ASMA BRONQUIAL

Marco teórico
Definición: De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el asma es una enfermedad crónica
que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una
persona a otra. 1

El asma bronquial es una afección inflamatoria crónica de las vías respiratorias bajas, de sintomatología y
severidad intermitentes. La inflamación genera respuesta excesiva de las vías respiratorias, edema de la mucosa
y producción de moco.

Según el MINSAL, se considera persona con asma a sujetos portadores de alteraciones bronquiales obstructivas
crónicas con más de 6 meses de evolución, con síntomas respiratorios obstructivos (disnea, sibilancias o tos
irritativa), frente a estímulos como hiperventilación, ejercicio, risa, cambios de temperatura, alérgenos o algunos
fármacos (principalmente beta bloqueadores o AINES) y cuyos síntomas se alivian rápidamente con
broncodilatadores o en forma espontánea.

Epidemiología:
Mundial
 A nivel mundial La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.
 El asma está presente en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo.
 Más del 80% de las muertes por asma tienen lugar en países de ingresos bajos y medios-bajos.

Nacional
 El 24,5% de la población total en Chile presenta síntomas respiratorios crónicos.
 En la población infantil (13-14 años), se describe una prevalencia asma de un 10%.
 Entre el 1 y 3% de las consultas en los servicios de urgencia corresponde al grupo de 15 a 44 por crisis
bronquiales obstructivas, siendo más frecuente en grupos etarios mayores.
 En el año 2010 egresaron 4977 pacientes asmáticos de los hospitales.
 Es la principal causa de ausentismo laboral y escolar, con impacto económico alto.2

1
Organización Mundial de la salud OMS. Enfermedades respiratorias Crónicas. Asma. 2014. Disponible en: [Link]
2
Minsal. Guía clínica AUGE. Asma Bronquial en adultos. 2013. Disponible en: [Link]
Clasificación:

Etiología:
 Huésped: predisposición genética, obesidad, sexo (más en hombres en etapa juvenil, más en mujeres en
etapa adulta).
 Ambientales: alérgenos, infecciones respiratorias, humo de tabaco, polución ambiental, dieta.
 Común en personas jóvenes con una historia clínica o con antecedentes familiares asmáticos
 Generalmente estacional (mayor en primavera).
 Aero alérgenos: pasto, maleza, plátano oriental, caspa de animales.
 Aspectos emocionales o el ejercicio pueden desencadenar una crisis asmática.
 Aire acondicionado, fármacos, RGE.

Causas: Intrínsecas o idiopáticas: En mayores de 35 años, sin antecedentes familiares, el asma se inicia por
estímulos no inmunológicos, representados por microbios, hongos, trastornos psíquicos, estrés.
Causas: Extrínsecas: generalmente en la infancia, con antecedentes familiares para alergias. Las crisis son
súbitas, auto limitadas y breves en duración.

Factores de riesgo:
 Antecedentes familiares de asma: Según guía MINSAL, los adultos que tienen antecedentes familiares
de asma tienen hasta 6 veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad.
 Antecedentes familiares de alergias.
 Infecciones respiratorias frecuentes.
 Factores favorecedores: tabaquismo materno (durante embarazo y lactancia).
 Bajo peso al nacer, alimentación artificial precoz y obesidad.
 Vivir con alta contaminación ambiental.
Fisiología:

Fisiopatología:
 El asma constituye una inflamación reversible y difusa de las vías respiratorias.
 De la interacción entre los factores genéticos con los ambientales resulta un fenómeno inflamatorio
crónico de las vías aéreas, que genera gran parte de los síntomas propios del asma.
 El fenómeno inflamatorio crónico causa alteraciones funcionales de las vías aéreas, generando
hiperreactividad bronquial, lo que llevará finalmente a producir un síndrome de obstrucción bronquial
difusa. En la inflamación participan diversos tipos de células, entre las que destacan los mastocitos y
eosinófilos que, al ser activados por estímulos específicos o inespecíficos, liberan mediadores que
tienden a mantener y a amplificar el proceso inflamatorio.
 El proceso inflamatorio causa infiltración celular, aumento de la permeabilidad vascular, edema y
contracción del músculo liso que en algunos pacientes, conduce a lo largo de los años a una progresiva
remodelación de las vías aéreas, cuyos componentes principales son depósito de colágeno, hipertrofia e
hiperplasia del músculo liso y engrosamiento de la membrana basal. Además, aumenta la concentración
local de mediadores para ser liberados por los estímulos apropiados. 3

