NOTAS DE ENFERMERIA ANDREA OÑATE
NOTAS DE MUJER
INGRESA PACIENTE DE SEXO FEMENINO MAYOR DE EDAD ++++AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE
URGENCIAS POR SUS PROPIOS MEDIOS PROCEDENTE DE LA CALLE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR
MANIFESTANDO TENGO ++++ AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA CONSCIENTE , ORIENTADA
INTRANQUILA, QUEJUMBROSA, ALGICA ,ANSIOSA AFEBRIL AL TACTO, TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE , SE LE TOMAN SIGNOS VITALES Y ES VALORADO POR MEDICO DE TURNO QUIEN
DIAGNOSTICA ++++++ Y EL CUAL ORDENA PASAR A OBSERVACIÓN , SE INSTALA EN SU UNIDAD,
SE INGRESA CANALIZA CON INTRAK +++ Y SE RECOGE MUESTRA DE SANGRE ++++ SE LE INSTALA
LEV SSN 0.9% 500 CC EN BOLO CONTINUA A +++ CC HORA , SE LE ADMINISTRA SE LE
ADMINISTRA ++++ LENTA Y DILUIDA EN 100 CC ISSN 0.9%EN GOTEO LENTO , +++ DILUIDA EN 100
CC DE ISSN 0.9% SIN PRESENTAR REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO Y SE LE ENTREGA
RECOLECTOR PARA PARCIAL DE ORINA SE LE EXPLICA TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DEJO PCT. EN SU
UNIDAD EN ESPERA DE REVALORACIÓN MÉDICA PARA DEFINIR CONDUCTA.
RECIBO DE PACIENTE MUJER EN OBSERVACIÓN
RECIBO PACIENTE ******* MAYOR DE EDAD DE *** AÑOS EN OBSERVACIÓN ****** ACOSTADO
DESPIERTO EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR MANIFESTANDO *******, AL EXAMEN FÍSICO SE
OBSERVA ALERTO ACTIVO AFEBRIL AL TACTO TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE CON ******* VÍA
PERMEABLE, PENDIENTE VALORACIÓN POR MEDICO ******* DE TURNO PARA DEFINIR
CONDUCTA.
ALTA DE MUJER
PACIENTE REVALORADO POR EL MÉDICO DE TURNO QUIEN DECIDE DAR DE ALTA POR MEJORÍA
MEDICA, SE DESCANALIZA PACIENTE SE LE ENTREGA FORMULA Y RECOMENDACIONES MÉDICAS,
SALE PACIENTE POR SUS PROPIOS MEDIOS CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,
AFEBRIL TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, ACTIVO REACTIVO EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR
INGRESO EMBARAZADO
INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA PACIENTE FEMENINO MAYOR DE EDAD +++ AÑOS POR SUS
PROPIOS MEDIOS PROVENIENTE DE LA CALLE EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR MANIFESTANDO ++++
+ AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA, CONSCIENTE ORIENTADA, ANSIOSA, AFEBRIL, CON ABDOMEN
GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VÍA ORAL HIDRATADA. SE LE
TOMAN SIGNOS VITALES Y SE LE INFORMA AL MÉDICO DE TURNO QUIEN VALORA Y DIAGNOSTICA,
++++, PENDIENTE CUMPLIR ÓRDENES MÉDICAS. SE CANALIZA VENA CON CATÉTER Nº 18 SE
INSTALA LEV ISSN 0.9% , SE ADMINISTRA 100MCG DE MISOPROSTOL VO TOLORADO SIN NINGUNA
COMPLICACION, BACTERREOLOGA DE TURNO TOMA MUESTRAS DE LABORATORIO, SE INTALA
MONITOREO FETAL CON FCF INICIAL DE +++POR MIN Y FCF FINAL ++ POR MIN , PENDIENTE
VALORACION POR GINECOLOGIA.
