ANEXO II

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de:

EDIFICACION-FUE N° de Expediente:

Llenar con letra imprenta y marcar con " x " lo que corresponda.

1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

1.1. TIPO DE TRAMITE

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACION DE LICENCIA

O LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA

MODIFICACION DE PROYECTO

[Link] DE OBRA:

O EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO O Nº Etapas Etapa:

AMPLIACION CERCADO Por Autorizar

REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)

DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del patrimonio cultural de la nación.

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

"A" APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE "C" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS

O "B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
POR : PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

"A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES

"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI O NO

2.1 PERSONA NATURAL (En caso de condominos los datos deben consignarse en el Anexo "A")

FERNANDEZ GOMEZ JORGE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

5385056
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico
Domicilio :
CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA
Departamento Provincia Distrito

SECTOR LAS TORRECITAS JR. LA JUSTICIA S/N

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) O Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Cónyuge:
HUARIPATA CHINGAY MARIA INES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

26721106
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico
 FUE (Pag. 2 de 12)

2.2 PERSONA JURÍDICA (En caso de condominos los datos se deben consignar en el Anexo "B")

Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA

Departamento Provincia Distrito

SECTOR LAS TORRECITAS JR. LA JUSTICIA S/N

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)

150.00 10.00 15.00 10.00 15.00

Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo () Por la derecha (ml)

4. EDIFICACION:

4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE (llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :

Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de

Finalización de Obra N° :

Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de predios (**) :

Código de predio

Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en ele rubro 8 Observaciones
 FUE (Pág. 3 de12)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)

O Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y ( ) planos que acrediten
la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso (4)
(…..) Certificado de Factibilidad de Servicios: Agua (….) ( ) Copia de planos y documento de independización
Alcantarillado(……) Energía Eléctrica (….) Otros (…) del inmueble materia de solicitud (2) (4).
O Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4).

O ( 5 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
( ) Planos de seguridad y evacuacion Copia de la Licencia de Obra o de Edificacion, de ser el caso (4)

O ( ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)

O ( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)

O ( ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

( ) Plano del cerramiento del predio, para Demolición Total Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin
en Modalidad C y D licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de Instalaciones: Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorización para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/o ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha
y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecanica de Suelos O ( 1 ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revision de proyecto
-
Certificacón Ambiental - O Archivo Digital

Estudio de Impacto vial (1)

Carta de Seguridad de Obra firmada por Ing. Civil

Otros: MEMORIA DESCRIPTIVA

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para Inmuebles sujetos al regimen de propiedad exclusiva y propiedad comun.
(3) Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la Obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones , remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (para ser llenado por la municipalidad)

Sello y firma del funcionario municipal que verifica

Fecha :
 FUE (Pág. 4 de 12)

6. DEL PROYECTO

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):

Nueva (*) Existente Demolición(**) Ampliación Remodelación(***) SUB-TOTAL

PISOS
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m2)
PRIMER PISO 127.10 127.10
SEGUNDO PISO 127.10 127.10
TERCER PISO 127.10 127.10
CUARTO PISO 127.10 127.10
QUINTO PISO 127.10 127.10
AZOTEA 13.80 13.80

OTROS(****)

A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL 649.30
}
ÁREA LIBRE ( 15.26 )% 22.90 m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.

(**) Para el calculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma el área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada( pisos superiores, sótanos, semisotanos, etc.), en el rubro 8. Observaciones.

7. VALOR DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)
a)PARA EDIFICACIÓN NUEVA O AMPLIACIÓN, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo a los indices aprobados por el INEI, b)
PARA REMODELACIÓN, REFACCIÓN , PUESTA EN VALOR Y ACONDICIONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEMOLICIÓN, en base a Valores Unitarios Oficiales
de Edificación, aplicando la máxima depreciación por antiguedad y estado de conservación.

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m²
AMPLIACIÓN m² 649.30 668.55 434,089.52
REMODELACIÓN m² (no corresponde) (no corresponde) ---
REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde) ---
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde) ---
PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde) ---
CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde) ---
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m² --- --- ---
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 434,089.52
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de Demolición parcial: consignar los valores de edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
 FUE (Pág. 5 de 12)

9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar mas profesionales en le rubro 8 Observaciones)

9.1. ARQUITECTURA (*)

JORGE CHAVEZ ABANTO 13991 4
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N°planos

9.2. ESTRUCTURAS

BARRY SANCHEZ GOMEZ 146984 3

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS

BARRY SANCHEZ GOMEZ 146984 3

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

OSCAR VAZQUEZ MENDOZA 207418 3

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.5. OTRAS: (*)

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

(*) Para el tramite de regularización consignar los datos del constatador de obra

10. DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA 02 MES 02 AÑO 2021

El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de la paginas que forman parte del presente formulario).

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUE (Pág. 6 de 12)

Municipalidad: Expediente N° :

Fecha de emisión :

Fecha de Vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N:

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI

NO

LICENCIA DE :

USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml

Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

ÁREA TECHADA TOTAL: m2 TOTAL N° DE PISOS:

N° Sótano(s) : …………………………
Semisótano : …………………………
Azotea : …………………………

OBSERVACIONES (1):

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1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario (nombre completo, documento de identidad)

2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra(s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.

[Link] obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulación de
Habilitaciones Urbanas y Edificaciones.
[Link] Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogables por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por única vez.

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Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
 FUE (Pág. 7 de 12)

Municipalidad: Expediente N° :

Fecha de emisión :

RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N:

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI

NO

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

Numeraciones

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Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Numeración
 FUE (Pág. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellidos y Nombre(s)

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder Inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica

Registro de mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que
comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin
perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la
correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE (Pág. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condominos

Inscrito en el Registro de Predios de:

o en: 0306883
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada,
por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes sin
perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente
denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUE (Pág. 10 de 12)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA

Departamento Provincia Distrito

SECTOR LAS TORRECITAS JR. LA JUSTICIA S/N

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, sometiendome a

las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

JORGE CHAVEZ ABANTO 13991

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Jr, Mariano Iberico/ Urb, Horacio Zevallos/ Cajamarca

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

jacha77@hotmail,com
Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico x

OSCAR VAZQUEZ MENDOZA 207418

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

JR. LOS NOGALES #129

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

X

BARRY SANCHEZ GOMEZ 246956

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

CAMILO BLAS # 120

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

bsanchezgg@[Link]

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

X

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

 FUE (Pág. 11 de 12)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos, sometiendome a

las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

 FUE (Pág. 12 de 12)

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

Ubicación del inmueble:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscripcion en el Registro de Predios como:

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condominos

Inscrito en el Registro de Predios de:

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente
Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL