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Ficha de Evaluación Neuromuscular Fisioterapéutica

Este documento presenta una ficha de evaluación fisioterapéutica neuromuscular que incluye información de identificación del paciente, antecedentes médicos, signos vitales, inspección y palpación, amplitud articular, fuerza muscular y balance muscular del paciente.

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Erika Velasquez
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FICHA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTA

NEUROMUSCULAR
IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Y APELLIDO : Lorgio Velasquez Rojas


CARNET DE IDENTIDAD: 3742670
EDAD: 50 SEXO M F ESTADO CIVIL : casado

OCUPACIÓN: Albañil , chofer


DIRECCIÓN: San Benito. TELÉFONO:
FECHA DE INGRESO: 20/05/2020 PROCEDENCIA: Cochabamba-Punata
FUENTE DE INFORMACION:

FISIOTERAPIA RESPONSABLE: Erika Velasquez Rojas

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
FUMA: SI NO ……………………………………………………………………

ALCOHOL: SI NO …………………………………………………………………..
USO DE MEDICAMENTOS: SI NO …………………………………………………………………..
INMUNIZACIONES: SI NO ………………………………………………………………….
DROGAS SI NO ……………………………………………………………………

HOBBIES SI NO …………………………………………………………………..
BUENA ALIMENTACION SI NO …………………………………………………………………..
HIJOS SI NO ………………………………………………………………….
ABORTOS SI NO ………………………………………………………………….
PATOLÓGICOS

ALERGIAS SI NO
VACUNAS SI NO
E. DE LA NIÑEZ SI NO
E. EN LA ADULTEZ SI NO

OPERACIONES QUIRURGICAS SI NO
ACCIDENTES SI NO
SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria talla Temperatura


70-90 12-20 36-37
80 26 1.56 36°

PESO Presión arterial PULSO


120- 80 60-80
72

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

D D D
COLORACIÓN CIANOSIS PÁLIDO NORMAL
I I I

D D D
CICATRICES PRESENTE AUSENTE RETRÁCTIL
I I I

D D D
HIDRATACIÓN GRASOS SECA MIXTA
I I I

D D D
TROFISMO HIPOTROFISMO HIPERTROFISMO NORMOTROFICO
I I I

DOLOR

MUCHO POCO NADA


REPOSO
ACTIVIDAD •
PALPACIÓN •

Dolor numérico:
Dolor visual:

Dolor topográfico:

Tiempo de duración de dolor:


O Agudo O Crónico

INFLAMACIÓN

INFLAMACIÓN CINTOMETRIA DOLOR VOLUMEN


DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA
• •
DOLOR (•) CALOR ( ) RUBOR ( ) TUMOR ( ) PERDIDA DE MOVILIDAD ( )

EDEMA

COLOR: normal ASPECTO: normal

LOCALIZACION: antebrazo y mano derecha

INFLAMACIÓN CIRCUNFERENCIA EDEMA


DERECHA IZQUIERDA Derecha Izquierda Derecha Izquierda

AMPLITUD ARTICULAR (GONIOMETRÍA)

MIEMBRO SUPERIOR
Hombro
Movimiento Grado Derecha Izquierda
Flexión 0-180° 180° 180°
Extensión 0-45° 45° 60°
Abducción 0-180° 180° 180°
Aducción 180-0° 180° 180°
Rotación Interna 0-90° 90° 90°
Rotación Externa 0-90° 90° 90°
Codo
Movimiento Grado Derecha Izquierda
Flexión 0-145° 145° 145°
Extensión 145-0° 145° 145°
Pronación 0-90° 90° 90°
Supinación 0-90° 90° 90°
Muñeca
Movimiento Grado Derecha Izquierda
Flexión 0-90° 85° 85°
Extensión 0-80° 75° 75°
Desviación Radial 0-20° 20° 20°
Desviación Cubital 0-45° 45° 45°
MIEMBRO INFERIOR

ESCALA DE DANIEL GRADO


0 NULO
1 ESCASO
2 MAL
3 NORMAL
4 BUENO

5 MUY BUENO

Cadera
Movimiento Grado Derecha Izquierda
Flexión 0-145° 145° 145°
Extensión 0-20° 15° 15°
Abducción 0-45° 45° 45°
Aducción 45-0° 0° 0°
Rotación Interna 0-45° 45° 45°
Rotación Externa 0-60° 60° 60°
Rodilla
Movimiento Grado Derecha Izquierda
Flexión 0-145° 90° 145°
Extensión 145-0° 0° 0°
Tobillo
Movimiento Grado
Inversión 0-40° 40° 40°
Eversión 0-20° 20° 20°
Flexión Plantar 0-45° 45° 45°
Flexión Dorsal 0-20° 20° 20°

FUERZA MUSCULAR (BALANCE MUSCULAR)


MIEMBRO SUPERIOR
Hombro
Movimiento Derecha Izquierda
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Flexión • •
Extensión 2 •
Abducción • •
Aducción • •
Rotación Interna • •
Rotación Externa • •

Codo
Movimiento Derecha Izquierda
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Flexión • •
Extensión • •
Pronación • •
Supinación • •
Muñeca
Movimiento Derecha Izquierda
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Flexión • •
Extensión • •
Desviación • •
Radial
Desviación • •
Cubital
MIEMBRO INFERIOR
Cadera
Movimiento Derecha Izquierda
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Flexión • •
Extensión • •
Abducción • •
Aducción • •
Rotación • •
Interna
Rotación • •
Externa
Rodilla
Movimiento Derecha Izquierda
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Flexión • •
Extensión • •
Tobillo
Movimiento Derecha Izquierda
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Inversión • •
Eversión • •
Flexión Plantar • •
Flexión Dorsal • •

