Programa de

Prevención y Control de
Infecciones

2018
 ÍNDICE

CAPÍTULO Página

INTRODUCCIÓN................................................................................................................................3
ANTECEDENTES..............................................................................................................................4
SITUACIÓN ACTUAL DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO..................................................................4
SITUACIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES..........................................6
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IAAS EN EL HOSPITAL GENERAL DE
MÉXICO............................................................................................................................................9
ANÁLISIS DE RIESGOS.................................................................................................................18
OBJETIVOS......................................................................................................................................18
ORGANIZACIÓN..............................................................................................................................19
RECURSOS HUMANOS.................................................................................................................19
POLÍTICAS DEL PROGRAMA DE PCI.........................................................................................22
CONTROL DEL SISTEMA..............................................................................................................23
AREAS DE ENFOQUE DEL PROGRAMA...................................................................................25
METAS...............................................................................................................................................39
MARCO LEGAL Y NORMATIVO....................................................................................................47
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................53
ANEXO I. EVALUACIÓN DE RIESGOS................................................................................................55
ANEXO II. EVALUACIÓN DE RIESGOS POR ESTÁNDAR.....................................................................58
GLOSARIO........................................................................................................................................62
ABREVIATURAS..............................................................................................................................66

2
INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las infecciones asociadas a la

atención sanitaria (IAAS) representan un importante problema de salud pública debido a
la frecuencia con que se producen, la morbilidad y mortalidad que provocan y la
importante carga que imponen a los pacientes, el personal sanitario y los sistemas de
salud. Las IAAS se producen en todo el mundo y afectan a todos los países, con
independencia de su grado de desarrollo.

Los tipos más comunes de IAAS incluyen las infecciones de heridas quirúrgicas, las
bacteriemias, las de vías urinarias y las neumonías. Las tasas de infección son más
elevadas entre los pacientes con mayor vulnerabilidad, como los extremos de la vida y
están asociadas a la gravedad de la enfermedad subyacente, el uso de instrumentos y
procedimientos invasivos, o a los procedimientos que debilitan el sistema inmunitario.

La aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos entre muchos

microorganismos ha dificultado el manejo de muchas infecciones que antes podían
tratarse con facilidad. Mientras que la resistencia a los agentes antimicrobianos supone
un problema tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, es particularmente
importante en los hospitales, cuya población es sumamente susceptible y puede actuar
como reservorio permanente de resistencia o como fuente de amplificación de la
transmisión de bacterias.

Las infecciones nosocomiales representan un problema de gran importancia clínica

epidemiológica debido a que condicionan mayores tasas de morbi-mortalidad, con
incremento consecuente en el costo social de años de vida potencialmente perdidos, así
como de años de vida saludables perdidos, lo cual se suma al incremento en los días de
hospitalización y del gasto económico.

Una proporción considerable de la carga de morbilidad atribuible a las IAAS es

prevenible, y muchas intervenciones de eficacia demostrada son de bajo costo.

En México el control de infecciones nosocomiales se formaliza a mediados de los

ochentas cuando el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Salvador
Zubirán establece dicho programa, el cual se extiende a otros institutos nacionales de
salud y se crea la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE). Se elabora
el primer manual de control con aplicación nacional y surge la primera propuesta de la
creación de una Norma Oficial Mexicana sobre control de infecciones. La Organización
Panamericana de la Salud (OPS) a finales de 1989, realizó una conferencia regional
sobre la prevención y control de las infecciones nosocomiales (IN, término actualmente
en desuso). Con el objeto de garantizar la calidad de la atención médica, considerando
las infecciones nosocomiales como un evento adverso de la atención médica.

La vigilancia epidemiológica de las IAAS se inscribe dentro de propósitos que permiten

la aplicación de normas, procedimientos, criterios y un sistema de trabajo
multidisciplinario para identificar de manera oportuna el estudio, control y prevención de
dichas infecciones. Es indispensable establecer y operar un sistema integral de
vigilancia epidemiológica que permita prevenir y controlar infecciones de este tipo,
entendiendo que su ocurrencia debe ser controlada y no es esperable lograr una tasa
de cero.

3
Las tasas deben evaluarse en su tendencia temporal y no hay cifras de referencia,
buenas o malas. Los programas deben evaluarse por sus actividades de vigilancia,
prevención y control y no sólo por resultados aislados.

El Hospital General de México, OD (HGM) ha establecido diversas estrategias desde su

fundación, buscando siempre mejorar la atención al usuario, aplicando los modelos
existentes en el momento, con los cuales se han obtenido resultados positivos en la
mayor parte de los casos; sin embargo, el crecimiento de la población, con usuarios
mejor informados, con conocimiento de sus derechos como paciente, han modificado
sus expectativas y necesidades, lo cual nos estimula a buscar modelos de atención
innovadores y en apego a las políticas nacionales en salud.

En el Hospital General de México estamos convencidos que el paciente es la prioridad

de atención y el objetivo final en la cadena de valor, lograr su satisfacción, resolviendo
el problema de salud con un servicio de calidad.

El objetivo del programa de prevención y control de infecciones es prevenir, identificar,

controlar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes,
el personal (propio o subrogado), los voluntarios, los estudiantes y los visitantes.

Los riesgos de infección y las actividades del programa pueden diferir de un servicio a
otro, dependiendo de las actividades y tipos de atención médica que se brinde, la o las
poblaciones de pacientes que atiende, su ubicación geográfica, el volumen de pacientes
y la cantidad de empleados.

Los programas efectivos tienen en común líderes comprometidos, personal competente,

utilizan métodos para identificar y ocuparse de los riesgos de infección en forma
proactiva, políticas y procedimientos adecuados, educación del personal y coordinación
en todo el establecimiento.

El presente programa describe en forma global las actividades a desarrollar para la

prevención de infecciones donde la reducción de riesgos para el paciente y personal,
forma parte de las acciones de mejora para la calidad y seguridad en la atención.

ANTECEDENTES

SITUACIÓN ACTUAL DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

El Hospital General de México (HGM), se encuentra localizado en la Delegación

Cuauhtémoc dentro de la Ciudad de México, donde el clima es templado, con
temperatura media anual de 17.2ºC y con una precipitación pluvial promedio anual de
618 mililitros. La altitud promedio es de 2,240 metros sobre el nivel del mar. Se asienta
dentro del área antiguamente ocupada por el Lago de Texcoco, por lo que predominan
los suelos arcillosos; la totalidad del territorio se encuentra en la zona III, esto es,
lacustre.

El HGM es un hospital de construcción mixta, principalmente horizontal, que se

encuentra en una superficie total de 12.52 hectáreas, de las cuales, 6.63 son ocupadas
por inmuebles, cuenta con 50 edificios, de los cuales 33 pertenecen al área médico

4
asistencial y 17 a áreas de gobierno, enseñanza, investigación y servicios generales.
Cuenta con 7 cisternas ubicadas en distintas unidades, además cuenta con 1 cocina
central, 1 cafetería y 2 puntos de venta atendidos por el Voluntariado del Patronato, 1
punto de venta de alimentos a cargo del sindicato, 1 cocina subrogada para atender a
los médicos de postgrado y 14 cocinas periféricas localizadas en las unidades.

Su organización interna se compone de 36 servicios clínicos y cuenta con un total de

842 camas censables divididas en 4 áreas troncales, Medicina Interna (223), Cirugía
(471), Gineco-Obstetricia (60) y Pediatría (88); para el año 2017, el porcentaje de
ocupación promedio fue del 79.81%.

Las camas no censables suman un total de 283, repartidas de la siguiente manera: 65

en Torre Quirúrgica, 18 en Torre Cardio-Neumo, 40 en Urgencias, 74 en Pediatría y 86
en otros servicios. Se cuenta también con 30 cuartos aislados.

Los consultorios dentro del hospital se encuentran en las unidades hospitalarias y en el

servicio de consulta externa, dando un total de 279 consultorios. Los principales motivos
de consulta registrados en el año 2017 fueron: atención a tumor maligno de la mama,
pesquisa especial para trastornos cardiovasculares, rinitis alérgica no especificada,
obesidad, insuficiencia venosa, enfermedad inflamatoria del cuello uterino, hipertensión
primaria, enfermedad renal crónica, hiperplasia de próstata, cálculo de riñón y diabetes
mellitus.

En la consulta odontológica se suman un total de 28,343 atenciones de estomatología,

prótesis maxilofacial y odontopediatría.

En el año 2017, las atenciones de consulta en urgencias fueron 80,896; divididas en las
cuatro áreas troncales, Ginecológicas: 1,749; Obstétricas: 10,764; Médico-Quirúrgicas:
56,860 y Pediátricas: 11,523.

Para los servicios de tratamiento intervencionista, se cuenta con un total de 12

Quirófanos, que se encuentran en las diferentes unidades hospitalarias, con un total de
42 salas quirúrgicas, 15 salas de procedimientos menores y 8 salas de endoscopia.
También se cuenta con 4 salas de expulsión. Un total de 14 CEYEs brindan el equipo
necesario para la atención a estos Quirófanos y salas de procedimientos

En el año 2017, se atendieron un total de 35,315 cirugías, de las cuales, los principales
motivos fueron: biopsia de tejido, colecistectomía, cesárea clásica baja,
facoemulsificación y aspiración de catarata.
Otros procedimientos realizados en el 2017, incluyen hemodiálisis, curación de herida,
examen digital de recto, anoscopía, vaginoscopía, aplicación de quimioterapia, terapia
de luz ultravioleta y otros procedimientos diagnósticos sobre ano y tejido perianal. El
total de los procedimientos realizados ese año fue de 138, 284.

El total de los procedimientos realizados en hemodiálisis por el servicio de Nefrología,

fue de 13,377, de los cuales, el 57.7% se realizan en pacientes femeninos, entre las
edades de 25 y 59 años principalmente.

En el 2017, se registraron un total de 1,584 defunciones en camas censables y 914

defunciones en camas no censables. En las camas no censables, la mayoría fueron
registradas en pacientes con una duración menor a 48 hrs de estancia hospitalaria. Las
principales causas de mortalidad en el HGM fueron Sepsis no especificada, Leucemia
linfoblástica aguda, Choque séptico, Enfermedad renal crónica, Leucemia mieloblástica
aguda y otras sepsis especificadas.

5
En esta institución laboramos un total de 6,181 trabajadores de la salud, de los cuales,
878 pertenecen a la rama médica, 1,939 a enfermería, 1,374 pertenecen a otros
servicios y 1,602 a rama paramédica. Otro personal importante en el HGM es el
personal en formación, de los cuales 388 son médicos residentes de las diversas
especialidades, y un número variable de médicos internos de pregrado, estudiantes de
medicina, pasantes de enfermería y estudiantes de otras ramas afines.

La población que atiende el HGM es abierta, por lo que puede atender a personas de
escasos y muy escasos recursos, hasta personas con nivel socioeconómico medio y
medio-alto. Provienen principalmente de la Ciudad de México y el Estado de México,
seguido de otros estados y el extranjero.

SITUACIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES

En 1989 se instaló el Comité de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) del Hospital

General de México, en 1991 se creó la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH),
que impulsó la sistematización para la vigilancia activa de infecciones intrahospitalarias.
El estudio de las tasas, tendencias y factores de riesgo asociados ha permitido la toma
de decisiones para las estrategias de prevención y control que se han implementado en
nuestra Institución a través del tiempo. La vigilancia epidemiológica activa permitió, de
la misma manera, identificar otros eventos adversos y en un inicio fue el principal
mecanismo para el conocimiento de éstos, motivando la cultura del reporte por el propio
personal que atiende directamente al paciente.

Con un mejor conocimiento de los eventos adversos y el análisis de causa raíz que se
ha realizado para los de mayor frecuencia, trascendencia y vulnerabilidad, se han
realizado acciones encaminadas a prevenirlos. El abordaje integral de algunos de estos
eventos adversos, tal como son los asociados a técnicas incorrectas de selección,
instalación y cuidado de catéteres, nos ha permitido diseñar e implementar un abordaje
multidisciplinario y que atiende a los problemas tanto de naturaleza infecciosa como de
lesiones, a través de la capacitación del personal en formación y con la creación de la
Clínica de Accesos Vasculares.

