ANATOMÍA DEL CRISTALINO
★ Localizado detrás de la cámara
posterior y la pupila
★ Delante del vítreo
★ Es el segundo lente con mejor
refracción, el primero es la córnea
★ Función: Acomodación (enfocar)
★ Es avascular, no inervado, genera
nutrición mediante humor acuoso y
humor vítreo.
★ Se sostiene por las zónulas., cerca del
cuerpo ciliar. Esto permite que el
cristalino tenga variaciones.
★ Se empieza a endurecer aproximadamente a los 40 años donde pierde la capacidad de
acomodación, se denomina presbicia, aumenta año tras año de los 40 - 60 años.
★ Los miopes ven bien toda la vida de cerca, no están tan afectados por el
endurecimiento del cristalino.
★ La cápsula envuelve todo el cristalino. Es una superficie biconvexa más el polo
posterior que el anterior, tiene una cápsula en la parte externa, epitelio y núcleo.
En el epitelio se empieza a crecer (como una cebolla) y viajan hasta la periferia y van
conformando la corteza y el núcleo, crecen casi toda la vida.
La córnea si presenta inervación, es 100 veces más sensible que el pulpejo del dedo índice
¿QUÉ ES UNA CATARATA?
Es una opacidad parcial o completa del cristalino.
Es la principal causa de ceguera reversible (al operarse el paciente y ponerle un lente artificial
regresa de nuevo la visibilidad, ve hasta mejor).
Generalmente se presenta en edad de 60-75 años (se da en un 70%)
Aplica a todos los grupos de edad y de etnia.
FISIOPATOLOGÍA
Tras el paso de los años hay una reducción de la captación de oxígeno en las células
epiteliales del cristalino que se nutren de humor acuoso principalmente, estas se empiezan a
deshidratar las fibras que se encuentran dentro del cristalino que son las alfa, beta y gama
cristalinas se empiezan a desnaturalizar y posteriormente se empiezan a opacificar, esto
genera aumento de Sodio y Calcio, disminuye el potasio, aumento del ácido ascórbico y
algunas proteínas que son depósitos o desechos metabólicos que también ayudan a la
opacificación, además, hay ausencia del glutation que es el principal combustible metabólico
para estas proteínas sobre todo las alfa y beta cristalinas, además ayudan al soporte
estructural (No es necesario aprenderse esto)
En resúmen: Se produce por una alteración metabólica propia de la edad
CAUSAS
★ Edad, entre más edad, mayor prevalencia
★ Trauma ocular: Cuando se genera este hay un trauma en la cápsula del cristalino, las
proteínas empiezan a opacificar, puede ser por trauma penetrante. Son proteínas que
no tienen HLA y se reconocen como extrañas.
★ Uso crónico de medicamentos sobre todo corticosteroides en dosis muy altas
alterando la función normal del cristalino, se ve sobretodo en pacientes con
enfermedades reumáticas o enfermedades del colágeno
★ Diabetes mellitus → por alteraciones metabólicas presentan opacidad sobretodo la
opacidad capsular posterior
★ Exposición a la luz solar → Los rayos UV dañan las proteínas del cristalino y se torna
opaco produciendo cataratas
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
Catarata subcapsular → En la imagen se ve
la formación de una costra, velo; en la pared
posterior del cristalino, es la representación
de la catarata subcapsular. Esta catarata es
muy frecuente en pacientes con uso
prolongado de corticoides y en pacientes
diabéticos. Quita mucha calidad y cantidad
de visión rápidamente y la indicación es
quirúrgica
Catarata nuclear → catarata clásica de las
personas adultas mayores, por exposición
solar también. Se ve una opacidad
homogénea a nivel del cristalino
Catarata cortical → Es rara, no es lo usual,
se empieza opacificar la corteza del
cristalino se forma imágenes en forma de
radio de bicicleta. Cuando se operan estas
cataratas son muy difíciles y complicadas
porque se adhiere mucho a la cápsula del
cristalino, son dificiles de extraer en su
totalidad
Hubo una clasificación que sacaron los Americanos hace muchos años, se denomina la
clasificación de LOCS III → Es poco práctica, básicamente consiste en clasificar la catarata
según su morfología si es nuclear, subcapsular posterior, cortical
Aca en Colombia lo que más se utiliza es clasificarla de 1 a 4, siendo 1 muy leve y 4 una
opacidad muy grande del cristalino. Y se le pone el apellido, si es subcapsular, cortical o
nucelar.
