Módulo N° 2

Conceptos básicos de Seguridad

Operacional

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Objetivo Pag. 2
UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

• Al completar este módulo, los participantes

podrán describir las fortalezas y debilidades de
los métodos tradicionales para la gestión de la
Material para Propositos de Instrucción Solamente

seguridad operacional y describir las nuevas

perspectivas y métodos para administrar la
misma
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Contenido Pag. 3
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 Concepto de seguridad
 La evolución del pensamiento en materia de seguridad
 El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason
 El accidente organizacional
 La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L)
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 Errores y violaciones
 Cultura organizacional
 Investigación de la seguridad
 Preguntas y respuestas
 Puntos clave
 Ejercicio Nº 01 – Modelo Shell.
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Concepto de seguridad Pag. 4

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 ¿Qué es la seguridad?
 Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que
en general posee el público que viaja)
 Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o
que probablemente causan daño)
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por

parte de los empleados de las organizaciones de aviación
 Prevención de errores
 Cumplimiento de los reglamentos
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Concepto de seguridad Pag. 5

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 Considerando (los puntos débiles de la noción de

perfección)
 La eliminación de todos los accidentes (e incidentes
serios) ES IMPOSIBLE
 Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más
logrados esfuerzos de prevención
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 No hay actividad humana o sistema diseñado por el

ser humano que esté totalmente libre de riesgos y
errores
 Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
implícitamente seguro, siempre que estén bajo
control
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Concepto de Seguridad Operacional (Doc 9859) Pag. 6

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• Seguridad operacional es el estado en que el

riesgo de lesiones a las personas o daños a los
bienes se reduce y se mantiene en un nivel
Material para Propositos de Instrucción Solamente

aceptable, o por debajo del mismo, por medio

de un proceso continuo de identificación de
peligros y gestión de riesgos
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Seguridad Pag. 7
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Aproximación tradicional – Prevención de accidentes

 Orientado hacia las consecuencias (causas)
 Actos inseguros por personal operativo
 Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad
 Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 Cumplimiento de los reglamentos

 Identifica:
¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
 Pero no siempre revela:

¿PORQUÉ? ¿CÓMO?
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Accidente & Incidente Pag. 8

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ACCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una

aeronave, que ocurre dentro del periodo comprendido entre el
momento que una persona entra a bordo de la aeronave, con
intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las
personas han desembarcado, durante el cual:

- Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves.

Material para Propositos de Instrucción Solamente

- La aeronave sufre daños o roturas estructurales.

- La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una

aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda
afectar la seguridad de las operaciones.
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Pag. 9
UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

¿Por qué la Seguridad es un pre-requisito

en los diferentes Operadores Aéreos y
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Organizaciones de Mantenimiento de
aeronaves?
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Costo de Accidentes Pag. 10

EN PROMEDIO UNA AEROLINEA TIENE LOS

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SIGUIENTES COSTOS DEBIDO A INCCIDENTES O

ACCIDENTES

Perdidas Humanas: Invaluables

Costos directos:
+/- 160 Millones USD
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Costos indirectos:
480 Millones de USD

Se ve comprometida la lealtad que

se calcula como 19 veces los
costos directos, de los clientes y el
futuro de la aerolínea
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El concepto de seguridad operacional y su evolución Pag. 11

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Rendimiento de la seguridad operacional

Época Técnica

Época de Factores Humanos

Época de Factores
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Organizacionales

Época del Sistema Total

1950s 1990s 2000s 2010s

Futuro
1970s
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Peligro y Riesgo Pag. 12

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Peligro
Condición u objeto que potencialmente
puede causar lesiones al personal, daños
al equipamiento o estructuras, pérdida de
material, o reducción de la habilidad de
desempeñar una función determinada
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Riesgo
La evaluación de las consecuencias de un
peligro, expresado en términos de
probabilidad y severidad, tomando
como referencia la peor condición
previsible.

Fuente: OACI, Doc. 9859

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Concepto de causalidad Pag. 13

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Material para Propositos de Instrucción Solamente

Trayectoria de las condiciones latentes

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
Actividades
Condiciones
Recursos
Factores para
que
sobre
presentes
influencian
protegerse
las cuales
en directamente
de
el cualquier
sistema
los riesgos
antes
organización
laque
eficiencia
dellasaccidente
organizaciones
mantiene
de la que
gente
se
un
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto
que realizan
evidencian
en
actividades
grado
los lugares
razonable
porproductivas
factores
de trabajo
de desencadenantes.
control
generan
de ladirecto
aviación.
y deben controlar.
adverso inmediato.
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El accidente organizacional Pag. 14

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Procesos organizacionales

Condiciones del Promulgación de políticas Condiciones

lugar de trabajo Planificación latentes
Comunicación
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Asignación de recursos
Supervisión
Fallas activas Defensas
…