En una crisis asmática:

 Fase precoz o inmediata: La obstrucción bronquial consecuente se debe en un primer momento al
espasmo del músculo liso bronquial. Esta fase se produce por el mecanismo de hiperreactividad
bronquial, con escaso componente inflamatorio, y que es reversible con fármacos broncodilatadores si se
utilizan de inmediato.
 Fase tardía: A partir de las 6 a 8 horas de iniciada la crisis, comienzan a actuar otros mecanismos, como
el edema de la mucosa y la hipersecreción bronquial, en cuyo mecanismo se agrega el componente
inflamatorio, lo que hace que el tratamiento deba complementarse con agentes antiinflamatorios.
 Tanto el espasmo del músculo liso bronquial, como el edema de la mucosa y la hipersecreción producen
broncoobstrucción.

3
PUC. Aparato respiratorio. Capítulo 35 Asma. 2014. Disponible en: [Link]
Manifestaciones clínicas:
Los 3 síntomas más comunes son:
 Tos (con o sin secreciones): más intensa en la noche y en la mañana, se desencadena con cambios de
temperatura o al respirar profundo.
 Disnea.
 Sibilancias: debido al paso de aire por una cavidad estrecha, en general comienzan en la espiración y a
medida que avanza la enfermedad pueden generarse en la inspiración. Se percibe más en posición
acostado.

Otras manifestaciones: dificultad para hablar, polipnea, fatiga respiratoria, cianosis, prurito en el cuello anterior
y tórax superior, taquicardia, retracción costal, diaforesis.

Las crisis de asma suelen ocurrir de noche o temprano en la mañana, posiblemente debido a variaciones
circadianas que influyen sobre los umbrales de los receptores de las vías respiratorias.

Complicaciones:
Clasificación de las crisis asmáticas:

Diagnóstico:
De acuerdo a la guía clínica del MINSAL, se debe sospechar de asma en personas con antecedentes de:
 Historia de asma en la infancia.
 Historia de sibilancias recurrentes.
 Historia de disnea.
 Historia de tos o disnea inducida por risa, ejercicios, frio, irritantes.
  Alivio inmediato (15 minutos) con el uso de broncodilatadores.
 Alivio espontaneo de síntomas en corto tiempo.

Requisitos para diagnóstico:

 Manifestación clínica de hiperreactividad bronquial.
 Obstrucción bronquial intermitente.
 Cambios “significativos” del tono bronco motor en corto tiempo.
 Una base inflamatoria crónica de las vías aéreas.

Confirmación:
 Espirometria: se le pide al paciente que elimine con fuerza el aire de los pulmones hacia un aparato
(espirómetro) después de una inspiración máxima, a fin de hacer mediciones de la capacidad de sus
pulmones y comprobar si hay obstrucción de los bronquios.

 Espirometria con alteración obstructiva (VEF/CVF <70%): Que se normaliza con 4 puff de salbutamol.
 Espirometria obstructiva que se modifica en relación al basal (12% y 200 ml) después de inhalación de 4
puff de salbutamol.
 En ausencia de Espirometria, se puede realizar flujometria mediante el Flujo espiratorio forzado (PEF).
Si este es menor o igual a 70% el resultado sugiere diagnóstico.

*VEF1: Volumen espiratorio forzado dentro del primer segundo.

*CVF: Máximo volumen espirado tras inspiración máxima.
*PEF: presión espiratoria forzada.