En el Hospital, las actividades de detección, registro, análisis y reporte de las

infecciones nosocomiales y de los factores de riesgo asociados, se realiza por medio de
la vigilancia epidemiológica activa a cargo de la UVEH. Esta estrategia es la que, en
diversos estudios ha probado ser la más sensible y específica para el conocimiento de
las infecciones. La prevención y el control de las mismas es competencia de todo el
personal de salud, en cada ámbito de acción dentro de la Institución.

El Hospital cuenta, además del CODECIN y la UVEH, con otros equipos de trabajo que
tienen entre sus atribuciones la evaluación de indicadores, el establecimiento de
políticas y la capacitación para la prevención de infecciones, tal como el Subcomité de
Antimicrobianos, el Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de
Enfermería, la Clínica de Accesos Vasculares arriba citada, así como la Unidad de
Calidad y Seguridad de la Atención Médica y el Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente.

El Departamento de Vigilancia Epidemiológica actualmente encabeza las actividades de

Prevención y Control de Infecciones que realiza la UVEH y la Unidad de Medicina
Preventiva (MP). A la fecha se compone de 31 trabajadores de la salud con

6
competencias para las actividades de PCI. La siguiente figura muestra el organigrama
del Departamento.

ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2017

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IAAS EN EL HOSPITAL GENERAL DE

MÉXICO

Las IAAS en el HGM han tenido una tendencia ascendente desde la creación de la
UVEH en 1991, esto puede ser explicado por el establecimiento del sistema de
vigilancia epidemiológica activa, la incorporación paulatina de personal médico y de

7
 enfermería especializado, lo que refleja el subregistro de IAAS previo. Posteriormente,
en el año 2009 presentan un descenso en la tasa general, la cual se puede asociar al
inicio de la Campaña Sectorial de Higiene de Manos “Está en tus Manos” en octubre de
2008 y a la introducción del alcohol gel de manera generalizada en todo el hospital.
Gráfica 1.

GRÁFICA N°. 1

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

Tasa global de IAAS en el Hospital General de

México, 1991 - 2017
6
5.32
5.1
5 4.54
4.34
Tasa por 100 egresos

4
3.28 3.24

3 2.63

2
1.32 1.33
0.72
1

0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Para el año 2017, la tasa de IAAS global fue de 5.1 por cada 1000 egresos. Si bien la
tasa global puede enmascarar el resultado, al analizar la situación por Servicio se
aprecia una diferencia entre ellos, relacionado principalmente con la complejidad de los
procedimientos realizados, los días de estancia, los factores de riesgo propios del
paciente y las comorbilidades asociadas. Así, los servicios Quirúrgicos tienen una tasa
de IAAS global de 4.41, los servicios de Medicina Interna tienen una tasa de 4.65, los
servicios Pediátricos de 4.95, el servicio de Gineco- Obstetricia tuvo una tasa de 1.31 y
las Terapias Intensivas tuvieron una tasa de 22.47. Las siguientes gráficas muestran la
tasa de IAAS por Servicio en el año 2017. Gráficas 2, 3, 4, 5 y 6.
GRÁFICA N°. 2. Tasa de IAAS en los Servicios Quirúrgicos, HGM, 2017.

8
 NEUMOLOGÍA 11.81
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
COLOPROCTOLOGIA 1.77
DONACIÓN Y TRASPLANTES 6.22
CIRUGIA GENERAL 5.47
CIRUGÍA VASCULAR 1.55
CARDIOLOGÍA 3.97
ONCOLOGÍA 2.13
ORTOPEDIA 2.57
UROLOGÍA 3.20
CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA 2.81
OFTALMOLOGÍA 0.27
OTORRINOLARINGOLOGIA 1.08

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

GRÁFICA N°. 3. Tasa de IAAS en los Servicios de Medicina Interna, HGM, 2017.
INFECTOLOGÍA 13.2
ENDOCRINOLOGÍA 2.0
REUMATOLOGÍA 4.1
GASTROENTEROLOGÍA 0.7
HEMATOLOGÍA 9.0
GERIATRÍA 0.3
MEDICINA INTERNA 110 4.9
DERMATOLOGÍA 7.5
NEFROLOGÍA 4.1
MEDICINA INTERNA 108 5.1
MEDICINA INTERNA 103 5.0

0 2 4 6 8 10 12 14

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

GRÁFICA N°. 4. Tasa de IAAS en los Servicios de Pediatría, HGM, 2017.

CIRUGÍA PEDIÁTRICA

URGENCIAS PEDIATRICAS

ESPECIALIDADES

5.71
 3.96

ONCOLOGÍA 3.66
PEDIÁTRICA

HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA 12.89

6.75
TERAPIA INTERMEDIA
0.99
NEONATAL

CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CUNERO 0 2 4 6 8 10 12 14

PAT.)

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

GRÁFICA N°. 5. Tasa de IAAS en los Servicios de Terapia Intensiva, HGM, 2017.

TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA (UTIP) 28.49

TERAPIA DE NEUMOLOGÍA 22.45

TERAPIA DE INFECTOLOGÍA 28.57

TERAPIA DE NEUROLOGÍA 24.60

TERAPIA DE CARDIOLOGÍA (UCIC) 12.50

TERAPIA DE GINECO-OBSTETRICIA 8.25

TERAPIA DE ONCOLOGÍA 18.55

TERAPIA MÉDICA INTENSIVA 38.79

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

GRÁFICA N°. 6. Tasa de IAAS en otros Servicios, HGM, 2017.

UCIN 20.6

GINECO-OBSTETRICIA 1.31

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

10
Por grupo de edad, el acumulado 2017 (enero a diciembre) muestra un incremento en la
incidencia de IAAS conforme la edad avanza, siendo mayor en los pacientes del grupo
de 45 a 65 años, posteriormente en el grupo de 25 a 44 años, y un decremento en la
población de 65 y más años. En todos los grupos de edad, los pacientes más afectados
son los pacientes del sexo masculino (53% vs. 47%).

GRÁFICA N°. 7. Infección Nosocomial por Grupos de Edad y Sexo, 2017

INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR EDAD Y SEXO, ENERO A DICIEMBRE

2017, HGM.
450
400
350
300
Casos de IAAS

250
200
150
100
50
0
Menos - de 1 a 11
1 – 4 años 5 – 15 años 15-24 años 25-44 años 45-64 años 65 + años
un mes meses
Masculino Casos 46 24 23 43 117 360 417 225
Femenino Casos 43 27 15 33 98 339 379 182
Grupo Etáreo

Masculino Casos Femenino Casos

Fuente: registros internos de UVEH.

Por sitio de infección, el HGM tiene una similitud con lo reportado por la literatura, en
la que las principales IAAS son las Infecciones de vías urinarias, las neumonías,
incluyendo las asociadas al ventilador, las infecciones de sitio quirúrgico,
particularmente la superficial y las bacteremias primarias.

TABLA N°. 2

Infección Nosocomial por Sitio de Infección, 2017

SITIO DE INFECCIÓN TOTAL %
INFECCION DE VIAS URINARIAS 427 18.01
NEUMONIA 303 12.78
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR 264 11.13
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA SUPERFICIAL 204 8.60
BACTERIEMIA PRIMARIA 152 6.41
INFECCION DE ORGANOS Y ESPACIOS 110 4.64
DIARREA O GASTROENTERITIS 104 4.39
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA PROFUNDA 102 4.30

11
BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL 101 4.26
PERITONITIS (NO ASOCIADA A CATETER DE DIALISIS) 101 4.26
CONJUNTIVITIS 69 2.91
SITIO DE INSERCION DEL CATETER 68 2.87
INFECCION DE VIAS AEREAS BAJAS (BRONQUITIS) 57 2.40
BACTERIEMIA SECUNDARIA 52 2.19
NEUROINFECCION 41 1.73
INFECCION DE VIAS AEREAS SUPERIORES 33 1.39
Total mostrado 2188 92.8%
Total 2017 2371 100%

Porcentaje en relación al total de casos registrados de IAAS, 2017.

Los agentes microbianos causantes de infección en nuestro Hospital durante el año

2017 fueron principalmente los Gram negativos, destacando como agente etiológico
la Escherichia coli; la Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter baumanii. Entre
los Gram positivos el que se aisló con mayor frecuencia fue Staphilococus aureus y
Staphilococcus epidermidis. En el total de las 2371 IAAS registradas del año 2017
es importante hacer mención que hasta un 15% de las IAAS no tuvieron un cultivo
registrado, en solo un 12% se tuvo un cultivo negativo, y en 22% de las IAAS no se
tiene datos de solicitud de cultivos.

TABLA N°. 3

Microorganismos causales de Infección Nosocomial, 2017

PATÓGENO AISLADO TOTAL DE CULTIVOS PORCENTAJE
ESCHERICHIA COLI 212 8.9
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 137 5.8
ACINETOBACTER BAUMANNII 131 5.5
ESTAFILOCOCO AUREUS 113 4.8
KLEBSIELLA PNEUMONIAE 87 3.7
ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS 86 3.6
CANDIDA ALBICANS 62 2.6
ENTEROCOCO FAECALIS 48 2.0
ENTEROCOCO FAECIUM 28 1.2
ENTEROBACTER CLOACAE 23 1.0
CANDIDA TROPICALIS 22 0.9
SERRATIA MARCESCENS 19 0.8
CLOSTRIDIUM DIFFICILE 17 0.7
STENOTROFOMONAS MALTOPHILA 14 0.6
CANDIDA GLABRATA 10 0.4
CANDIDA SPP 10 0.4
BURKHOLDERIA CEPACIA 6 0.3

12
 ACINETOBACTER SPP 5 0.2
MORGANELLA MORGANII 5 0.2
SIN DATOS 529 22.3
NO SE CULTIVO 361 15.2
NO SE AISLO 293 12.4
Fuente: registros internos de UVEH.

Con el objetivo de contribuir a disminuir y controlar el riesgo de infecciones, la

literatura internacional señala varios procesos que se deben de controlar, entre ellos
destacan: el apego a las precauciones estándar y las precauciones por mecanismo
de transmisión, el manejo de ropa hospitalaria, el manejo de alimentos, los procesos
de medicación y los procesos de limpieza y desinfección de las instalaciones. Estos
procesos son determinados por personal externo a la UVEH, pero validado en
apego a normativas nacionales e internacionales.

El análisis de las supervisiones realizadas por el personal de la UVEH en todos los

servicios en cuanto al apego a estos procesos, nos muestra un cumplimiento
promedio global de 72.2%. La siguiente Gráfica nos muestra los 5 procesos seguros
para analizados.

GRÁFICA N°.9. Porcentaje global de cumplimiento de Medidas Preventivas,

HGM, 2017.

PORCENTAJE GLOBAL DE CUMPLIMIENTO DE

MEDIDAS PREVENTIVAS, HGM 2017
100 95.4
90
80 74
69.9
70 65
56.8
60
50
40
30
20
10
0
Apego a Manejo seguro Manejo seguro Procesos seguros Limpieza y
Precauciones de la ropa de alimentos de medicación desinfección de
Estándar las instalaciones

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

13
 Otro parámetro que se revisa dentro de la actividad diaria de la UVEH, y que tiene
importancia clínica por el riesgo que presenta al personal trabajador, son los
accidentes con riesgo de contacto con residuos biológico-infecciosos, entre los
cuales se estudian las punciones, cortes y salp icaduras.

En el año 2017 se atendieron un total de 229 accidentes, de los cuales, el 82% fue
por lesión punzocortante y el 36% por salpicadura. El personal con mayor incidencia
es el personal médico (internos, residentes y médicos adscritos), seguidos del
personal de enfermería y el personal afanador. Las causas más frecuentes de
accidente fueron: durante la toma de muestras, procedimientos médicos y
quirúrgicos y la limpieza de las áreas y de material. Los servicios donde se
presentaron el mayor número de casos fueron Urgencias (20.5%), Torre Quirúrgica
(17.5%), Ginecología (6.6%), Medicina Interna 108 y Oncología (4.8%,
respectivamente), Medicina Interna 103 y Pediatría (3.9%, respectivamente).

GRÁFICA N°.10. CASOS DE PUNZOCORTANTES POR OCUPACIÓN DEL

PERSONAL, HGM, 2017.

Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

GRÁFICA N°.11. CASOS DE PUNZOCORTANTES POR ACTIVIDAD, HGM,

2017.
Distribución de casos de accidentes por punzocortantes por actividad
que realizaba, 2017

14
 Administración de medicamento 3
4
Desconocido
Limpieza de material
Limpieza o recolección de material
Limpieza
Procedimiento quirúrgico
Procedimiento médico 9

Toma de muestra 10 92
11
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

39

61

NUMERO DE CASOS
Fuente: registros internos de UVEH. Tasa por 100 egresos.

ANÁLISIS DE RIESGOS

En el ejercicio realizado dentro de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica se

identificaron factores que representan un riesgo para el adecuado funcionamiento del
Sistema de Prevención y Control de Infecciones.

Estos factores fueron analizados, ponderados y de ellos, se eligieron los que tuvieran
mayor impacto y frecuencia dentro del Hospital. A continuación, se presenta la tabla que
los analiza, así como la gráfica donde se pueden identificar los factores prioritarios para
atender. Anexo I y II

OBJETIVOS

Objetivo General
Establecer los lineamientos para disminuir el riesgo de adquirir una infección asociada a
la atención a la salud en el paciente, a través de la vigilancia epidemiológica, la
prevención y el control permanente de riesgos.

Objetivos Específicos

15
 • Estandarizar los procesos necesarios para la Prevención y Control de
Infecciones (PCI) dentro del HGM

• Sistematizar los procesos de PCI dentro del HGM, incluyendo a todo el

personal (clínico y no clínico), así como visitantes y pacientes dentro del
mismo

• Determinar los actores responsables de los procesos de PCI y los

mecanismos de capacitación para su apego adecuado

• Determinar las modalidades de la capacitación, supervisión, evaluación y

retroalimentación de los procesos de PCI dentro del HGM

• Establecer las fuentes primarias para la creación de reportes y notificaciones

que afecten el sistema PCI

ORGANIZACIÓN

a. ESPACIO: El campo de aplicación es de observancia obligatoria en todo el

Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” b.
TIEMPO: Programa permanente
c. UNIVERSO DE TRABAJO:
i. Unidades de hospitalización
ii. Servicios de diagnóstico
iii. Servicios de tratamiento ambulatorio iv. Consulta externa
v. Pacientes hospitalizados
vi. Personal de salud
vii. Personal administrativo
viii. Voluntarios
ix. Visitantes
x. Familiares de pacientes

RECURSOS HUMANOS

Pueden definirse cuatro categorías de recursos humanos en PCI.

[Link] del control de infecciones: son los médicos, enfermeras y otros

profesionales que pertenecen a los equipos técnicos responsables de las actividades
de PCI en cualquier nivel. Los conocimientos y aptitudes de este grupo de

16
 profesionales incluyen los principios de la prevención y el control de infecciones, la
vigilancia de las infecciones, la gestión de brotes, la supervisión de las prácticas
clínicas y la evaluación.
[Link] el personal de salud que trabaja en la atención directa de los pacientes:
comprende al personal clínico (médicos, enfermeros, odontólogos, auxiliares
médicos, entre otros), personal de laboratorio y personal auxiliar (por ejemplo, de
limpieza) que prestan atención a los pacientes en cualquier nivel y deben realizar los
procedimientos clínicos de tal forma que el riesgo de infección sea mínimo,
incluyendo proveedores y servicios subrogados.
[Link] paramédico: personal administrativo y de gestión
(autoridades, administradores) responsables de la aplicación de las tareas de apoyo
y de la supervisión de las políticas nacionales y locales.
[Link] y familiares: todo paciente que se encuentre hospitalizado o en consulta
externa podrá participar del cuidado de su salud mediante el empoderamiento y
educación en salud, de la misma manera los familiares, incluyendo el cuidador
primario y otros visitantes.
• UVEH

Responsable de la vigilancia epidemiológica activa y pasiva en todo el

establecimiento para la prevención y el control de IAAS; detecta riesgos para
infección, participa en capacitación a los recursos humanos de la institución y en
supervisión de medidas de PCI; realiza el análisis de la información epidemiológica y
emite recomendaciones orientadas a disminuir riesgos, prevenir infecciones y/o
controlar brotes. Elabora informes de la situación de las infecciones y factores de
riesgo, reporta la tendencia y realiza la notificación a las autoridades y a la Dirección
de Planeación. Responsable de los elementos de PCI del plan de preparación y la
respuesta a las emergencias de salud pública debidas a enfermedades transmisibles
(por ejemplo, pandemias).

• CODECIN

Comité multidisciplinario, técnico y directivo, que cuenta con representantes de todas

las áreas del Hospital:

• Dirección General.
• Dirección General Adjunta Médica
• Dirección General de Administración y Finanzas
• Direcciones de Área: Médica, Quirúrgica y de Apoyo al Diagnóstico y
Tratamiento
• Jefes de Servicio de Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría, Ginecología y
Obstetricia, Patología, Laboratorio Central, Infectología, Epidemiología
• Subdirección de Enfermería
• Trabajo Social
• Dirección de Mantenimiento
• Dirección de Recursos Materiales
• Subdirección de Servicios Generales y Nutrición
• Coordinador de RPBI
• Dirección de Enseñanza y Capacitación

Este grupo ofrece una plataforma multidisciplinaria técnica para la aportación, la

cooperación, el apoyo y el intercambio de información. Revisa el contenido del

17
programa, promueve la mejora de las prácticas, promueve una capacitación
adecuada, examina los riesgos asociados a las nuevas tecnologías y evalúa
periódicamente el programa.

• DIRECCIÓN

La Dirección del Hospital tiene bajo su responsabilidad la emisión de políticas para la

prevención y control de infecciones, así como la designación del presupuesto para
las actividades inherentes a la misma.

• SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA

Tienen la responsabilidad del apego a prácticas para la prevención y control de

infecciones.
• ÁREAS ADMINISTRATIVAS

Les corresponde la gestión, dotación, mantenimiento de insumos, material, equipo e

infraestructura para garantizar la atención con calidad y seguridad.

18
POLÍTICAS DEL PROGRAMA DE PCI

• Es de observancia general y obligatoria para todo el personal del hospital,

estudiantes, proveedores, visitantes y familiares, reducir el riesgo de IAAS mediante
el apego a las precauciones estándar, precauciones por mecanismo de transmisión y
a la higiene de manos.
• Es de observancia general y obligatoria de las autoridades y el CODECIN la
coordinación multidisciplinaria para asegurar la existencia de insumos para llevar a
cabo las acciones de prevención y control de infecciones.
• Es de observancia general y obligatoria para todos los Servicios el cumplimiento
de las estrategias para la prevención y control de infecciones intrahospitalarias.

• Es de responsabilidad del CODECIN establecer el número de veces que se

pueda reusar el material desechable, así como supervisar el apego a las políticas
establecidas.

• Todos los Servicios de atención de pacientes definen en sus manuales de

procedimientos el material propio de la Especialidad que no puede ser reutilizado, así
como el que siendo desechable se puede reutilizar, definiendo el número de veces
que se reutilizará, los procesos de limpieza, desinfección y esterilización al que se
someterá y las condiciones que determinarán el término de su vida útil, lo cual debe
contar con el visto bueno del CODECIN.

• En el Hospital General de México se identifican los pacientes con enfermedades

infecto-contagiosas y se mantienen en aislamiento basado en los mecanismos de
transmisión dictados por la NOM-045-SSA2-2005 Para la Vigilancia Epidemiológica,
Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales (NOM-045). En casos de
contingencias epidemiológicas se reconvertirá el Hospital para el aislamiento de los
casos, con objeto de evitar la diseminación de la enfermedad a población usuaria y a
trabajadores susceptibles.

• En el Hospital General de México los trabajadores que atienden directamente a

pacientes inmunodeprimidos deben observar las precauciones de tipo protector.

• En el Hospital General de México se debe dar prioridad a la educación y

capacitación continua en PCI a todos los trabajadores de la Institución.

• En el Hospital General de México se atiende a los trabajadores expuestos a

enfermedades infecciosas proporcionándoles asesoría y seguimiento en conformidad
con las normas oficiales mexicanas que regulan la materia y en coordinación con el
ISSSTE.

• El Hospital General de México debe gestionar el abasto suficiente de insumos en

calidad y cantidad para el Programa de Prevención y Control de Infecciones.
CONTROL DEL SISTEMA

El correcto funcionamiento del Sistema de PCI se revisa mediante el análisis de la

información recabada durante el periodo de tiempo determinado (semanal, mensual,
trimestral, semestral y anual), se compone de tasas de infecciones asociadas a la

19
atención a la salud disgregadas por servicio, sexo, edad, patógeno, así como por los
que se consideren oportunos. Los patrones y tendencias se analizarán mediante el uso
de canales endémicos.

Los indicadores para la medición de infecciones asociadas a la atención a la salud

incluirán siempre, las cuatro infecciones principales: Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ),
Infección de Vías Urinarias asociadas a Catéter Urinario (IVU- CU), Neumonía Asociada
a Ventilador (NAV) y las Bacteremias Asociadas a Catéter (BAC), así como de los
factores de riesgo y el apego a Higiene de Manos.

El análisis de los factores de riesgo para IAAS se realizará de manera trimestral con
representantes operativos, administrativos y jefes de áreas de los servicios quirúrgicos,
clínicos, diagnósticos, de consulta externa, y se anexarán los análisis de riesgo
resultados de los eventos centinela o falla, con base en esto, se realizarán las
modificaciones pertinentes al programa.

El HGM busca compararse con los estándares nacionales a través de la RHOVE, el

estudio “Medición de la Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en Hospitales
Generales de las Principales Instituciones Públicas de Salud” y con otros Hospitales que
guarden similitudes con el HGM, como el tamaño, características de los pacientes y de
ser Hospital Escuela. Éste intercambio de información nos permite mejorar las
estrategias para PCI.

El Sistema de PCI pertenece al modelo de Calidad y Seguridad del Paciente, por lo que
las definiciones para determinar Cuasifallas, Fallas y Eventos Centinelas se adaptan a
este sistema.

Cuasifalla: situación que podría haber resultado en una infección asociada a la salud,
pero no lo tuvo por intervención oportuna. Ej.: Desviaciones en procesos de limpieza y
desinfección de áreas, fallas en el proceso de esterilización, falta de apego a
precauciones por mecanismo de transmisión, manejo inseguro de punzocortantes o de
RPBI, etc.

Evento Adverso o Falla: Aparición de una infección asociada a la salud, ligada

directamente con una desviación a los procesos dictados por la institución. Puede
presentar daño bajo, moderado o severo, con o sin secuelas. Incluye todas las IAAS en
pacientes, personal de salud, brotes y accidentes por RPBI.
Evento Centinela: Cualquier infección asociada a la salud que provoque directamente
la defunción de un paciente. Deberá realizarse análisis de causa-raíz y presentarse a la
UCYSAM.

