FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

COVID-19
I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha notificación: 21/12/2021 4. Inst. Adm: X MINSA

2. GERESA/DIRESA/DIRIS: HUANCAVELICA EsSalud

3. EESS: HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE HUANCAVELICA FFAA / PNP

[Link]ón del caso: Confirmado X Sospechoso Privado

Probable Descartado

Estudio de reinfección: (Se deberá completar además la sección VII)

II. DATOS DEL PACIENTE

6. Apellidos y nombres: SOTO GUTIERREZ RONALD 7. N° Teléfono: 952851249

8. Fecha de nacimiento: 25/03/1975 [Link]: 46 Tipo edad X Años Meses Días

10. Sexo: X Masculino Femenino [Link] de documento: DNI N° 21505430

[Link]: 90 Kilo gramos [Link]: 1.70 metros

14. Etnia o raza X Mestizo Andino Pueblo etnico:

Asiático descendiente Indígena amazónico Pueblo etnico:

Afrodescendiente Otro:

[Link] X Peruano Extranjero País de nacionalidad

[Link] Si X No País de origen

17. Dirección de residencia actual: País: PERU Localidad: HUANCAVELICA

Urb/Área: BARRIO YANANACO Tipo de vía: AVENIDA Lote/Nro: S/N

Nombre de la vía: [Link] AVELINO CACERES S/N

Departamento: HUANCAVELICA Provincia: HUANCAVELICA Distrito: HUANCAVELICA

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

18. Tipo de caso: X Sintomático Asintomático

[Link] de inicio de síntomas: 20/12/2021 Fecha de inicio de aislamiento: 21/12/2021

21.Síntomas:
X Tos Malestar general Dolor de oido
X Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/confusión
Congestión nasal Náuseas/vómitos Dolor muscular
Dificultad respiratoria Cefalea Dolor abdominal
Fiebre Anosmia Dolor de pecho
Escalofrío Ageusia Dolor de articulaciones
Otros, especificar:

[Link]:
Exudado faríngeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografía
Inyección conjuntival Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Convulsión Hallazgos anormales en tomografia
Otros, especificar: Hallazgos anormales en RMN

23. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo

Mayor de 65 años Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Enfermedad renal crónica
Diabetes Mellitus (Tipo I y II) Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad cerebro vascular Cáncer
Síndrome de Down Receptor de trasplante de órganos y/o
Obesidad celulas madre sanguíneas
Embarazo (Edad gestacional: ________semanas) Fecha probable de parto _____/____/_____
Otros, especificar:

[Link]ón
Trabajador de Salud Si es trabajador de salud, especificar profesión:
Policia X Médico Laboratorista
Militar Enfermera Técnico en enfermería
Estudiante Obstetra Otros
Otros especificar EESS:Hospital Departamental de Huancavelica
25. Lugar de trabajo
Departamento:Huancavelica
Provincia:Huancavelica
Distrito:Huancavelica
26.¿Ha tenido contacto directo con un caso sospechoso, probable o confirmado en los 14 días previos al inicio de síntomas?

Si X No Desconocido

Si la respuesta es si, marque según corresponda:

Entorno de salud Entorno familiar Entorno laboral

Casa de reposo Centro penitenciario Albergue
Desconocido Otros, especifique:

27. ¿ Vacunado contra la COVID-19? X Si No

1º dosis X Fecha 19/02/2021 Tipo vacuna sinopharm

2º dosis X Fecha 18/03/2021 Tipo vacuna sinopharm

Dosis adicional X Fecha 20/11/2021 Tipo vacuna Aztraseneca

IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

[Link]: Si X No 29. Fecha de hospitalización: _____/_____/_____

[Link] del Hospital: Tipo de seguro: Essalud

[Link]: Si No Referencia de origen:

Fecha de referencia: _____/_____/_____

32. Diagnósticos de ingreso relacionado a COVID-19 Si No

33. Signos presentados en la hospitalización:

Convulsión Coma Hallazgos anormales en radiografía

Disnea/taquipnea Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en tomografia
Hallazgos anormales en RMN

Lugar de hospitalización Fecha de ingreso Fecha de alta

34. Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos / / / /

Unidad de Cuidados Intermedios / / / /

Trauma shock / / / /

Sala de aislamiento / / / /

Otro / / / /

35. ¿El paciente estuvo en ventilación mecánica? Si No Desconocido

36. ¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No

37. ¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonia durante la enfermedad? Si No

38. ¿El paciente presento IAAS? Si No Desconocido
V. CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE

[Link] de Egreso: Alta médica Alta voluntaria

Referido Fallecido

40. Fecha de alta, si aplica: _____/_____/_____ 41. Fecha de referencia, si aplica: _____/_____/_____

42. Fecha de defunción, si aplica: _____/_____/_____ 43. Hora de defunción: ___:___

44. Lugar de defunción: Hospital / Clínica Vivienda

Centro de aislamiento temporal Centro penitenciario
Vía pública Otros: _________________________

VI. LABORATORIO (correspondiente a evento actual)

45. Prueba Molecular Resutado

Hisopado
Fecha de Toma de Muestra: 21/12/2021 Tipo de Muestra: nasofaringeo
Fecha de resultado: ___________ Positivo

46. Prueba Antigénica Negativo

Fecha de Toma de Muestra: Tipo de Muestra: Fecha de resultado: ___________ Positivo

47. Secuenciamiento genético: Si No 48 Motivo de solicitud: Negativo

49. Linaje: ______________________________

VII. REINFECCIÓN

Primera Infección (Antecedentes):

50. Presentó síntomas Si 51. Fecha de Inicio de Síntomas:
No 53. Fecha de resultado:
52. Prueba confirmatoria inicial: Prueba molecular 54. Clasificación de la reinfección:
Prueba antigénica Reinfección sospechosa

Prueba serológica Reinfección probable

Reinfección confirmada

VIII. INVESTIGADOR

55. Persona que llena la ficha:

56. Firma y sello