 Flujometria: mediante un sencillo dispositivo se puede medir el Peak del flujo espiratorio (PEF). Éste es
un buen método para conocer el estado de la función respiratoria del paciente.
 Test de provocación con metacolina: si la Espirometria es normal y el médico no logra una
interpretación convincente de los síntomas (más intensos en la noche), puede solicitar este examen.
 Consiste en administrarle al paciente nebulizaciones con dosis crecientes de metacolina. Una prueba
positiva contribuye al diagnóstico de asma.
 La radiografía de tórax no debe realizarse para diagnóstico.

Aspectos relevantes del Tratamiento:

Objetivos:
 Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.
 Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.
 Evitar limitación en las actividades de la vida habitual.
 No aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por semana).

Tratamiento farmacológico:
 Agonistas beta2 adrenérgicos.
 Corticoides
 Anti leucotrienos.
 Metilxantinas.
 Anticolinérgicos.

Salvo el asma intermitente, cuya terapia es esencialmente sintomática basada en el uso de broncodilatadores de
acción corta (Salbutamol), la terapia del asma debe centrarse fundamentalmente en el control de los factores
agravantes, en la medida que ello sea posible, y en el uso regular de medicamentos capaces de controlar el
fenómeno inflamatorio que afecta a la vía aérea, recurriendo a los BD sólo en los casos que los síntomas lo
requieran.

En general, en los casos moderados/severos debe recurrirse a la terapia combinada de más de un fármaco.

En la actualidad la administración de un broncodilatador por medio de un inhalador presurizado de dosis

medida, o dispositivos que administran los fármacos como polvo seco, es la vía de elección.

Los estimulantes beta adrenérgicos, en particular el Salbutamol (100ug/puff) constituyen la terapia sintomática
de elección. Su rápido efecto broncodilatador (10-15 min.), y sus escasas contraindicaciones permiten su amplia
utilización.

Considerando la base inflamatoria del asma bronquial, la terapia básica actual de elección del paciente asmático
persistente la constituye el uso de cortico esteroides inhalados. Que han demostrado ser capaces de cumplir
todas las metas terapéuticas de esta enfermedad. El fármaco de referencia básico es la Beclometasona.

Técnicas Kinésicas: Colaboran en el control de la obstrucción bronquial mejorando la respiración, ya que hay
menor trabajo respiratorio con buena función diafragmática, modulación de los flujos, disminución de la
resistencia de la vía respiratoria alta. Además facilitan la acción de los medicamentos.

Exacerbaciones o crisis:
 Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces al día (usar un espaciador)
 Prednisona o Betametasona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)
  Puede asociarse a anticolinérgicos (Bromuro de Ipatropio: Atrovent).
 Oxígeno: para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)
 Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría derivar a servicio de mayor complejidad.
 Si mejora, observar a la siguiente hora para decidir su destino posterior.
* No hay ventajas con el uso de Aminofilina E.V.
* No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos.

En el medio Hospitalario o Unidades de Cuidados Intensivos:

 Monitorizar la función pulmonar periódicamente.
 Control de signos vitales seriados.
 Control estabilidad cardiovascular.
 Oxigenoterapia suficiente.
 Ventilación mecánica no invasiva o invasiva (en caso de ser necesario).
 Contar con instrumental de reanimación en caso de ser necesario.

Tratamiento ambulatorio. Alta con indicaciones de:

 Corticoide inhalado en dosis media (deben ser controlados, ya que tienen muchos efectos colaterales).
Se puede utilizar budesonida.
 Salbutamol o Atrovent 2 inhalaciones 4 veces al día.
 2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol).
 Brexotide: Fluticasona + Salmeterol (tratamiento crónico del asma)
 Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.
 Control kinésico a las 24 horas, completar 4 semanas (evaluar caso a caso).
 Al momento de iniciar la terapia crónica (permanente), educar al paciente sobre la posible evolución de
la enfermedad, sus posibles complicaciones, los efectos colaterales de los medicamentos y la
importancia de la adherencia personal a las indicaciones.
 Educación acerca de un buen control ambiental suele disminuir la intensidad y severidad de la
sintomatología respiratoria.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Valoración
Síntesis del caso, datos generales, antecedentes ambientales, antecedentes familiares, anamnesis próxima y
remota.