20
AREAS DE ENFOQUE DEL PROGRAMA
ESTRUCTURA Y CONTROL DEL PROGRAMA
ENFOQUE DESCRIPCIÓN RESPONSABLE
Recursos humanos Gestión de las plazas para lograr un adecuado funcionamiento Dirección General
del programa Dirección General Adjunta Médica
Dirección General Adjunta de
Administración y Finanzas
Dirección de Recursos Humanos
Subdirección de Enfermería
DVE

Análisis de medidas de Vigilancia sistemática de los Servicios de las medidas de DVE

prevención para IAAS prevención de IAAS, mediante la supervisión continua de los UVEH
programas: Jefa de Enfermería de UVEH
• Preparación segura de medicamentos
• Abasto de insumos para Higiene de manos
• Apego a la técnica y momentos de la higiene de manos
• Apego a medidas de precaución estándar y basadas en los
mecanismos de transmisión
• Manejo adecuado de RPBI
• Manejo adecuado de ropa de uso hospitalario
• Manejo seguro de alimentos

Correlación con programas de:

• Fumigación contra fauna nociva
Informe del análisis de riesgos Reporte mensual por Servicios de los riesgos detectados para DVE
detectados IAAS
Difusión de la información al personal de enfermería, médicos,
cuerpo de Gobierno: Dirección General, Dirección General
Adjunta Médica, Dirección de Planeación y los Servicios a
través del CODECIN y los reportes por Servicio.
Registro y reporte de eventos Se reportan todos los casos detectados como IAAS por la UVEH UVEH
adversos infecciosos a la UCYSAM, para su inclusión en el sistema de eventos UCYSAM
adversos RERAM, de la CONAMED, así como para su análisis y
evaluación.
Evaluación de Programa Evaluación del desempeño de las actividades del programa de Dirección
PCI en un ambiente institucional no punitivo, con base en: CODECIN
• Procesos Evaluación externa
• Resultados
• Indicadores
Aseguramiento de la Resguardo documental electrónico y físico de los documentos Personal médico, paramédico y
información generados. administrativo de los Servicios.
Jefes de Servicio
Captura y resguardo de bases de datos de la información Jefe de Enfermeras
recabada de manera continua Delegados Administrativos
Archivos clínicos
Dirección de Planeación y Desarrollo de
Sistemas Administrativos
UVEH
Dirección General Adjunta Médica

CAPACITACIÓN DEL PROGRAMA

ENFOQUE DESCRIPCIÓN RESPONSABLE
Capacitación a personal de Plan de capacitación a todo el personal de salud (nuevo ingreso Coordinador de Educación e Investigación
salud y de base) en temas de importancia de PCI, integración de del DVE
temas PCI al programa de inducción. Dirección de Educación y Capacitación en
Salud
Participación en la capacitación de diversos temas en personal Dirección de Recursos Humanos
de salud específico: -Higiene de manos Subdirección de enfermería
Jefes de Servicio

22
 -Bundles Jefes de Enfermeras
-Enfermedades de importancia epidemiológica Delegados Administrativos
-Precauciones estándar y por mecanismos de transmisión Dirección de Recursos Materiales
Departamento de Trabajo Social
Coordinación con la Dirección de Educación y Capacitación en CODECIN
Salud, Subdirección de Enfermería Departamento de Epidemiología
Capacitación a pacientes y Se brinda información con adecuación cultural (nivel educativo, Coordinador de Educación e Investigación
familiares en buenas prácticas creencias religiosas, valores) a todo paciente y sus familiares y del DVE
dentro del Hospital visitantes. Jefe de Trabajo Social
Trabajadores Sociales
Buenas prácticas: Jefes de Servicio
-Higiene de manos Jefes de Enfermeras
-No introducir flores/fauna Personal médico y paramédico tratante e
-No introducir alimentos interconsultante
-No introducir bultos
-Apego a asilamientos por mecanismo de transmisión cuando se
indiquen
Coordinación de Enseñanza e Programa educativo para la formación de médicos internos Coordinador de Educación e Investigación
Investigación en rotantes en el servicio del DVE
Epidemiología Dirección de Educación y Capacitación en
Actividades supervisadas de notificación de enfermedades Salud
epidemiológicas Departamento de Vigilancia Epidemiologica

Proponer, supervisar y completar líneas de investigación de

interés epidemiológico con particular enfoque en los
padecimientos hospitalarios.

LÍNEAS DE ACCIÓN DEL PROGRAMA

ENFOQUE DESCRIPCIÓN RESPONSABLE

23
Vigilancia de enfermedades Detección oportuna de casos de enfermedades de notificación UVEH
de importancia epidemiológica obligatoria, en apego a la NOM-017 NOM-017-SSA2-1994 para Jefes de Servicio
la Vigilancia Epidemiológica. Jefes de Enfermeras

Estudio de casos sospechosos o confirmados y colaboración

para envío de muestras al laboratorio

Notificación oportuna de casos en SUIVE, RHOVE y sistemas

especiales.

Capacitación continua al personal sobre enfermedades de

importancia epidemiológica

Vigilancia de las infecciones Vigilancia epidemiológica activa continua y permanente. UVEH

asociadas a la atención a la Personal médico y de enfermería
salud Recolección de datos de factores de riesgo de IAAS Laboratorios de Microbiología
Infectología
Análisis de factores de riesgo de IAAS Patología

Revisión de cultivos microbiológicos del Laboratorio de

Microbiología del HGM

Estudio de caso en sospechosos de IAAS, de acuerdo a la

NOM-045-SSA2-2012, y su manual operativo RHOVE.

Revisión de resultados de estudios microbiológicos mediante

reporte impreso de cultivo con antibiograma (sensibilidad y
resistencias).

Enlace con el programa de Manejo de Antibióticos.

Capacitación continua y por necesidades del personal de UVEH

sobre temas de importancia epidemiológica.

Identificación y reporte de defunciones asociadas a IAAS

activamente y por certificados de defunción (pasiva).

24
Programa de Higiene de Revisión y actualización del Programa de Higiene de manos con Dirección General
Manos base en la mejor evidencia científica disponible. Dirección Adjunta de Administración y
Finanzas
Coordinar la capacitación en Higiene de Manos para todo el UVEH
personal, estudiantes, pacientes, visitantes y familiares. Subdirección de Enfermería
Jefes de Servicio
Coordinar la supervisión y evaluación de Higiene de manos en Jefes de Enfermeras
todo el personal, estudiantes, pacientes y visitantes, en todos Delegados Administrativos
los turnos y servicios. Subdirección de Almacenes
Dirección de Educación y Capacitación en
Supervisión de la calidad de la red de agua del Hospital: Salud
- Monitoreo permanente del cloro libre residual en agua Recursos Humanos
corriente en todos los servicios y cisternas Trabajo Social
- Acciones correctivas inmediatas ante desviaciones de los Personal médico y paramédico
niveles de cloración Personal administrativo
- Búsqueda de Vibrio cholerae en agua potable una vez por Voluntarios
semana
Pacientes
Visitantes
Las estrategias específicas se encuentran en el Programa de
Subdirección de Mantenimiento
Higiene de Manos del HGM.
UVEH
Dirección de Recursos Materiales y
Gestión de los recursos materiales para el cumplimiento al Conservación
Programa.

Estrategia de curso de capacitación on-line basado en evidencia

científica, dirigido a todo el personal.
Prevención de transmisión de Todo paciente es infectocontagioso hasta no demostrar lo Todos los trabajadores médicos y
enfermedades: Uso de contrario. paramédicos Jefes de Servicio
precauciones estándar Jefes de Enfermeras
Todo prestador de atención deberá observar las precauciones Delegados Administrativos
estándar, en apego a la NOM-045- SSA2-2012, para disminuir
el

25
 riesgo de adquirir infecciones o de transmitir infecciones a otros Personal con funciones de supervisión
pacientes. UVE
Dirección de Educación y Capacitación en
Capacitación sobre el uso de Equipo de Protección Personal a Salud
todo trabajador de la salud, personal en formación y visitante. Departamento de Empleo y Capacitación
Servicio de Patología
Supervisión del apego a precauciones estándar. Dirección de Servicios Auxiliares al
Diagnóstico y Tratamiento
Participación de la gestión de los recursos materiales para el Banco de Sangre
cumplimiento

Coordinación con Servicio de Patología para validar el apego a

EPP durante autopsias y manejo de cadáveres

Coordinación con el Servicio de Banco de Sangre para validar el

apego a EPP durante la toma, procesamiento, resguardo y
transfusión de sangre y hemoderivados

Prevención de transmisión de Todo personal de salud y visitante, deberá observar las Todos los trabajadores médicos y
enfermedades: Uso de precauciones por mecanismo de transmisión, en apego a la paramédicos
precauciones por mecanismo NOM-045-SSA2-2012, para disminuir el riesgo de adquirir o Jefes de Servicio
de transmisión transmitir infecciones. Jefes de Enfermeras
Delegados Administrativos
Deberá observarse estricto apego a las precauciones Personal con funciones de supervisión
implementadas por el médico tratante, personal de UVEH o UVEH
Infectología. Dirección de Educación y Capacitación en
Deberá quedar asentado en expediente el tipo de aislamiento y Salud
duración del mismo. Departamento de Empleo y Capacitación

Durante los traslados, el paciente deberá mantener medidas de

aislamiento.

Participación de la gestión de los recursos materiales para el

cumplimiento

26
Prevención de Neumonías Grupo de trabajo de Bundle NAV Subdirección de Enfermería
Asociadas a la Atención a la UVEH
Salud, incluye Asociadas a la Establecimiento de las medidas incluidas en Bundle NAV Personal médico y paramédico de los
Ventilación Servicios de Hospitalización
Apoyo en la gestión de los recursos para el apego al Bundle Dirección de Educación y Capacitación
NAV

Supervisión multidisciplinaria del apego al Bundle NAV

Creación de programa de capacitación al personal que maneja

vía aérea

Prevención de Bacteremia Vigilancia activa en búsqueda de bacteremias asociadas a CAI

asociada a catéter catéter y factores de riesgo Personal médico y paramédico de los
Servicios de Hospitalización
Procedimientos normados por la Clínica de Accesos Vasculares SCOCASEPSE
(CAI) Subdirección de Enfermería
UVEH
Bundle prevención bacteremias asociadas a catéter basado en
riesgos y evidencia científica

Capacitación a personal de salud responsable de CAI en: -

Colocación y mantenimiento de accesos vasculares largos y
centrales
-Bundle

Supervisión de apego a Bundle, evaluación de factores de

riesgo

Participación de la gestión de los recursos materiales para el

cumplimiento

Prevención de Infecciones de Vigilancia activa en búsqueda de Infecciones de Vías Urinarias Personal médico y paramédico de los
Vías Urinarias asociadas a asociadas a catéter urinario y factores de riesgo Servicios de Hospitalización
catéter urinario SCOCASEPSE

27
 Bundle prevención de Infecciones de Vías Urinarias asociadas a Subdirección de Enfermería
catéter urinario basado en riesgos y evidencia científica UVEH

Capacitación a personal de salud:

-Bundle Infecciones de Vías Urinarias asociadas a catéter
urinario (colocación, mantenimiento y retiro)

Supervisión de apego a Bundle, evaluación de factores de

riesgo

Participación de la gestión de los recursos materiales para el

cumplimiento

Prevención de Infecciones de Vigilancia activa en búsqueda de Infecciones de Sitio Quirúrgico Personal médico y paramédico de los
Sitio Quirúrgico y factores de riesgo Servicios de Hospitalización
Dirección Quirúrgica
Determinación del bundle prevención de Infecciones de Sitio SCOCASEPSE
Quirúrgico basado en riesgos y evidencia científica Subdirección de Enfermería
UVEH
Capacitación a personal de salud:
-Bundle Infecciones de Sitio Quirúrgico
- Apego a procedimientos estipulados en la normativa
institucional para curación de heridas quirúrgicas (Referidas en
el Manual de Técnicas de Enfermería).

Supervisión de apego a Bundle, evaluación de factores de

riesgo

Adhesión a la Campaña de Cirugía Segura

Participación de la gestión de los recursos materiales para el

cumplimiento

Esterilización y desinfección Revisión y actualización del Manual de Procedimientos para el CEYES

de equipo médico Lavado, Desinfección y Esterilización del material y equipo. Jefes de Enfermeras

28
 Jefes de Servicio
Para material de reúso: Departamento de Gestión del Cuidado en
- Identificación de material desechable en reúso. Enfermería
- Definición de los procesos de limpieza, desinfección y Dirección de Conservación y
estilización de cada material desechable en reúso. Mantenimiento
- Aprobación de los procesos por el CODECIN. UVEH
- Vigilancia del apego al proceso de desinfección y CODECIN
esterilización del material de reúso.

Plan de mejora continuo para esterilización, con el objetivo de

lograr trazabilidad.

Capacitación continua del personal de CEYE para mantener

actualizados los procesos internos.

Participación de la gestión de los recursos materiales para el

cumplimiento

Supervisión y evaluación de procesos internos.

Uso de barrera máxima en Determinación de procedimientos invasivos que requieran uso Personal médico y paramédico
procedimientos de alto riesgo de barrera máxima: instalación de catéter central, instalación de Jefe de Servicio
sondas urinarias, instalación de catéteres para diálisis Jefe de Enfermeras
peritoneal, instalación de sonda endopleural, intubación Personal supervisor
programada. DGCE
UVEH
Capacitación del Equipo de Protección Personal en Barrera
Máxima, a todo personal en formación y personal de salud que
realice los procedimientos.

Supervisión del apego a Barrera Máxima durante los

procedimientos necesarios.

