9-05-AE-9D
53 1020269020 187515 267405100049548 23/12/2021 49 F9-67-0C-54-9B
54 1028627025 4417 263401100191536 28/12/2021 55 8C-A2-7B-36
55 1006859022 4642 383401100010498 28/12/2021 53 3E-49-C3-89-F8
56 258522020 20459 271401100567622 28/12/2021 100 91-AC-C3-1F-D0
Página 2 de 3
57 1028627025 58523 263401100186537 31/12/2021 152 70-01-9C-C4
58 1007135023 686 375401100005589 03/01/2022 100 BA-B9-A5-24-DC
59 297738024 1919 374401100964734 03/01/2022 270 38-57-27-3D
60 3554735012 2386 271101100581731 04/01/2022 107
61 1022039027 30519 271401100578876 04/01/2022 148 3A-D0-1B-56-5D
62 212534020 138030 384401100195880 05/01/2022 81 D2-FE-51-42
63 133795023 25529 271401100577420 05/01/2022 58 B2-34-FF-3B-F2
64 1020269020 203468 267405100049548 06/01/2022 70 3B-EC-8E-1E-80
CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0
CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 64
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos
D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 10,604
Monto facturas producción nacional Cod. 113 0
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 1,379
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0
TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 1,379
E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG
NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0
F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos
Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0
PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0
JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR
LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
LA PAZ
RAMIRO HECTOR VLADIMIR VEIZAGA AVILA
DIA MES AÑO
11 01 2022 FIRMA CI 2351106 LA PAZ
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