Anamnesis remota:
 Edad: infancia.
 Antecedentes de asma (personales y familiares).
 Sexo
 Ocupación.
 Fármacos de uso habitual
 Hábitos nocivos de salud (tabaco).
 Contaminación ambiental
  Antecedentes de alergias
 Calendario de vacunación.
 Nivel socioeconómico.
 Cuadro clínico compatible con asma.

Anamnesis próxima:
 Obtener historia de compromiso del estado general, tos, disnea.
 Utilización de inmunosupresores, AINES y vacuna neumocócica e influenza.

Evolución y tratamiento médico actual

Examen físico
 General: (postura, marcha, estado de conciencia, verbalización, piel y mucosas, EN, CSV).
 Segmentario: Presencia de tos, sibilancias, disnea.

Análisis de exámenes de laboratorio y exámenes diagnósticos en general

 Espirometria y flujometria.

Análisis de las necesidades:

1. Respirar normalmente
2. Comer y beber adecuadamente
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener postura adecuada
5. Dormir y descansar
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse
7. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales
8. Mantener higiene e integridad de la piel
9. Evitar peligros ambientales y evitar dañar a otros
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos
disponibles

Identificación y jerarquización de factores de riesgo y protectores personales, familiares y del entorno

Diagnósticos y Planificación enfermería

1. Deterioro del intercambio de gases r/c crisis asmática grave m/p cianosis, alteración de la
perfusión distal, saturación menor de 90%, hipoxemia, alteración de gases arteriales.

Objetivo: Mejorar intercambio gaseoso.

Criterio de resultado: La interna de Enfermería junto con equipo de salud contribuirán a mejorar el
intercambio gaseoso de paciente evidenciado por Eupnea, saturación mayor a 95%, en un periodo de 4 horas.
Plan de atención:
 Valorar estado general de paciente con énfasis en aspecto ventilatorio.
 Valorar disnea, ortopnea y uso de musculatura accesoria y expansión torácica adecuada.
 Control de signos vitales con énfasis en saturación de oxígeno, FR y FC.
 Administración de Oxigenoterapia y sus cuidados (dosificado, humidificado).
 Administración de broncodilatadores-corticoides si corresponde.
 Tomar exámenes complementarios: GSA, Hemograma, VHC y PCR.
 IC kinesiología.
 Valorar complicaciones a nivel sistémico.

2. Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c crisis asmática en curso m/p uso de musculatura accesoria,
sibilancias, tos, disnea, aumento de secreciones en vía aérea.

Objetivo: Mejorar patrón respiratorio

Criterio de resultado: La interna de enfermería junto con equipo de salud contribuirán a mejorar el patrón
respiratorio del paciente evidenciado por Eupnea, ausencia de secreciones en vía aérea, no utilización de
musculatura accesoria en un periodo de 4 horas.

Plan de atención:
 Valorar estado general de paciente con énfasis en aspecto ventilatorio.
 Valorar disnea, ortopnea y uso de musculatura accesoria y expansión torácica adecuada.
 Control de signos vitales cada 1 hora.
 Administración de Oxigenoterapia y cuidados de esta (Verificar FiO2 indicado, Verificar flujo O2,
Mantener naricera in situ, Valorar piel de fosas nasales, mejillas y región retro auricular.)
 Mantener posición fowler, reposo absoluto.
 Disminuir estímulos ambientales y factores estresantes.
 Realizar aspiración de secreciones de acuerdo a necesidad.
 Administrar nebulización si corresponde (1 cc de bromuro de Ipatropio con 3 cc de SF).
 Terapia de kinesiología.
 Administrar terapia farmacológica indicada por médico (broncodilatadores)
 Tomar GSA, Hemograma, VHC y PCR.