Participación de la gestión de los recursos materiales para el

cumplimiento

29
Vacunación del personal y de Promoción de la vacunación del personal UVEH
población abierta -Influenza estacional, Medicina Preventiva
-Hepatitis B, Dirección de Recursos Humanos
-Sarampión y rubeola (SR), Dirección de Educación y Capacitación
- Difteria y tétanos (Td) y Unidad de Medicina Preventiva
-Neumococo (23v)

Todos los trabajadores de la Institución son universo para

vacunación, acorde con lineamientos y políticas de la Secretaría
de Salud.

Vacunación a población abierta

- Entrega de Cartillas Nacionales de Salud
- Completar esquemas nacionales de acuerdo a grupo
etáreo y sexo.
Gestión de los recursos materiales para el cumplimiento

Limpieza y desinfección de las Supervisión del apego al Manual de limpieza y desinfección de Coordinación de Delegados Administrativos
instalaciones las instalaciones por tipo de área: críticos, semicríticos y no Delegados Administrativos
críticos, tanto en procedimientos rutinarios, como los terminales Afanadores
(exhaustivos). Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Supervisión del apego a la limpieza y desinfección del equipo y Personal supervisor
mobiliario UVEH

Coordinación con el Coordinador de Delegados Administrativos

para aprobar la capacitación al personal afanador

Supervisión de la capacitación al personal afanador

Procedimientos en Supervisión del apego a los procedimientos establecidos en los UVEH

Hemodiálisis Manuales de Procedimientos de Hemodiálisis por tipo de Jefe de Servicio
paciente Jefe de Enfermeras de Hemodiálisis

30
 Supervisión de resultados de laboratorio de serología al Médico responsable del área de
personal y consejería en infecciones relacionadas Hemodiálisis

Seguimiento al mantenimiento preventivo y correctivo en las

máquinas de Hemodiálisis

Monitoreo de la calidad de agua en ósmosis

Gestión de RPBI Desecho adecuado de RPBI, acorde a la NOM-ECOL-087 y Subdirección de Servicios Generales y
apego al Procedimiento de Desecho de RPBI del HGM. Nutrición
Recursos Materiales
Coordinación del programa con el Departamento de Ingeniería Personal médico, paramédico y
administrativo
Capacitación en manejo adecuado del desecho por RPBI

Los trabajadores observarán los lineamientos de separación de

desechos y disposición adecuada de RPBI.

Supervisión y evaluación de procesos.

Participación en la gestión de insumos para desecho adecuado

de RPBI, mediante recomendaciones

Programa de Prevención y Estandarización de medidas de seguridad para procedimientos Personal médico y paramédico
Atención de Accidentes con de riesgo: Subdirección de Servicios Generales
Riesgo Biológico-Infecciosos - No reencapuchamiento activo UVEH
- Disposición adecuada del RPBI Infectología
Laboratorio Central
Capacitación continua en procedimientos de riesgo que Trabajo Social
involucran material punzocortante o riesgo de exposición a Medicina Preventiva
material biológico infeccioso. Dirección de Educación y Capacitación en
Salud
Supervisión y evaluación del manejo de RPBI en los Servicios. Departamento de Empleo y Capacitación
Dirección Médica

31
 Seguimiento y acompañamiento a personal expuesto a RPBI
(punción o salpicadura):
- Evaluación del riesgo
- Tratamiento profiláctico en caso necesario
- Seguimiento mayor al periodo de ventana (1 año)
- Referencia a ISSSTE

Enlace con programa de Gestión de RPBI

Enlace con el programa de Vacunación al Personal de Salud

Manejo Seguro de Alimentos Supervisión del apego al Manual de Procedimientos del Dirección de Recursos Materiales y
Departamento de Nutrición en todas las áreas del Hospital, Conservación
incluyendo cocinas centrales y cocinas periféricas. Subdirección de Servicios Generales y
Nutrición
Supervisión del apego a Normativas nacionales sobre manejo Departamento de Nutrición
de alimentos en las cocinas de voluntariado, sindicato y Personal de Nutrición
subrogado.
Jefes de Enfermeras
Supervisión de la capacitación continua al personal sobre Delegados Administrativos
manejo seguro de alimentos. Dietistas
Nutriólogos
Afanadores
UVEH
Manejo Seguro de Ropa de Supervisión del apego al Manual de Procedimientos de Manejo Dirección de Recursos Materiales y
uso Hospitalario de Ropa Hospitalaria en todas las áreas del Hospital. Conservación
Subdirección de Enfermería
Supervisión del apego a medidas de precaución por transmisión Delegados Administrativos
en el manejo de ropa hospitalaria de paciente aislado. Jefes de Enfermeras
Personal de enfermería
Supervisión de la capacitación continua al personal sobre Personal afanador
manejo seguro de ropa hospitalaria. Personal supervisor
UVEH
Determinar estándares de calidad para los servicios de ropería Subdirección de Servicios Generales y
subrogados. Nutrición

32
Prevención de infecciones en Homogenización de los procesos para la toma, procesamiento y Todos los trabajadores del Laboratorio
personal de Laboratorios almacenamiento de muestras en Laboratorio Central. Central

Certificación de los procesos de Laboratorio Central Jefe del Servicio

(ISO9001:2008). Delegado Administrativo
UVEH
Apego a precauciones estándar y normas de Bioseguridad de
acuerdo al proceso.

Apego al proceso de esterilización del HGM, así como la

supervisión del mismo.

Capacitación continua en los procesos del Laboratorio Central.

Capacitación al personal médico en formación (residentes e

internos) para manejo adecuado de muestras.

Prevención de Evaluación de Riesgos previo al inicio de obras, remodelaciones Dirección General Adjunta de
infecciones durante obras y construcciones. Administración y Finanzas
y construcciones Dirección de Conservación y
Recomendaciones al encargado de proyecto y al Servicio sobre Mantenimiento
medidas para disminuir el riesgo de infecciones asociado al Jefes de Servicio
proyecto. Jefes de Enfermeras
Delegados Administrativos Personal
Vigilancia del apego a las recomendaciones. Notificación y médico, paramédico y
corrección de las desviaciones a las recomendaciones. administrativo de las áreas en
remodelación
Intensificación de la búsqueda activa de IAAS asociadas a UVEH
construcciones Dirección General Adjunta Médica

Atención médica pre Creación de Programa de Atención Médica Pre hospitalaria y UVEH
hospitalaria y traslado Traslado Dirección Médica
Dirección de Servicios Generales
Supervisión del apego a la limpieza y desinfección de las Delegados Administrativos
ambulancias o vehículos de transporte

Supervisión de la capacitación en el manejo de medicamentos

seguros

33
34
METAS

Las metas que se contemplan para lograr disminuir la incidencia global de las IAAS en el HGM son:

CAPACITACIÓN DEL PROGRAMA

LINEA META DE PROCESO EVIDENCIA DOCUMENTAL

Capacitación a personal de Capacitación a 100% del personal de salud de nuevo ingreso Lista de asistencia a capacitaciones
salud en: Prueba de conocimiento
-Higiene de manos
-Enfermedades de importancia epidemiológica (según la
NOM017)
-Precauciones estándar y por mecanismo de transmisión

Capacitación a pacientes y Dar orientación al 100% de pacientes y familiares en: Firma de recibir orientación en expediente
familiares en buenas prácticas -Higiene de manos
dentro del Hospital Lista de asistencia a capacitaciones
-No introducir flores/fauna
-No introducir alimentos
-No introducir bultos
-Apego a asilamientos por mecanismo de transmisión cuando se
indiquen
Coordinación de Enseñanza Evaluación del 100% de las clases a los internos de pregrado en Listas de asistencia
en Epidemiología temas de importancia epidemiológica
Hojas de supervisión de Higiene de Manos
Coordinar las capacitaciones al personal de Vigilancia
Epidemiológica Calificaciones

Coordinar las capacitaciones al personal de salud

LÍNEAS DE ACCIÓN DEL PROGRAMA

35
 LINEA META DE PROCESO EVIDENCIA DOCUMENTAL
Vigilancia de enfermedades de 100% de estudios de caso de enfermedades de notificación Información SUIVE
importancia epidemiológica obligatoria de casos detectados
Estudios de caso en carpeta
Entrega de informe SUIVE el 100% de las semanas correspondiente
epidemiológicas
Confirmación de recibido por Jurisdicción
Notificación oportuna del 100% de casos detectados en
plataformas especiales y en red negativa (en caso de no Listas de asistencia a capacitación
detectados)
Presentar indicadores en CODECIN
Notificación oportuna del 100% de las defunciones sujetas
vigilancia epidemiológica y programas especiales

Vigilancia de las infecciones Cumplimiento de la vigilancia epidemiológica activa en los Estudios de caso de IAAS en carpetas
asociadas a la atención a la servicios:
salud - Críticos: 1 vez al día EPINOSO actualizado
- No críticos: 1 vez cada tercer día
Hojas de vigilancia epidemiológica activa
Revisión del 100% de los cultivos microbiológicos del
Laboratorio Central Listas de asistencia a capacitación

Revisión del 100% de los cultivos microbiológicos MDR del Presentar indicadores en CODECIN
Laboratorio Central

Elaboración de estudio de caso del 100% de IAAS sospechosas

Capacitación del 100% de los temas de importancia

epidemiológica por personal de la UVEH.

36
Programa de Higiene de Capacitación al 100% del personal de salud, una vez al Listas de asistencia a capacitación
Manos semestre en Higiene de Manos
Evaluación de conocimientos y
Gestión de insumos con base a los requerimientos competencias

Muestreo del 100% de los servicios, 2 veces a la semana Registro de monitoreo de cloro residual en
bitácora
Cultivo en búsqueda de V. cholerae 1 vez por semana
Oficios de seguimiento
Reporte de evaluación trimestral del apego a higiene de manos
en servicios de hospitalización y no hospitalización Evidencia de acciones correctivas en
desviaciones de cloro residual

Registro de resultados de cultivo de V.

cholerae en bitácora

Curso on-line

Prevención de transmisión de Uso de precauciones estándar acorde al tipo de paciente en el Supervisión de los servicios en hojas de
enfermedades: Uso de 100% de los pacientes en los Servicios vigilancia epidemiológica y factores de
precauciones estándar riesgo
Capacitación sobre uso de Equipo de Protección Personal al
100% del personal de nuevo ingreso y al 50% del personal de Listas de asistencia a capacitación
base por semestre.
Listas de asistencia a Juntas de Compras y
Adquisiciones

Oficios con recomendaciones de material

Presentar indicadores en CODECIN

Prevención de transmisión de Supervisión de la colocación de notas e indicaciones en el 100% Notas de expediente clínico
enfermedades: Uso de de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas que Indicaciones del expediente clínico Registro
precauciones por mecanismo requieran precauciones por mecanismo de transmisión. en hojas de enfermería del expediente
de transmisión clínico

37
 Colocación de tarjetas de aislamiento correctas en el 100% de
los pacientes con enfermedades infectocontagiosas que Supervisión de los Servicios en hojas de
requieran precauciones por mecanismo de transmisión. vigilancia epidemiológica

Capacitación sobre uso de Precauciones por mecanismo de Listas de asistencia a capacitación

transmisión al 100% del personal de nuevo ingreso y al 50% del
personal de base por semestre. Presentar indicadores en CODECIN

Bitácora de aislamientos de la UVEH

Prevención de Neumonías Capacitación al 100% del personal de salud que maneje vía Supervisión de los Servicios en hojas de
Asociadas a la Atención a la aérea vigilancia epidemiológica
Salud, incluye Asociadas a la
Ventilación (NAV) Aumento del apego a las medidas del Bundle NAV Listas de asistencia a capacitación

Disminución del 5% anual de la tasa de NAV Presentar indicadores en CODECIN

(INDICADOR DEL PROGRAMA ANUAL DE CALIDAD 2018)
Registros de Supervisión

Listas de asistencia y minutas

Prevención de Bacteremia Apego del 100% del manejo estricto de líneas centrales por Supervisión de los Servicios en hojas de
asociada a catéter Clínica de Accesos Vasculares vigilancia epidemiológica

Capacitación al personal de salud responsable de CAI y Listas de asistencia a capacitación

personal de terapias
Presentar indicadores en CODECIN

Prevención de Infecciones de Capacitación al personal de salud responsable del manejo de Supervisión de los Servicios en hojas de
Vías Urinarias asociadas a sondas y al personal en formación vigilancia epidemiológica
catéter urinario
Supervisión del apego al bundle de IVU-CU Listas de asistencia a capacitación

