DOCUMENTACION SOPORTE
Adjuntar al formulario lo siguiente:
Recibo de consulta médica el cual deberá portar firma y sello del médico tratante.
Recibo de honorarios médicos, en caso de procedimientos médicos o atención
hospitalaria deberá realizar desglose en detalle de dicho cobro.
Orden de medicamentos (receta) firmada y sellada por el médico tratante.
Factura de caja o ticket de caja por compra de medicamentos, el cual deberá indicar:
a) Nombre del paciente
b) Detalle de medicamentos
c) Reflejar el descuento otorgado (en caso de no reflejarse será aplicado por la
Compañía)
No se aceptarán facturas manuales ni reimpresiones en el caso de farmacias que
proporcionen tickets o facturas de caja.
Órdenes de laboratorios y radiografías firmadas y selladas por el médico tratante
Factura por exámenes diversos, la cual deberá reflejar:
a) El costo de cada examen realizado
b) Sello de cancelado
c) En caso de ser necesario se solicitarán los resultados de los exámenes
Para medicamentos de uso continuo deberá presentar la receta original cada seis meses
durante el año póliza, el asegurado deberá sacar copia de la receta para futuras
reclamaciones.
HOSPITALIZACION
En el caso de presentar facturas de hospitalización, deben venir con el sello de cancelado
y deberá contener:
Pre certificación médica autorizada si el procedimiento es programado
Formulario debidamente llenado por el médico
Desglose detallado de cada gasto incurrido con precios y cantidades
Recibos de honorarios médicos
Copia del expediente clínico
En caso de ser necesario se solicitará vaucher de pago
PERIODO DE ENTREGA
El período máximo para presentar reclamos es de tres (3) meses a partir de la fecha en
que se incurrió en el gasto, transcurrido este tiempo, dicho reclamo no será sujeto a
reembolso
REQUISITOS PRE-
CERTIFICACION MEDICA
El “Formulario de Gastos Médicos, Pre certificación y Segunda Opinión Médica” debe
estar completamente lleno con la información solicitada en el mismo.
Formulario de Gastos Medicos
Formulario-de-Gastos-Médicos-Precertificacion-y-Segunda-Opinión-Medica
Adjuntar exámenes complementarios al diagnóstico
El formulario deberá ser enviado a la Compañía de Seguros con un mínimo de cinco (5)
días hábiles antes del procedimiento.
INDICACIONES USO RED DE
HOSPITALES
Presentación del Carnet vigente del Seguro Médico Hospitalario e identificación adicional
del paciente.
El asegurado deberá pagar el porcentaje de coaseguro del total de la factura, deducible
cuando aplique y gastos no elegibles.
En caso que la emergencia sea menor a L.1,500.00, el asegurado cancelará el total del
gasto, presentándolo vía reembolso.