Otros diagnósticos:
 Patrón respiratorio ineficaz.
 Riesgo de asfixia.
 Riesgo de aspiración.
 Ansiedad.
 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.
 Disconfort.
 Aflicción crónica.
 Conocimientos deficientes.
Áreas de Enfermería:
 Asistencial:
 Valoración continua de enfermería (en caso de hospitalización).
 Administración de terapia broncodilatadora, manejo de crisis asmática.
 Toma de exámenes de laboratorio.
 Espirometria.
 Valoración y tratamiento de complicaciones (cianosis, disnea, Paro cardio respiratorio).
 Contención emocional al paciente (disminución de ansiedad).

 Administrativa:
 Gestionar interconsultas (Kinesiología) e insumos (oxigeno, nebulizador).
 Registros claros y completos en ficha de enfermería.
 Supervisión del personal de salud a cargo (técnicos paramédicos).
 Generar protocolo de atención en caso de crisis asmática grave.

 Educativa:
 Educación continua a paciente y familiares sobre el asma y sus complicaciones.
 Aclarar dudas sobre manejo actual y futuro de paciente (tratamiento, terapia kinésica).
 Acompañar a familia, disminuir ansiedad.
 Educación al alta, tratamiento ambulatorio.

 Investigativa:
 Buscar revisiones sistémicas sobre Asma y cambios en terapia farmacológica.
 Revisar actualizaciones del MINSAL sobre el tema.
 Revisión de guías clínicas de otros países y su epidemiología.
 Revisión de garantías GES de asma.

Preparación para el alta

 Controles periódicos en consultorio/hospital.
 Adherencia al tratamiento ambulatorio.
 Educar uso de broncodilatador en casa: agitar el inhalador, realizar antes inspiraciones profundad, luego
inspirar reteniendo el medicamento entre 5 a 10 segundos. Lavar la Aero cámara con agua y dejar
escurrir.
 Educar sobre manejo ambiental (evitar calefacción con leña, humo de tabaco-drogas, smog).
 Educar sobre manejo inmediato en caso de una crisis asmática.

Niveles de Prevención:
 Primario: Son las acciones destinadas a prevenir la aparición de enfermedades.
 Educar sobre hábitos de vida saludable (evitar tabaco, alérgenos, drogas).
 Saneamiento ambiental y ventilación.
 Fomento de actividad física.
 Evitar ambientes laborales perjudiciales.
 Evitar hacinamiento, lugares con aglomeración de gente.
  Vacunación anual (Influenza)
 Secundario Acciones destinadas a la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento oportuno.
 Diagnostico precoz del asma (Espirometria)
 Tratamiento oportuno: farmacológico, no farmacológico.
 Toma de exámenes complementarios.
 Educar en prevención de exacerbaciones y manejo de crisis asmáticas.

 Terciario: Acciones de rehabilitación brindadas a las personas a fin de que puedan utilizar sus
capacidades y de esta manera reintegrarse a la sociedad.
 Apoyo psicológico.
 Rehabilitación (kinesioterapia)

Niveles de Atención:
 Primario:
 Control en CESFAM-SAPU.
 Control en Sala ERA de CESFAM.
 Entrega de medicamentos indicados (broncodilatadores).

 Secundario:
 Control con especialista en hospital de baja complejidad o CRS.
 Informar sobre GES
 Derivación a tercer nivel si hay complicaciones.

 Terciario:
 Hospitalización en hospital de mayor complejidad o control con especialista.

Programa, Protocolo y Normas del MINSAL

Garantía de acceso:
Todo beneficiario de 15 años y más:
 Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
 Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
 En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones.

Diagnóstico:
 Confirmación diagnóstica dentro de 20 días desde la sospecha

Tratamiento:
 Inicio desde la confirmación diagnóstica, según indicación.
  Atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación, según indicación médica. 

Bibliografía:
Organización Mundial de la salud OMS. Enfermedades respiratorias Crónicas. Asma. 2014. Disponible en:
[Link]

Minsal. Guía clínica AUGE. Asma Bronquial en adultos. 2013. Disponible en:
[Link]

PUC. Aparato respiratorio. Capítulo 35 Asma. 2014. Disponible en:

[Link]