INGRESO DE EMBARAZADA EN TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA
2+18 INGRESA AL SERVICO DE URGENCIA PACIENTE FEMENINO MAYOR DE EDAD POR SUS
PROPIOS MEDIOS PROVENIENTE DE LA CALLE EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR MANIFESTANDO QUE
TIENE DOLORES Y ESTA VOTANDO LIQUIDO” AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA, CONSCIENTE
ORIENTADA, ALGIDA, ANSIOSA, AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL
[Link] ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO SE LE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE
LE INFORMA AL MEDICO DE TURNO QUIEN VALORA Y DIAGNOSTICA, EMB 39.2SEM POR ECO +
TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA , PENDIENTE CUMPLIR ORDENES MEDICAS. SE CANALIZA
VENA CON CATETER Nº 16 SE INSTALA LEV RINGER 1000 CC EN BOLO , SE LE ENTREGA
CONSENTIMIENTO DE VIH, DONDE ES FIRMADO POR LAPACIENTE Y ENTREGADO A LA
BACTEREOLOGA DE TURNO TOMA MUESTRAS DE LABORATORIO, SE INSTALA MONITOREO FETAL
CON FCF INICIAL DE 142POR MIN.
SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE PARTO, EN SILLA DE RUEDAS CONSCIENTE, ORIENTADA, EN SUS
TRES ESFERAS, ALGIDA, ANSIOSA, CANALIZADA CON LEV RINGER PERMEABLE, CON ABDOMEN
GLOBOSO `POR UTERO GRAVIDO, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR, CON DX: EMB 40SEM + TRABAJO
DE PARTO EN FASE ACTIVA SE LE ENTREGA AUXILIAR DE TURNO
PACIENTE SE LE ENTREGA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA QUE LO FIRME Y SE LE EXPLICA
DICHO CONSENTIMIENTO, SE DA AVISO DE SU TRASLADO A SALA AL SERVICIO DE
AUTORIZACIONES Y ADMISIONES , SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE PARTO EN SILLA DE RUEDAS
EN COMPAÑIA DE FAMILIAR ENFERMERA Y CAMILLERO DE TURNO CON SIGNOS VITALES
ESTABLES.
VALORACION POR GINECOLOGIA
PACIENTE VALORADA POR LA GINECOLOGO DE TURNO, QUIEN ORDENA TRASLADAR A SALA DE
CIRUGIA, SE LE ENTREGA CONSENTIEMIENTO INFORMADO Y ES FIRMADO, SE TRASLADA A
QUIROFANO EN SILLA DE RUEDAS CONSCIENTE, ORIENTADA, EN SUS TRES ESFERAS, ALGIDA,
ANSIOSA, ACTIVA, REACTIVA, AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON DX +++++++
+,CANALIZADA CON LEV PASANDO +++++++ PERMEABLES SE LE ENTREGA AUXILIAR DE TURNO.
RETIRO VOLUNTARIO
PACIENTE QUE DECIDE RETIRARSE DE LA INSTITUCION POR SU PROPIA VOLUNTAD SE LE EXPLICAN
POSIBLES COMPLICACIONES, SE DESCANALIZA PACIENTE, SALE PACIENTE POR SUS PROPIOS
MEDIOS CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE, ACTIVO REACTIVO EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR
NOTA DE MENOR NIÑO
INGRESA PACIENTE DE SEXO MASCULINO MENOR DE EDAD DE ** AÑOS AL SERVICIO DE
URGENCIAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR PROCEDCENTE DE LA CALLE EL CUAL MANIFESTA QUE EL
NIÑO TIENE *********, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA INTRANQUILO, QUEJUMBROSO, FEBRIL
AL TACTO , TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE , SE LE TOMAN SIGNOS VITALE Y ES VALORADO POR
MEDICO DE TURNO QUIEN DIAGNOSTICA ******** Y ORDENA PASAR A OBSERVACION
PEDIATRICA , SE INSTALA EN SU UNIDAD, SE CANALIZA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON
INTRAK ***, SE RECOGE MUESTRA DE SANGRE PARA *********, SE INSTALA ****** 500 CC Y SE
LE PASAN 200 CC EN BOLO Y CONTINUA 50 CC POR HORA CON BURETROL , SE LE DA ******* **
CC VIA ORAL AHORA Y SE LE ADMINISTRA ****** DILUIDA EN 100CC DE SSN 0.9% EN GOTEO
LENTO Y SE LE ADMINISTRA ****** DILUIDA EN 50CC DE SSN 0.9% EN GOTEO LENTOSIN
REACCION ABVESA AL MEDICAMENTO , SE LE ENTREGA RECOLECTOR DE ******* PARA RECOGER
MUESTRA SE LE EXPLICA TECNICA DE RECOLECION A FAMILIAR EN ESPERA DE REVALORACION CON
REPORTES
SALIDA
PACIENTE REVALORADO POR EL MEDICO DE TURNO QUIEN DECIDE DAR DE ALTA POR MEJORIA
MEDICA, SE DESCANALIZA PACIENTE SE LE ENTREGA FORMULA Y RECOMENDACIONES MEDICAS,
SALE PACIENTE EN BRAZOS DE SU MADRE, AFEBRIL TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, ACTIVO
REACTIVO EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR.