Presentar indicadores en CODECIN

38
Prevención de Infecciones de Definición del Bundle de ISQ del HGM y difusión Supervisión de los Servicios en hojas de
Sitio Quirúrgico vigilancia epidemiológica
Capacitación al 100% a personal de salud responsable de
proceso preoperatorio, operatorio y postoperatorio y 100% del Programa de Bundle ISQ
personal en formación
Listas de asistencia a capacitación

Presentar indicadores en CODECIN

Esterilización y desinfección Lista de material identificado de reúso. Lista de material de reúso por Servicio
de equipo médico
Supervisión al 100% de las bitácoras de material de reúso Bitácoras de trazabilidad de material de
reúso
Supervisión del apego a políticas internas para esterilización
Bitácoras de trazabilidad de equipo de
Verificar que el 100% de cargas cuenten con indicador químico vapor y óxido de etileno

Verificar que el 100% de cargas con implantes cuenten con

indicador biológico

Lineamientos para el uso Apego al procedimiento de liberación de antibióticos restringidos Minutas de sesiones de Subcomité de
racional de antimicrobianos. por el servicio de Infectología en el 100% de las prescripciones Antimicrobianos

Analizar dos veces al año los patrones de sensibilidad y Prescripciones firmadas en archivo de
resistencia de microorganismos aislados farmacia

Análisis de IAAS por microorganismos en

Revisión y aprobación de nuevos lineamientos en conjunto con CODECIN
el Servicio de Infectología
Análisis de resistencias y sensibilidades
presentados Subcomité de Antimicrobianos
Uso de barrera máxima en Uso de barrera máxima en el 100% de los procesos normados Supervisión de los Servicios en hojas de
procedimientos de alto riesgo vigilancia epidemiológica

Notas de expediente clínico

39
Vacunación del personal y de Aplicación del 100% de la vacuna disponible en el personal de Evidencia documental (fotos, videos,
población abierta en salud carteles) de campañas de vacunación
campañas -Influenza estacional,
-Hepatitis B, Listas de asistencia a eventos de campaña
-Sarampión y rubeola (SR),
- Difteria y tétanos (Td) y Oficios de solicitud y recepción de vacunas
-Neumococo (23v)
Documentos de resguardo de vacunas y
Dos campañas de vacunación para personal de salud por año red de frío

Registros de aplicación de vacunación

Presentar indicadores en CODECIN

Procedimientos en Supervisión trimestral de área y sus procesos Reportes de supervisión por servicio
Hemodiálisis trimestral
Monitoreo de la calidad de agua en ósmosis semanal Bitácora de calidad del agua y cultivos

Aumento de la proporción de pacientes con Fístula AV (>50%)

Mantener la tasa de bacteremias relacionadas a hemodiálisis en

pacientes ambulatorios por debajo del 2%

Limpieza y desinfección de las Aumento al apego a limpieza y desinfección según el Manual en Bitácoras de limpieza por servicio Reportes
instalaciones un 20% de supervisión por servicio trimestral

Gestión de RPBI Aumento del apego al 80% de la disposición adecuada de RPBI Informe mensual de la disposición de RPBI
por el personal
Registros de colocación y retiro de bolsas y
Capacitación al 100% del personal en temas de desecho contenedores de RPBI
adecuado de RPBI
Supervisión de los Servicios en hojas de
Entrega de RPBI a empresa de disposición final con 100% de vigilancia epidemiológica
cumplimiento

Listas de asistencia a capacitación

Presentar indicadores en CODECIN

40
Programa de Accidentes por Capacitación a 100% del personal de nuevo ingreso en el Listas de asistencia a capacitación
Riesgo Biológico-Infecciosos manejo adecuado de punzocortantes y procedimientos de riesgo
Registros de atención por Epidemiología
Atención al 100% de los accidentes por RPBI
Desarrollo de barreras para los factores de
Canalización a Infectología al 100% de los casos que requieran riesgo analizados
profilaxis
Resultados de seguimiento al año en
Análisis de factores de riesgo por caso en el 100% de los casos registros del servicio

Aumento en el seguimiento al 20% de los casos durante 1 año Presentar indicadores en CODECIN

Implementación de un programa de prevención basado en

factores de riesgo
Manejo Seguro de Alimentos Supervisión en el 100% de las cocinas centrales y periféricas Listas de verificación de las cocinas
por lo menos 3 veces al año
Oficios de áreas de oportunidad a las
Notificación de áreas de oportunidad en el 100% de las visitas cocinas

Verificación de la capacitación al 100% de los manejadores de Listas de asistencia a capacitación

alimentos dentro del hospital resguardados en el área

Verificación de la toma de laboratorios al 100% del personal Resultados de los laboratorios de personal
manejador de alimentos dentro del hospital 2 veces por año resguardados en el área

Presentar indicadores en CODECIN

Manejo Seguro de Ropa de Aumentar al 90% el apego al Manejo seguro de Ropa Supervisión de los Servicios en hojas de
uso Hospitalario Hospitalaria en apego al Manual vigilancia epidemiológica

Verificación de la capacitación al 100% del personal manejador Listas de asistencia a capacitación

de ropa resguardados en el área

Estándares de calidad definidos, autorizados y confirmados por Estándares de calidad

autoridades y recibidos por servicio de ropería subrogado
Presentar indicadores en CODECIN

41
Prevención de infecciones Notificación, evaluación de riesgos y recomendaciones en el Oficios y Formato de Alcance del Proyecto
durante obras y 100% de las obras iniciadas en el hospital
construcciones Resguardo de Evaluación de Riesgos
Notificación de falta de apego a recomendaciones en sistema
Sistema de notificación
Verificación de corrección de falta de apego a recomendaciones
en el 100% de las recomendaciones. Presentar indicadores en CODECIN

Atención médica Completar Programa de Atención Médica Prehospitalaria al Programa validado

prehospitalaria 100%, validado y registrado Bitácora de supervisión bimensual
Bitácora de limpieza de transporte
Inicio de supervisiones de apego a limpieza, cada 2 meses. Listas de asistencia a capacitaciones

42
MARCO LEGAL Y NORMATIVO

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F.

05-II-1917, Última Reforma D.O.F. 29-VII-2010.

LEYES.

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

D.O.F. 29-XII-1976, Última Reforma D.O.F. 17-VI-2009.

Ley Federal de las Entidades Paraestatales.

D.O.F. 14-V-1986, Última Reforma D.O.F. 21-VIII-2006.

Ley General de Salud.

D.O.F. 07-II-1984, Última Reforma D.O.F. 27-IV-2010

Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

D.O.F. 26-V-2000, Última Reforma D.O.F. 14-VII-2008.

Ley General de Bienes Nacionales.

D.O.F. 20-V-2004, Última reforma D.O.F. 31-VIII-2007.

Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F.

13-III-2002, Última Reforma D.O.F. 28-V-2009.

Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado “B” del
Artículo 123 Constitucional.
D.O.F. 28-XII-1963, Última Reforma D.O.F. 03-V-2006.

Ley Federal del Trabajo.

D.O.F. 01-IV-1970, Última Reforma D.O.F. 17-I-2006.

Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
D.O.F. 31-III-2007.

Ley Reglamentaria del artículo 5º Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el

Distrito Federal.
D.O.F. 26-V-1945, Última Reforma D.O.F. 19-VIII-2010

Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F.

29-VI-1992, Última Reforma D.O.F. 30-VI-2006.

Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.

D.O.F. 25-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 24-VI-2009.

Ley de Asistencia Social. D.O.F.

02-IX-2004.

D.O.F. 30-V-2008.

CÓDIGOS.

Código Penal Federal.

D.O.F. 14-VIII-1931, Última Reforma D.O.F. 30-XI-2010.

REGLAMENTOS.

Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.

D.O.F. 19-I-2004. Última Reforma D.O.F. 10-I-2011.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención

Médica.
D.O.F. 14-V-1986. Última Reforma 4-XII-2009

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de

Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985, Última Reforma D.O.F. 26-XI-1987.

Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos

Humanos para la Salud.
D.O.F. 31-X-1986, Última Reforma D.O.F. 12-XII-2006.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.

D.O.F. 06-I-1987.
Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
D.O.F. 21-I-2003, Última Reforma 25-VII-2006.

Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F.

26-I-1990, Última Reforma D.O.F. 23-XI-2010.

Reglamento para la Prestación del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de
Educación Superior de la República. D.O.F. 30-III-1981.

Reglamento de la Ley Federal de Trasparencia y Acceso a la Información Pública

Gubernamental.

44
D.O.F. 11-VI-2003.

Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Arbitraje médico. D.O.F.

10-X-2002, Última Reforma D.O.F. 03-II-2004.

Reglamento de Insumos para la Salud.

D.O.F. 04-II-1998, Última Reforma D.O.F. 17-VIII-2010.

PLANES Y PROGRAMAS.

Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. D.O.F.

31-V-2007.

Programa Nacional de Salud 2007-2012. D.O.F.

17-I-2008.

Programa Nacional de Normalización 2010.

D.O.F. 24-V-2004, Última Reforma 24-IV-2009, Suplemento D.O.F 9-IV-2010.

Programa Nacional de Educación 2007-2012. D.O.F.

17-I-2008.

DECRETOS.

Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de México.

D.O.F. 11-V-1995.

Decreto por el que se ordenan diversas acciones en material de salubridad general, para
prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisión del virus de influenza estacional
epidémica. D.O.F. 25-IV-2009.

ACUERDOS

Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de
Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Básico para el Primer Nivel
de atención médica y, para el Segundo y Tercer nivel, el catálogo de insumos. D.O.F. 24-XII-
2002.

Acuerdo de coordinación que celebran la Secretaría de Salud con la participación de la

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud y la Comisión Federal para la
Protección contra Riesgos Sanitarios, y el Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de
facultades en materia de control y fomento sanitarios, así como de Sanidad Internacional.
D.O.F. 16-I-2006.
Acuerdo número 71, por el que se crea el Sistema de Capacitación y Desarrollo del Sector
Salud.
D.O.F. 20-IV-1987.

Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignación y distribución de

órganos y tejidos de cadáveres de seres humanos para trasplante. D.O.F. 23-IV-2009.

45
Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevención,
atención y control del VIH/SIDA en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 12-XI-2004.

Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional para la Calidad en Salud. D.O.F.
24-XII-2007.
Acuerdo por el que se declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atención
prioritaria.
D.O.F. 2-V-2009.

NORMAS OFICIALES MEXICANAS.

NOM-045-SSA2-2005 Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las

Infecciones Nosocomiales. Diario Oficial de la Federación, viernes 20 de noviembre de 2009.

NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental-Salud Ambiental- Residuos Peligrosos

Biológico-Infecciosos-Clasificaciones y Especificaciones de Manejo. Diario Oficial de la
Federación, 20 de enero de 2003.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus

componentes con fines terapéuticos.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis

en la atención primaria a la salud.

D.O.F. 26-I-1995. Modificación D.O.F. 27-IX-2005.

Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y el control de la infección

por virus de la inmunodeficiencia humana. D.O.F. 17-I-1995. Modificación D.O.F. 23-XII-
2009.

Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevención y el control de

enfermedades bucales.
D.O.F. 06-I-1995. Proyecto de Modificación 19-V-2006.

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. D.O.F.

19-II-2013.

Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades.

Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
D.O.F. 17-VII-2003. Segunda Resolución que modifica. D.O.F. 26-IV-2007.

Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevención y control de las

infecciones de transmisión sexual. D.O.F. 19-IX-2003.

Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de información en salud.

D.O.F. 28-IX-2005.

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. D.O.F.

30-IX-1999. Modificación D.O.F. 22-VIII-2003.

46
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, para la práctica de la
hemodiálisis, para quedar como NOM-003-SSA3-2010, para la práctica de la hemodiálisis.
D.O.F. 29-IX-1999. Modificación D.O.F. 08-VII-2010.

Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece

los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de
atención médica especializada, para quedar como, PROY-NOM-016-SSA3-2009, que
establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y
consultorios de atención médica especializada.
D.O.F. 24-X-2001. Modificación D.O.F. 22-VI-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, para la práctica de la cirugía mayor

ambulatoria. D.O.F. 27-VII-2004.

Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA2-2003, utilización de campos clínicos para ciclos

clínicos e internado de pregrado. D.O.F. 6-I-2005.

OTROS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS.

Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos (Cuarta actualización).