EVOLUCIÓN DE LA CATARATA
Se pierde la calidad y la cantidad de la
visión. Siempre hay pérdida de la
calidad de la visión. Ya no ve igual las
luces, la televisión, el teléfono. Veo bien,
pero la calidad de la visión ha
cambiado.
Ver imagen → Primero se tiene a un
paciente normal, un segundo paciente
que refiere que ve borroso y un tercer
paciente que ven bien en una cantidad
de visión pero con pérdida de
sensibilidad al contraste, es decir:
Se hace el diagnóstico de catarata, el
paciente ve 20/200, 20/100, ha perdido la
cantidad de la visión pero existen
pacientes que presentan cataratas que
no son muy densas, grado 1, grado 2 y están viendo una visión 20/40 pero el paciente se
siente incómodo con lo que ve.
¿Cuándo se opera? Cuando el paciente no se sienta conforme con su visión, la idea es que no
sea totalmente opaco. Es mentira que es cuando está muy avanzado.
TRATAMIENTO
El tratamiento es netamente quirúrgico, se hace extracción del cristalino y en lugar de él se
pone un implante secundario de lente intraocular artificial
Terminología
★ Fáquico: paciente con cristalino
★ Sin cristalino: Paciente afáquico
★ Paciente con lente intraocular artificial: pseudofáquico
La única solución que existe es la cirugía.
Historia de técnicas de cirugía:
★ Cushing: la técnica de antes era que metían una aguja justo detrás del limbo (a 2mm) →
hacían la luxación del cristalino (del polo posterior) y el paciente veía (aunque un poco
borroso). En Oriente Medio aun se usa.
★ Intracapsular: se abría el ojo, se hacía una incisión de aproximadamente 180° → se
introducía una sonda de nitrógeno líquido → se congelaba el cristalino y se sacaba
todo el bloque (con cápsula y todo) → el paciente quedaba sin nada → se suturaba la
herida y el paciente se hospitalizaba (debían usar gafas “culo de botella”). Recuperación
lenta
★ Extracapsular: se hace una incisión de 110°-120° casi siempre en la parte superior →
luego se abre la cápsula en la parte de adelante (capsulotomía), se rasga → se saca el
contenido (núcleo y corteza) (la cápsula queda intacta) por la herida → se limpia la
cápsula → se coloca un lente intraocular dentro de la cápsula → se sutura la herida →
no es muy buena porque los puntos generaban mucho astigmatismo y los resultados
visuales eran impredecibles y muy lentos. Con anestesia local y la recuperación era
rápida.
★ Facoemulsificación (laparoscopia del ojo): es la más moderna, la que más se utiliza → es
una incisión muy pequeña (2.2 -2.7 mm) → se introduce una sonda de ultrasonido →
tritura el cristalino → se aspira (se deja limpia la cápsula) → se inserta un lente
intraocular plegable → es una cirugía de recuperación muy rápida, el tiempo quirúrgico
es corto, los resultados son muy buenos.
Inventor de los lentes intraoculares
Dr Harold Ridley oftalmólogo británico, notó algo muy curioso y es que llegaban los pacientes
heridos, con heridas trans oculares, los pilotos y resulta que tenían el vidrio de la cabina
dentro del ojo y quedaba ahí ese material y no había rechazo, no pasaba nada, no había
inflamación ni nada, entonces se descubrió el material que no hacía rechazo.
