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Evaluación de Peligros en el Trabajo

Este formulario evalúa los peligros y controles necesarios antes de realizar una tarea. Contiene 12 preguntas de seguridad que el trabajador debe responder sí o no para identificar posibles peligros sin controlar. Si se marca una casilla gris, no se debe iniciar el trabajo hasta consultar con el supervisor. La segunda página del formulario es para enumerar todos los peligros identificados y los controles correspondientes.

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DAVID YLAQUITA PONCE
Derechos de autor
© All Rights Reserved
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Este formulario evalúa los peligros y controles necesarios antes de realizar una tarea. Contiene 12 preguntas de seguridad que el trabajador debe responder sí o no para identificar posibles peligros sin controlar. Si se marca una casilla gris, no se debe iniciar el trabajo hasta consultar con el supervisor. La segunda página del formulario es para enumerar todos los peligros identificados y los controles correspondientes.

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FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES

Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para


los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para


los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
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