SUTURA MENOR
INGRESA PACIENTE DE SEXO ********* MENOR DE ***AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE
URGENCIAS CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS PROCEDENTE DE LA CALLE MANIFESTANDO
QUE ******, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA INTRANQUILO, QUEJUMBROSO, LLORANDO
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE , CON HERIDA ABIERTA EN ESCROTO CON POCO SANGRADO,
SE LE TOMAN SIGNOS VITALES Y ES VALORADO POR MEDICO DE TURNO QUIEN DIAGNOSTICA
******** Y ORDENA PASAR A SALA DE PROCEDIMIENTO , SE INSTALA EN SU UNIDAD, SE LE
REALIZA LAVADO EN HERINA CON ABUNDANTE SSN 0.9% , PROCEDE MEDICO DE TURNO A
REALIZAR SUTURA CON CROMADO 4-0 DESPUES DE PREVIA INFILTRACION CON LIDOCAINA 2% , SE
CUBRE CON APOSITOS LIMPIOS , SALE DE LA INSTITUCION CAMINANDO POR SUS PROPIOS
MEDIOS Y EN MEJOR ESTADO DE SALUD.
INGRESA PACIENTE DE SEXO FEMENINO MENOR DE EDAD DE ** AÑOS AL SERVICIO DE
URGENCIAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR PROCEDCENTE DE LA CALLE EL CUAL MANIFESTA QUE EL
NIÑA TIENE *********, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA , QUEJUMBROSA, INTRANQUILA , FEBRIL
AL TACTO , TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE , SE LE TOMAN SIGNOS VITALE Y ES VALORADO POR
MEDICO DE TURNO QUIEN DIAGNOSTICA ******** Y ORDENA PASAR A OBSERVACION
PEDIATRICA , SE INSTALA EN SU UNIDAD, SE CANALIZA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON
INTRAK ***, SE RECOGE MUESTRA DE SANGRE PARA *********, SE INSTALA ****** 500 CC Y SE
LE PASAN 200 CC EN BOLO Y CONTINUA 50 CC POR HORA CON BURETROL , SE LE DA ******* **
CC VIA ORAL AHORA Y SE LE ADMINISTRA ****** DILUIDA EN 100CC DE SSN 0.9% EN GOTEO
LENTO Y SE LE ADMINISTRA ****** DILUIDA EN 100CC DE SSN 0.9% EN GOTEO LENTOSIN
REACCION ABVESA AL MEDICAMENTO , SE LE ENTREGA RECOLECTOR DE ******* PARA RECOGER
MUESTRA SE LE EXPLICA TECNICA DE RECOLECION A FAMILIAR EN ESPERA DE REVALORACION CON
REPORTES
ALTA MANOR NIÑA
PACIENTE ES REVALORADO POR MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA ALTA MEDICA POR MEJORIA
AL CUADRO CLINICO INICIAL CON TRATAMIENTO AMBULATORIO Y RECOMENDACIONES MEDICAS,
SE RETIRA ACCESO VENOSO, SE LE ENTREGA Y EXPLICA FORMULA MEDICA AL FAMILIAR SALE DE
LA INSTITUCION EN BRAZOS DE FAMILIAR, DESPIERTA TRANQUILA TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE Y EN MEJOR ESTADO DE SALUD
INGRESO A HOSPITALIZACION
INGRESA PACIENTE DE SEXO+++++ M+++++ DE EDAD EN SILLA DE RUEDAS PROVENIENTE DEL
SERVICIO DE URGENCIAS, CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, ACTIVA REACTIVA,
AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CANALIZADO CON LEV ++++++PERMEABLE, DX
MEDICO DE: ++++++++++ PENDIENTE CUMPLIR ORDENES MEDICAS.
