Gobierno del Estado de Campeche

Apoyos Económicos
”2021 AÑO LEONA VICARIO”

BIENESTAR / PY-HJRD/SSC-20

FOLIO:CAM/ 905 Revisó

Capturó
PRIMER PERIODO 2022
Verificó
FORMATO DE SOLICITUD

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(Tamaño infantil)
(NECESARIO)

* A. Datos Identificación.

*Nombre (s) (NO USAR ABREVIATURAS) Primer Apellido (Apellido Paterno) Segundo Apellido (Apellido Materno)

Hombre Mujer

Mes "H" ó
*Sexo Día Año Letras Números Letras Núm.
Edad (Número) "M"
(Marque con X)
*Fecha de Nacimiento *CURP

Estado Civil Nombre Clave Nombre Clave Nombre Clave

(Soltero/a, casado/a, viudo/a
Entidad Federativa de Nacimiento Municipio de Nacimiento Localidad de Nacimiento
o divorciado/a)
* B. Domicilio actual.

Calle, avenida, andador, cerrada, privada, etc. Nombre o número Núm. Ext. Núm. Int. Mza. Lote

Referencia (en su caso, según comprobante de domicilio) *Colonia o Barrio *Código Postal

*Nombre Clave *Nombre Clave *Nombre Clave

*Entidad Federativa de domicilio *Municipio de domicilio *Localidad de domicilio

* C. Datos de contacto.

*Teléfono fijo (Domicilio) *Cel. 1 Cel. 2

* Datos del Proyecto.

*Nombre Completo de la Empresa (NO USAR ABREVIATURAS) Numero del Folio Asignado:

*Entidad Federativa *Municipio *Localidad

*Tipo de Proyecto *Monto Solicitado *Monto Autorizado Numero de Folio

NO USAR ABREVIATURAS)

*E. Datos para la Actividad que Solicita el Apoyo.

Mejoras en el Negocio Inversión en Producción Gastos Administrativos

* F. DATOS SOCIOECONÓMICOS
*Ingreso Familiar Mensual.
(Es la suma de ingresos de todos quienes aportan para la manutención de la familia) $ M.N.

*¿Usted, apoya al ingreso familiar? SI ¿Con cuánto? $ NO

*No. de personas que aportan al ingreso familiar

*Género de las personas que aportan al ingreso familiar No. de Mujeres No. de Hombres

*El trabajo que realizan las personas que aportan al ingreso familiar es: Asalariado Eventual

*No. de Integrantes de la familia.

*Parentesco con el Jefe de Familia: Hijo Sobrino Nieto Otro parentesco especifique:

*La casa donde vive es: Propia Rentada Hipotecada Prestada

*¿Cuál es el servicio de salud al que se encuentra afiliado?

IMSS ISSSTE Seguro Popular Ninguno Otros Servicios ( Espercifique)

*Monto Autorizado y forma de distribución de los recursos

TRANSPORTE $ M.N. Materia Prima $ M.N. Mano de Obra M.N.

Total del Proyecto M.N.

Autorizo a la Secretaría de Bienestar para que los datos personales recabados en el presente formato de solicitud, sean usados, incorporados, tratados, conservados y protegidos en el Sistema de
Datos Personales del Programa "Fondos Federales", Servicio Social para Crecer, mismos que tendrán una vigencia en los términos establecidos en las leyes vigentes aplicables, y que no podrán ser
difundidos sin el consentimiento de su titular o utilizados para otros fines

AUTORIZO NO AUTORIZO

San Francisco de Campeche, Camp. a de de 2022.

Nombre y Firma del Solicitante

MARÍA LUISA ALBORES GONZÁLEZ, Secretaria de Bienestar, con fundamento en los artículos 32 de la
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 1 y 5
del Reglamento Interior de la Secretaría de Desarrollo Social; Décimo Quinto Transitorio del Decreto por el
que se reforman adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley Orgánica de la Administración Pública
Federal, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 30 de noviembre de 2018.