TROFISMO:
HIPERTROFICO D I HIPOTROFICO D I NORMOTROFICO D I

MÚSCULOS DEL PARÁMETRO DE CM


MEDIDA
DERECHA IZQUIERDA
BRAZO 10 CM POR Nomotrofico Nomotrofico
ENCIMA DE LA
ANTEBRAZO ARTICULACIÓN Nomotrofico Nomotrofico

MUSLO 15 CM POR Nomotrofico Nomotrofico


ENCIMA DE LA
ARTICULACIÓN

REFLEJOS

DERECHA IZQUIERDA
HIPOREFLEXIA
NORMOREFLEXIA
HIPEREFLEXIA
EVALUACIÓN DE SENSIBILIDAD

SUPERFICIAL

DERECHA HIPOSTESIA HIPERESTESIA NORMOSTESIA


TÉRMICA
DOLOROSA
TACTIL
IZQUIERDA HIPOSTESIA HIPERESTESIA NORMOSTESIA
TERMICA
DOLOROSA
TACTIL

PROFUNDA

CINESTESIA PALESTESIA BARESTESIA BAROGNOSIA


(POSICIÓN) (VIBRACIÓN) (PRESIÓN) (CANT. PRESIÓN)
SI NO SI NO SI NO SI NO
DERECHA
IZQUIERDA
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

TRASLADO HIGIENE ALIMENTACIÓN VESTIMENTA


DEPENDIENTE
SEMIDEPENDIENTE •
INDEPENDIENTE • • •

TIPOS DE AYUDA

MULETA BASTON ANADADOR NINGUNO



PLAN DE INTERVENCION

OBJETIVO RECURSOS DE TRATAMIENTO


FISIOTERAPEUTICO
Reducir Dolores en el antebrazo y mano Masoterapia
derecho

FIRMA DEL EVALUADOR

Common questions

Con tecnología de IA

In Lorgio's case, despite normal range of motion and muscle strength, significant attention should be placed on pain management strategies, ergonomic education pertaining to his occupational tasks, and injury prevention. Additionally, addressing lifestyle factors such as smoking and alcohol consumption, if relevant, could further enhance treatment efficacy and overall health outcomes .

Lorgio Velasquez Rojas exhibits motor function limitations and pain primarily in his right arm, which affects his ability to perform daily activities independently. Despite normal joint flexibility and strength in many areas, the presence of persistent pain in the right forearm and hand implies challenges with tasks requiring fine motor control and strength. His daily activities such as hygiene, feeding, and dressing are classified as semi-dependent, indicating he needs some assistance .

The presence of normotrophic muscle condition and normal joint mobility in Lorgio facilitates a more straightforward rehabilitation approach, focusing on pain management and muscle strengthening rather than correcting atrophy or mobility deficits. This provides a platform for incorporating resistance training and functional exercises early in the rehabilitation process, aiming to enhance strength and endurance without the complication of reconstructive or range-of-motion interventions .

Lorgio Velasquez Rojas's vital signs, including a heart rate of 70-90, respiratory rate of 12-20, and blood pressure of 120/80, are within normal ranges. This suggests stable cardiovascular and respiratory health, which positively influences his general health status and ability to engage in rehabilitation activities that may be physically demanding .

Lorgio Velasquez Rojas is an albañil (builder) and driver, occupations that involve significant physical labor and repetitive motion, likely contributing to musculoskeletal strain and pain in his forearm and hand. His lifestyle factors, such as smoking and alcohol use, if present, could further hinder healing and recovery. A more holistic rehabilitation approach addressing lifestyle modifications alongside physical therapy might enhance rehabilitation outcomes .

At 50 years old, Lorgio Velasquez Rojas approaches an age where physiological changes might slow recovery compared to younger individuals. Age-related muscle decline could limit strength gains, and potential cumulative occupational injury risk factors need management with appropriately paced and intensity-adapted treatment plans. This necessitates goals focusing on pain management, maintaining current function, and enhancing quality of life rather than aggressive enhancement of capabilities .

Normotrophic trofismo in Lorgio Velasquez Rojas suggests that his muscles have maintained normal muscle mass or size, which is favorable for rehabilitation. This condition implies that while his muscles can function adequately, they may not be at optimal strength, requiring targeted therapeutic interventions to enhance muscle function and manage existing pain, particularly in the affected upper limb .

The planned physiotherapy intervention, including masotherapy, aims to alleviate muscle tension and reduce pain in Lorgio's right forearm and hand. Given the semi-dependent classification of his daily activities and existing pain levels, masotherapy might reduce symptoms temporarily. However, for comprehensive, long-term relief, a multidimensional approach including strengthening exercises, ergonomic adjustments in his work environment, and perhaps using assistive devices would be more beneficial .

Lorgio's classification as semi-dependent in daily activities indicates partial functional independence level, guiding a rehabilitation program towards enhancing self-sufficiency and managing pain to restore complete independence in daily tasks. Tailored interventions to improve strength, particularly in the affected limb, and adaptive strategies for daily activities are essential components of his rehabilitation plan .

Chronic pain in Lorgio's right forearm and hand could significantly impair his manual dexterity and grip strength, crucial for his work as a builder and driver. Over time, persistent pain may lead to reduced work capacity, increased absenteeism, and potential job loss if adaptive strategies or accommodations are not implemented. Additionally, the risk of exacerbating the pain condition through repetitive use and continued physical labor might precipitate irreversible musculoskeletal damage .

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