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

razonable de control directo
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El accidente organizacional Pag. 15

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Procesos organizacionales

Condiciones del  Identificación Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo inadecuada de los latentes
peligros y de la
Material para Propositos de Instrucción Solamente

gestión de riesgos
 Normalización de
Fallas activas Defensas
las desviaciones

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se

evidencian por factores desencadenantes. (efecto directo sobre las
defensas
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El accidente organizacional Pag. 16

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo latentes
Tecnología
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Entrenamiento
Fallas activas Reglamentos Defensas

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que

realizan actividades productivas generan y deben controlar.
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El accidente organizacional Pag. 17

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Procesos organizacionales

 Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo  Calificaciones y latentes
experiencia
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 Moral
 Credibilidad
Fallas activas  Ergonomía Defensas
…

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los

lugares de trabajo de la aviación.
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El accidente organizacional Pag. 18

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Errores
Fallas activas Violaciones Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos,

personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.
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El accidente organizacional Pag. 19

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Procesos organizacionales

Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo latentes
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Contener

Reforzar
Fallas activas Defensas
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Los humanos y la seguridad operacional Pag. 20

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 Los lugares de trabajo en

aviación incluyen complejas
interacciones entre sus
múltiples componentes
 Para entender el
Material para Propositos de Instrucción Solamente

desempeño operacional,
debemos entender cómo
éste puede ser afectado por
las interacciones de varios
componentes de los lugares
de trabajo de la aviación Fuente: Dedale
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Procesos y consecuencias Pag. 21

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Las causas y
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
Material para Propositos de Instrucción Solamente

en su
magnitud
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El modelo SHEL(L) Pag. 22

Comprender la relación entre la gente y los contextos

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operacionales
 Software
S
S  Hardware
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 Environment
HH L LLL
 Liveware
E
E  Liveware, otras personas
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Performance operacional y tecnología Pag. 23

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

 En las industrias de
producción masiva como es
la aviación contemporánea,
la tecnología es esencial
 Las consecuencias
Material para Propositos de Instrucción Solamente

operacionales de las
interacciones entre los
humanos y la tecnología son
a menudo ignoradas, dando
lugar al error humano
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Entendiendo los errores operacionales Pag. 24

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

 Se considera que el error

humano es un factor que
contribuye a la mayoría de los
eventos en la aviación
 Aún personal competente
comete errores
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 Los errores deben ser

aceptados como un
componente normal en
cualquier sistema donde los
seres humanos interactúan
con la tecnología
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Errores y seguridad – Una relación no lineal Pag. 25

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Estadísticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
Material para Propositos de Instrucción Solamente

que un evento grave

ocurra
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La prevención de accidentes Pag. 26

Uno en un millón de vuelos

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Material para Propositos de Instrucción Solamente

Error Desviación Amplificación Degradación /

colapso
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La Gestión de la seguridad Pag. 27

En casi todos los vuelos

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Error Desviación Amplificación Vuelo normal

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Tres estrategias para el control del error humano Pag. 28

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

 Las estrategias de
reducción del error
intervienen a nivel de las
fuentes del error,
reduciendo o eliminando
Material para Propositos de Instrucción Solamente

los factores contribuyentes

 Diseño centrado en el ser
humano
 Factores ergonómicos
 Entrenamiento
…
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Estrategias para el control del error humano Pag. 29

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

 Las estrategias de captura

del error intervienen
luego que se ha cometido
un error, capturándolo
antes que genere
Material para Propositos de Instrucción Solamente

consecuencias adversas.
 Listas de verificación
 Tarjetas de tareas
 Tiras de vuelo
…
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Estrategias para el control del error humano Pag. 30

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Las estrategias de
tolerancia al error
intervienen de manera de
incrementar la habilidad
Material para Propositos de Instrucción Solamente

del sistema para aceptar

los errores sin mayores
consecuencias.
 Sistemas redundantes
 Inspecciones estructurales
…
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Comprender las violaciones Pag. 31

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Alto Accidente
Incidente
Objetivos de
producción
del sistema

Espacio de violaciones excepcionales

Riesgo
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Espacio de violaciones
Bajo
Mínimo Producción del sistema Máximo
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Cultura Pag. 32
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• La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da

pautas de comportamiento en situaciones normales e
inusuales
Material para Propositos de Instrucción Solamente

• La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que

miembros de distintos grupos sociales comparten entre sí
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Tres culturas Pag. 33

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

Nacional

Organizacional
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Nacional
Profesional
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Tres diferentes culturas Pag. 34