D.O.F. 10-XII-2010.

Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación (Cuarta actualización).
D.O.F. 2-XI-2010.

Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico (Tercera

actualización). D.O.F. 2-XI-2010.

Manual de Organización General de la Secretaría de Salud. D.O.F.

04-I-2006.

Estatuto Orgánico del Hospital General de México.

Autorización por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesión XLIV del 16-VI-2006, Última
Reforma 12-III-2009.

Oficio-Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la

Administración Pública Federal. D.O.F. 31-VII-2002.

Lineamientos para evaluar la satisfacción del usuario del Sistema de Protección Social en
Salud.
D.O.F. 27-IX-2007.

Relación de Entidades Paraestatales de la Administración Pública Federal sujetas a la Ley

Federal de las Entidades Paraestatales y su Reglamento. D.O.F. 12-VIII-2010.

47
BIBLIOGRAFÍA

1. Prevención de las Infecciones Nosocomiales. Guía Práctica, 2ª. Edición. OMS. 2003

2. Garner JS, Favero MS. CDC guideline for handwashing and hospital environmental control, 1985.
Infect Control 1986;7:231.

3. Larson EL, CIC 1992-1993, 1994 APIC Guidelines Committee. APIC guideline for handwashing
and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995;23:251-69.

4. Pettinger A, Nettleman M. Epidemiology of isolation precautions. Infect Control Hosp Epidemiol

1991;12:303-7.

5. Componentes Básicos para los Programas de Prevención y Control de Infecciones, Informe de la

Segunda Reunión de la Red Oficiosa de Prevención y Control de Infecciones en la Atención
Sanitaria. OMS, 2010.

6. Practical Guidelines for Infection Control in Healthcare Facilities. WHO. 2004.

7. WHO Guidelines and Hand Hygiene in Healthcare Facilities. Advanced Draft. 2006.

8. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in

Healthcare Settings. CDC.

9. Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities. Recommendations of CDC

and the Healthcare Infection Practices Advisory Committee. CDC 2003.

10. Guideline for Hand Hygiene in Healthcare Settings. Recommendations of the Healthcare Infection
Practices Advisory Committee and the HICPAC-SHEA-APIC-IDSA. Hand Hygiene Task Force.
MMWR- oct. 25, 2002/vol. 51/no. RR-16. CDC

11. Guidelines for Prevention of Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B
virus to Healthcare and Public Safety Workers. MMWR Vol. 38 no. S-6, 23 junio, 1989.

12. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimiento de Atención

Médica. Estándares para la Certificación de Hospitales, 2011.

13. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimiento de Atención

Médica. Autoevaluación, 2011.

14. Medición de la Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en Hospitales Generales de las

Principales Instituciones Públicas de Salud. Informe documental en extenso. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y Dirección General de Evaluación del Desempeño de
la Secretaría de Salud, Noviembre, 2011.

15. Limpieza y Desinfección de Superficies Hospitalarias. OPS - Agencia Nacional de Vigilancia

Sanitaria de Brasil. 1ª. Edición, 2010.

16. Manual de Esterilización para Centros de Salud. OPS, Oficina Regional de la OMS. – USAID.
Biblioteca sede OPS-catalogación en la fuente. Washington, DC. 2008.

17. NOM-045-SSA2-2005 Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones

Nosocomiales. Diario Oficial de la Federación, viernes 20 de noviembre de 2009.

48
18. NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Protección Ambiental-Salud Ambiental- Residuos Peligrosos
Biológicol-Infecciosos-Clasificaciones y Especificaciones de Manejo. Diario Oficial de la
Federación, 20 de enero de 2003.

19. Manual de Procedimientos del Departamento de Epidemiología. Hospital General de México.

Febrero, 2012.

20. Programa de Higiene de Manos del Hospital General de México. 2012.

49
ANEXO I. EVALUACIÓN DE RIESGOS

50
51
 ANEXO II. EVALUACIÓN DE RIESGOS POR ESTÁNDAR

NOMBRE DEL
ESTANDAR RIESGO RIESGOS DETECTADOS FRECUENCIA IMPACTO PONDERACIÓN
ESTANDAR
La prevención y el Falta de actualización del
control de las
PCI1/1 3 3 9
programa de trabajo
infecciones son
Falta de integración del equipo
1 guiados por
PCI1/2 en la elaboración del programa 3 3 9
procesos acordes a
de la UVEH
la legislación
aplicable vigente PCI1/3 Falta de difusión del programa 2 2 4

52
 de trabajo
La organización Falta de capacitación en
imparte PCI2/1 personal habilitado a funciones 3 4 12
capacitación sobre de distribución de alimentos
los procesos
Falta de programa de
relacionados con el
Sistema de PCI2/2 capacitación institucional por 3 4 12
Prevención y competencias y funciones
Control de Falta de difusión de
Infecciones al PCI2/3 3 4 12
procedimientos y manuales
2 personal y según
Falta de actualización del
corresponda a
pacientes,
PCI2/4 programa según riesgos 4 3 12
familiares, detectados
visitantes, personal
de servicios
Falta de capacitación en
subrogados,
proveedores, entre
PCI2/5 personal habilitado a manejo de 3 3 9
ropa, alimentos, limpieza
otros

Los líderes de la Falta de un sistema

organización automatizado digital para
proporcionan PCI3/1 interelacionar datos clínicos de 3 2 6
recursos los expedientes con laboratorio
adecuados para en tiempo real
3 respaldar el
sistema de Falta de personal de enfermería
prevención y PCI3/2 en los turnos vespertino y fines 3 2 6
control de de semana
infecciones.
No hay programa estructurado
PCI4/1 4 4 16
de todos los bundles
La organización
establece las PCI4/2 Falta de apego a bundles 3 4 12
prioridades de las PCI4/3 Falta de capacitación en bundles 4 3 12
4
Infecciones
Relacionadas a la PCI4/4 Problemática NAV 3 3 9
Atención Sanitaria PCI4/5 Problemática IVU 3 3 9
PCI4/6 Problemática BACTEREMIAS 3 3 9

Falta de insumos para apego a

PCI4/7 3 3 9
bundles
Desconocimiento de los tipos de
PCI5/1 3 4 12
aislamiento y precauciones
En todos los Identificación oportuna de
procesos de PCI5/2 pacientes con enfermedades 3 4 12
atención se infectocontagiosas
5 implementan las
Falta de supervisión de apego a
medidas de PCI5/3 4 3 12
medidas de aislamientos
precaución
estándar Falta de capacitación en manejo
PCI5/4 de pacientes 3 3 9
infectocontagioso/inmunocompr

53
 ometidos
Desconocimiento de la cadena
PCI5/5 2 3 6
de transmisión
PCI5/6 Falta de disponibilidad de EPP 3 2 6
No existe proceso para manejo
PCI6/1 4 4 16
de material reutilizable
No existe estandarización de los
procesos de limpieza,
PCI6/2
desinfección y esterilización de
3 4 12
La organización equipo e instrumental
reduce el riesgo de Falta de capacitación en limpieza
infección PCI6/3 y desinfección y esterilización de 3 3 9
asegurando la
equipo e instrumental
limpieza, higiene y
6 No hay supervisión de los
esterilización
adecuadas de los procesos de limpieza,
PCI6/4
desinfección y esterilización del
3 3 9
materiales,
dispositivos y equipo e instrumental
equipo. Selección del proceso de
PCI6/5 esterilización incorrecto de 3 3 9
acuerdo al tipo de insumo
Manejo, transporte y
PCI6/6 almacenamiento de material 3 3 9
estéril incorrecto
Falta de limpieza y desinfección
PCI7/1 de los carros de transporte de 3 3 9
ropa
Falta de apego al procesos de
La organización PCI7/2 separación y etiquetado de ropa 2 3 6
reduce el riesgo de contaminada
7 infección Transporte de la ropa sin
PCI7/3 2 3 6
asegurando el protección
manejo de la ropa. Stock insuficiente de ropa en los
PCI7/4 3 2 6
diferentes turnos
Área de resguardo de ropa
PCI7/5 limpia no cumple con limpieza ni 2 2 4
protección externa

8 La organización Prácticas inseguras:

reduce el riesgo de
PCI8/1 4 3 12
reencapuchamiento activo
infección mediante Falta de supervisión de los jefes
el manejo PCI8/2 de servicio al apego del manejo 2 4 8
adecuado de adecuado RPBI
Residuos
Peligrosos Contenedores de punzocortantes
Biológico PCI8/3 rebasados más 3 3 9
del 80%
Infecciosos.
PCI8/4 Falta de coordinación en el 3 3 9
abasto de insumos para el
depósito de RPBI interno en los
servicios

54
 Inactivación incorrecta de RPBI
PCI8/5 3 3 9
líquido
La organización Falta de difusión del programa
reduce el riesgo de
PCI9/1 3 3 9
de trabajo
infecciones
9 asociadas al
mantenimiento y Falta de supervisión de procesos
PCI9/2 3 3 9
controles de por los servicios
ingeniería
Falta de personal para manejo de
PCI10/1 3 4 12
alimentos
Falta de capacitación al personal
PCI10/2 3 4 12
para manejo de alimentos
La organización PCI10/3 Falta de apego a EPP 2 3 6
reduce el riesgo de Falta de estudios microbiológicos
infección mediante PCI10/4 2 4 8
10 al personal
el manejo
Uso incorrecto de contenedores
adecuado de los
PCI10/5 y recipientes para el transporte 2 3 6
alimentos de alimentos
Limpieza deficiente de
PCI10/6 3 3 9
protectores de carros
Limpieza deficiente de carros de
PCI10/7 3 3 9
transporte de alimentos
La organización Falta de difusión de
reduce el riesgo de normatividad para
infecciones en las
PCI11/1
construcciones dentro del
4 4 16
instalaciones hospital
11 durante Falta de señalización durante las
adecuaciones, PCI11/2 2 4 8
remodelaciones
construcciones y
remodelaciones Falta de EPP específico para
PCI11/3 2 4
trabajadores en obras
Falta de supervisión en la
La organización
PCI12/1 preparación y administración de 3 3 8
reduce los riesgos medicamentos
12
de infección
Falta de área específica para
asociados a los PCI12/2 3 2 6
preparación de medicamentos
procesos de Limpieza deficiente del área de
PCI12/3 3 2 6
medicación. preparación
Falta de capacitación en técnicas
PCI13/1 3 4 6
La organización de limpieza y desinfección
reduce el riesgo de Falta de apego uso de dilución de
infección a través PCI13/2 3 4 12
cloro
de los procesos de
Falta de supervisión de la
13 limpieza y
desinfección de las PCI13/3 limpieza hospitalaria y áreas 3 4 12
instalaciones y comunes por Jefes de Servicio
medios de PCI13/4 Falta de personal en turnos 3 4 12
transporte Falta de insumos para limpieza y
PCI13/5 3 3 9
desinfección

55
 Falta de desinfección de
PCI13/6 2 4 8
ambulancias posterior al uso
La organización Falta de higiene de manos en la
reduce el riesgo de
PCI14/1 3 2 6
atención
infección asociado Falta de apego a los procesos de
14 a la terapia de PCI14/2 3 1 3
atención en hemodiálisis
remplazo renal con
hemodiálisis Manejo inseguro de catéteres de
PCI14/3 3 1 3
hemodiálisis
La organización
realiza actividades Faltan tasas diferenciadas por
15
de control de las
PCI15/1 2 2 4
tipo de procedimiento
infecciones

GLOSARIO

Agente infeccioso. Un microorganismo (virus, rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o

helminto) capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa. La infectividad
expresa la capacidad del agente patógeno de penetrar, sobrevivir y multiplicarse en el huésped;
la infecciosidad señala la facilidad relativa con que la enfermedad se transmite a otros
huéspedes.

Aislamiento. Aplicado a los enfermos, es la separación de personas infectadas, de las demás,

durante el período de transmisibilidad de la enfermedad, en lugares y condiciones tales que
eviten o limiten la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso a personas susceptibles
de infectarse o que puedan transmitir la enfermedad a otras. Por el contrario, la cuarentena se
refiere a las restricciones de los contactos sanos de un caso infeccioso.