00:00 SE LE REALIZA ASEPSIA DE GENITALES Y SE TOMA MUESTRA DE ORINA CON SONDA
NELATON Nº 10 PARA UROCULTIVO.
00:00 SE LE ADMINISTRA TTO ORDENADO COMPLETO +++++++ DILUIDO LENTO SIN
COMPLICACIONES.
00:00 SE LE ADMINISTRA TTO ORDENADO COMPLETO+++++++++ SIN COMPLICACIONES.
00:00 BACTEREOLOGA DE TURNO TOMA MUESTRA DE LABORATORIO SIN COMPPLICACIONES.
00:00 SE TOMAN SIGNOS VITALES ESTABLES.
00:00 QUEDA PACIENTE FEMENINA MAYOR DE EDAD, CONCIENTE , ORIENTADA EN SUS TRES
ESFERAS, ACTIVA, REACTIVA, AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CANALIZADA CON LEV ++
++++PERMEABLE, CON DX: +++++++++, PENDIENTE REPORTE DE LABORATORIOS Y SEGUIMIENTO
POR +++++++++++.
TRASLADO RADIOLOGIA
00:00 SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE RADIOLOGIA PARA REALIZAR RX++++++ ECOGRAFIA++++
+++++ TAC DE +++++++++ PENDIENTE REPORTE
CURACION
00:00 SE REALIZA CURACION DE HERIDA EN REGION+++++++ CON SSN 0.9% Y CON ISODINE
ESPUMA, SE OBSERVA SALIDA DE MATERIAL+++++++ EN ++++ CANTIDAD, SE CUBRE HERIDA CON
APOSITOS LIMPIOS. REFIERE POCO DOLOR.
QUEDA PACIENTE
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD DE OBSERVACION, ACOMPAÑADO DEL FAMILIAR CONSCIENTE,
ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, ACTIVO, REACTIVO, AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE, CANALIZADO CON +++++++LEV PERMEABLES, CON DX MEDICO ANOTADOS
PENDENTE ++++
TRASLADO A PISO
SE TRASLADA PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION, EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA
DE SU FAMILIAR, CAMILLERO Y AUXILIAR, CONSCIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS,
CANALIZADA CON LEV +++++++PERMEABLE, SE LE ENTREGA AUXILIAR DE TURNO.
TRASLADO DE REMISION
TRASLADA PACIENTE DE SEXO ++++++++MAYOR DE EDAD,EN +++++++ CONDICIONES GENERALES,
CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, NORMOHIDRATADA, ACTIVA,
REACTIVA, ALGIDA CON OXIGENO POR CANULA NASAL A +++LTS POR MIN,CON DOLOR EN MSD,
CANALIZADA CON LEV SSN 0.9% PERMEABLES, PACIENTE EN MAL ESTADO
MUSCULONUTRICIONAL CON DIFICULTAD PARA LA MARCHA CON DX: ++++++++++ SE TRASLADA
EN CAMILLA SE LE ENTREGA A MEDICO Y AUXILIAR DE LA AMBULANCIA DE LA EMPRESA++++++++
QUIEN ES TRASLADADA A LA CIUDAD DE +++++++A LA CLINICA +++++++++++++ SE
TRASLADO DE REMISION
SE TRASLADA PACIENTE FEMENINA MAYOR DE EDAD,EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES,
CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, NORMOHIDRATADA, ACTIVA,
REACTIVA, ALGIDA CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3LTS POR MIN,CON DOLOR EN MSD,
CANALIZADA CON LEV SSN 0.9% PERMEABLES, PACIENTE EN MAL ESTADO
MUSCULONUTRICIONAL CON DIFICULTAD PARA LA MARCHA CON DX: HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS + ANEMIA SEVERA + SINDROME CONSTITUCIONAL + HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL SE TRASLADA EN CAMILLA SE LE ENTREGA A MEDICO Y AUXILIAR DE LA AMBULANCIA
DONDE SERA TRASLADADA A LA CLINICA LA COSTA BARRANQUILLA