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

 Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación

individualmente
 Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y
comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo:
gobierno vs. organizaciones privadas)
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de

grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores,
mecánicos, personal de aeródromos, etc.)
 Ningún emprendimiento humano está libre de influencias
culturales
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Cultura organizacional o corporativa Pag. 35

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

 Establece las pautas para un comportamiento aceptable en

el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites.
 Provee un marco de referencia para la toma de decisión por
parte de los gerentes y empleados
Material para Propositos de Instrucción Solamente

 “Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como hablamos acerca de
cómo hacemos las cosas aquí”
 La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros
temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por
parte del personal operativo
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Reporte de seguridad efectivo Pag. 36

– Cinco características principales

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Información Flexibilidad
La gente tiene conocimiento de los factores humanos, Cuando enfrentan
técnicos, organizacionales que determinan la seguridad situaciones inusuales, la
operacional del sistema como un todo. gente ejecuta procedimientos
de reporte, adoptando una
forma directa de reporte a fin
Disposición
de informar más rápidamente
Material para Propositos de Instrucción Solamente

La gente está el nivel de decisión

preparada para reportar
Reporte de apropiado.
seguridad efectivo
sus errores y Aprendizaje
experiencias. La gente tiene la
competencia para extraer
conclusiones de los sistemas
Responsabilidad
de información de seguridad
La gente está motivada (también recompensada) para proveer
operacional y la voluntad de
información esencial sobre la seguridad operacional. Sin
poner en marcha las
embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable
reformas necesarias.
de un comportamiento inaceptable está claramente definida .
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Tres opciones Pag. 37

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

• Las organizaciones y la gestión de la información

– Patológica – Esconde la información

– Burocrática – Restringe la información

Material para Propositos de Instrucción Solamente

– Generativa – Valoriza la información

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Tres culturas organizacionales posibles Pag. 38

Fuente: Ron Westrum

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He is a recognized expert
on organizational dynamics
in the aviation field Patológica Burocrática Generativa

Información Escondida Ignorada Buscada

Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados

Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas

Material para Propositos de Instrucción Solamente

Reportes Evitados Permitidos Recompensados

Fallas Encubiertas Disculpadas Analizadas

Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas

Organización resultante Organización Organización Organización

conflictiva burocrática confiable
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CULTURA DE SEGURIDAD Pag. 39

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Es como cada individuo

Cultura de cada nación nos
Nacional
comportamos,
EsComo
como la cada sus
individuo
organización
quiere
costumbres
de que todos los
y creencias
una profesión
colaboradores
(reglas de Juego)
especifica tengamos
afronta que
sus
Cultura
Cultura muy en claro, como
son arraigadas
entorno, graciasporal el
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Profesional
Profesional quiere que nos
país donde creció,
conocimiento en
adquirido
comportemos, y nos da
especial
por
guías encomo
un entorno
susdeestudios y
lograrlo…
como
para el
estilo dequevidarefleja las
esto..
Cultura
Cultura
aerolíneas de
Organizacional
Organizacional variedades de países
 Rev. 01 – 08/Sep/2021

CULTURA DE SEGURIDAD Pag. 40

Las empresas promueven una cultura organizacional positiva de seguridad

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operacional, que busca que todos los colaboradores:

Reportar cualquier peligro o evento de

seguridad que detectemos

Compartir nuestras experiencias

Material para Propositos de Instrucción Solamente

aprendidas, para que a nuestros

compañeros no les ocurra eventos similares

Estar actualizados y cumplir con los

estándares que afecten nuestros
procesos Esto garantiza cumplir
una de las promesas que
se le vende al cliente

LA SEGURIDAD
 Rev. 01 – 08/Sep/2021

PROGRAMAS DE SEGURIDAD OPERACIONAL Pag. 41

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>> Las organizations han desarrollado programas, reactivos, proactivos y

predictivos para la identificación de peligros operacionales, que puedan
causar un incidente o un accidente.

Investigación de:
Reactivo - Eventos accidentes e incidentes
- Reportes de Seguridad Operacional
Material para Propositos de Instrucción Solamente

- Auditorias de Seguridad Operacional

- Inspección Aeroportuaria
Proactivas - Análisis de Riesgo
- Encuestas de Seguridad Operacional
- Gestión del cambio

Predictivas - Flight Data Analysis

- Line Operations Safety Audit (LOSA)
Material para Propositos de Instrucción Solamente UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA

“ Los errores son como los mosquitos”

Pag. 42
Rev. 01 – 08/Sep/2021
 Rev. 01 – 08/Sep/2021

Para combatirlos… Pag. 43

UDB DEPARTAMENTO DE AERONAUTICA
Material para Propositos de Instrucción Solamente

Hay que drenar el pantano de donde se nutren.

Conceptos básicos de seguridad
operacional

Preguntas y respuestas

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