Se acabó la guerra y el Dr Ridley siguió investigando y perfeccionó lentes intraoculares e
intentó pegarselos a esos pacientes y no hubo problema. El Dr Ridley descubrió que los
mejores fabricantes de polimetilmetacrilato eran los alemanes. Le hicieron la vida imposible,
por apoyar a los alemanes, se fue de Reino Unido. Era muy reconocido en todo lado, menos
allá. Pero a finales del siglo 20, ya tuvo reconocimiento en su país. Y murió en el 2001
La oftalmología antes de Ridley y después de Ridley, enmarca el camino de la oftalmología
moderna.
TIPOS DE LENTES INTRAOCULAR:
★ Lente nitrato, lente con hápticas tipo reiner
★ Hay de otros tipos: hay esféricos, esféricos sin una cobertura del
cristalino, para que se vea en alta definición, hay lentes tóricos si el
paciente tiene astigmatismo y hay lentes multifocales para que el
paciente quede viendo de cerca y de lejos, entre más sofisticado son
lentes más caros.
VÍDEO DE CX DE CATARATAS:
Primero se pone anestesia local y sedación, se dilata la pupila. Paracentesis, hace una incisión
de 2.5 mm a 90º. Coge la cápsula y la rasga por capsulorrexis, hidrodisección: se pasa agua
(Parecida a harttmann o lactato de ringer) para despegar paredes del cristalino, su núcleo y
la corteza, posteriormente se introduce la pieza del mano de facoemulsificación, el
ultrasonido que se está comiendo el cristalino, se puede dividir el cristalino hasta en 4 partes,
pero en el vídeo se come, (la punta del ultrasonido es muy potente por lo que se debe tener
cuidado de romper la cápsula del cristalino y el humor vítreo, eso sería un evento adverso
iatrogénico), se extraen los restos de núcleo y corteza, no se necesita más ultrasonido por lo
que se cambia la pieza de mano por una unidad que irriga y aspira para dejar la cápsula
completamente limpia, se evidencia un saco capsular el cual está formado por detrás y roto
en la porción anterior, se introduce gel viscoelastico con lo que se busca inflar la cápsula, y
así introducir el lente intraocular, que por lo general es un lente plegable de tres piezas una
zona óptica y unas áticas de un material duro flexible y posteriormente se aspira para retirar
el exceso de material viscoelástico, para evitar el taponamiento de la malla trabecular con la
consecuente aumento de la presión intraocular (glaucoma). Sella con hidratación
MITOS POPULARES DE LAS CATARATAS
★ Para detener la catarata es buena la medicina naturista
No existe evidencia de alguna sustancia que sirva para su manejo el único tratamiento
es quirúrgico.
★ La administración de Insulina causa Catarata,
Falso, la insulina protege al paciente diabetico Insulino Requiriente para que no se
desarrolle algún tipo de complicación, oftálmica, renal, neurológica, etc.
★ Hay que esperar a que la catarata madure para poder operar.
El paciente de catarata se opera cuando lo decide el paciente en base a la presencia
de síntomas o limitaciones de la visión, no es recomendable esperar a que esta se
endurezca o que aumenten las complicaciones para su extracción y complicaciones
quirúrgicas.
★ Si lo operan de catarata no se puede mover
la recuperación es fácil y rápida con las técnicas quirúrgicas actuales que permiten
que el paciente pueda hacer su vida normal, lo unico recomendable es no realizar
fuerza
★ Los lente Intraoculares son peligrosos
NO, la recuperación visual suele verse afectada por otras patologías concomitantes a
la catarata o la presencia de efectos adversos de la cirugía
★ Se utiliza láser para extracción de la catarata
NO, sin embargo hay un láser que de efecto segundo y solo se utiliza para realizar el
corte para la introducción de los elementos para la extracción de los fragmentos del
cristalino y la colocación del lente.