Barrera Máxima. Conjunto de procedimientos que incluye el lavado de manos con jabón
antiséptico, uso de gorro, cubrebocas, bata y guantes, la aplicación de antiséptico para la piel
del paciente y la colocación de un campo estéril para limitar el área donde se realizará el
procedimiento; con excepción del gorro y cubrebocas, todo el material de uso debe estar estéril

Brote epidemiológico de infección nosocomial. Ocurrencia de dos o más casos de infección

adquirida por el paciente o por el personal de salud en la unidad hospitalaria representando una
incidencia mayor de la esperada y en los que existe asociación epidemiológica. En hospitales
donde la ocurrencia de determinados padecimientos sea nula, la presencia de un solo caso se
definirá como brote epidemiológico de infección nosocomial, ejemplo: meningitis por
meningococo.

Caso de infección nosocomial. Condición localizada o generalizada resultante de la reacción

adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina, que no estaba presente o en
periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente al hospital y que puede
manifestarse incluso después de su egreso.

Comité para la detección y Control de las Infecciones Nosocomiales. Organismo

conformado por enfermeras, epidemiólogos y/o infectólogos, en su caso clínicos,
administradores de servicios en salud y de otras áreas pertinentes como microbiología,
farmacia, etc., que coordinan las actividades de detección, investigación, registro, notificación y
análisis de información, además de la capacitación para la detección, manejo y control de las
infecciones nosocomiales.

56
Contacto. Cualquier persona cuya asociación con un individuo o animal infectado o con un
ambiente contaminado haya creado la posibilidad de contraer la infección.

Contaminación. Presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, también en

vestimenta, ropa de cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos, apósitos u otros objetos
inanimados o sustancias, incluidos el agua y los alimentos. La polución es distinta de la
contaminación y denota la presencia de sustancias nocivas, pero no necesariamente
infecciosas, en el ambiente. La contaminación de una superficie corporal no supone
necesariamente un estado de portador.

Cuarentena. Restricción de las actividades de personas sanas que hayan estado expuestos a
un caso de enfermedad transmisible durante el período de transmisibilidad o contagio (como los
contactos), a fin de evitar la transmisión de la enfermedad durante el período de incubación en
caso de que haya habido infección.

Desinfección. Destrucción o eliminación de todos los microorganismos vegetativos, pero no de

las formas esporuladas de bacterias y hongos de cualquier objeto inanimado.

Desinfección de alto grado es aquella puede destruir todos los microorganismos, con
excepción de un número importante de esporas bacterianas, para lo cual se necesita una
exposición más extendida que asegure la destrucción de casi todas las esporas. La destrucción
total se logra después de una limpieza minuciosa con detergentes, por exposición a
concentraciones específicas de algunos desinfectantes (como glutaraldehido al 2%, peróxido de
hidrógeno estabilizado al 6%, o ácido peracético al 1%) durante 20 minutos como mínimo. La
desinfección de grado intermedio no destruye las esporas y puede lograrse por
pasteurización (75 °C o 175 °F durante 30 minutos) o por tratamiento apropiado con
desinfectantes aprobados. La desinfección concurrente es la aplicación de medidas
desinfectantes lo más pronto posible después de la expulsión de material infeccioso del
organismo de una persona infectada, o después de que se hayan contaminado con el material
infeccioso algunos objetos, reduciéndose al mínimo el contacto de las personas con ese
material u objetos antes de dicha desinfección. La desinfección terminal es la que se hace
después de desalojar al paciente, ya sea por defunción o por egreso, cuando ha dejado de
constituir una fuente de infección, o después de haberse suspendido el aislamiento hospitalario
u otras medidas. La desinfección terminal rara vez se practica; por lo regular, basta la limpieza
terminal (véase Limpieza).

Endemia. Presencia continua de una enfermedad o un agente infeccioso en un área

determinada. También puede denotar la prevalencia usual de una infección particular en dicha
zona.

Epidemia. Manifestación, en un área o Servicio, de casos de una infección (o un brote) con una
frecuencia que exceda netamente de la incidencia normal prevista.

Esterilización. Destrucción o eliminación de cualquier forma de vida; se puede lograr a través

de procesos químicos o físicos. La esterilización se puede lograr mediante calor, gases (óxido
de etileno, ozono, dióxido de cloro, gas plasma de peróxido de hidrógeno o la fase de vapor del
peróxido de hidrógeno), químicos (glutaraldehído y ácido paracético), irradiación ultravioleta,
ionizante, microondas y filtración.

Factores de riesgo de infección nosocomial. Condiciones que se asocian con la probabilidad

de ocurrencia de infección nosocomial dentro de las que se encuentran el diagnóstico de
ingreso, la enfermedad de base o enfermedades concomitantes del paciente, el área física,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el propio sistema hospitalario, políticas, el paciente
mismo, la presencia de microorganismos o sus toxinas, la falta de capacitación, disponibilidad
del personal, de evaluación, garantizar los insumos, la estandarización de los procesos y la
calidad de éstos

57
Infección Asociada a Atención Sanitaria. Infección que ocurre como evento adverso
asociada a la atención sanitaria, tanto en hospital como en cualquier otro entorno médico.
Incluye a las infecciones nosocomiales. En la literatura también se puede encontrar referida
como infección asociada a la atención médica.

Infección Nosocomial. Multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la

salud que puede o no dar sintomatología, y que fue adquirido dentro del hospital o unidad
médica.
Inmunidad. Estado de resistencia que suele provenir de la presencia de anticuerpos o células
que poseen una acción específica contra el microorganismo causante de una enfermedad
infecciosa o contra su toxina.

Limpieza. Eliminación, mediante fregado y lavado con agua, jabón o un detergente adecuado,
de agentes infecciosos y sustancias orgánicas de superficies en las cuales estos pueden
encontrar condiciones adecuadas para sobrevivir o multiplicarse.

Limpieza terminal. La que se realiza al desocuparse una cama o camilla por egreso, traslado o
defunción del paciente y antes de que sea ocupada por otro paciente. Siempre debe realizarse,
salvo casos de extrema urgencia.
Precauciones estándar. Son las precauciones que deben aplicarse a todos los pacientes
independientemente de su diagnóstico, a fin de minimizar el riesgo de transmisión de cualquier
tipo de microorganismo, del paciente al trabajador de la salud y viceversa.
Prevalencia, tasa de. El número total de personas enfermas o que presentan cierto trastorno
en una población específica y en determinado momento (prevalencia puntual), o durante un
período señalado (prevalencia de período), independientemente de la fecha en que comenzó
la enfermedad o el trastorno, dividido entre la población en riesgo de presentar la enfermedad o
el trastorno en un punto en el tiempo (o en un punto que está a la mitad del período en que
aparecieron).

Sospechoso. Con respecto al control de las enfermedades infecciosas, persona cuya historia
clínica y síntomas sugieren que podría tener o estar desarrollando una enfermedad transmisible.

Susceptible. Cualquier persona que no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno
determinado que lo proteja contra la enfermedad, si llega a estar en contacto con el agente.

Transmisión de agentes infecciosos. Cualquier mecanismo en virtud del cual un agente

infeccioso se propaga de una fuente o un reservorio, a una persona. Estos mecanismos son los
siguientes:

1) Transmisión directa: transferencia directa y esencialmente inmediata de agentes

infecciosos a una puerta de entrada receptiva por donde se producirá la infección de la persona.
Ello puede ocurrir por contacto directo, como al tocar, morder, besar o tener relaciones
sexuales, o por proyección directa (diseminación de gotitas) en las conjuntivas o en las
membranas mucosas de los ojos, la nariz o la boca, al estornudar, toser, escupir, cantar o
hablar (generalmente la diseminación de las gotitas se circunscribe a un radio de un metro o
menos).

2) Transmisión indirecta: mediante vehículos de transmisión: objetos o materiales

contaminados, tales como juguetes, pañuelos, ropa sucia, ropa de cama, utensilios de cocina y
de mesa, instrumentos quirúrgicos o apósitos; agua, alimentos, leche, productos biológicos,
incluidos sangre, suero, plasma, tejidos u órganos; o cualquier sustancia que sirva de
intermediario, por el cual el agente infeccioso se transporta a un huésped susceptible y se
introduce por una puerta de entrada apropiada. El agente infeccioso puede o no haberse
multiplicado o desarrollado en el vehículo antes de ser transmitido. A través del aire: es la
diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada adecuada,

58
por lo regular, las vías respiratorias. Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas de
partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las partículas pueden
permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos; algunas conservan su
infecciosidad o virulencia y otras la pierden. Las partículas con diámetro de 1 a 5 μm penetran
fácilmente en los alvéolos pulmonares y pueden permanecer en ellos. No se consideran como
transportadas por el aire las gotitas y otras partículas grandes que se depositan rápidamente
(véase Transmisión directa, en párrafos anteriores). a) Núcleos de gotitas: generalmente son los
pequeños residuos que quedan después de la evaporación de líquido de las gotitas expulsadas
por un huésped infectado (véase el apartado anterior). Los núcleos de gotitas también pueden
formarse intencionalmente por medio de diversos aparatos atomizadores, o en forma accidental,
por ejemplo, en laboratorios microbiológicos o salas de necropsia. Estos por lo general
permanecen suspendidos en el aire durante largo tiempo. b) Polvo: pequeñas partículas de
dimensiones variables que pueden proceder del suelo (como las esporas de hongos separadas
del suelo seco por el viento o la agitación mecánica), la ropa personal y de cama o los pisos
contaminados.

Residuo Peligroso Biológico Infeccioso. Son aquellos materiales generados durante los
servicios de atención médica que contengan agentes biológico-infecciosos según son definidos
en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Norma, y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al
ambiente.

Vigilancia Epidemiológica. Sistema que recolecta información sobre los diversos eventos de
interés médico epidemiológico, capaz de analizar la información y proporcionar un panorama
sólido que permita iniciar, profundizar o rectificar acciones de prevención y control.

Vigilancia Epidemiológica Activa. Aquella que implica búsqueda activa e intencionada de

casos, defunciones y factores de riesgo, por personal específicamente capacitado para ello y
que son componentes del sistema de vigilancia epidemiológica.

Vigilancia Epidemiológica Pasiva. Cuando el conocimiento de los casos y defunciones por el

sistema de vigilancia epidemiológica se realiza por reporte o notificación del personal médico y
paramédico en atención directa de los pacientes, o cualquier persona que reporte la existencia
del caso o casos, pero cuyas atribuciones principales no son la vigilancia epidemiológica.

ABREVIATURAS

CAI. Comité de accesos intravasculares.

CEYE. Central de equipo y esterilización.

COCASEP. Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.

CODECIN. Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales.

CONAMED. Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

CONAVE Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

DGE. Dirección General de Epidemiología.

DGCES. Dirección General de Capacitación y Educación en Salud.

EFE. Enfermedad febril exantemática.

59
IAAS. Infección asociada a la atención sanitaria.

INCMNSZ. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

InDRE. Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.

ISSSTE. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.

NOM. Norma Oficial Mexicana.

PCI. Prevención y control de infecciones.

RERAM. Reporte de Errores Resultado del Acto Médico.

RHOVE. Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica.

RPBI. Residuo Peligroso Biológico Infeccioso.

SCOCASEPSE. Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de

Enfermería.

SEED. Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones.

SIDA. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

VIH. Virus de Inmunodeficiencia Humana.

UVEH. Unidad de Vigilancia Epidemiológica.

UCYSAM. Unidad de Calidad y Seguridad de la Atención Médica.

AUTORIZÓ:

DR. CÉSAR ATHIÉ GUTIÉRREZ ___________________________

DIRECTOR GENERAL

DR. FELIPE SANDOVAL MAGALLANES ___________________________

DIRECTOR GENERAL ADJUNTO MÉDICO

DRA. LETICIA LINO PEREZ ___________________________

DIRECTOR MÉDICO

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VALIDÓ Y REGISTRÓ:

LIC. EDUARDO S. ROSAS MUNGUIA ___________________________

DIRECTOR DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO DE SISTEMAS
ADMINISTRATIVOS.

SUPERVISÓ:

DRA. PAOLA OLMOS ROJAS __________________________

ENCARGADA DE LOS ASUNTOS DEL DESPACHO
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

ELABORÓ:

DRA. SANDRIN RIVERA HERNÁNDEZ ___________________________

JEFE DE LA UNIDAD DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA

DRA. GABRIELA BADILLO HURTADO ___________________________

MEDICO ADSCRITO A LA UNIDAD DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

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